Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
85 84 в этом случае может, особенно первоначально, иметь все признаки, характерные для сверхценных идей. Примером служит развитие сутяжного бреда после действительной серьезной несправедливости, допущенной в отношении больного, или бреда супружеской неверности после того, как брачный партнер действительно совершил измену. Ряд психиатров считает, что между сверхценными идеями и настоящим бредом существуют переходные состояния. Относится ли данное расстройство к сверхценному образованию или же к бреду, во многих случаях с достаточной уверенностью можно определить лишь на основании длительного наблюдения больного. Дифференциальный диагноз между бредом и навязчивыми явлениями возможен, пожалуй, почти всегда. Отсутствие критического отношения к навязчивости возникает лишь на высоте ее развития и, как правило, кратковременно. Во всех остальных случаях "я" больного с.навяз- чивыми расстройствами так или иначе им противоборствует. Расстройства памяти Память — способность индивидуума запечатлевать, сохранять и воспроизводить данные прошлого опыта.* Расстройства памяти затрагивают все три ее составные части запечатление (запоминание) — фиксацию нового опыта, научение сохранение запечатления (ретенцию) и воспроизведение прошлого опыта — репродукцию, воспоминание. Когда расстраиваются только эти перечисленные составные части, говорят о КОЛИЧЕСТВЕННЫХ НАРУШЕНИЯХ памяти. Последние, в изолированной форме, встречаются редко. Обычно наблюдаются их сочетания, в которых преобладает то или иное расстройство, например, запоминание — фиксация нового опыта. При сочетании количественных расстройств памяти сложными воспоминаниями, смешением прошлого и настоящего, реального и воображаемого, — говорят о КАЧЕСТВЕННЫХ РАССТРОЙСТВАХ памяти или ПАРАМНЕЗИЯХ. Выделение расстройств памяти в самостоятельный симптом или синдром нередко оказывается затруднительным. Происходит это потому, что нарушения памяти могут быть обусловлены не только ее прямым поражением, но и наличием у больного других психопатологических расстройств, оказывающих влияние на состояние памяти, самой по себе остающейся сохранной. На память, например, на способность запоминания, влияют степень ясности сознания, особенности внимания, настроения, преобладающие в данное время интересы и установки, возможность осмысления происходящего вокруг и т.д. Поэтому при определении нарушений памяти всегда следует помнить о возможном влиянии на нее других психических расстройств. Среди КОЛИЧЕСТВЕННЫХ РАССТРОЙСТВ памяти выделяют дисмнезию (гипомнезию), амнезии и гипермнезию. Дисмнезия — расстройство памяти, характеризующееся снижением возможности запоминания, уменьшением запасов памяти и ухудшением воспроизведения. Снижение памяти при дисмнезии происходит в определенной последовательности. Вначале утрачиваются (забываются) наиболее свежие, недавно приобретенные и менее закрепленные факты. Ранним симптомом дисмнезии является ухудшение элективной (избирательной) репродукции, способности воспроизведения в необходимый момент данных прошлого опыта, прежде всего тех, которые касаются наиболее отвлеченных и дифференцированных запасов памяти — терминов, имен, названий, дат, слов, чисел. Нарушение элективной репродукции всегда в большей степени касается недавно приобретенных знаний и запасов памяти. Наряду с нарушением элективной репродукции происходит ослабление запечатления новых фактов, особенно тех, которые мало затрагивают интересы индивидуума и (или) не являются аффективно окрашенными. В меньшей степени в начальных стадиях дисмнезии страдает ретенция, те. память в тесном смысле этого слова. В наименьшей степени страдает память профессиональная. Таким образом, дисмнезия определяется известной неравномерностью нарушений основных компонентов памяти. Одновременно с появлением дисмнести- ческих расстройств может наблюдаться оживление памяти на события прошлой жизни. Нередко при этом факты минувшего приобретают выраженную образность и наглядность. В подобных случаях о событиях прошлого рассказывают так, что собеседник не только слышит, но и может одновременно представлять себе в картинах факты, о которых ему сообщают. Рассказы о прошлом приобретают сценоподобность. При более тяжелых дисмнестических расстройствах из памяти в той или иной мере выпадают отдельные периоды личной и общественной жизни. Однако никогда не бывает полного их забвения. Постоянным свойством не только легкой, но и тяжелой дисмнезии является неравномерность поражения запасов памяти — одно помнят хуже, другое лучше. Амнезия — нарушения памяти в виде утраты способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания Амнезии делят на гене Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1983, Т. 2, с. 288. * Энциклопедический словарь медицинских терминов. М, 1982, т. с. 49. 