Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
358 2) неполная семья, в которой больной в детстве, пубертатном возрасте или в юности был предоставлен самому себе (безнадзорность) или, напротив, подвергался опеке, сопровождаемой вседозволенностью 3) нестойкость или отсутствие в детские и школьные годы интересов и увлечений, способствующих формированию личности плохая успеваемость в школе и прекращение учебы 4) раннее начало трудовой деятельности в среде, где находились лица с антисоциальными тенденциями 5) частая смена мест работы, перерывы в трудовой деятельности, отсутствие к моменту начала заболевания устойчивого трудового статуса (определенной специальности, стремления получить ее и повысить свою квалификацию отсутствие стремления к самоутверждению в профессии и трудовом окружении 6) наличие в анамнезе проступков и правонарушений, в том числе и таких, которые повлекли за собой административную и (или) судебную ответственность. Среди существующих на момент выписки больного микросоциальных факторов, способствующих совершению ООД, важно отметить 1) наличие антисоциальных тенденций в среде, в которой больному предстоит жить, в частности, асоциальное поведение родителей и отсутствие отрицательного отношения к нему со стороны больного 2) нетрудоустроенность и бытовая неустроенность больного к моменту выписки 3) отсутствие постоянной связи с психиатрическим диспансером, вызванное, в частности, отрицательным отношением к амбулаторному лечению. Для врача стационара при выписке больного важна в первую очередь оценка факторов риска суицида. Факторы риска совершения ООД выявляются в первую очередь для того, чтобы ими мог воспользоваться в своей работе врач психиатрического диспансера, который всегда должен знать условия, повышающие риск совершения больным как суицида, таки ООД — ведь оба этих вида социальных последствий, особенно последний, наблюдаются, по преимуществу или как правило, вне стен психиатрической больницы. При выписке больного из стационара врач обязан дать его родственникам следующие пояснения и рекомендации 1) сообщить в доступной форме особенности психического состояния больного на момент выписки и перечислить в доступной форме основные признаки возможного ухудшения 359 2) дать четкие указания относительно приема лекарств и образа жизни больного на ближайшее будущее особенно важно рекомендовать обязательное врачебное наблюдение и лечение в психиатрическом диспансере следует со всей определенностью еще раз сказать родственнику о том, что лечение в психиатрической больнице — это всего лишь начало лечения и последующей совместной борьбы за будущее больного, еще раз напомнить о необходимости запастись терпением 3) исходя из знания личности больного, особенностей его болезни и бытового окружения дать близким.совет в отношении способа обращения с ним, подчеркнув, что только хорошее понимание особенностей личности больного и симптомов его болезни, особенно легких, поможет им в конце концов самим найти правильные формы обращения с больным подчеркнуть, что в этом вопросе личный опыт родственника и его здравый смысл помогут понять состояние больного лучше, чем специальная литература 4) рекомендовать родственнику во всех затруднительных случаях незамедлительно обращаться к врачу. Следует обязательно предупредить родственника о том, что если в ближайшее после выписки время, особенно в течение первых десяти- пятнадцати дней, состояние больного начнет колебаться или появятся какие-либо отсутствовавшие при выписке болезненные симптомы — больного следует без промедления привести в больницу для консультации или стационирования. Всем этим достигается осознание родственником своей сопричастности к лечению больного. Родственник начинает понимать, что вне условий медицинского наблюдения он становится "глазами" врача. Деонтология в условиях амбулаторного лечения Врач психиатрического диспансера всегда является социальным психиатром. Вместе стем, он должен оставаться клиницистом и лечащим врачом. Без этого невозможна правильная^азработка социальных мероприятий. Клиническая работа психиатра в диспансере определяется рядом особенностей. Врач диспансера имеет дело со всеми формами психических заболеваний, начиная с самых легких, граничащих с психическим здоровьем, и кончая наиболее тяжелыми. Однако в диспансере существуют группы больных, с которыми психиатру приходится встречаться чаще всего. Это больные со стертыми и пограничными формами психических болезней, а также