Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
41 на слуховые или акустические, зрительные или оптические, обонятельные, вкусовые, тактильные (осязательные) и галлюцинации общего чувства. В одних случаях возникают галлюцинации, связанные лишь с одним органом чувств (анализатором, в других появляются галлюцинации, захватывающие два и более органов чувств. Так, у больного могут существовать одновременно слуховые и зрительные галлюцинации галлюцинации слуха, зрения, обоняния и общего чувства — сложные или комплексные галлюцинации. Слуховые галлюцинации. Вместе со слуховыми псевдогаллюци- нациями (см. ниже) являются самой частой формой галлюцинаторных расстройств. Слуховые галлюцинации в форме шума, свиста, шипения, треска и т.п. называют акоазмами и относят к элементарным галлюцинациям. В тех случаях, когда слышат междометия, обрывки слов, отдельные слова или разговорную речь, говорят о фонемах — словесных (вербальных) галлюцинациях. Последние очень часто определяются самими больными как "голоса. И акоазмы, и особенно фонемы могут иметь самую различную громкость. В частности, вербальные галлюцинации могут проявляться в форме шепота, высказываний, произносимых с громкостью, обычной для повседневного разговора, быть неестественно громкими — вплоть до оглушающих больного. Слуховые, в первую очередь вербальные галлюцинации, обычно локализуются в пределах "слуховой досягаемости в соседней комнате, на лестничной клетке, за окном, за стеной соседней квартиры, на чердаке, на крыше дома, в котором живут, или соседнего дома и т.д. "Голоса" могут сохранять по отношению к больному неизменное расстояние, удаляться или, напротив, приближаться. В последнем случае больной способен слышать их так, как если бы они находились почти рядом с ним. Обычно в этих случаях между "голосами" и больным существует что-либо их разделяющее, например, дверь, стена и т.п. Много реже вербальные галлюцинации доносятся издали, с неопределенно-далекого расстояния. Вербальные галлюцинации могут принадлежать одному, двум и большему числу людей. В последнем случае больные нередко говорят, что слышат "хор голосов. Голоса" могут принадлежать мужчинам, женщинам, детям, знакомыми незнакомым больному лицам. Содержание словесных галлюцинаций самое разнообразное угрозы, обвинения, приказы (императивные галлюцинации насмешки, поддразнивание или передразнивание (дразнящие галлюцинации увещевание, ободрение, поддержка, защита, успокоение, поучение (телеологические галлюцинации обсуждение поступков и * Блейлер Э. Руководство по психиатрии Перс нем. Берлин, 1920 с. 48. высказываний больного с соответствующим определением того, что больной говорит и делает в данный момент "вот он выругался, прошептал про себя, хочет одеться, подошел к двери" и т.д. (комментирующие галлюцинации сообщения о различных событиях настоящей и прошлой жизни больного (повествовательные галлюцинации галлюцинации могут иметь сменяющееся, в частности, противоположное по смыслу содержание — то обвинять, то защищать больного (антагони- ческие галлюцинации. У одного больного могут наблюдаться как галлюцинации одного, таки самого различного содержания. В тех случаях, когда в содержании галлюцинаций последовательно развивается определенная тема, например, связанная с судопроизводством следствие, сам суд, осуждение и обсуждение наказания) — говорят о сценоподобных слуховых галлюцинациях. Обычно слуховые галлюцинации воспринимаются больным обоими ушами изредка — одним ухом (унилатеральные вербальные галлюцинации. Галлюцинации слуха нередко колеблются в своей интенсивности в зависимости от внешних акустических феноменов. Например, они ослабевают при шуме в отделении, неизбежном в дневное время. Их усиление, а в ряде случаев и появление происходит обычно в тишине, предпочтительно в вечерние и ночные часы. Вербальные галлюцинации возникают преимущественно на фоне непомраченного сознания. Их появление сочетается обычно с различными аффективными расстройствами — недоумением, раздражением, тревогой, страхом, паникой, гневом, повышенным настроением, экстазом. Многие больные, особенно впервые заболевшие, при возникновении у них слуховых, в первую очередь вербальных галлюцинаций, пытаются выяснить место, откуда исходит слышимое ими. С этой целью они обследуют помещение, в котором находятся, поднимаются на чердак, на крышу, выходят на улицу и т.