Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
Скачать 3.19 Mb.
|
57 ров, таких как эпоха, социальная среда, уровень культурного развития и т.д. "В бредовых идеях прежде всего выступает душевная связь больного с окружающим" (E.Kraepelin, 1912). По этим причинам могут исчезнуть совсем или сделаться крайне редкими бредовые идеи одного содержания и, напротив, появиться бредовые идеи с новым или видоизмененным против прежнего содержанием. Так, распространенные в прошлом веке религиозно-магические представления о способах нанесения вреда — идеи колдовства, порчи, одержимости и т.д., к настоящему времени встречаются очень редко, в связи с чем их обозначают как архаические формы бреда. Частый в XIX веке депрессивный бред совести самообвинения и особенно греховности, почти вытеснен к середине века бредом обнищания и бредом болезни. Совсем неслучайно) считал, что при определении бреда помимо трех критериев, сформулированных K.Iaspers'oM, всегда необходимо учитывать среду воспитания и возраст пациента. Вместе стем психиатры и по сегодняшний день постоянно используют в своей повседневной деятельности обозначения форм бреда, выделяемых по его содержанию. Пожалуй, главное здесь — практическая целесообразность. Содержание бреда помогает предварительной быстрой ориентировке врача в оценке медицинских особенностей и возможных социальных последствий того или иного бредового состояния. Так, диагностика бреда супружеской неверности, бреда преследования, бреда отравления, ипохондрического бреда, особенно сопровождаемых симптомом преследуемого-преследовате- ля, сразу же заставляет врача подумать о возможности агрессивных действий со стороны больного диагностика бреда самообвинения, самоунижения, обвинения, отрицания и громадности — о возможности совершения больным суицидальной попытки и т.д. Содержание бредовых идей помогает в ряде случаев предварительному определению структуры и особенностей развития бреда. Содержание бредовых идей в ряде случаев тесно связано с возрастом, в котором началась болезнь. Если у больного существует бред чужих родителей или дисморфофобический бред бред физического недостатка, дисморфомания), с достаточной уверенностью можно сказать, что речь идет о раннем начале болезни. Появление бреда ущерба, распространяющегося на лиц ближайшего окружения бред малого размаха бред "лестничной площадки) характерно для развития бреда в позднем возрасте. С начала текущего столетия, наряду с подразделением бреда по его содержанию, возникает тенденция выделения отдельных форм бреда, основанная на предполагаемых психологических механизмах его развития. Немецкие психиатры вслед зам выделяют две основные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу первичного бреда, по K.Iaspers'y составляют) бредовое восприятие — переосмысление значения воспринимаемого оно преобретает новый смысли представляется непонятным, загадочным, внушающим чувство тревоги и страха его всегда сопровождает сознание особого значения воспринимаемого) бредовое представление — внезапное появление необычной мысли, своего рода наитие, озарение, придающее жизненным воспоминаниям новое значение, которое влечет за собой переосознание смысла прежней жизни) бредовое осознание — интуитивное убеждение в постижении смысла и истинности фактов, которым нет обоснования. К первичному бреду относят также (K.Iaspers, 1923; H.Gruhle, 1929) бредовое настроение — жуткое, беспредметное предчувствие надвигающейся катастрофы, сопровождаемое тревогой, тоской или страхом и ощущением своей изме- ненности. Так как здесь содержание "ощутимо лишь в рудиментарной форме" (K.Iaspers, 1923), то некоторые авторы (K.Schneuder, 1962) относят бредовое настроение не к собственно первичному бреду, а к его "подготовительному полю. Вторичный бред, отвечая критериям бреда, выделенным K.Iaspers'oM, отличается от первичного "понятностью" своего возникновения — "производностью" от других психопатологических феноменов—галлюцинаций, аффекта, психического автоматизма и т.д. Отечественные психиатры, также как и немецкие, выделяют две основные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу первого составляет нарушение абстрактного познания — "расстраивается отражение каузальных, причинных связей основу второго — нарушение чувственного познания, возникающего в результате "галлюцинаций, расстройства аффекта, помрачения сознания".** Основываясь на психологических механизмах бредообразования, французские психиатры выделяют четыре основные формы бреда) бред, возникающий при наличии галлюцинаций, — галлюцинаторный бред) бред, развивающийся внезапно и спонтанно, сразу же принимающий форму непоколебимой убежденности в действительности того или иного события, — бред интуиции) бред, основу которого составляют ложные интерпретации действительных событий, — интерпретативный бред Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 44. ** Там же, с. 45. 