Неотложная+медицинская+помощь. На догоспитальном этапе
 Скачать 1.11 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 1-я КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ В. Ю. Малюгин, И. Э. Бовбель, А. В. Сукало НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Учебно-методическое пособие Издание второе, дополненное и переработанное Минск 2007 УДК 616–053.2–083.98 (075.8) ББК 57.33 я 73 М 21 Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 30.05.2007 г., протокол № 9 Р е ц е н з е н т ы: зав. каф. анестезиологии и реаниматологии Белорусской медицин- ской академии последипломного образования, д-р мед. наук, проф. В. В. Курек; зав. каф. пропедевтики детских болезней Белорусского государственного медицинского университета, доц. В. И. Твардовский Малюгин, В. Ю. М 21 Неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе : учеб.-метод. пособие/ В. Ю. Малюгин, И. Э. Бовбель, А. В. Сукало. 2-е изд., доп. и перераб. – Минск : БГМУ, 2007. – 52 с. ISBN 978–985–462–771–7. Отражены вопросы организации и оказания неотложной помощи детям на догоспитальном этапе. Рассмотрены основные синдромы и терапевтические мероприятия при них в поликлинике и этапе ско- рой помощи. Переработаны и дополнены все разделы 1-го издания учебно-методического пособия, вы- пущенного в 2004 г., в соответствии с клиническими протоколами оказания скорой медицинской помо- щи детскому населению от 2007 г., приложение. Предназначено для студентов 4–6-х курсов педиатрического и лечебного факультетов, аспирантов. УДК 616–053.2–083.98 (075.8) ББК 57.33 я 73 ISBN 978–985–462–771–7 © Оформление. Белорусский государственный 2 медицинский университет, 2007 ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Догоспитальная неотложная помощь осуществляется на следующих этапах: – неотложная помощь на дому, которая проводится врачами педиатриче- ских бригад скорой помощи. Это основная форма догоспитальной неотложной помощи. Она основывается на вызовах родителей. Вызовы, поступающие в по- ликлинику, в которых имеются жалобы типа «судороги», «посинел», «умира- ет», «задыхается», «температура выше 40 °С» регистратором не принимаются, а передаются на скорую помощь; – неотложная помощь в условиях педиатрического участка (на дому, во время визита участкового педиатра к больному ребенку) — оказывается педи- атром с использованием медикаментов, которые имеются в укладке; – неотложная помощь в поликлинике осуществляется в процедурном ка- бинете, где находятся укладки «посиндромной» терапии и оказывается врачом и процедурной медсестрой; – неотложная помощь в школе, детском дошкольном учреждении, оздо- ровительном центре осуществляется в процедурном кабинете школы, ДДУ или оздоровительного центра, врачом или медсестрой. Догоспитальная неотложная помощь детям занимает значительное место в снижении детской смертности, поскольку при анализе досуточной летально- сти значение имеют: – несвоевременная госпитализация больного; – неоказание или недостаточный объем неотложной помощи больному участковым педиатром до вызова бригады скорой помощи; – неоказание или недостаточно полный объем неотложной помощи больному в условиях скорой помощи; – неправильное направление (не по профилю) в стационар. Для устранения этих причин необходимо: – улучшение организации службы неотложной и скорой помощи; – оснащение бригад скорой помощи и участковых педиатров укладками, содержащими достаточное количество лекарственных средств, необходимых для оказания неотложной помощи; – наличие укладок «посиндромной» терапии в процедурных кабинетах поликлиник, в медицинских кабинетах школ и дошкольных учреждений, в при- емных покоях стационаров; – повышение уровня знаний врачей и среднего медицинского персонала в оказании неотложной помощи детям. При оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе перед вра- чом стоят три задачи: 1. Диагностика угрожающего состояния. 3 2. Своевременное оказание неотложной помощи, позволяющей стабили- зировать состояние ребенка. 4 3. Принятие тактического решения о необходимости и месте госпи- тализации. Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе — оказать минимально достаточный объем помощи, то есть провести те мероприятия, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой. Определение ведущего синдрома при неотложных состояниях у детей должно быть главным для врача-педиатра и являться основой для последующей постановки диагноза. Общие принципы оказания помощи на догоспитальном этапе: – синдромность; – приоритетность — выделение ведущего синдрома, представляющего непосредственную угрозу жизни ребенка; – управляемость терапии — использование препаратов с коротким пе- риодом полувыведения; – оптимальная организация лечебного процесса (тренированность и чет- кое распределение обязанностей персонала, наличие минимально достаточного оснащения, специальное место для оснащения). При организации госпитализации необходимо: – оценить тяжесть состояния больного; – возможность транспортировки больного; – профиль стационара, где будет проводиться лечение больного; – если состояние больного прогрессирующе ухудшается, необходимо госпитализировать его в OИТР ближайшей больницы независимо от ее профиля. ЛИХОРАДКА Лихорадка (гипертермия) — защитно-приспособительная реакция орга- низма, возникающая в ответ на действие патогенных раздражителей, при кото- рой перестройка процессов терморегуляции приводит к повышению темпера- туры тела. При этом в результате гипертермии активируются процессы иммун- ного ответа. Повышенная температура тела может сохраняться в течение не- скольких часов, дней, месяцев, лет (эфемерная, острая, подострая, хроническая лихорадка). По степени повышения температуры различают лихорадку: суб- фебрильную — 37,2–38,0 ºС, фебрильную — 38,1–39,0 ºС, пиретическую — 39–41 ºС и гиперпиретическую — 41–42 ºС. Основной причиной лихорадки у детей являются инфекционные заболе- вания. С практической точки зрения выделяют лихорадку, возникающую в ре- зультате воспаления (при инфекционных и неинфекционных воспалительных заболеваниях), и «невоспалительные» гипертермии. Повышение температуры тела инфекционного генезаразвивается в ответ на воздействие вирусов и бак- терий, продуктов их распада (липосахаридов, белковых веществ, нуклеиновых кислот и др.). Температура тела может повышаться при неинфекционных вос- палительных болезнях иммунопатологического генеза (диффузные болезни со- единительной ткани, геморрагический васкулит) или резорбционного происхо- ждения (ушиб, сдавление, разрез, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз). 5 Механизм «невоспалительных» лихорадок различен: – нейрогенный (травма, кровоизлияние, опухоль, отек мозга); – психогенный (невроз, психические расстройства, эмоциональное на- пряжение); – рефлекторный (болевой синдром различного происхождения); – эндокринный (гипертиреоз, сахарный диабет, феохромоцитома); – лекарственный (введениекофеина, эфедрина, гиперосмолярных рас- творов, антибиотиков, сульфаниламидов) и др. Клиническая диагностика. У ребенка с инфекционным заболеванием важно различать «красную» и «белую» гипертермию, а также выяснить ее при- чину. При красной («розовой») гипертермии теплопродукция соответствует теплоотдаче. Температура тела повышается до 38,5–39,0 °С, поведение ребенка обычное, кожные покровы умеренно гиперемированы, кисти и стопы теплые, учащение пульса и дыхания соответствуют повышению температуры тела (на каждый градус свыше 37 ºС, ЧД учащается на 4 дыхания в минуту, а ЧСС — на 10 ударов в минуту). «Белая» (бледная) лихорадка характеризуется бледно- стью кожных покровов, признаками централизации кровообращения, частич- ным нарушением микроциркуляции и сопровождается «мозговой симптомати- кой» (повышенная возбудимость или вялость). Однако адаптивная гипертермия имеется до определенного предела. При истощении компенсаторных механиз- мов или при гиперергическом варианте, может развиться гипертермический синдром. Гипертермический синдром — патологический процесс на фоне дли- тельно удерживающейся лихорадки, приводящей к срыву компенсаторных воз- можностей терморегуляции и полиорганным, микроциркуляторным и дисмета- болическим расстройствам. При высокой температуре (39–40 °С) потребление кислорода не обеспечивает возрастающие тканевые потребности, что приводит к развитию гипоксии, ацидоза и кетоза, эндотоксикоза; возникает угроза исто- щения энергетических ресурсов, что наиболее опасно для нервной системы и функции миокарда. В ряде случаев гипертермический синдром развивается вследствие тяжелой вододефицитной дегидратации, гипертиреоидного криза или под влиянием некоторых лекарств. Лечебная тактикаврача при повышении температуры, состоит в реше- нии двух вопросов: 1. Следует ли снижать температуру тела (в большинстве случаев лихо- радка при инфекционных заболеваниях носит защитный характер, поэтому добиваться нормализации температуры не всегда целесообразно)? 