Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
75 вают и перевоспитывают, его к чему-то готовят. При бреде значения, который чаще усложняет бред инсценировки, а не возникает первично, окружающее частично или целиком принимает символическое значение черный цвет означает скорую смерть больного молодая женщина в белом — его спасение и т.д. Бреди н терме там о р ф озы (бред метаболический) возникает вслед за бредом значения. При нем окружающие — обстановка, люди, отдельные предметы — подвергаются разнообразным изменениям или перевоплощениям, принимая новый, несвойственный им ранее облик. Все эти три разновидности чувственного бреда отличаются изменчивостью своих проявлений и легко сменяют друг друга. Содержание чувственного бреда может быть обыденными фантастическим. В первом случае речь чаще всего идет о непосредственной угрозе жизни больного — о его физическом уничтожении. Больной обычно предполагает или просто знает, как это будет осуществлено егоза- режут, застрелят, удушат, выбросят на ходу из транспорта и т.д. Источник опасности — окружающие отдельные люди, какая-то их часть — шайка" или даже все лица, с кем больной соприкасается в данный момент. В этих случаях, по выражению О.В.Кербикова (1948), превалируют "ножи и наганы. Больной часто видит орудия расправы вру- ках окружающих — блеснувший нож, мелькнувшую веревку и т.д. Он слышит реплики, предрешающие его участь. Содержанием фантастического чувственного бреда являются необыкновенные события, в которых больной принимает непосредственное участие. В одних случаях это подготовка больного к необычной или выдающейся социальной роли (его хотят сделать космонавтом, государственным деятелем и т.д.); в другом — больной становится центром борьбы двух противоборствующих начал в масштабах, достигающих государства или даже всего мира — антагонистический (мани хе й с кий) бред. Исход такой борьбы часто предопределяется личностью больного и его желаниями. При этом больной может оставаться обыкновенным человеком, но нередко у него возникают идеи своей исключительности в духовной и физических сферах — бред величия. Чувственный бред может существовать в рудиментарной форме, ив этих случаях он очень напоминает бредовое настроение (см. выше. Отличие от последнего явственно существует в тех случаях, когда предчувствие или переживание необычных событий сопровождается экстатическим аффектом, несвойственным бредовому настроению. Рудиментарные формы чувственного бреда длятся минуты, максимум часы и во многих случаях остаются из-за своей кратковременности нераспознан- ными окружающими. Такие эпизоды нередко встречаются в анамнезе больных шизофренией, у которых манифестный психоз может развиться лишь спустя много лет после первой такой транзиторной вспышки. Наибольшей интенсивности чувственный бред достигает при шизофрении. При экзогенно-органических психозах этот бред по преимуществу ограничивается развитием бреда инсценировки. Выраженные формы чувственного бреда обычно наблюдаются в возрастном промежутке от 20 до 40 лет. В более ранние и более поздние возрастные периоды чувственный бред возникает обычно в более простых формах — он беднее и симптомами, и содержанием. Галлюцинаторный бред развивается на фоне стойких и интенсивных галлюцинаций, те. при возникновении галлюцинозов. В ряде случаев галлюцинаторный бред описывается совместно с чувственным бредом и не выделяется в отдельную форму. Наиболее развернутые картины галлюцинаторного бреда возникают при вербальном галлюцинозе, в меньшей степени — при зрительном и тактильном галлюцинозах. Своего рода моделью галлюцинаторного бреда является бред, возникающий на фоне сценоподобного вербального галлюциноза экзогенно-орга- нического генеза (алкоголизм, сосудистые, травматические заболевания головного мозга и т.