58 59 4) бред, развивающийся на основе фабулирования (конфабуляций, согласно терминологии отечественных и немецких психиатров, — бред воображения. Кроме галлюцинаторного бреда, в качестве его разновидностей, французские психиатры выделяют бредовые состояния, возникающие одновременно с развитием других психопатологических расстройств — помрачением сознания, измененным аффектом и т.д., а также бред, в генезе которого ведущее значение имеет психогенный фактор. Если отвлечься от теоретических предпосылок, являющихся основой выделения отдельных форм бреда, и, частично, от используемой представителями каждой национальной школы терминологии, то нетрудно заметить, что очень часто немецкие, отечественные и французские психиатры выделяют очень сходные картины бредовых состояний. Это означает, что методологические принципы, исторические традиции наделе часто уступают место реальным фактам. Особенно это относится к немецкими отечественным психиатрам, в меньшей степени — к представителям французской психиатрии. Приведенные ниже формы бреда, выделяемые по особенностям психопатологической структуры и механизму развития, включают не только традиционно описываемые в отечественной психиатрии за последние десятилетия, но и некоторые формы, выделенные французскими психиатрами. ПЕРВИЧНЫЙ БРЕД (примордиальный бред (делирий) — W.Griesinger, 1868; бред интерпретации — P.Serieux и J.Capgras, 1909; первичный (истинный) бред — K.Iaspers, 1913; H.Gruhle, 1929). Основу первичного бреда составляют ложные интерпретации (толкования. Своей отправной точкой они имеют или реальные факты внешнего мира (экзогенные интерпретации, или внутренние ощущения и переживания (эндогенные интерпретации. При первичном бреде всегда существует способность к неправильным умозаключениям (кривая логика. Ложные интерпретации и "кривая логика" в извращенной форме соотносят явления внешнего мира и субъективные переживания с "я" больного. При первичном бреде самым неожиданным образом истолковывается (интерпретируется) поведение окружающих людей, их жесты, высказывания, интонации голоса, или, напротив, их молчание. Тоже происходит и по отношению окружающих больного неодушевленных предметов их цвета, формы, расположения и т.д., прочитанного, увиденного или услышанного в телевизионной передаче или по радио — всего того, с чем больному приходится сталкиваться в повседневной жизни. Нередко ложно интерпретируется лишь одна какая-нибудь группа фактов. Так, существуют больные, которые в первую очередь обращают внимание на все написанное или напечатанное. Стремление проникнуть вскрытый смысл текстов отражается на действиях больных. Со сверлящим остервенением они начинают терзать подозрительные тексты — расчленяют фразы, отдельные слова, переставляют в словах слоги, конструируют анаграммы (перестановка букв в слове для образования новых слов прочтение слова с конца, добиваются игры слови все это с целью выявить их особый, скрытый смысл. Подобная "бредовая работа" может распространиться на любой предмет, любое явление в каждом из них больные способны видеть что-либо, не только что-то, имеющее к ним отношение, двойной смысл, но прежде всего нечто клеветническое и порочащее их репутацию. Со временем больные начинают требовать от окружающих разделять сними их патологические убеждения. С этой целью они приводят "колющие глаза" доказательства, не принять которые, по их мнению, преступление, на которое способен лишь тот, кто настроен против больного и сам невольно или с умыслом является соучастником враждебных замыслов. Постепенно увеличивающийся клубок интерпретаций создается обычно на основе одной или нескольких бредовых идей (преследование, супружеская неверность, отравление и т.д.). Преследуемый видит угрозы своей жизни или своему благополучию в жестах и поведении окружающих ревнивец подвергает анализу оттенки мимики брачного партнера, замечает и оценивает особенности употребляемой им косметики, туалета, форму прически и т.п. Очень часто интерпретации захватывают не только события настоящего времени, но и принимают ретроспективный характер, вовлекая в бред как отдельные эпизоды прошлого, таки всю предшествующую жизнь больного. Ни при одной форме бреда не происходит такой интенсивной, порою исступленной "бредовой работы, как при первичном бреде. Бредовые интерпретации могут реализоваться в форме бредового восприятия, бредового представления, бредового осознания (см. выше. Во многих случаях, особенно если первичный бред является параноидным по своему содержанию (см. ниже, больной длительное время и очень искусно способен скрывать его и не обмолвиться о своих патологических переживаниях ни единым словом. Диссимуляция бреда, те. утаивание симптома болезни с целью ввести окружающих в заблуждение относительно своего психического здоровья, может длиться здесь годы. Это форма защиты. Ведь подозрительность преследуемого заставляет его думать, что причина несчастий находится не в нем самом, а в 60 61 мыслях, намерениях и поступках других. Отсюда его настороженность и выжидательная позиция человека, который вынужден защищаться и которому большая часть событий представляется результатом и знаком враждебности окружающих. Скрывая свои переживания, бредовый больной почти никогда не в силах полностью скрыть своего опосредованного бредом поведения. Это, в частности, проявляется в его связях с внешним миром, в межличностных отношениях, в поступках (см. ниже. Интерпретации и "кривая логика" — основной механизм бре- дообразования при первичном бреде. Основной, ноне единственный. Во многих случаях, особенно в тех, в которых бред носит характер притязания — эротический, религиозный бред, бред величия, изобретательства, реформаторства и т.