Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
101 Фетишизм (половой символизм) -— половое извращение, при котором половое влечение направлено на какие-либо предметы, чаще детали женского туалета. Для их приобретения в ряде случаев прибегают к изощренным кражам. Украденные предметы (фетиши) могут коллекционироваться. Экс гиб и ц ион из м — половое извращение, при котором половое удовлетворение достигается обнажением половых органов в присутствии лиц противоположного пола. Существует значительное число более редко встречающихся половых извращений, проявляющихся в части случаев в форме импульсивных влечений То, что ряд половых извращений может осуществляться в форме импульсивных влечений, иллюстрирует следующий пример. У некоторых больных побуждения к такого рода актам являются периодически через определенные промежутки времени совершенно наподобие периодического психоза, вроде запоя. Один больной, о котором пишет проф. Тарновский, устраивал для своего Приступа чрезвычайно сложную обстановку через преданное ему лицо, знавшее его болезнь. Заранее нанималась отдельная квартира, в которой помещалась проститутка в виде госпожи и при ней кухарка и горничная из ее же товарок. Начинался приступ. Больной, не видевший никого из подготовленных лиц, являлся в указанную квартиру, где его раздевали, подвергали всевозможным насилиям в половом отношении, онанировали, секли и т.п. — все в известном порядке и согласно сделанным указаниям. Больной, по-видимому, сопротивлялся, бранился, сердился, просил прощения, но тем не менее исполнял все требования. Затем ему давали что-нибудь поесть, приказывали лечь спать, несмотря на протесты, били его, если он не слушался. Так продолжалось несколько дней. Когда приступ кончался, что узнавало по некоторым признакам доверенное лицо, издали наблюдавшее за больным, ноне показывавшееся ему, больного выпускали. Через несколько дней он являлся к своей семье, жене и детям, не подозревавшим о его болезни. Умный, очень образованный, деловой, богатый, он всегда находил основательные предлоги для исчезновения вовремя приступа, повторявшегося иногда и два раза в год Импульсивные влечения в ряде случаев проявляются в таких формах, как писание анонимных писем, содержанием которых являются оговор, самооговор, темы сексуального характера и т.д. В некоторых случаях к импульсивным влечениям близко стоят такие явления, как страсть * Крафт-Эбинг Р.В. Половая психопатия. Перевод с тринадцатого издания. СПб, с. ** Корсаков С.С. Курс психиатрии. Мс. к коллекционированию, сбор и накопление всякого хлама — симптом 0лК>шкина(А.В.Снежневский, 1983), неудержимая потребность принимать участие в таких азартных играх, как тотализатор, карты и т.д. Импульсивные влечения почти всегда возникают на фоне личностных отклонений, преимущественно психопатического или психопа- топодобного характера. Выявлению импульсивных влечений способствует состояние алкогольного опьянения. К сравнительно частым расстройствам влечений относятся отдельные формы, при которых ПАТОЛОГИЧЕСКИ ПОНИЖЕНО, ПОВЫШЕНО или ИЗВРАЩЕНО ВЛЕЧЕНИЕ КЕДЕ. Ан о рек сия понижение или полное отсутствие влечения к пище с соответствующим изменением чувства голода. Ан о рек сия нервная целеустремленное желание к похуданию, обусловленное дисморфоманией или дисмор- фофобией. Наблюдается преимущественно у девушек. Ан о рек сия психическая резкое снижение или утрата чувства голода, обусловленная выраженными психическими расстройствами (депрессия, кататония, бред. Булимия чрезмерное влечение кеде наблюдается при некоторых продуктивных психопатологических состояниях (гипомания, мания, эндокринных расстройствах, слабоумии. Извращение влечения к пище стремление употреблять несъедобные продукты землю, песок, уголь и т.д. Формой извращения влечения к пище является копрофагия — поедание кала, а также глотание спермы, в части случаев питье мочи. ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛОВОГО ВЛЕЧЕНИЯ проявляется его снижением, повышением или же извращением (см. выше. Расстройства речи Выделяют две основные формы нарушений устной речи а) формы, обусловленные психическими расстройствами (аффектом, бредом, помрачением сознания и т.д.) и б) формы, обусловленные органическим поражением мозга, при которых страдают в первую очередь сензорно- моторные "инструменты" речи. Иногда выделяют также нарушения речи, обусловленные невротическими состояниями. РАССТРОЙСТВА РЕЧИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ, касаются ее темпа (скорости, дикции, грамматического строя и содержания. 