Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
207 Первое описание delirium acutum (delire aigu) принадлежит I.F.Calmeil'nio (1859). Термин delire aigu употребляется во французской психиатрии ив настоящее время. В продромальном периоде, продолжающемся часы или дни, преобладают неспецифические жалобы — чувство физического недомогания, головные боли, расстройство сна с кошмарными сновидениями. Настроение то капризно-подавленное, то, напротив, умиленно-опти- мистическое. В период полного развития болезненных расстройств в картине доминирует интенсивное, в ряде случаев неистовое, некоординированное двигательное возбуждение с негативизмом. Возбуждение происходит на ограниченном пространстве, обычно в пределах постели. Речь бессвязна и состоит из отдельных словили выкриков. Присоединение гиперкинезов (хореатического, атетоидного, миок- лонического), клонических и тонических судорог, жевательных движений, эпилептиформных припадков, а также появление "немого" возбуждения, сменяемого периодами адинамии — признаки утяжеления состояния. Всегда существует помрачение сознания, обычно в форме аменции или онейроида. Им сопутствуют отдельные галлюцинации, бредовые высказывания, тревожно-депрессивный аффект или страх. Общение с больными затруднено или просто невозможно. Часто квалифицировать состояние помрачения сознания трудно, в связи с чем его определяют как спутанное. Вегетативные расстройства проявляются тахикардией, резкими перепадами величин артериального давления, преимущественно в сторону его понижения — вплоть до развития коллапсов, тахипное, профуз- ным потом постоянна гипертермия (до 40—41°) центрального происхождения. Для обменных нарушений характерны прогрессирующая по мере утяжеления состояния азотемия, резко выраженное обезвоживание, сопровождаемое олигурией, сниженный уровень калия в плазме. Обычно наблюдается лейкоцитоз с увеличением числа нейтрофилов. Часто возникает прогрессирующее похудание — вплоть до кахексии. Характерен внешний облик больных заостренные черты лица, запавшие глаза, сухие, запекшиеся губы, сухой морщинистый язык (язык попугая. Кожные покровы чаще бледные, иногда с землистым или цианотичным оттенком. Легко возникают множественные кровоподтеки. При отсутствии лечения, спустя несколько дней—неделю после развития манифестных симптомов delirium acutum, наступает смерть в состоянии гипертерми- ческой комы. Применение современных методов лечения позволяет сохранить больному жизнь. Delirium acutum чаще всего наблюдается при шизофрении, развивающейся в форме приступов (рекуррентной и при- ступообразно-прогредиентной), а также при старческом слабоумии, прогрессивном параличе (галопирующей форме, послеродовых психозах и психозах в связи с септическими состояниями. Клиническая картина болезни Крепелина сострой алкогольной энцефалопатией Гайе- Вернике соответствует тому, что наблюдается при delirium acutum. Французские психиатры считают, что delirium acutum в одних случаях представляет собой не синдрома самостоятельное заболевание, а в других — возникает в качестве синдрома при различных токсико-ин- фекционных процессах — вторичные симптоматические формы delirium acutum. Припадки * Припадки (пароксизмы) — внезапно развивающиеся, кратковременные (секунды—минуты, много реже часы—дни) состояния изменения ясности сознания — вплоть до полного его отключения, сопровождаемые двигательными расстройствами, в первую очередь в форме судорог. Припадкам обычно свойственно критическое окончание, повторяемость и однотипность клинических проявлений — развитие по типу "клише. Нив одном случае судорог или случайной потери сознания я не стремился установить, приближаются ли они к известному клиническому стандарту, к генуинной эпилепсии. В каждом случае я старался найти место поражения, вызывающее припадки, и тот процесс, который к этому приводит. У меня в мозгу первым возникает не вопрос "Эпилепсия ли это, а вопрос "Где находится поражение, вызывающее по временам чрезмерный разряд" Для меня мало значит, называется ли эпилептическим случай судорог или другой пароксизмальный нервный припадок, т.к. я стараюсь выявить, имеется ли такая часть мозга, от деятельности которой внезапно развиваются судороги Это слова невропатолога. Однако они имеют важное значение и для тех, кто изучает психиатрический аспект эпилепсии. Совсем неслучайно оказалось, что эта, высказанная в 1870 году, точка зрения явилась во многом программной в вопросе изучения эпилепсии вообще. Свидетельство тому — принятая в Нью-Йорке в 1969 году международная классификация при- * Раздел написан Н.Г.Шумским. * * J.H.Jackson. Selected writings of John Hughlings Jackson, vol. I on epilepsy and epileptiform convulsions. 