д., а также в случаях, где первичный, интерпретативный бред возникает в структуре приступов, в меньшей степени при хроническом развитии бреда, можно с постоянством наблюдать сочетание "кривой логики" — рационального компонента с компонентом образным, в частности, с выдумкой и "ложью, к которым прибегает больной для обоснования своих бредовых построений, те. отмечаются черты, постоянно присутствующие при бреде "воображения" (см. ниже. "Надо сказать, что больные с паранойяльным бредом (тес бредом, основу которого составляет первичный бред) — отличаются склонностью к фантазированию, мечтательности, незрелостью мышления Эти-то черты и придают развивающемуся первичному бреду столь нередкую при нем об- разность. Во многих случаях первичный бред представляет собой хроническое расстройство. В этом случае его развитие происходит исподволь, малозаметно, носит "ползучий" характер. Дополнительные вредности, например, психическая травма, могут создать впечатление, что такой бред появляется достаточно остро и развивается в сжатые сроки. Как правило, речь идет об экзацербации подспудно существовавшего расстройства. Раз начавшись, хронический первичный бред способен затем сохраняться на протяжении всей жизни больного. Условно в развитии такого первичного бреда выделяют следующие периоды 1) инкубации 2) кристаллизации (систематизации 3) стереотипизации; 4) терминальный период (J.P.Falret, В период инкубации возникают догадки, предположения, самые разнообразные сопоставления патологически истолковываются происходящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, собственные ощущения и чувства. Возникают самые различные, разрознен Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 45. н ьге, зачастую непонятные и неясные, порою противоречивые умозаключения. У многих больных постоянно существует недоверие и настороженность ко всему, что окружает. Фон настроения определяется здесь напряженностью, тягостными предчувствиями, глухой тревогой, угнетенностью. Состояние подобных больных французские психиатры сравнивают стем состоянием, которое существует улиц, находящихся под следствием. Существует категория больных, ищущая в этот период своего избавления от мнимых бед или даже спасения жизни в миграции — пассивные преследуемые — преследователи. Правда, скоро обнаруживается, что и на новрм месте они попадают в "сети наблюдения и вражды. Окружающее по-прежнему остается для них полным замаскированными врагами и шпионами. В период инкубации бреда у больного еще нет постоянной непоколебимой уверенности в правильности своих болезненных предположений. В отдельные моменты он подвергает их преходящим сомнениям. Может возникать чувство, что в чем-то им допущена ошибка. Но это лишь вначале. Позже сомнения отметаются. В периоде инкубации время от времени появляется мучительное предчувствие грозящей катастрофы. Окружающее кажется исполненным новыми непонятным смыслом. Все таит угрозу. Это бредовое настроение. Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может явиться важным симптомом перехода начального периода, инкубации, в следующий период развития первичного бреда — в период его кристаллизации. В начальный период кристаллизации бреда нередко испытывают остро возникающее чувство "озарения, "прозрения, "откровения. Исчезает гнетущее состояние неясности и неопределенности "Все становится понятным. Начинается объединение водно целое прежних разрозненных фактов, становящихся отныне непреложной истиной. Создающаяся бредовая система расширяется за счет интерпретации самых различных фактов настоящего и прошлого. Создается разработанная ив целом, ив деталях бредовая концепция. Одновременно явно меняется и поведение больных. Оно теперь во многом может определяться особенностями бреда. Если раньше избегали открытых столкновений с мнимыми недоброжелателями, предпочитая выжидать, то теперь переходят к действиям против них — симптом "активного преследуемого — преследователя. Все может ограничиться лишь сутяжничеством или просто психопатическим поведением. Изредка, особенно в случаях употребления больными алкоголя, в частности, в состояниях опьянения, пытаются физически уничтожить своих противников. Бредовое поведение больных с первичным бредом, особенно 