103 Речь ускоренная. Легкая степень ускоренной речи в одних случаях проявляется просто многословием в других она перемежается поговорками, каламбурами, афоризмами, метафорами и цитатами, заимствованными из литературных произведений, что делает речь более образной и выразительной. Последовательность и смысл высказываний при этом явно не страдают. При выраженном ускорении речи не успевают закончить начатую мысль, фразы обрываются, темы высказываний беспрерывно меняются, а сама речь становится отрывочной и нередко прерывается вопросами, на которые не ждут ответа, продолжая говорить свое. Речь может перемежаться смехом, выкриками, свистом, пением и т.п. Смысл высказываний и их последовательность нарушаются при этом всегда. Дальнейшее ускорение речи приводит к тому, что высказывания начинают представлять собою разрозненные по смыслу фразы, состоять из отдельных слови, наконец, могут появиться обрывки словили нечленораздельные звуки. При замедленной речи спонтанные высказывания уменьшаются в числе. Беднеет словарный запас, упрощается грамматический строй фраз. В ряде случаев начинают отвечать односложно — "да, "нет" и т.п. Спонтанная речь может исчезнуть совсем — мутизм (см. ниже). Нарушение дикции проявляется усилением силы звука до крика или, напротив, его ослаблением до шепота. В зависимости от аффективных и других расстройств, появляется театральная, высокопарная, патетическая речь или, напротив, речь стонущая, причитающая. Изменения дикции речи зависят от акцентов, делаемых на отдельных словах или фразах, от появления несвойственных данному лицу интонаций, например, при пуэрильной речи (см. ниже. Особенности дикции проявляются в таких/оттенках речи, когда в ней звучат уверенность, безапелляционность, уклончивость, недомолвки, слащавость, умиленность, приниженность, недоумение, тревога и т.д. Нарушения грамматического строя и содержания высказываний обычно не представляют собой изолированного расстройства. Во многих случаях они тесно связаны с ритмом речи и дикцией. Выделяют следующие формы нарушений речи. Б ради фаз и я — общее название для всех случаев замедленной речи. В ер б и г ера ц и я (речь стереотипная)—однообразное повторение или выкрикивание одних и тех же коротких фраз, словили междометий. В ер б иге рация тревожная однообразное повторение или выкрикивание коротких фраз, словили междометий, имеющих депрессивное содержание "отправьте меня в крематорий, "страшно, страшно, страшно умираю, умираю" и т.д.; "ой, ой, ой" и т.д. 104 Г л ос со л али я (P.Marchais, 1970) (криптолалия) — создание больным собственного языка, в котором преобладающее место занимают неологизмы. У каждого больного словарь и синтаксис являются постоянными, что позволяет в определенной мере понять то, что они говорят. Л ого рея (полифразия, речевое недержание) — быстрая, многословная речь может сопровождаться бессвязностью содержания. М им оговорен и е (миморечь) — ответы больных находятся вне связи с задаваемыми им вопросами иногда не к месту ответы включают отдельные слова вопроса. М оно лог непрерывная речь, обращенная к собеседнику, но обусловленная прежде всего внутренним состоянием больного, а непотребностью в обмене мнениями. При монологе могут совсем не обращать внимание на задаваемые вопросы и продолжают говорить свое. Монолог может состоять из правильно произносимых слов, объединяемых синтаксически, но может состоять в значительной степени из осколков слов, парафазии (вербальных и литеральных), сопровождаться логоглонией и нарушением синтаксиса (болезнь Альцгеймера). Если монолог является постоянной формой речи — это достоверный признак хронического, сопровождаемого негативными симптомами психического заболевания. М у т из м отсутствие словесного общения с окружающими при сохранности речевого аппарата. М у т из ми з б и р ат ель н ы й — отсутствие словесного общения при разговоре на определенные темы, в определенных ситуациях или в отношении отдельных лиц. М у т из мистер и чески й — отсутствие речевого общения, сочетающееся с выразительной или гиперэкспрессивной мимикой и дви- жениями. Н е о логи з м — новое слово, создаваемое самим больными понятное только ему. Н е о логи з мак т ив н ы й (J.Seglas, 1892) — слово или слова, имеющие для больного определенный смысли используемые им для речевого или письменного общения. Н е о логи з м пассивный слово или слова, основу которых