1931, p. 78. 209 падков, в основу которой положены данные электроэнцефалографии, соотнесенные с клиническими фактами. Эта классификация позволяет делать выводы о локализации очага поражения в головном мозге, являющегося источником припадка. После введения в Нью-Йоркскую классификацию некоторых изменений (П.М.Сараджишвили, 1972) ее начали использовать в практических целях отечественные неврологии психиатры. Краткая классификация эпилептических припадков А. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПРИПАДКИ. I. Судорожные генерализованные припадки. П. Малые припадки (petits raaux) — абсансы. III. Полиморфные припадки. Б. ФОКАЛЬНЫЕ (ПАРЦИАЛЬНЫЕ) ПРИПАДКИ. I. Двигательные припадки. II. Сенсорные припадки. III. Висцераль- но-вегетативные припадки. IV. Припадки с психопатологическими феноменами. Вторично генерализованные припадки. В. ГЕМИКОНВУЛЬСИВНЫЕ ПРИПАДКИ. Припадкам в части случаев предшествуют две группы расстройств продромальные явления и (или) ауры. Продромальные явления (продромы — W.R.Gowers, 1901) возникают за несколько часов или дней до начала припадка. Встречаются вегетативно-соматические и психические предвестники припадков. Первые обычно проявляются головными болями — то общими, то локализованными водной половине головы, в части случаев напоминая мигрень (светобоязнь, тошнота, головокружение тахикардией, неприятными ощущениями в области сердца или желудочно-кишечного тракта, горечью во рту, тошнотой, расстройствами в сфере витальных влечений (булимия или, напротив, таили иная степень утраты чувства голода) зевотой, чиханием, зудом, эритемой, полиурией. Психические предвестники припадков наблюдаются чаще. Это прежде всего изменения настроения. Возникает раздражительность, угрюмость, неясная тревога, подавленность или, напротив, чрезмерная веселость с оптимистичностью и ощущением полного физического и психического здоровья — вплоть до состояний "судорожной" — возникающей короткими вспышками или постоянной восторженности. Иногда больные выглядят сон- * Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш. Эпилепсия. — М Москва 1977 с. 114. 210 ливыми, как бы погруженными в самих себя на лице то отсутствующий взгляд, то выражение мечтательности или восторженности. Вне- которых случаях в период продрома возникают импульсивные явления, такие как бродяжничество, сексуальные эксцессы, внезапные разрушительные поступки. Встречаются сенестопатические расстройства, а также различные ипохондрические высказывания — то отражающие измененное физическое и психическое самочувствие, то как будто лишенные определенной внешней причины. Продромальные явления встречаются примерно у 10% больных, страдающих припадками. Аура (предвестник припадка симптом — сигнал H.Gastaut, 1975) — кратковременные, длящиеся секунды расстройства (двигательные, чувственные, психические, возникающие на фоне измененного или достаточно ясного сознания. Измененное сознание не сопровождается амнезией происшедшего с больным эпизода (при одновременном запа- мятовании того, что происходило в это время вокруг, а ясное сознание нередко сопровождается амнезией происходивших кругом больного событий или нечетким их восприятием и последующим воспоминанием. Прежде считалось, что аура является предвестником собственно эпилептического припадка. К настоящему времени эта точка зрения уступила место убеждению, согласно которому именно аура представляет собою припадок. Следующие за аурой судорожные и иные расстройства всего лишь генерализация процесса возбуждения в головном мозге. Весь пароксизм может ограничиться аурой. В существующей литературе термины аура и припадок нередко используются в качестве синонимов. Эту мысль одними из первых высказали В.Пенфилд и Т.Э- риксон.* Симптоматология ауры часто позволяет сделать предположительный вывод о локализации очага, являющегося источником пароксизмальных расстройств. Поэтому особо важное значение характер ауры имеет в тех случаях, когда речь идет о фокальных припадках. Некоторые авторы (H.Gastaut, 1975) отождествляют ауру с начальными проявлениями фокального припадка, сопровождаемого или не сопровождаемого последующей судорожной генерализацией так, например, термин "эпигастральный эпилептический припадок" является эквивалентом термина "эпигастральная аура" и может быть употреблен вместо последнего. Поданным, аура встречается в 57% случа- * Пенфилд В, Эриксон Т. Эпилепсия и мозговая локализация. Перс англ. М Медгиз, 1949, с. 81. ** Гасто X. Терминологический словарь по эпилепсии. Перс англ. Женева, сев эпилепсии сходные цифры опубликованы и С.Н.