больные в состоянии ремиссии после перенесенных психозов с различной давностью болезни. Разнообразие клинических форм, с которыми встречается в своей практике врач психиатрического диспансера, требует от него специальных знаний, одновременно и очень широких, и вместе стем достаточно глубоких по отношению к наиболее часто встречающимся формам психической патологии. В диспансере основная форма психиатрического обследования — расспрос — имеет определенную направленность. Кроме того, расспрос сам по себе претерпевает определенные изменения. Особенности диагностического расспроса в условиях амбулаторного приема связаны со спецификой работы врача и ее ритмом. Расспрос больного направлен в первую очередь не на сбор анамнестических сведений, а на выявление особенностей настоящего психического состояния. Сведения, относящиеся к анамнезу, используют прежде всего для того, чтобы сих помощью точнее оценить статус больного, те. анамнез вначале выполняет в ка- кой-то степени вспомогательную роль. Правильная оценка психического статуса нужна для решения первого, наиболее важного вопроса, встающего перед врачом диспансера где лечить больного — в условиях диспансера или в психиатрической больнице. Форма расспроса претерпевает изменения в связи стем, что время беседы врача с больным в условиях диспансера всегда ограничено. Поэтому большое значение приобретает способность врача в короткий срок "разговорить" больного и умение придать беседе необходимую направленность, не нарушая вместе стем основных принципов расспроса психически больных (см. главу "Клиническое исследование психически больных. Трудность расспроса в условиях диспансера вызывается еще и тем, что основной контингент больных составляют лица с расстройствами, относящимися к пограничной психиатрии. Выявить их намного сложнее, чем манифест- ные психопатологические симптомы. В некоторых случаях это связано стем, что у легко болеющих психопатологические симптомы очень часто прикрываются психологически "понятными" домыслами больных о причинах их возникновения. Мысль врача в таких случаях может легко переключиться с выяснения того, что происходит с больным, тес основной цели расспроса, на выяснение, что явилось причиной болезни см. главу "Особенности диагностики в психиатрии. Можно сказать, что умелый расспрос больного в условиях психиатрического диспансера значительно сложнее, чем в условиях стационара. При диагностическом расспросе в диспансере всегда следует помнить об одном важном обстоятельстве — большей, чем в условиях стационара, утомляемости врача, в результате чего снижается его впечатлительность к сведениям, которые сообщает ему больной. Фактор утомляемости существует у всех психиатров. Однако в условиях стационара врач имеет возможность в случае необходимости сделать перерыва вот в условиях диспансерного приема такой перерыв очень часто исключается. В частности, именно поэтому при оценке клинических факторов, характеризующих психическое состояние больного, врачу диспансера следует выделять в первую очередь немногие, но определяющие сущность патологического состояния больного симптомы. Оттенки психиатрической семиотики вначале должны отступить на второй план. Они могут быть выявлены и оценены позже, если больной будет лечиться в условиях диспансера. Таким образом, первоначальная оценка психического состояния больного должна быть "грубой, лишенной психопатологических нюансов, что делает ее более рельефной, а потому более значимой для психиатра. Всегда лучше переоценить степень тяжести существующей патологии, чем недооценить ее. Практика подтверждает справедливость такого правила. Особенности психопатологических расстройств основного контингента амбулаторных больных и отсутствие, в противоположность психиатрической больнице, постоянного медицинского наблюдения, накладывают свой отпечаток на проводимую в психиатрическом диспансере терапию психотропными средствами. Психиатры часто недостаточно принимают во внимание способность психотропных средств быстро изменять психическое состояние больных. Уместно вспомнить в этой связи устное высказывание Б.Е.