составляют прежде всего звуковые элементы, а не смысловое значение используются обычно в качестве ритуала. Р е ч е в а я бессвязность (речевая инкогерентность, речевая спутанность, словесная окрошка, словесный салат) — бессмысленный набор слов, лишенный грамматического строя Речевой напор) не Имеет среди психиатров однозначного определения это а) патологическое речевое возбуждение, при котором больной ощущает непрерывную потребность говорить и не может прекратить свои многословные высказывания б) повышенная речевая активность, сопровождающаяся ускорением речи, многословием, трудностью остановиться или же переключить свои высказывания на другую тему возможность получить от больного ответы на задаваемые ему вопросы затруднена или просто невозможна в) насильственное, непрерывное речевое возбуждение. Последнее Определение принадлежит K.Iaspers'y (1913) и E.Bleuler'y (1916). Они иллюстрируют эту форму речевого нарушения ссылкой на описание В .Х.Кандинского. Вдруг Долинин чувствует, что язык его начинает действовать не только помимо его воли, но даже наперекор ей, вслух и при этом очень быстро выбалтывая то, что никоим образом не должно было бы высказываться. В первый момент больного поразил изумлением и страхом лишь самый факт такого необыкновенного явления вдруг, с полной осязательностью, почувствовать в себе заведенную куклу — само по себе довольно неприятно. Но, разобрав смысл того, что начал болтать его язык, больной поразился еще большим ужасом, ибо оказалось, что он, Долинин, открыто признавался в тяжких государственных преступлениях, между прочим, возводя на себя замыслы, которых он никогда не имел. Тем не менее, воля оказалась бессильною задержать внезапно получивший автономию языки так как нужно было все- таки извернуться так, чтобы окружающие естественным путем (те. своими ушами) не могли ничего услыхать, то Долинин поспешно ушел в сортир, где, к счастью eroVtm то время никого не было, и там переждал пароксизм непроизвольного болтания, усиливаясь, по крайней мере, болтать немного Данное расстройство после В.Х.Кандинского было детально описано, обозначившим его термином "моторные вербальные галлюцинации" и "словесная импульсивность" (impulsions verbales). Позже (1895)**** J.Seglas обозначил это расстройство термином "психомоторные галлюцинации, ставшим со временем эпо- нимическим ^— Seglas'a психомоторные галлюцинации. Речь зеркальная произнесение слов (читаемых, слышимых, возникающих спонтанно) с конца. * Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1984, т. III, с. 52. ** Цитировано по Осипову В.П. Курс общего учения о душевных болезнях, с. 367. *** J.Seglas. Les troubes du langage chez les abienes. Paris, 1892, c. 182. **** J.Seglas. Lecons cliniques sur les maladies mentales. Paris, 1895, c. 572. 106 Речь манерная (речь вычурная) — использование в высказываниях необычных, малопонятных или жене подходящих по смыслу слов. Речь о лиг о фаз и ч на я (олигофазия) — медленная, монотонная, грамматически упрощенная и бедная словами речь. Речь п у эр ильная использование взрослым слови речевых оборотов, свойственных детям употребление уменьшительных слов, сюсюканье, картавость, упрощенный или искаженный грамматический строй фраз, упоминание о себе в третьем лице. Речь резонерская преобладание в высказываниях пространных, отвлеченных мало- или бессодержательных рассуждений логические связи заменяются словесными отношениями отмечается склонность использовать поверхностные аналогии, софизмы (ложные умозаключения, формально кажущиеся правильными, желание доказывать, часто с оттенком поучения. Речь рефлекторная автоматические ответы банального содержания, отражающие в стереотипной форме отдельные факты обыденной жизни прошлого своим содержанием такая речь может в какой-то степени соответствовать задаваемому вопросу, чаще же это соответствие отсутствует полностью. Речь рифмованная ускоренная речь с обильным использованием в ущерб содержанию созвучных слов. Речь слащавая замедленная речь с употреблением уменьшительных форм слов, шаблонных оборотов, в которых много определений, содержащих положительную аффективную оценку "милый, хороший, дорогой" и т.