Давиденковым (1960), обнаружившим ауру у 68,3% исследованных им больных. По мнению O.Binswanger'a (1913), аура встречается в 37%; А.С.Тиганов (1983) считает, что эта цифра соответствует данным современных наблюдений. Различают ауры двигательные, сенсорные, вегетативные и психические (П.М.Сараджишвили, 1975). Двигательная моторная) аура проявляется судорожными сокращениями отдельных мышц, групп мышц, жевательно-глотатель- ными движениями, перебираниями руками, криком, пением, пароксизмами ходьбы или бега и т.д. Се н зорная аура проявляется различными патологическими ощущениями в лице, конечностях, туловище (онемение, боль, сжатие, растяжение, давление, чувство жара, жжения или, напротив, холода и т.д.), а также расстройствами со стороны слуха, зрения, обоняния, вкуса, вестибулярного аппарата — слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая, вестибулярная ауры. Вегетативная аура проявляется в форме секреторных (слюнотечение, слезотечение, вазомоторных (покраснение, побледнение, потоотделение и др, респираторных, сосудистых, висцеральных (например, разлитая боль в области груди, живота и т.д.) расстройств. Психическая аура проявляется иллюзиями, галлюцинациями, психосензорными расстройствами, явлениями деперсонализации, де- реализации, разнообразными нарушениями мышления. В связи стем, что существует определенная тенденция отождествлять ауру с припадком, возможно, следует говорить об ауре в тех случаях, когда вслед за ней возникают парциальные или генерализован- ные судорожные расстройства. В тех случаях, когда все ограничивается толькой аурой — следует говорить о соответствующем бессудорож- ном припадке. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПРИПАДКИ. Припадок эпилептический большой (grand mal, припадок большрй судорожный, припадок эпилептический тонико-клонический) — п. э, протекающий с потерей сознания, падением, нередко непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, тоническими судорогами, переходящими в клонические, и заканчивающийся комой, сменяющейся сопором и глубоким сном. При большом эпилептическом припадке выделяют девять периодов (фаз про- * Энциклопедический словарь медицинских терминов. М, т. 2, с. 371. 212 дромальные явления (см. выше, ближайшие предвестники — ауры (см. выше, потеря сознания, падение, судороги тонические, судороги кло- нические, кома, состояние постэпилептического истощения (сопор, сони т.д.), межприпадочный период (Д.А.Марков, 1987). Некоторые из этих периодов, например, продромальные явления и аура, могут отсутствовать. Собственно припадок начинается внезапным отключением сознания, о появлении которого может говорить отсутствующее выражение лица или же пристально устремленный в пространство взгляд. Больной бледнеет, падает, как подкошенный, нередко испуская нечленораздельный крик. Чаще всего падение происходит вперед, реже — назад и еще реже — в стороны. У каждого больного падение происходит обычно водном и том же направлении. Наступившее тоническое сокращение мышц влечет за собой оцепенение больного в определенном положении. Обычно голова больного запрокидывается (реже наклонена вниз, верхние конечности чаще сгибаются в локтевых суставах, пальцы сжимаются в кулак, нижние конечности или разгибаются и поднимаются несколько вверх, или же, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, приводятся к животу. Челюсти сжимаются, зубы стискиваются. В ряде случаев происходят прикусы языка или слизистой щек. Грудная клетка и диафрагма находятся в это время в положении выдоха. Поэтому первоначальная бледность лица сменяется его посинением или темно-багровым цветом. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Пульс не прощупывается. Тоническая фаза продолжается 20—30 секунд, иногда примерно минуту. Фаза клонических судорог. Вначале появляются единичные беспорядочные судорожные движения в отдельных группах мышц, начиная с веки пальцев рук. При их усилении возникают более резкие сгибания и разгибания конечностей, больше выраженные в руках, чем в ногах. Кло- нические судороги появляются также в мышцах туловища, шеи, в мускулатуре лица, те. происходит их генерализация. Голова быстро поворачивается в стороны глазные яблоки совершают нистагмоидные и вращательные, а нижняя челюсть — жевательные движения. Из-за клони- ческих судорог лицевой мускулатуры, в частности жевательных мышц, на лице у больных появляются гримасы. Первоначально размах клони- ческих судорог увеличивается, затем ослабевает, и постепенно ритм их урежается. Вовремя фазы клонических судорог может наблюдаться непроизвольное мочеиспускание (чаще у женщин, реже дефекация. В связи с повышенным выделением слюны и секрета из бронхов, изо рта появляется пена и