д.). Бред в этих случаях развивается параллельно галлюцинозу и достигает своей наибольшей выраженности на высоте последнего. Систематизация бреда, ПРОИСХОДИТЕ сжатые сроки, исчисляемые часами — одним днем. Эта систематизация распространяется и на основное содержание бреда, и на его детали. Система обоснований бредовых высказываний либо отсутствует, либо выражена минимально. Бред существует как данность. Его источником является содержание галлюцинаторных расстройств. Особенность бредовых высказываний образность и наглядность. Врач способен представить себе все то, о чем рассказывает ему больной в соответствующих картинах, те. бред отражает важную черту галлюциноза — его сценоподобность. При зрительных и тактильных галлюцинозах возникающий бред обычно менее систематизирован, образен и нагляден. Содержание галлюцинаторного бреда экзогенно-органического генеза может быть параноидным преследование, физическое уничтожение и т.д.), депрессивным (обвинение, насмешки, сообщение о трагических обстоятельствах, постигших близких больного и т.д.), изредка фантастически-мегаломаническим. Во всех случаях острого развития галлюцинаторного бреда ему сопутствуют аффективные нарушения, преимущественно в форме депрессии, тревоги и страха, а также двигательные расстройства различной степени возбуждение или заторможенность. На начальных этапах развития галлюцинаторного бреда может'возникать растерянность (см. ниже. В тех случаях, когда галлюцинаторный бред возникает при вербальном галлюцинозе в рамках шизофрении, образно-наглядный компонент обычно выражен в меньшей степени. Часто наряду с галлюцинаторным бредом можно выявить бред объяснения голосов — бредовая интерпретация возникшего расстройства, а также различные проявления чувственного бреда, в том числе бреда инсценировки и значения, существующих то самостоятельно как бы вне связи с галлюцинаторным бредом, то объединяемых с ним общим содержанием. Чувственный бред может усиливаться в своей интенсивности и как бы оттеснить галлюцинаторный бред на второй план, несмотря на интенсивность галлюцинаций. Во многих случаях галлюцинаторный бред при шизофрении сочетается нес истинными галлюцинациями, а со слуховым псевдогаллюцинозом и другими проявлениями психического автоматизма. В других случаях слуховой псевдогаллюциноз быстро присоединяется к первоначально возникшему истинному вербальному галлюцинозу и постепенно сменяет его. Аффективные расстройства и поведение больных при шизофреническом галлюцинаторном бреде могут ничем не отличаться оттого, что наблюдается и при галлюцинаторном бреде экзогенно-органичес- кого генеза. Однако при шизофрении нередко возникает повышенный или повышенно-экстатический аффекта в поведении, несмотря на остроту состояния, — пассивность. Содержание галлюцинаторного бреда при шизофрении часто носит параноидный, фантастический, в частности, мегаломанический или космический характер. Галлюцинаторный бред экзогенно-органического генеза обычно возникает у больных, начиная со второй половины жизни (после 40 лет при шизофрении такой бред может наблюдаться ив молодом, ив позднем возрасте. Аффективный (голотимный) бред — вторичный бред, возникающий на фоне патологически измененного настроения и своим содержанием отражающий доминирующий аффект. Аффективный бред, как и вообще любой вторичный бредне является психологически понятной реакцией на существующее у больного болезненно измененное настроение. Бред в данном случае такое же психическое расстройство, какое представляют собой тоска, скорбное бесчувствие, идеаторное торможение и т.д. В зависимости от особенностей эмоциональных расстройств выделяют депрессивный и экспансивный аффективный бред. Депрессивный бред возникает на фоне тоскливого или тоск- ливо-тревожного аффекта. Между степенью депрессивного аффекта, с одной стороны, интенсивностью и выраженностью депрессивного бреда с другой, обычно существуют прямые соотношения. Наиболее сложные по содержанию и интенсивные по степени выраженности картины депрессивного бреда возникают при затяжных или хронических тре- вожно-ажитированных депрессиях (см. синдром Котара). Депрессивный бред — это бред несчастья. Его содержание — разорение, обреченность на страдания, смерть, различные формы наказания, вплоть до самых тяжелых или позорных. Несчастья больного существуют не только в настоящее время, но почти всегда распространяются и на будущее. По выражению, депрессивный бред — бред ожидания. Меланхолик, страдающий депрессивным