87 86 рализованные и ограниченные, распространяющиеся лишь на определенный отрезок времени. К генерализованным амнезиям относят амнезию фиксации и прогрессирующую амнезию. Амнезия фиксации проявляется нарушением способности запоминать (фиксировать) новые факты при относительной сохранности памяти на приобретенные в прошлом знания. При этой форме амнезии наблюдается дезориентировка вместе, окружающих лицах, во времени и последовательности событий (амнестическая дезориентиров- ка. Амнезия фиксации редко выступает в чистом виде. Обычно она сочетается с другими видами амнезий, например, с ретроградной или прогрессирующей. Основываясь на том, с какой другой формой амнезии сочетается амнезия фиксации, можно делать предположительные выводы о прогнозе патологического состояния, при котором наблюдается амнезия. Сочетание амнезии фиксации с сиптомами прогрессирующей амнезии всегда свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. В тех случаях, когда амнезия фиксации сочетается с ретроградной амнезией (Корсаков- ский психоз, Корсаковский синдром различного генеза, ее развитие носит обычно регредиентный характер. Более тяжелой формой генерализованной амнезии является прогрессирующая амнезия, при которой наблюдается постепенное, со временем полное и необратимое опустошение всех запасов памяти и приобретенных знаний. Этот процесс происходит при прогрессирующей амнезии исподволь ив определенной последовательности от более частного к более общему, оттого, что было приобретено индивидуумом в последнее время, — к тому, что было приобретено им раньше, от менее прочно закрепленного и автоматизированного — к более прочно закрепленному и автоматизированному — закон Th.Ribot (1881). При прогрессирующей амнезии постоянно наблюдается оживление воспоминаний, относящихся к далекому прошлому. Со временем может возникнуть сдвиг ситуации в прошлое, вплоть до "жизни в прошлом" (С.Г.Жислин, 1965): больные считают себя молодыми, живущими в семье родителей и т.п. Сочетание жизни в прошлом с повышенной речевой откликаемостью больных на происходящее кругом, суетливой деловитостью и амнестическими ложными уз- наваниями называют старческим амнестическим делирием (С.Г.Жис- лин, 1965). Возникновение этого расстройства, характерного для старческого слабоумия, автор предположительно ставит в связь не только с расстройствами памяти, но и с неполным, расплывчатым, отрывочным восприятием внешнего мира и патологическим оживлением опыта, относящегося к далекому прошлому больных. Ограниченные амнезии определяются полным выпадением памяти на различные периоды времени. Выделяют следующие виды ограниченных амнезий. Амнезия ан тер оград на я —запамятованиесобытий,происхо- дящих непосредственно после психоза, сопровождаемого помрачением сознания или (реже, другими психическими расстройствами. Антерог- радная амнезия захватывает отрезки времени, продолжающиеся день- неделю. Память на события этого периода не восстанавливается. Амнезия ретроградная возникает на события, предшествующие состоянию помрачения сознания или другим психическим расстройствам. Ретроградная амнезия распространяется на отрезки времени, колеблющиеся от минут до нескольких лет. При ней, как правило, отмечается редукция амнестических расстройств — вплоть до полного их исчезновения. Ан тер орет рог рад на я амнезия — сочетание антероград- ной и ретроградной амнезий. Амнезия ката т им на я — психогенно возникающие пробелы памяти на неприятные для индивидуума события. Амнезия кон град на я возникает на период, вовремя которого существовало состояние помрачения сознания или другое психическое расстройство. Конградная амнезия может быть полной (оглушение сознания, тяжелые формы делирия, аменция, некоторые формы сумеречных состояний) и частичной, когда в памяти больного остаются фрагменты психоза (делирий, онейроид). В последнем случае создаются условия для возникновения резидуального бреда. В связи с конградной амнезией могут возникать антероградная и ретроградная амнезии. Амнезия периодическая) возникает на фоне альтернирующего сознания, встречающегося при истерических состояниях. Больной живет в двух, совершенно отличающихся друг от друга состояниях, сменяющих одно другое. В состоянии "А" сохраняется память на все относящиеся к нему события. Тоже относится и к состоянию "Б. Вместе стем, находясь в состоянии "А, больной совершенно не помнит, что с ним происходило в состоянии "Б" и наоборот — в состоянии "Б" не помнит, что происходило в