пузыри, часто окрашенные кровью, что связано с прикусами 213 языка и слизистой щек. В конце клонической фазы появляется учащенное, часто усиленное шумное дыхание, тахикардия. Фаза клонических судорог продолжается от 1 дох минут и заканчивается расслаблением мускулатуры то относительно постепенным, то внезапным, нередко с глубоким вздохом. Клонические судороги не сопровождаются значительным перемещением тела больного, и таким образом большой эпилептический припадок происходит на ограниченном пространстве "требует мало места. Вовремя коматозной фазы больной лежит неподвижно, с расслабленной мускулатурой, не реагирует на различные раздражители. Зрачковые, роговичные, сухожильные и другие рефлексы отсутствуют. Цвет лица пепельно-серый. Кожа покрыта потом. Дыхание шумное, порой стерторозное. Так продолжается 15—30 минут. Затем появляются отдельные движения, и больной начинает походить на глубоко спящего человека. У одних больных сознание восстанавливается затем достаточно быстро. В части случаев восстановление ясности сознания происходит постепенно. У таких больных могут возникать различные формы сумеречного помрачения сознания. По миновании припадка большинство больных испытывают слабость, разбитость, головные боли, повышенную потливость. Часто отмечается бедная словами речь (олиго- фазия). Возникает сон, длящийся несколько часов. Иногда слабость и разбитость продолжаются в течение нескольких дней после припадка. Воспоминаний о периоде припадка не остается. О том, что припадок был, больные знают на основании плохого самочувствия, неопрятности мочой, а особенно — последам прикусов. Большие эпилептические припадки не во всех случаях проходят все перечисленные фазы. Прежде всего это относится к тоническими кло- ническим судорогам, которые могут отсутствовать, возникать по отдельности или же оставаться неразвернутыми. В этих случаях говорят о больших абортивных эпилептических припадках. К генерализованным припадкам относятся клонические, миоклони- ческие* и тонические пароксизмы, наблюдаемые главным образом у детей. Припадок клонический характеризуется потерей сознания, ритмичными двусторонними клоническими судорогами, распространяющи- * Миоклония — кратковременное быстрое сокращение мышечных групп или отдельных мышц, вызывающее или не вызывающее движения тела. 214 мися по всему телу, разнообразными вегетативными расстройствами. Продолжается около одной минуты. Припадок миоклонический припадок миоклонических судорог) определяется потерей сознания и возникновением судорог мышц головы, шеи, верхних конечностей, реже — всего тела. Припадок продолжается секунды—минуты. Припадок тонический характеризуется помрачением сознания, разнообразными вегетативными расстройствами и выраженными двусторонними тоническими судорогами с частичным опистотонусом и поднятием полусогнутых рук над головой. Продолжительность — 5—20 секунд. Эпилептический статус эпилептическое состояние, припадок эпилептический постоянный, grand mal Status epilepticus) — возникновение серии эпилептических припадков, в промежутках между которыми не происходит восстановления ясности сознания, те. у больного остаются симптомы комы, сопора или выраженного оглушения. В отечественной литературе термин "эпилептический статус" употребляется, в основном, лишь применительно к большим (тонико-клоническим) припадкам. На самом же деле виды эпилептического статуса столь же многочисленны, сколь и разновидности эпилептических припадков (H.Gastaut, 1975). E.Niedermeyer (1960) отмечает увеличение частоты случаев эпилептических статусов вообще и связывает это обстоятельство с внезапным прекращением энергично проводившегося противо- эпилептического лечения. Частота больших (тонико-клонических) припадков, возникающих при развитии эпилептического статуса, может достигать 300 и более в сутки. Судорожные припадки, повторяющиеся каждые 2—3 минуты, чреваты смертельным исходом (П.М.Сараджиш- вили и Т.Ш.Геладзе, 1977). Эпилептический статус может развиться вслед за учащением и утяжелением припадков, наблюдающимся в предшествующие дни или недели, но чаще он развивается внезапно. В состоянии эпилептического статуса отмечаются учащение пульса, снижение или резкое падение артериального давления расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, появление двустороннего рефлекса Бабинского; синюшное лицо, в ряде случаев резкая инъекция конъюк- тивы склер; выраженная потливость частое наличие гипертермии. Эпилептический статус длится часы—несколько суток. Если в последнем случае не отмечается урежения припадков, перехода комы в состояние оглушения, снижения гипертермии — прогноз в отношении жизни больного очень плох. |