бредом, всегда в большей степени страшится будущего, чем настоящего. В ряде случаев при выраженном депрессивном настроении возникает депрессивный ретроспективный бред, те. появляются ложные суждения и умозаключения о действительных или мнимых событиях, в том числе предшествующих началу болезни, содержанием которых являются различные совершенные больным ошибки. "Больные меланхолией не видят завтрашнего дня, они терзают себя переживаниями сегодняшнего дня и плачут о прошлом" (Лю-И-ТЭ, 1957). Депрессивный бред — бред заслуженного несчастья. Его наиболее частыми формами являются бред самоуничижения, самообвинения виновности, недостойное, разорения. Источником настоящего, грядущего или существовавшего в прошлом несчастья является сам больной. Часто он не только источник собственного несчастья, но и причина бедствий, которым подвергаются окружающие — родные, знакомые, сограждане, весь мир. Поэтому приносимое больным несчастье в ряде случаев не имеет предела ни во времени, нив пространстве оно безгранично бредовые идеи громадности ( бред Кота р а ) . Депрессивный бред обычно беден содержанием, монотонен и однообразен — больной постоянно твердит об одном и том же, в одних и тех же выражениях. Это малосистематизированный, хотя в отдельных своих эпизодах последовательно излагаемый бред. Разновидностью депрессивного бреда является бред осуждения (обвинения. В этом случае больной одновременно и источник несчастий, и жертва несправедливости других людей. Он совершил или совершал в прошлом проступки, ноне такие значительные, чтобы егоза них так жестоко или тяжело наказывали. При бреде осуждения часты неразвернутые идеи нанесения больному физического или нравственного вреда, те. идеи преследования. 79 78 Депрессивный бред чаще развивается в сжатые сроки. В этих случаях болезнь протекает чаще в форме приступов, по миновании которых исчезает и бред. Хронический депрессивный бред нередко развивается с известной этапностью — от монотематического бреда (например, бреда самообвинения) к бреду политематическому, например, в форме бреда Котара. В этих случаях ослабление депрессивного аффекта не всегда влечет за собой ослабление или исчезновение депрессивного бреда. Хронический депрессивный бред обычно наблюдается во вторую половину жизни, чаще у больных старческого возраста. Вообще все развернутые картины депрессивного бреда свойственны преимущественно больным в возрасте за 50 лет. Э к с пан си в н ы й бред возникает на фоне повышенного, обычно маниакального аффекта. Бред проявляется идеями величия (мегаломания, которые распространяются наличность больного, его социальное положение и материальное благосостояние. Говорят о своем необыкновенном здоровье и физической силе, несравненной и неоспоримой красоте, превосходных и даже безграничных интеллектуальных возможностях считают себя знаменитостью, прямым потомком лиц знатной фамилии, лицом, занимающим высокое — вплоть до главы государства общественное положение в ряде случаев называют себя властителями вселенной. Такие высказывания обычно сочетаются с убежденностью в своих неограниченных возможностях, в том числе своего могущества, способности повелевать массами людей, оказывать влияние на важнейшие события в масштабе страны и даже всего мира. В тех случаях, когда экспансивный бред имеет своим содержанием материальное благосостояние, больные говорят о том, что обладают большими суммами денег, драгоценностями, сокровищами. Экспансивный бред может ограничиться каким-либо одним кругом идей, например, идеями о своем высоком социальном положении. В других случаях высказывают самые разнообразные по содержанию мегаломанические бредовые идеи. Почти всегда экспансивный бред является альтруистическим бредом больной не только выдающееся лицо, обладает богатством, имеет неограниченные возможности и т.д., но и лицо, желающее сделать счастливыми окружающих — близких, знакомых, сограждан и т.