д. Речь телеграфная состоит из коротких или отрывочных фраз, в которых отсутствуют предлоги и союзы. Речь эхо л али ческа я (эхолалия) — автоматическое однократное или многократное (эхопалилалия) повторение отдельных словили фраз (эхофразия), услышанных от окружающих. Ш изофаз и я (речь шизофазическая) — форма разорванной речи лишенный смысла набор слов объединяется в грамматически правильно построенные фразы. РАССТРОЙСТВА РЕЧИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ОРГАНИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. А ката фаз и я — употребление сходных по звучанию, ноне подходящих по смыслу слов. Афазия наруяшение речи с полной или частичной утратой возможности понимать чужую речь или пользоваться словами и фразами 107 для выражения собственных мыслей артикуляционный аппарат и слух остаются сохранными. Афазия а мне ст и ческа я (афазия номинативная) — нарушение способности называть предметы при сохранении возможности их описать. Начальным проявлением амнестической афазии является нарушение способности называть пальцы рук (А.В.Снежневский, 1949). Афазия моторная (афазия экспрессивная, афазия Брока) — нарушение моторной активности речи при сохранении понимания устной и письменной речи. Афазия се н зорная (афазия семантическая) — нарушение понимания речи. Дизартрия (речь дизартрическая) — расстройство артикуляции с неясным произношением (смазанная, спотыкающаяся речь, замедленностью или прерывистостью речи. Жаргона фаз и я — разновидность сензорной афазии с бессвязностью речи, многословностью и обилием парафазии — литеральных и вербальных. Лог о клони я — судорожное, прерывистое, многократное повторение отдельных слогов или междометий "тата, тата" и т.д. Палила ли я — многократное повторение последнего слога в слове или последнего слова в предложении. Парафа з и я — искажение отдельных элементов речи при афазии нарушение порядка слов в предложении, замена отдельных словили звуков на неправильные. Парафа в и я вербальная замена слов другими, обычно близкими по звуковой характеристике, ноне имеющими отношения к смыслу речи. Парафа зияли тер аль на я — пропуск, замена, перестановка или повторение отдельных звуков в словах. Речь скандированная медленная речь с раздельно произносимыми слогами и словами. НЕВРОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО РЕЧИ. Афония отсутствие звучности голоса при сохранности шепотной речи Афония психогенная вызванная психической травмой афония. Разновидностью психогенной афонии является истерическая афония. * Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1982, т. III, с. 108. Заикание расстройство плавности речи с возникновением непроизвольных задержек произнесения отдельных звуков и слогов или их повторением. Расстройства сна Данный психопатологический симптом постоянно встречается при самых различных психических болезнях — самых легких, относящихся к пограничной психиатрии, и наиболее тяжелых — психозах и состояниях слабоумия. При тех и других расстройства сна возникают в дебютах (экзогенные типы реакции различного генеза, приступообразно развивающиеся эндогенные психозы и др, в периоде полного развития болезни (депрессивные, галлюцинаторно-бредовые психозы, различные ослабоумливающие процессы второй половины жизни и старости, при выздоровлении. В последнем случае очень часто, особенно при аффективных психозах, нарушения сна исчезают последними. Расстраиваются все компоненты сна засыпание, глубина сна, его продолжительность, пробуждение. Наблюдаются извращения ритма сна — бодрствования. Часто расстройства сна сопровождаются сновидениями, различными по содержанию, цветовой и аффективной окраске, а также вегетативными симптомами. Выделяют два основных типа расстройства сна — повышенную сонливость (гиперсомнию) и бессонницу. ГИПЕРСОМНИЯ колеблется в своей интенсивности от легкой со- мнолентности до летаргии Встречается прерывистая и непрерывная гиперсомния. Первая возникает приступами и продолжается секунды- минуты вторая длится часы-месяцы. Гиперсомния встречается преимущественно при психических болезнях экзогенно-органического генеза. Гиперсомния, появляющаяся среди казалось бы полного здоровья и нарастающая в своей глубине, всегда является признаком тяжелого органического поражения головного мозга (опухоль, энцефалиты, сифилитические гуммы, выраженных нарушений обмена веществ в организме (азотемия, диабетический ацидоз и т.д.), тяжелых инфекционных болезней (трипаносомозы и т.д.). БЕССОННИЦА лишь изредка бывает полной. Чаще всего при бессоннице нарушаются один или несколько ее компонентов. Сон при бес- * Летаргия — глубокий, непреодолимый, ненормальной продолжительности сон сопровождается ослаблением всех проявлений жизни обездвиженностью, значительным понижением обмена веществ, ослаблением или отсутствием реакций на внешние раздражители. 