состоянии "А. Амнезия ре та р д и ров ан на я возникает на период помрачения сознания или другого психического расстройства не сразу после их 89 окончания, а спустя различные сроки, обычно исчисляемые днем-неде-| лей. Поэтому больной сразу же после окончания психоза способен сообщить о бывших у него в тот период расстройствах, в том числе и о своем тогдашнем поведении, а затем забывает и о том, что с ним было, и о том, что он уже рассказывал. Ретардированная амнезия имеет важное значение в судебной психиатрии. При ее возникновении больных могут обвинить в симуляции. Разновидностью амнезии является палим пс ест запамятова- ние отдельных событий и деталей своего поведения, бывших накануне в период опьянения, на высоте его развития. Способность воспроизведения общего хода событий при палимпсесте сохраняется. Палимпсест по мере нарастания симптомов алкоголизма сменяется алкогольной амнезией — забывается все то, что происходило в период опьянения. Некоторые психиатры, например J.Delag (1962), выделяют группу неврологических амнезий" — апраксию, афазии, агнозию. Отечественные психиатры не относят эти расстройства к амнезиям и не пользуются этим термином. Гипермнезия—значительное или резкое обострение памяти. Обычно сопровождается наплывом множественных воспоминаний и образными представлениями. Гипермнезия охватывает как основные факты события, таки его детали. Воспоминания и образные представления чаще отличаются той или иной степенью хаотичности реже они имеют одну или несколько последовательно развивающихся сюжетных линий. Развитие гипермнезии часто влечет за собой появление ментизма, скачки идей, бессвязности мышления. Гипермнезия встречается при маниакальных состояниях, в состояниях опьянения различного происхождения, при некоторых эпилептических эквивалентах и аурах. К гипермнезии относят также усиление памяти, проявляющееся в поразительных способностях к счетным операциям, к запоминанию прочитанного, услышанной музыке и т.п. Данное явление чаще всего распространяется на ограниченный раздел памяти, особенно когда оно наблюдается улиц с посредственным интеллектом или просто у лиц,с явлениями дебильности. ПАРАМНЕЗИИ — группа качественных расстройств памяти, при которых возникают ложные или искаженные воспоминания, а также происходит смешение настоящего и прошлого, реального и воображаемого. Термин принадлежит E.Kraepelin'y (1886). Парамнезии встречаются при самых различных психопатологических состояниях. Так, они возникают при психических болезнях, сопровождаемых количественными нарушениями памяти, то очень легкими, то достигающими степени прогрессирующей амнезии при психозах, характеризующихся бредом, галлюцинациями, аффективными расстройствами (преимущественно гипома- ниакальными и маниакальными состояниями, при которых количественная память сохранена тов полном объеме, то нарушена в различной степени. Все это затрудняет описание и классификацию парамнезий. Поэтому среди психиатров отсутствует единство взглядов на границы и проявления данного расстройства. Одни психиатры, в частности, французские, считают, что к парамнезиям следует относить лишь те случаи качественных нарушений памяти, при которых отсутствует патологический вымысел и которые, воспринимаясь больными как данность, никакими не интерпретируются. При таком понимании парамнезий к ним относят лишь небольшое число болезненных состояний) симптомы уже виденного или никогда не виденного и др. (см. Де- реализация) некоторые формы ложных узнаваний, относящиеся к иллюзорному их типу (см. Капгра синдром) редуплицированные парамнезии Пика — расстройство, при которому больного с органическим заболеванием головного мозга существует убеждение в том, что отдельные лица или предметы обстановки удваиваются существует два мужа, две одинаковые квартиры и т.п.; 4) расстройство, при котором забывается прежнее значение слов, хотя слова как таковые помнят (очаговые поражения головного мозга). Отечественные и значительная часть немецких психиатров относят к парамнезиям обманы памяти, сопровождаемые патологическим вымыслом, и выделяют среди них три группы расстройств псевдореминисцен- ции, конфабуляции и криптомнезии. Псевдореминисценции иллюзии памяти) — ошибочные воспоминания о действительно происходивших событиях. Последние в этом случае могут относиться совсем к другому времени, чем это было в действительности, переплетаться с фактами, которых на самом деле не было, или с фактами, которые хотя и происходили в действительности, ноне имеют никакого отношения к другим событиям, с которыми их соотносят. Поэтому можно сказать, что при псевдореминисценциях действительность и вымысел сосуществуют. Содержание