д. Систематизация экспансивного бреда или отсутствует, или выражена слабо в самых общих чертах. Бред является фактом, который не аргументируется. Часто экспансивный бред образен, чувственно-нагляден, порою сказочен и напоминает грезы наяву. Обычно таили иная основная мегаломаническая бредовая идея легко дополняется новыми 80 фактами. Во многих случаях высказывания больных отличаются противоречивостью. В ряде случаев экспансивный бред сопровождается бредовым поведением. Последнее касается чаще всего стремления больных изменить свою внешность. С этой целью приобретается соответствующий содержанию бреда реквизит определенная одежда, украшения, всякого рода знаки отличия — погоны, нашивки, самодельные значки и даже настоящие ордена. На начальных этапах развития бреда, особенно когда он не развивается остро, может возникать и сутяжное поведение. В случаях приступообразного течения болезни экспансивный бред чаще формируется в сжатые сроки. При хронических болезнях он нередко возникает на отдаленном, во всяком случае не на начальном этапе развития психоза и формируется постепенно. Выраженный экспансивный бред появляется обычно улиц зрелого возраста, нередко в старости. БРЕД ПСИХОГЕННЫЙ (бред реактивный) возникает как реакция на некоторые виды острых или длительно существующих психических травм. В ряде случаев психотравмирующая ситуация в той или иной степени находит свое отражение в содержании бреда. Наряду с психической травмой в генезе психогенного бреда принимают участие т.н. соматический фактор и конституциональные особенности больного. Сома ический фактор особенно важен в случаях острого развития некоторых форм психогенного бреда конституциональный фактор принимает участие и при остром, и при исподволь развивающемся, длительно существующем психогенном бреде. По особенностям психопатологической структуры психогенный бред обычно проявляется расстройствами, свойственными вторичному бреду. Существует ряд форм психогенного бреда. Параноид внешней обстановки (С.Г.Жислин, 1940). В связи стем, что эта форма бреда первоначально была описана улиц, находящихся в условиях переезда по железной дороге, данная форма бреда чаще обозначается как "железнодорожный" параноид. Классическое описание этого психопатологического состояния принадлежит С.Г.Жислину. "Быстро, почти без предвестников, начинал развертываться бред преследования больному начинает казаться, что за ним следят, что он является центром всеобщего внимания, за ним следят отдельные подозрительные лица или целая шайка, его собираются ограбить, убить, подвергнуть мучениям. Все кругом, происходящее на вокзале, имело непосредственное отношение к этому преследованию и замышляемому злодеянию больной чувствовал себя безоружным, одиноким, окруженным врагами. Этот развертывавшийся в течение часов или суток бред преследования сопровождался необычайно резким аффектом страха, непрерывно нараставшими толкавшим больного на крайние, но адекватные для такого рода "ситуации, шаги раздавал свои вещи с целью "умилостивить преследующих, умоляя их оставить ему жизнь в ужасе выбрасывался на ходу из поезда, разбивал при этом стекла и, не обращая внимания на полученные ранения, бежал дальше бросался на рельсы под поезд, чтобы покончить с собой, и т.д. Начинался и развертывался параноид при сравнительно ясном сознании. В дальнейшем же явственно под влиянием аффекта страха и на высоте последнего, при попытке на самоубийство или вовремя бегства, сознание затемнялось, оставляя по выздоровлении амнезию, иногда неполную, на небольшой, весьма ограниченный отрезок времени. Как правило, все эти больные, будучи стационированы, обнаруживали уже в следующие 1—2 дня полную критику к случившемуся сними и выздоравливали Таким образом структура параноида внешней обстановки исчерпывалась начальными проявлениями чувственного (образного) бреда с обыденным, житейским содержанием. Характерен необычно резкий аффект страха, импульсивное возбуждение и аффективно суженное состояние сознания. Сложные формы образного бреда (инсценировки, значения и т.