п. В тех случаях, когда появление вербальных галлюцинаций не сопровождается отчетливым аффективным компонентом и больные говорят о них, как о чем-то привычном, речь идет о многолетнем существовании психической болезни. Зрительные галлюцинации разделяют на элементарные — лишенные четкой формы дым, пламя, искры,пятна, полосы — фото пси и и сложные. В последнем случае возникают видения, имеющие форму конкретных предметов, сцен или картин. Они могут появляться ив общем виде, и отличаться обилием деталей. Зрительные галлюцинации могут быть бесцветными, напоминая черно-белые фотографии, и окрашенными в самые различные цвета — в один или во многие. Эти цвета 43 42 могут быть обычными, в частности, присущими в жизни данному предмету, но нередко они меняют свой тон, становясь то более блеклыми, то неестественно яркими. В зависимости от субъективной оценки больным размеров галлюцинаций зрения,выделяют норм оптические галлюцинации галлюцинаторный образ соответствует в своих размерах предмету в его обыденном представлении ми кр оптические (лилипутские, те. галлюцинации уменьшенных размеров мак ро п ти чески е (гигантские, те. галлюцинации увеличенных размеров. Зрительные галлюцинации могут быть неподвижными и неменяющимися (стабильные галлюцинации) или, напротив, изменчивыми по содержанию и подвижными. Одной из форм подвижных галлюцинаций, преимущественно в виде быстро перемещающихся мелких животных и насекомых, являются т.н. "снующие" галлюцинации. Зрительные галлюцинации могут находиться от больного на одном и том же расстоянии, могут удаляться или приближаться к нему. В ряде случаев множественные зрительные образы, обычно люди, надвигаются на больного, приближаясь к нему — теснящие галлюцинации. Зрительные галлюцинации в форме подвижных, последовательно сменяющихся картин, изображающих то или иное событие, называют сцен оп од об н ы ми или кинематографическими. В тех случаях, когда зрительные галлюцинации изображают пейзажи, говорят опа норами чески х галлюцинациях. В ряде случаев больные видят нецелый зрительный образа только его часть (лицо, ухо, глаз, руки и т.п.), но воспринимают эти фрагменты как части, принадлежащие реально существующему лицу. Не во всех случаях зрительные галлюцинации проецируются в привычно воспринимаемое пространство — впереди или чуть сбоку от зрительной оси. Зрительные образы могут возникнуть вне поля зрения (сбоку, сзади) — экстра ка м п ии н ы е галлюцинации. Приге- мианопсиизрительные галлюцинации ( гем и ан оптические) возникают в отсутствующей у больного части поля зрения. Зрительные галлюцинации в виде собственного образа (двойника) называют аут о - или дей трос копи чески ми. При эндоскопических галлюцинациях больные видят находящиеся внутри организма инородные тела или происходящие в организме физиологические процессы. J.Seglas (1914) описал зрительные вербальные галлюцинации — видение слов, написанных" на стенах, в пространстве, на облаках. Разновидностью зрительных вербальных галлюцинаций являются буквенные галлюцинации больной видит в пространстве буквы, обладающие особым значением. При пол и оп и чески х зрительных галлюцинациях возникают множественные, стереотипного содержания видения. Зрительные галлюцинации обычно возникают на фоне помраченного сознания. В виде исключения, например, при зрительных галлюцинациях сознание у больных остается ясным (см. Синдромы психических болезней. Кроме зрительных галлюцинаций выделяют еще и галлюцинои- ды. К ним относят начальные или остаточные проявления зрительных галлюцинаций в виде фрагментарных образов с экстрапроекцией. Отношение больных к галлюциноидам нейтральное и созерцательное. По мнению Е.А.Попова (1941)*, галлюциноиды представляют собой феномен промежуточный между простым представлением или образом воспоминания и зрительной галлюцинацией. Когда последняя возникает или исчезает быстро, выявить галлюциноиды трудно или просто невозможно. Их обнаруживают при медленном развитии или редукции галлюцинаторных расстройств. М.И.Рыбальский (1983)** выделяет также и слуховые галлюциноиды — неясные, неотчетливые, лишенные определенного содержания и половой принадлежности слуховые обманы, слышимые извне, но без определенной локализации. Приведенные М.И.Рыбальским клинические описания зрительных и слуховых галлю- циноидов в части случаев совпадают с фотопсиями и акоазмами. Тактильные (осязательные) галлюцинации возникают в форме неприятных, а чаще мучительных ощущений наличия одушевленных (насекомые, черви и т.д.) или неодушевленных (стекло, металлическая пыль, песок) объектов на поверхности кожи, внутри нее или под кожей. Тактильные галлюцинации следует дифференцировать с сенестопатия- ми. При тактильных галлюцинациях всегда существует предметность патологического ощущения — больные способны достаточно точно описать ряд физических признаков того, что вызывает ощущение это жучки, такой-то величины, с ножками и усиками, такой-то длины и толщины и т.д. Вариантом (разновидностью) тактильных галлюцинаций являются термические и г игр и чески е галлюцинации. При первых испытывают ощущения холода, тепла или жара на поверхности кожи, прикосновения к ней холодных или горячих предметов. При вторых возникает ощущение появления влаги на поверхности тела. В ряде случаев к тактильным галлюцинациям относят га п т и чески е галлюцинации внезапное ощущение хватания, давления на поверхности тела или прикосновения к нему. ' Попов Е.