2. Какие средства необходимо использовать для снижения температуры? Показания для назначения жаропонижающих препаратов. Жаропо- нижающие средства (по данным ВОЗ) следует применять тогда, когда аксиляр- ная температура у ребенка превышает 38,5 °С. Рекомендуется снижать темпе- ратуру тела 38 °С и выше в следующих ситуациях: – наличие у ребенка тяжелого легочного или сердечно-сосудистого за- болевания, тяжелого психоневрологического состояния, течение которого мо- жет ухудшиться при лихорадке; 6 – детям с наследственными метаболическими заболеваниями; – детям с фебрильными судорогами в анамнезе и риском развития их (особенно в возрасте первых 5 лет жизни); – если лихорадка сопровождается жалобами на плохое самочувствие, мышечными болями или головной болью. Неотложная помощь при «красной» гипертермии: – раскрыть ребенка, напоить; – парацетамол (пара-ацетоминофенол) внутрь в дозе 15мг/кг (но не бо- лее 60 мг/кг/сут). В ректальных свечах однократная доза парацетамола состав- ляет 15–20 мг/кг; – ибупрофен5–10 мг/кг (не более 30 мг/кг/сут) внутрь детям старше 6 месяцев при неэффективности или непереносимости парацетамола; – физические методы охлаждения: обтирание тела ребенка смесью рав- ных количеств 40° спирта, воды и 9%-ного столового уксуса или водой комнат- ной температуры, или пузырь со льдом на расстоянии около 4 см над областью головы. Внимание! Однократное применение физических методов охлаждения не следует продолжать более 30–40 минут.Недопустимо резкое снижение тем- пературы тела из-за возможности развития коллапса. Если в течение 20–30 минут. после вышеуказанных мероприятий темпе- ратура тела не снизилась, либо температура тела ребенка изначально была вы- ше 39,0 °С, в/м ввести (допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце): – 50%-ный раствор метамизола натрия (анальгина) — 0,1 мл/год (5 мг/кг); – 2,5%-ный раствор прометазина (пипольфена) 0,1–0,15 мл/год (0,5– 1,0 мг/кг), но не более 1,0 мл или 1%-ный раствор дифенгидрамина (димедрола) из расчета 0,1 мл/год (0,1 мг/кг). Примечание. Для купирования гипертермии можно использовать рас- твор вольтарена или диклофенака (в 1 мл — 25 мг акт. вещества) 0,5 мл/год (1 мг/кг) в/м, но не более 3,0 мл. Неотложная помощь при «белой» гипертермии: Согреть ребенка (грелки к рукам и ногам), дать внутрь обильное теплое питье. Ввести в/м: – 50%-ный раствор метамизола натрия (анальгина) — 0,1 мл /год; – 2,5%-ный раствор прометазина (пипольфена) 0,1–0,15 мл/год или 1%-ный раствор димедрола — 0,1 мл/год; – 2%-ный раствор папаверина — 0,1–0,2 мл/год (0,2 мг/кг) или раствор дротаверина (но-шпы) в дозе 0,1 мл/год или 1%-ный раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год; – для детей старшего возраста возможно введение метамизола натрия в указанных дозировках и 2%-ного раствора никотиновой кислоты 0,05 мл/кг в/м. 7 Если кожные покровы порозовели и стали теплыми — физические мето- ды охлаждения. В случае наличия «судорожной готовности» в/м ввести: – 0,1%-ный раствор диазепама — 0,1–0,15 мл/год; – 50%-ный раствор анальгина — 0,1 мл/год. Внимание! При лихорадке температура тела контролируется каждые 30–60 минут и после ее снижения до 37,5 ºС лечебные гипотермические меро- приятия прекращают, так как она может снизиться самостоятельно без до- полнительных вмешательств. Если лихорадка не купируется, то возможно развитие «злокачествен- ной» гипертермии (имеются выраженные признаки централизации кровооб- ращения — разница между кожной и ректальной температурой более 1 °С). Эффект оказывает введение глюкокортикоидов (3%-ный раствор преднизоло- на — 5 мг/кг или 0,4%-ный раствор дексаметазона — 0,3 мг/кг (в 1 мл — 4 мг) в/в или в/м), иногда в сочетании с нейролептиками (0,25%-ный раствор дропе- ридола 0,1–0,2 мл/кг, аминазин и др.). Примечания: 1. В качестве жаропонижающего средства у детей до 15 лет не приме- няется ацетилсалициловая кислота (аспирин), так как ее назначение детям с гриппом, острыми респираторными инфекциями, ветряной оспой и корью мо- жет сопровождаться развитием синдрома Рея. 2. Побочные эффекты метамизола натрия: нарушение функции почек, олигурия, крапивница, снижение артериального давления, развитие агрануло- цитоза. Местные реакции: при в/м введении возможны инфильтраты в месте введения, при в/в введении — сонливость, сухость во рту. Показания к госпитализации: – неэффективное использование двух и более схем терапии; – неэффективное применение стартовой терапии при «бледной» лихорадке; – сочетание лихорадки с судорожным синдромом, гипертензионным или гипертензионно-гидроцефальным синдромами перинатального генеза; – дети с гипертермическим синдромом. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ Судорожный синдром — патологическое состояние, проявляющееся внезапными, частыми непроизвольными сокращениями мышц, нередко с рас- стройством сознания. До 10 % от всех вызовов скорой помощи выполняются по поводу судорог. Это объясняется как предрасположенностью детского мозга к генерализованным реакциям (высокий тонус паллидарной системы, повышен- ная активность гиппокампа, лабильность нервной ткани), так и полиэтиологич- ностью судорожного синдрома Причины судорог: – инфекционно-токсические (фебрильные судороги, нейротоксикоз, ме- нингиты и менингоэнцефалиты, столбняк, отравления); 8 – аллергические (в том числе и поствакцинальные судороги); – обменные нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомагнийемия, пиридоксиндефицитное состояние); – структурные (органические поражения ЦНС: опухоли, травмы, ано- малии развития и др.); – эпилептические (идиопатическая эпилепсия); – гипоксические (выраженная дыхательная недостаточность, выражен- ная недостаточность кровообращения, гипоксически-ишемическая энцефалопа- тия, комы). Клиническаядиагностика.При физическом осмотре ребенка в первую очередь оцениваются витальные функции (дыхание и кровообращение) с по- следующим переходом к выяснению причин судорожной активности. Необхо- димо обратить внимание: – на характер дыхания, экскурсию грудной клетки; – цвет кожных покровов (цианоз, мраморность, бледность, участки ги- перпигментации); – признаки травмы; – проявления септицемии (петехии, геморрагическая сыпь); – зрачки: размеры и их реакция на свет; – состояние родничков и мышечного тонуса. Анамнез: – характер и длительность конвульсий; – наличие лихорадки, головной боли, раздражительности, гипотрофии; – наличие травмы; – возможность острого отравления; – болезни нервной системы и судорожный синдром у родственников. N.B. При судорожном синдроме препараты типа камфоры, коразола, а также кофеина противопоказаны! N.B. При судорожном синдроме недопустимо введение натрия бикарбо- ната, новурита и других средств, вызывающих алкалоз (может спровоциро- вать судороги). Судорожный синдром при различных состояниях Фебрильные судороги возникают при температуре тела свыше 38 ºС во время инфекционного заболевания. Судорожный синдром длится от нескольких секунд до нескольких минут, носит генерализованный характер с утратой соз- нания (реже развиваются односторонние и парциальные судороги при отсутст- вии неврологических нарушений), хорошо купируется жаропонижающими препаратами. Фебрильныесудороги на фоне ОРИ необходимо дифференцировать с су- дорожным синдромом при менингите и менингоэнцефалите. При менингоэн- цефалите пик судорожного синдрома, как правило, не связан с гипертермией, поэтому часто требуется повторное введения противосудорожных препаратов. Неотложная помощь: 9 – уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свеже- го воздуха; – обеспечить проходимость дыхательных путей; – предупреждение травм головы, конечностей; – ввести50%-ный раствор метамизола натрия (анальгина) — 0,1 мл/год (10 мг/кг) в/м; – в/в или в/м введение 0,5%-ного раствора диазепама (седуксена) — 0,1 мл/кг массы (0,5 мг/кг), но не более 2 мл однократно; – при кратковременном эффекте или неполном купировании судорог, через 15–20 минут повторить введение диазепама в дозе, составляющей 2 / 3 от первоначальной (суммарная доза не должна превышать 15 мг); – при неполном купировании судорог по прибытии бригады скорой по- мощи (при возможности проведения ИВЛ) — в/в медленное или в/м введение 20%-ного раствора оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 0,3–0,5 мл/кг (80– 100 мг/кг) в 10%-ном растворе глюкозы, ингаляция увлажненного кислорода. При фебрильных судорогах с длительностью приступов более 15 минут и гемисиндромом показана общая противосудорожная терапия и тщательное обследование. Госпитализация в инфекционное отделение стационара. |