д.), аффективные расстройства в форме экстаза, а также двигательная пассивность или, напротив, агрессивные поступки по отношению мнимых врагов нехарактерны для больных с параноидом внешней обстановки. В настоящее время подобные бредовые состояния описаны и улиц, совершающих авиарейсы. Разновидностями параноида внешней обстановки по особенностям психопатологических проявлений являются бред вино язычном окружении и бред тугоухих (бред преследования тугоухих. Психотравмирующая ситуация проявляется здесь прежде всего в форме психической изолированности. В этих случаях возникает обычно нераз- вернутый чувственный бред, сопровождаемый у тугоухих отдельными вербальными галлюцинациями. Продолжительность бредовых расстройств чаще незначительна. Обычно при параноидах внешней обстановки можно выявить дополнительные факторы, непосредственно или длительно предшествующие психозу психическое напряжение и физическая утомленность, недосыпание, легкие, перенесенные "на ногах, соматические болезни (железнодорожный параноид); те же причины и психическая предрасположенность отмечены ив случаях бреда вино- язычном окружении материальные затруднения, предстарческий возраст при бреде тугоухости Жислин С.Г. Об острых параноидах. Мс. Тюремные" параноиды. В ранние сроки после осуждения, реже в период следствия и суда, остро возникают бредовые идеи отношения и преследования, сопровождаемые в части случаев вербальными иллюзиями и галлюцинациями, содержание которых отражает пережитое больным — арест, ситуацию следствия, пребывания в тюрьме, а также страх за личное будущее и будущее близких. Преобладает пониженно- тревожный или боязливый аффект. В генезе бреда наряду с психической травмой имеет значение фактор изоляции (А.Н.Бунеев, 1950). В условиях длительных сроков заключения, обычно улиц зрелого и пресенильного возраста,возникает бред помилования пресенильный бред помилования. В этом состоянии высказывают убеждение в том, что судебный процесс проведен заново, прежнее обвинительное заключение пересмотрено в благоприятном для больного отношении, прежний приговор отменен, вынесено решение об амнистии, реабилитации и освобождении от заключения. Одновременно может возникнуть бред невиновности. По своему механизму бред помилования относится не только к психогенному, но и к аффективному бреду, той его разновидности, которую принято называть кататимным бредом, те. бреду, который возникает на фоне пониженного настроения и имеет своим содержанием значимые конкретные события из жизни больного. Индуцированный бред — разновидность психогенного бреда, при котором бред психически больного человека "передается" лицам, являющимся до того психически здоровыми. Чаще всего психически больной индуктор страдает первичным бредом (интерпретативным бредом, бредом притязания, бредом воображения, изредка, во всяком случае много реже — психогенным бредом и очень редко аффективным (депрессивным) бредом. По содержанию индуцированный бред чаще всего бывает бредом ущерба, отравления, супружеской неверности, преследования, реформаторства (в том числе религиозно-мистического содержания, сутяжничества, изобретательства. Бред индуцированных по сравнению с бредом индуктора, как правило, менее систематизирован, беднее содержанием, излагается нередко в самых общих чертах с использованием перенятых у индуктора слови выражений. Когда "передается" первичный бред, индуцированный бред развивается хронически. Острые формы индуцированного бреда встречаются сравнительно редко. При них у индуктора помимо бредовых идей обычно отмечаются выраженные аффективные расстройства в форме страха, паники, экстаза. В ряде случаев у них бывают отдельные, но вместе стем яркие зрительные галлюцинации (например, религиозного содержания. Острые формы индуцированного бреда способны захватить и одного-двух, и значительное число лиц — так называемое "помешательство толпы. Для возникновения индуцированного бреда необходим ряд условий 1) продолжительное общение индуктора и индуцируемого (индуцируемых, в первую очередь совместное проживание, те. наличие общего анамнеза поэтому индуцированный бред чаще всего возникает между лицами, находящимися в родственных или супружеских отношениях) бред индуктора должен развиваться исподволь, а его содержание отличаться известным правдоподобием, те. явно не противоречить тому, что встречается в обыденной жизни, а также соответствовать установкам индуцируемого 3) доводы индуктора должны обладать выраженной аффективной "заряженностью, своего рода страстностью, т.