А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций. Харьков, 1941. ** Рыбальский МИ. Иллюзии и галлюцинации. Баку, 1983, с. 74—76. 45 Висцеральные (энтероцептивные, телесные, интероцептивные) галлюцинации проявляются ощущениями наличия во внутренних органах и полостях тела инородных предметов или живых существ — то неподвижных, то передвигающихся по организму. В ряде случаев такое передвижение происходит в определенной последовательности. Например, висцеральные галлюцинации возникли первоначально в подчревье, далее они переместились в область груди, затем шеи и т.д. Обонятельные галлюцинации — мнимовосприятия запахов несуществующих веществ. Чаще такие запахи носят неприятный или вызывающий отвращение характер запах гнили, мочи, горелого реже — приятного, например, запах цветов. Вкусовые галлюцинации — появление в ротовой полости непривычных вкусовых ощущений, обычно неприятных (горького, соленого, жгучего) без приема пищи или жидкостей. Часто обонятельные и вкусовые галлюцинации сосуществуют. Некоторые виды галлюцинаций выделяют в зависимости от условий их возникновения. Психогенные галлюцинации возникают под влиянием острой психической травмы. Обычно это слуховые или зрительные галлюцинации. Их содержание отражает психотравмирующую ситуацию. Фон настроения определяется напряженной тревогой, страхом, реже подавленностью. Разновидностями психогенных галлюцинаций являются а) галлюцинации воображения (обычно зрительные или слуховые, возникающие при наличии длительно существующего эмоционального напряжения своем содержании они отражают имеющиеся в действительности тягостные переживания. Примером могут служить зрительные или слуховые галлюцинации улиц с истерическими чертами характера, возникающие спустя несколько лет после тяжело пережитой и продолжающей оставаться актуальной психической травмы, например, смерти супруга б) галлюцинации индуцированные (коллективные) — преимущественно зрительные и значительно реже слуховые галлюцинации, возникающие под влиянием острой сильной эмоциональной охваченности группы лиц (несколько человек толпа народа в) галлюцинации отрицательные (негативные, возникающие под влиянием гипноза. Нарушение зрительного восприятия проявляется при них в том, что больной не видит отдельных предметов, находящихся в поле его зрения, и вместе стем правильно воспринимает другие здесь же находящиеся предметы. Термин "отрицательные галлюцинации" должен быть принят лишь условно при нем отсутствует мнимовосприятие. Как считает В.П.Оси- пов: "Отрицательная галлюцинация есть внушенное невосприятие".* О наличии галлюцинаций судят не только потому, что больной само них рассказывает, но также по его внешнему виду и поведению. При слуховых галлюцинациях, особенно возникающих остро, больной к чему-то прислушивается, его мимика и пантомима изменчивы и выразительны. При некоторых психозах, например, алкогольных, на словесное обращение врача к больному он может жестом или короткой фразой попросить не мешать ему слушать. О наличии слуховых галлюцинаций может говорить факт сообщения больным окружающим лицам каких-либо необычных фактов, например, о начале войны. Очень часто при слуховых галлюцинациях больные стремятся выяснить источник место, из которого доносятся "голоса. При галлюцинациях угрожающего содержания больные могут спасаться бегством, совершая импульсивные поступки — выпрыгнуть из окна, спрыгнуть с поезда и т.п. или, напротив, перейти к обороне, например, забаррикадироваться в том помещении, в котором они в данный момент находятся (ситуация осадного положения, оказывая упорное, подчас сопряженное с агрессией сопротивление, направленное против мнимых врагов или самих себя. Некоторые больные, обычно с длительно существующими слуховыми галлюцинациями, затыкают ватой уши, прячутся под одеяло. Однако очень многие больные с длительно существующими слуховыми галлюцинациями ведут себя, особенно на людях, совершенно правильно. В ряде случаев некоторые из таких больных способны годами выполнять профессиональные обязанности, требующие значительного, а то и просто большого умственного и душевного напряжения, приобретать новые специальные знания. Обычно речь идет о больных зрелого возраста, страдающих шизофренией. При зрительных галлюцинациях, обычно сопровождаемых помрачением сознания, поведение больного всегда дезорганизуется в той или иной степени. Чаще больной становится неусидчивым, внезапно оборачивается, начинает пятиться, от чего-то отмахивается, что-то стряхивает с себя. Значительно реже появляется двигательная неподвижность или же двигательные реакции ограничиваются лишь изменчивой мимикой страх, изумление, любопытство, сосредоточенность, восхищение, отчаяние и т.