63 параноидного содержания, определяется некоторыми французскими психиатрами следующей формулой "Он избегает, он защищается, он нападает. Чаще бредовое поведение в форме нападения встречается при бреде ревности, преследования и ипохондрическом бреде. В период стереотипизации содержание бреда как бы отливается в одну форму, его усложнение или не происходит, или же отдельные видоизменения касаются второстепенных деталей. Значительно ослабевает аффективная насыщенность бреда. Однако периодически могут возникать обострения, вовремя которых усиливается бредовая продукция и возникают отчетливые аффективные расстройства. В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и даже десятилетия после начала болезни, происходит постепенный распад бредовой системы. Последняя становится фрагментарной. Однако полного исчезновения бреда обычно не происходит. Первичный бред может возникать и остров случаях развития болезни в форме приступов. Здесь бредовая система образуется в сжатые сроки, ноне достигает той детальной разработки, как это наблюдается при хроническом развитии первичного бреда. Постоянны отчетливые аффективные расстройства, в ряде случаев могут появиться элементы образного бреда. Измененный аффект может оставаться после того, как бред подвергся полной редукции. Первичный бред имеет самое различное содержание. В части случаев он на всем протяжении болезни остается монотематическим, усложняется лишь фабула первоначального содержания. Обычно же происходит не только усложнение фабулы первоначально возникшего бреда определенного содержания, например, преследования, ревности, ущерба и т.д., но и возникают бредовые идеи нового содержания. Так, бредовые идеи ревности усложняются идеями отравления, ущерба, бредом "чужих детей" и т.п. Возникает политематический бред. Усложнение содержания происходит в первую очередь за счет появления или усиления бредовых идей параноидного характера (те бреда, в котором доминирует неблагоприятное воздействие на больного извне, объединяемых таким словом, как преследование. Если же бред преследования, как в "чистом" виде, таки в своих разновидностях отравление, материальный или моральный ущерб, слежка и т.д.), существовал с самого начала, то чаще всего он усложняется за счет бреда величия. Немецкие и отечественные психиатры отождествляют первичный бред с систематизированным интерпретативным бредом. Французские психиатры также считают интерпретативный бред основной формой первичного бреда. Вместе стем в рамках последнего они выделяют в качестве особого варианта атипичную форму первичного бреда — бред притязания. Термин "бред притязания" предложен P.Serieux et I.Cap- gras (1909)*. Бред притязания — бред, содержащий идеи, обусловливающие активную борьбу больного за восстановление якобы попранной справедливости, за осуществление необыкновенных стремлений и желаний, например, признание отвергаемых открытий и изобретений, или изменение существующих общественных институтов (политических, религиозных, экономических и т.д.)**. P.Serieux и J.Capgras отметили два основных признака, свойственных бреду притязания 1) наличие таких идей, которые полностью овладевают сознанием больного, неотвязны и подчиняют себе его поступки, — т.н. "превалирующие идеи, 2) постоянное существование измененного аффекта, обычно в форме гипомании. Оба эти расстройства являются важными составными частями т.н. страстного состояния или состояний страсти — etatspassionells. Последние представляют собой такую же основу для возникновения бреда притязания, какую интерпретация для развития первичного интерпрета- тивного бреда. Можно сказать, что для французских психиатров выявление имеет даже большее значение, чем использование термина "бред. Именно "состояние страсти" определяет в первую очередь, по их мнению, и содержание "доминирующих" бредовых идей и особенности поведения таких больных — упорную борьбу за достижение поставленной себе цели. Правомерность выделения бреда притязания в отдельную форму из группы первичного интерпретативного бреда обусловливается не только механизмами его возникновения и особенностями поведения больных. В противоположность первичному интерпретативному бреду, при котором стечением времени появляются новые, до того времени несвойственные больному черты характера, при бреде притязания личность больного за время болезни качественно существенно не меняется. На- * P.Serieux et I.Capgras. Le delire d'interpretation. Paris, 1909, p.246. ** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 161. *** В данном контексте термин "превалирующие идеи" соотносится нес термином "сверхценные идеи" в понимании этого расстройства большинством отечественных психиатров, ас терминами "сверхценные бредовые идеи" (K.Birnbaum, 1915, 1928) или "сверхценный бред" (А.Б.Смулевич, 1966). "Превалирующие идеи" при бреде притязания занимают как бы промежуточное место между сверхценными идеями и бредом, более тяготея к последнему. |