к. в этих случаях его слова получают гораздо большую убедительность 4) индуцируемый должен обладать определенной психической пре- диспозицией (инфантилизм, врожденная или приобретенная умственная слабость, характерологические аномалии, обусловленные наследственными причинами у родственников. При острых формах индуцированного бреда, в частности при "помешательстве толпы, дополнительным фактором может явиться продолжительное тревожное ожидание, физическое утомление (например, в воинской части) или же определенные социальные условия — при индуцированном бреде религиозного и иного содержания. РЕЗИДУАЛЬНЫЙ БРЕД. Эта форма бреда не имеет в психиатрии однозначного толкования. В повседневной практике термином "резиду- альный бред" психиатры обозначают бредовые идеи, еще остающиеся у больного после того, как основная часть бредовых расстройств подверглась редукции, те. здесь подрезидуальным бредом подразумевают не- полностью исчезнувший бред. Обычно такой бред колеблется в своей интенсивности и сочетается с легкими аффективными нарушениями реже такой бред остается в форме моносимптома, не меняющегося в своей интенсивности и содержании. В других случаях термин "резидуальный бред" используется для обозначения тех бредовых расстройств, которые остаются у больного после того, как у него проходит психоз, основой которого является состояние помраченного сознания, не сопровождаемое полной амнезией делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания с бредом и галлюцинациями. В этих случаях содержанием резидуаль- ного бреда являются события, отражавшие бредовые и (или) галлюцинаторные расстройства, существовавшие в период помрачения сознания. Так, больной, перенесший делирий, при котором зрительные галлюцинации имели своим содержанием сцены измены жены, по миновании психоза остается в твердом убеждении, что она ему действительно изменяла (резидуальный бред супружеской неверности, хотя к остальным симптомам бывшего у него делирия появляется достаточно критическое отношение. Первое время такой резидуальный бред может сопровождаться аффективными реакциями, например, в форме раздражения и злобы по отношению к жене, но затем аффективный компонент достаточно быстро исчезает, хотя бредовая убежденность продолжает оставаться. Резиду- альный бред в подобных случаях меняется лишь в сторону своего упрощения, а затем нередко полностью проходит. Иногда это происходит внезапно — бред исчезает, как исчезают при пробуждении от сна бывшие у индивидуума сновидения иногда исчезновение происходит постепенно. Бредовые идеи требуют дифференциального диагноза с ошибочными суждениями, сверхценными идеями и навязчивостями. Многие психиатры считают, что различия, существующие между бредом и ошибочными суждениями, отличаются четкостью и определенностью, позволяющими проводить надежное разграничение между этими двумя феноменами. Вместе стем основной признак ошибочных суждений их доступность коррекции, существует не во всех случаях. В частности, это можно видеть на примере религиозных и некоторых других ошибочных суждений. Подобные ошибочные суждения могут лишь усилиться под влиянием разубеждений. Нередко ошибочные суждения подчиняют себе все поведение индивидуума. Существует немалое число очень крупных психиатров, придерживающихся мнения, что между ошибочными суждениями и бредом не существует четких границ первым подчеркнул этот факт. Его ученик Gelma, поставивший себе задачей найти четкие различия между бредом и заблуждениями, пришел к выводу, что это очень сложно и подчас невозможно Бреди сверхценные идеи могут быть четко разграничены не во всех случаях. Главные признаки, характеризующие сверхценные идеи — их психогенная обусловленность, психологическая понятность, исходящая из переживаний и ситуации, их содержание, отражающие опасения, желания и стремления личности, — встречаются и при бреде. В ряде случаев (по аналогии с психически провоцированными эндогенными депрессиями, можно говорить о психической провокации бреда, который A.Porot. Manuel alphabetique de psychiatrie. Paris, 1969, p. 160. |