псевдореминисценции носит по преимуществу обыденный характер. Конфабуляции (фабуляции, от фр. Tabulation) — патологический вымысел, принявший форму воспоминаний. Конфабуляции возникают при наличии самых различных психопатологических расстройств — 90 91 как продуктивных, таки негативных. Они различаются также и своим содержанием. Поэтому их классификация носит чисто описательный характер. Конфабуляции бредовые всегда возникают на фоне бреда и характеризуются переносом в прошлое бредовых расстройств, возникших значительно позже, те. происходит бредовое истолкование того периода жизни, когда индивидуум еще не был больным человеком. К бредовым конфабуляциям могут быть отнесены и те конфабуляции, которые возникают вслед за состояниями помрачения сознания, сопровождавшимися лишь частичной амнезией болезненного эпизода (делирий, онейроид, сумерки. Такие конфабуляции называют также они р и - чески ми. Конфабуляции галлюцинаторные (псевдогаллюци- наторные) возникают при наплывах зрительных или слуховых обманов восприятия, которые воспринимаются больными как живое воспоминание фактов, бывших в действительности. Конфабуляции мнемонические (конфабуляции замещающие, конфабуляции памяти) возникают при выраженных расстройствах памяти, например, при фиксационной амнезии, и как бы "замещают" ее пробелы вымышленными фактами, относящимися преимущественно к событиям повседневной жизни. Конфабуляции эк мне ст и чески е возникают на фоне выраженной прогрессирующей амнезии и имеют своим содержанием события детского или юношеского возраста. В связи стем, что содержание конфабуляции может быть фантастическим, в частности, сопровождаться идеями величия, выделяют также фантастические и экспансивные конфабуляции. При первых больные рассказывают о необыкновенных событиях, участниками или свидетелями которых они являются при вторых в высказываниях доминируют идеи величия (богатства, высокого происхождения и т.д.). Фантастические и экспансивные конфабуляции являются чаще бредовыми или галлюцинаторными и реже связаны с нарушениями памяти. Дифференциальный диагноз псевдореминисценций и конфабуля- ции обыденного содержания часто представляет большие трудности. Конф а б ул я торная спутанность сочетание обильных конфабуляции, ложных узнаваний лиц и окружающей обстановки, растерянности и бессвязности мышления. Возникает в качестве промежуточного синдрома после состояний помрачения сознания, чаще всего — делирия. Криптомнезии искажения памяти) — форма парамнезий, при которой исчезают различия меду событиями бывшими в действительности и теми, которые были услышаны, прочитаны или увидены во сне. В одних случаях все это вспоминается как происходившее в действительности с самим больным (ассоциированные воспоминания, E.Kraepelin, 1912); в других — действительно происходившие события вспоминаются в качестве услышанного, прочитанного или увиденного во сне (отчужденные воспоминания. Парамнезии, в первую очередь в форме конфабуляции фантастического или экспансивного содержания, возникают не только при психических болезнях. "У людей с живым воображением и высокоразвитым чувством собственного достоинства прежние переживания незаметно подвергаются глубоким изменениям в том смысле, что собственное "я" постепенно выдвигается на первый план. Тени стушевываются, и блеск собственного величия светит все ярче и ярче. Иногда подобное непроизвольное стремление к самовосхвалению приводит к вымыслам или необыкновенным разукрашиваниям громких историй, которые в конце концов рассказчик сам принимает за правдоподобные, как в приключениях Мюнхгаузена ив охотничьих рассказах. Прекрасно изобразил этот процесс Daudet в своем "Тартарене". Дети, у которых воображение очень живо, и самоанализ еще неразвит, склонны к вымыслу и ра- зукрашиванию событий, не сознавая, что извращают их. Они легко поддаются внешним влияниями потому не могут быть свидетелями на суде. Неправдоподобность их рассказов, в большинстве случаев принимаемая за лживость, нередко исчезает лишь с наступлением умственной и нравственной зрелости. Слова и речи патологических лгунов остаются надолго даже для них самих смесью вымысла с истиной Если психическое заболевание развивается хронически и конфабу- ляции, безотносительно к их механизму и содержанию, усложняют или сменяют другие продуктивные симптомы — налицо свидетельство утяжеления болезненного процесса. ЭФФЕКТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ Расстройства моторики Относящиеся сюда симптомы обычно тесно связаны с различными продуктивными (аффективные, галлюцинаторные, бредовые и т.д.) или * КрепелинЭ. Учебник психиатрии. Перс нем. М, т. 1, 1912, с. 182. |