Вотчала: "Психотропные средства — это почти тоже самое, что операционный нож в руках хирурга. Возникающие в результате терапии изменения, даже если психическое состояние улучшается, могут приводить к нежелательным последствиям. Нередко, почувствовав себя значительно лучше, больной самовольно прекращает лечение и перестает посещать врача. Это вызывает быстрое ухудшение. В других случаях наряду с частичным ослаблением психопатологических расстройств в короткий срок возникают побочные явления, например, выраженное чувство слабости и разбитости, не дающее больному заняться самыми простыми повседневными делами. Нередко побочные явления переносятся больными значительно тяжелее, чем первоначальное болезненное состояние, по поводу которого они обратились в диспансер. Это связано и с особенностями симптомов побочных явлений, и с психологической реакцией на ухудшение самочувствия, которого больной не ожидали которое переносится тем тяжелее, чем лучше было самочувствие до этого. Такое "раскачивание" состояния почти всегда тяжелее для больного, чем постоянно плохое самочувствие. Кроме того, несмотря на лечение возможно и продолжающееся ухудшение психического состояния. Поэтому больной, находящийся на лечении в диспансере, должен быть под неослабевающим контролем со стороны врача. Больному, также как и его родственникам, необходимо внушить, что они не только имеют возможность обратиться в диспансер при первой необходимости, но что регулярное посещение диспансера, особенно на начальном этапе лечения, должно быть правилом. Врач диспансера должен обладать для своих подопечных максимальной доступностью. Весьма нередкая фраза врачей диспансера "Придите через месяц, — во многих случаях неверна, если не сказать просто ошибочна. Многие больные выполняют такую рекомендацию неукоснительно, хотя в течение месяца их состояние может не только ухудшиться, но и резко измениться, например, гипоманиакальное состояние — смениться субдепрессией со смешанной клинической картиной. Работа врача диспансера как клинициста постоянно сочетается с решением самых разных социальных вопросов, которые неизменно встают перед психически больными. Поэтому он всегда выступает не только в качестве лечащего врача, но ив качестве социального психиатра. Без этой важнейшей стороны его деятельности полноценная лечебная помощь больным в условиях диспансера часто невозможна или остается неэффективной. Лечение в условиях психиатрического диспансера больных, выписанных из психиатрической больницы, и тех больных, которым лечение с самого начала проводится амбулаторно, имеет очень много общего, и этого общего тем больше, чем дольше осуществляется амбулаторное лечение. Конечно, терапия больного, выписанного из стационара, поначалу в определенной мере проще, чем больного, которого начинают лечить в диспансере. Выписанный из стационара больной знает, какими лекарствами его лечат, он освоился с ритмом их приема, знаком с возможными побочными действиями лекарств, он ощутил благоприятное воздействие психотропных средств на симптомы его болезни, у него появилась вера влечение и врача, подкрепляемая положительным личным опытом. Чего еще нету такого больного, особенно если он стаци- онирован впервые, так это осознания продолжительности лечения. К мысли о том, что лечение может или должно продолжаться непрерывно не только месяцы, но нередко и многие годы, очень многие больные привыкают не сразу и нелегко. У больных, начинающих лечение амбулаторно, нет вообще никакого опыта. Это врачу следует учитывать всегда. Лечить с самогона чала в условиях диспансера можно лишь больных с ограниченным кругом продуктивных психических расстройств астеническими, легкими аффективными (в первую очередь различными по структуре субдепрес- сивными состояниями, невротическими и психопатическими. В некоторых случаях к этому контингенту можно отнести пожилых больных с неразвернутыми паранойяльными состояниями, поскольку у них это расстройство часто существует долгие годы в виде неусложняющегося, в какой-то степени инкапсулированного моносимптома. Исключение представляют больные с бредом супружеской неверности. Таким образом, первичное амбулаторное лечение возможно только для больных с простыми синдромами — функциональными и органическими. Собственно симптомы психоза (за исключением паранойяльных состояний) у таких больных отсутствуют. В связи с этим, а также из-за особенностей амбулаторного лечения (невозможность ежедневного наблюдения, нежелательные средовые влияния) применение лекарственных средств с самого начала должно сопровождаться элементами психотерапевтического воздействия. Его цель в начальный период терапии — прежде всего убедить больного и его родных в необходимости пунктуально выполнять все назначения врача, в том числе — соблюдать рекомендованный режим. Тот, кто считает, что после первой разъясняющей