д., возникающие то обособленно, то сменяющие одно другое. Особенно резко меняется поведение больных с интенсивными тактильными галлюцинациями. Вострых случаях они ощупывают себя, что- * Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923, сто сбрасывают или стряхивают стела или одежды, пытаются раздавить, снимают одежду. При длительно существующих тактильных галлюцинациях больные постоянно ощупывают участок тела, где, по их мнению, находится инородный предмет или живое существо. В других случаях они скребут, давят, трут это место — вплоть до явных экскориаций, смазывают "пораженные" участки различными лекарственными средствами или изготовленными ими самими снадобьями. В ряде случаев больные начинают дезинфицировать окружающие их предметы моют игла- дят нательное и постельное белье, дезинфицируют различными способами пол и стены комнаты, в которой живут и т.п. Нередко они предпринимают ремонт своего жилого помещения. Очень часто больные, страдающие длительно существующими тактильными галлюцинациями, обращаются к врачам-дерматологам, ноне затем, чтобы те облегчили их страдания, а чтобы те сумели определить, какое существо (какие предметы) вызывают у них мучительные ощущения. При обращении к врачам больные нередко приносят с собой различные мелкие предметы, соскобы со своей кожи, в которых, по их мнению, находится источник страдания. Деятельность по борьбе и выявлению того, что мучает, в ряде случаев приобретает у больных прямо-таки исступленный характер. • При обонятельных галлюцинациях больные зажимают или затыкают чем-либо нос. Некоторые постоянно держат перед носом какой-либо пахучий предмет, например, мыло, чтобы "отбить" неприятный запах. При вкусовых галлюцинациях часты отказы от пищи. ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ — расстройства восприятия в виде ощущений и образов, непроизвольно возникающих без реального объекта но отличаются от истинных галлюцинаций отсутствием у больного чувства объективной реальности этих ощущений и образов. Впервые псевдогаллюцинации под названием "психические галлюцинации" были выделены N.I.Baillarge (1846) из обширной группы истинных или, как он называл их сам — "полных галлюцинаций. Психические галлюцинации в последующем были изучены В.Х.Кандинским (1885, 1890, 1952)*, использовавшим для их определения предложенный I.Hagen'oM (1868) термин "псевдогаллюцинации". Всесторонность, с какой В.Х.Кандинский подошел к исследованию и описанию данного расстройства, полнота приведенных им клинических фактов, в частности, дифференцировка псевдогаллюцинаций от других психопатологических феноменов, явились причиной того, что вскоре псевдогал- люцинации в его понимании получили безоговорочное признание психиатров различных стран мира. Сам же термин "псевдогаллюцинации" с конца XIX в. получил эпонимическое название "псевдогаллюцинации Кандинского". Не будет преувеличением сказать, что и определение псевдогаллюцинаций, данное самим В.Х.Кандинским, является дона- стоящего времени наиболее всеобъемлющим. Вот что писал он сам поэтому поводу "Псевдогаллюцинации в тесном смысле слова или просто псевдогаллюцинации... являются весьма живые и чувственные до крайности определенные образы (те. конкретные чувственные представления, которые, однако, резко отличаются для самого воспринимающего сознания от истинно-галлюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, но, напротив, прямо сознаются как нечто аномальное, новое, нечто весьма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии Таким образом, псевдогаллюцинации четко разграничиваются больными не только от истинных галлюцинаций, но и от реально существующих предметов и явлений. Больные, страдающие псевдогаллюцинация- ми, всегда отличают их от истинных галлюцинаций, но, однако, считают псевдогаллюцинации существующими в действительности образами восприятия и относятся к их появлению без критического отношения. Обычно появление псевдогаллюцинаций сопровождается ощущением их сделанности с помощью воздействия извне "Голоса передают, заставляют вспоминать прошлое, вызывают образы представлений, делают сновидения" и т.д. Если истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, то псевдогаллюцинации возникают по преимуществу в сфере представлений. Неслучайно для характеристики псевдогаллюцина- ций страдающие ими больные постоянно используют такие выражения, как "мысленные разговоры, передача мыслей на расстояние, звучание мыслей, мысленные видения" и т.д. Разделение псевдогаллюцинаций также, как и истинных галлюцинаций, производится по органам чувств. Самыми частыми являются слуховые ив меньшей степени — зрительные псевдогаллюцинации. Слуховые псевдогаллюцинации почти всегда являются словесными (вербальными. Они могут быть беззвучными, тихими, громкими, принадлежать конкретным людям или незнакомым лицам, проявляться отдельными словами, фразами или же представлять собой повествования, в которых одно событие связывается с другим по смыслу. Их содержа- * Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. СПб. Изд. Е.К.Кандинской, 1890. Он же. О псевдогаллюцинациях. Москва, Медгиз, 1952, с. |