109 соннице может расстраиваться во всех периодах при засыпании, в период собственно сна, при пробуждении. Чаще всего встречается нарушение засыпания. Оно способно растягиваться на неопределенно долгое время. Нередко засыпают лишь во вторую половину ночи и даже под утро. При нарушении засыпания могут возникать гипнагогические зрительные и слуховые галлюцинации и псевдогаллюцинации, ментизм, навязчивости тягостного содержания, явления моноидеизма, например, депрессивного, катаплектоподобные состояния ( ката пл е кси яз асы пани я ) . * В других случаях быстро наступает глубокий сон, сменяющийся через несколько часов пробуждением, после которого не могут более заснуть. В случаях прерывистого сна среди ночи происходит неоднократное пробуждение, сменяющееся через различные промежутки времени засыпанием. Нередко пробуждения среди ночи сопровождаются чувством тревоги, страхом, вегетативными расстройствами (холодный пот, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха и т.п.). У детей ночное пробуждение может сопровождаться резким страхом, криками, слезами, неузнаванием окружающего. В этих случаях говорят оно ч - ном страхе. Нозологическая оценка данного расстройства неоднозначна. К расстройству ночного сна относится и наблюдаемый преимущественно у детей сомнамбулизм (лунатизм, снохождение автоматическое блуждание с сохранением возможности выполнять простые автоматизированные двигательные акты — одеться и раздеться, закрыть или открыть окно и т.п. Через некоторое время больной может сам лечь в постель и продолжать спать. Эпизод сопровождается полной амнезией. В периоде пробуждения, нарушения сна в части случаев сопровождаются ката пл е кси ей пробуждения и патологическимпросоночным состоянием — опьянение сном (см. Синдромы психических болезней. Очень часто бессонница проявляется уменьшением глубины сна. Сон становится поверхностным, как бы промежуточным состоянием между сном и бодрствованием. Больные дремлют, смутно слыша то, что происходит вокруг. Обычно неглубокий сон сопровождается множеством сновидений, которые в зависимости от природы психической болезни имеют в ряде случаев специ- * Катаплексия засыпания — непродолжительные состояния обездвиженности, возникающие при засыпании в состояниях, промежуточных между сном и бодрствованием. Часто сопровождаются аффектами тревоги или страха. ** Катаплексия пробуждения — тягостно переживаемое состояние обездвиженности при пробуждении, сопровождаемое пониманием необычное ти своего состояния. фическое содержание. Так, при черепно-мозговых травмах взрывной волной, полученных в условиях боя, в сновидениях больных отражается в кошмарной форме пережитая боевая обстановка. При эпилепсии очень часто встречаются сны, для которых характерна чувственная яркость, обычно тягостное или устрашающее содержание, окраска в красный или близкие к нему цвета, наличие депрессивного аффекта или страха (см. Припадки. Хорошо известны кошмарные сновидения, встречающиеся у больных алкоголизмом в состоянии похмелья и вовремя делирия. У больных реактивными психозами в сновидениях возникают картины, относящиеся к психической травме. Нередко содержанием сновидений становятся наблюдаемые у больного в бодрствующем состоянии психопатологические расстройства — бред, галлюцинации, страх, тоска. Подобные сновидения больные в ряде случаев не в состоянии отличить от психопатологических расстройств, существующих наяву. Сновидения, отражающие психопаталогические расстройства, могут оставаться и тогда, когда последние уже исчезли. К бессоннице относится утрата чувства сна. Несмотря на существование объективно констатируе- мого ночного сна, такие больные утверждают, что не чувствуют себя выспавшимися, т.к. не спали всю ночь. Чаще всего подобное расстройство встречается при депрессиях. Бессонница может проявляться извращением ритма сна бессонницей в ночное время и сонливостью днем — алкогольные энцефалопатии, апатический ступор, некоторые состояния слабоумия. Улучшение психического состояния без одновременной нормализации сна — свидетельство неполного выздоровления а в случаях, когда болезнь протекает в форме приступов — предвестник возможного возврата существовавших ранее психических расстройств. Улучшение сна или его полная нормализация без одновременного улучшения психического состояния может свидетельствовать о неблагоприятном дальнейшем развитии психической болезни. |