беседы, которой, казалось бы, удовлетворены обе стороны, все лечебные рекомендации врача будут неукоснительно выполняться больными контролироваться родственниками, заблуждается. Конечно, известное число больных и их близких точно следует указаниям психиатра с самого начала лечения. Однако они составляют меньшинство. Значительно чаще больные их близкие, прежде чем прийти к четкому выполнению врачебных назначений, в течение продолжительного периода, иногда месяцами, постоянно нарушают лечебную дисциплину. Эти нарушения вызываются различными причинами, действующими то по отдельности, тов сочетании друг с другом. Здесь и характерологические особенности больных, и нередко — предшествующий неудачный опыт лечения, и собственные представления о своем заболевании, почерпнутые из различных источников — своего рода "интеллектуальная надстройка" (Р.А.Лурия, 1935), и неверие в необходимость того, чтобы лечебные мероприятия осуществлял психиатр, и т.д. При прочих равных условиях больной охотнее будет выполнять назначения врача, а родственники — способствовать этому, если им будут даны некоторые предварительные разъяснения, основанные на знании врачом статуса и анамнеза больного, особенностей его характера, а также личностных особенностей его близких и бытовых условий. Большинству амбулаторных больных и их родственников следует разъяснять, насколько это доступно для их понимания, какие психопатологические расстройства существуют у больных. В ряде случаев (если речь идет о больных с астеническими, депрессивными или невротическими состояниями) допустимо, наряду с разъяснениями, как именно проявляются отдельные нарушения, прибегнуть к квалификационной оценке состояния в психиатрических терминах. Такую синдромальную оценку и сам больной, и его родственники нередко, если не как правило, расценивают в качестве нозологического диагноза, а поскольку определяющие статус расстройства относятся к легким, то и диагноз болезни воспринимается ими также. При назначении больным лекарственных средств и им самими их родственникам разъясняется в общем виде, почему врач считает целесообразным назначить те или иные препараты. Кроме того, в зависимости от привходящих обстоятельств, иногда правомерно сказать, каких результатов ожидает врач от назначаемой им терапии. Здесь, безусловно, налицо элемент внушения, нередко очень способствующий положительному результату лечения. Данное обстоятельство давно подмечено врачами. Неслучайно Г.А.Захарьин (1894) писал, что во многих случаях "предсказание совпадает с лечением. Сразу же оговариваются те ограничения, которые больной должен соблюдать вовремя терапии. Их число должно быть, по возможности, минимальным. Необходимо подчеркнуть, что в целом больному чаще всего позволяется вести обычный для него образ жизни. Указывается на необходимость точного соблюдения времени приема лекарств. В связи стем, что большинство психотропных средств даже в незначительных дозах нередко вызывают побочные явления, в первую очередь вегетативные (сухость во рту, потливость, запоры и т.п.), а также ощущение слабости, повышенной сонливости, мышечной расслабленности, необходимо дать больным соответствующие разъяснения. В противном случае, как уже было сказано, при возникновении побочных явлений больные нередко самовольно прекращают лечение, поскольку появившиеся симптомы либо расцениваются ими как ухудшение состояния, либо воспринимаются как более тягостные, чем собственно симптомы болезни. О более серьезных осложнениях, впер- вую очередь неврологических, лучше первоначально осведомлять лишь родственников. Очень многие больные, начавшие лечение в амбулаторных условиях, продолжают выполнять свои прежние профессиональные обязанности. Лечение таких больных психотропными средствами следует начинать с минимальных доз и, как правило, повышать их медленно. Нередко для достижения оптимальной лечебной дозы необходим срок, измеряемый неделями и даже месяцами. В связи с этим улучшение психического состояния также происходит замедленно, о чем следует сразу же предупредить больных. Стремление "поторопить" улучшение психического состояния с помощью более интенсивного увеличения лекарственных доз нередко тотчас же влечет за собой развитие неприятных для больных побочных явлений и выбивает их из привычного ритма жизни. До тех пор, пока не будет установлена оптимальная терапевтическая доза ив состоянии больного не произойдет существенного улучшения, посещение им диспансера должно быть не только регулярным, но и частым — разв неделю, самое большее — в десять дней, нередко — через более короткие промежутки времени. Вообще больному и его близким следует сказать и повторять не один раз, что они могут обратиться к врачу, как только больной почувствует что-либо, его беспокоящее, или же родственники отметят какие-либо изменения в его состоянии. Необходимо неоднократно подчеркивать, что если в промежутках между посещениями психиатра в установленные дни у больных или их родных появится желание обратиться к врачу, но возникнет сомнение — делать это или нет, всегда следует отдать предпочтение первому. И больные, и их родственники без крайней необходимости такой возможностью не воспользуются. В тоже время у них остается уверенность, что помощь может быть оказана им в любой момент. Для них это немаловажная нравственная поддержка. Всегда следует указывать конкретную дату очередного визита к врачу, так как большая часть больных в том случае, если им говорят неопределенно — "примерно через неделю, придет обязательно позже, чем это было оговорено. Лучше, если больной, особенно в первое время, посещает врача диспансера вместе с родственником. Для больных, выписанных из стационара, совместное посещение должно являться скорее правилом. Частота посещений устанавливается для таких больных в зависимости от особенностей их состояния. И здесь необходимо добиваться посещений в назначенные дни. Желательно сделать так, чтобы бальной и его родные знали названия лекарств, назначаемых психиатрами, помнили, какие дозы применялись вовремя лечения и какие при этом возникали осложнения. Знание больными его родными названий лекарств и их дозировок помогает быстрее и надежнее ориентироваться новому психиатру в тех случаях, когда больной обращается за помощью, а необходимая документация о нем отсутствует. Терапевтический анамнез является в настоящее время обязательной составной частью общего анамнеза. Относящиеся 366 к терапевтическому анамнезу факты должны быть известны в томили ином объеме и самим больными их близким. Посещение психиатра в диспансере почти всегда сопряжено для больных с ожиданием, которое их тяготит. Назначение врачом определенного времени визита не всегда избавляет больных от задержки в приеме, вызванной привходящими условиями. Врач может облегчить ожидание своих пациентов простыми способами. Например, возможно вовремя своего приема несколько раз выйти из кабинета и, оглядев ожидающих своей очереди больных, поздороваться сними, перекинуться с хорошо известными ему больными двумя-тремя словами. Одновременно это позволяет врачу увидеть, какие больные ожидают его приема. Наметанный глаз очень часто способен заметить среди ожидающих новых больных, в том числе находящихся востром состоянии. Когда на прием приходит такой больной, врач может попросить у ожидающих пропустить его без очереди. В подобной просьбе врачу никогда не откажут, напротив, сделают это охотно. Как правило, больные, не волнуясь, терпеливо ждут своей очереди, когда знают, что их присутствие замечено. При лечении в диспансере в беседе с больным стечением времени следует стремиться задавать такие вопросы, чтобы из ответов на них больному и его родным стало бы ясно, каковы проявления заболевания и как они изменяются. В частности, больной и его родные должны знать, какие из психопатологических симптомов свидетельствуют об улучшении состояния, а какие — об ухудшении. Сами больные должны судить об этом по своему самочувствию, родственники — по их поведению и высказываниям. С помощью врача родственник должен научиться распознавать в привычных формах поступков и высказываний больного те которые являются признаками намечающихся сдвигов в его психическом состоянии. Нередко родственники, особенно материи жены, овладевают поразительной способностью видеть едва заметные перемены в состоянии больного, в частности, в сторону ухудшения. В тоже время врач, несмотря на все свои специальные знания и знание особенностей конкретного заболевания, самостоятельно увидеть такие перемены еще не может. Родственники могут научить врача тому, какими бытовыми вопросами он может выявить имеющиеся у больного психопатологические расстройства. Общение психиатра с наблюдательными родственниками всегда обогащает его знаниями клинических фактов, скрывающихся в явлениях повседневной жизни. Без всякого преувеличения можно сказать, что в условиях амбулаторного лечения родственник выполняет те обязанности, которые в условиях стационара возложены на средний и |