Неотложная+медицинская+помощь. На догоспитальном этапе
 Скачать 1.11 Mb.
|
|
Гигантская крапивница, отек Квинке — аллергические реакции не- медленного типа. При крапивнице на коже внезапно появляются волдыри, ок- руженные зоной гиперемии, возвышающиеся над уровнем кожи, иногда с оте- ком и зудом, с тенденцией к слиянию. Могут быть общие симптомы: лихорад- ка, возбуждение, артралгии, коллапс. При отеке Квинке остро появляются огра- ниченные отеки кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек с ощуще- нием распирания, но безболезненные; при надавливании на месте отека не об- разуется ямка; при отеке голосовых связок возникает симптоматика аллергиче- ского отека гортани. Неотложная помощь: – немедленно прекратить поступление аллергена; – ввести антигистаминные препараты — 2%-ный раствор хлоропирамина (супрастина) 0,1–0,15 мл/год жизни или 1%-ный раствор дифенгидрамина (ди- медрола) 0,05 мл/кг (не более 1,0 мл) в/м или в/в. При внутривенном введении содержимое ампулы развести 0,9%-ным раствором натрия хлорида или 5%-ным раствором глюкозы в соотношении 1:5 непосредственно перед введением; – ввести 3%-ный раствор преднизолона 2–4 мг/кг в/м или в/в или 0,4%-ный раствор дексаметазона (в 1 мл — 4 мг) в расчете по преднизолону (1:4) в/м или в/в, – при пищевой аллергии провести энтеросорбцию (внутрь активирован- ный уголь в дозе 1 г/кг в сутки, лигнин гидролизный), выполнить очиститель- ную клизму; – при бронхоспазме — ингаляции беротека, беродуала 1–2 дозы, оксиге- нотерапия; – при стенозе гортани — орошение слизистой оболочки гортани 0,18%-ным раствором эпинефрина (адреналина гидрохлорида) 0,3–0,5 мл на 10 мл 0,9%-ного натрия хлорида. Показания к госпитализации: – повторное возникновение локализованной аллергической реакции; – недостаточный эффект введения преднизолона; – развитие осложнений (стеноз гортани, генерализованные формы ал- лергических реакций). 39 Укусы насекомых Укусы насекомых могут быть разделены на две большие группы: укусы перепончатокрылых (пчелы, осы, шершни) и паукообразных (тарантулы, скор- пионы, клещи). Укусы перепончатокрылых (пчел и ос) сходны по характеру повреж- дения, так как их яды обладают однотипным гемолитическим, нейротоксиче- ским и гистаминоподобным действием. Кроме того, на их яд у человека может развиваться генерализованная анафилактическая реакция. Разница лишь в том, что пчела жалит лишь однократно, оставляя жало, а оса способна укусить не- сколько раз. Клиника. Могут быть местные и общие клинические проявления. Выра- женность интоксикации существенно варьирует по продолжительности и по степени тяжести. Местные — боль, зуд или сильное жжение. Быстро возникает отек, который может распространяться. Почти всегда имеется локальный лим- фаденит. Общая реакция длится несколько часов. Характерны лихорадка, арт- ралгии, уртикарии и полиаденит. Основные симптомокомплексы: кожный или кожно-суставной, циркуляторный (анафилактический шок), отечно-асфикси- ческий (отек гортани, асфиксия), бронхоспастический, сочетанные варианты. Неотложная помощьзависит от соотношения общей и местной реакции. Локальная терапия: – удалить из ранки жало или выдавить яд; – обработать ранку спиртом, слабым раствором перманганата калия; – приложить холод; – при угрозе развития аллергических реакций при множественных уку- сах ввести в/м 2,5%-ный раствор прометазина (пипольфена) 0,1–0,15 мл/год жизни (0,2 мг/кг) или 2%-ный раствор хлоропирамина (супрастина) 0,1– 0,15 мл/год жизни; – дать обильное теплое питье. При общей реакции ввести: – п/к 0,18%-ный раствор эпинефрина (адреналина) 0,1 мл/год жизни (ес- ли симптомы интоксикации сохраняются, через 20–60 мин повторяют введение в той же дозе); – в/м 2,5%-ный раствор прометазина (пипольфена) 0,1–0,15 мл/год жиз- ни (0,2 мг/кг). Проведение посиндромной терапии в зависимости от клинического варианта. Госпитализация при тяжелых реакциях в ОИТР или отделение токсико- логии. Укусы паукообразныхвстречаются значительно реже, чем пчел, но со- провождаются более выраженной местной и общей реакцией. Укусы тарантуларедко вызывают интоксикацию. Обычно преобладают локальные изменения в виде боли, гиперемии, отека, экхимоза. Первая помощь:холод на место укуса, введение антигистаминных средств. Госпитализация чаще всего не нужна. Укус скорпионачрезвычайно опасен. Его яд содержит нейротоксин, кар- диотоксин, агглютинин. Действует обычно в течение 48 часов. В месте укуса появляется жгучая боль. У пострадавшего развивается лихорадка, возникают резкие абдоминальные боли и вслед за ними судороги. Первоначальный при- ступ удушья сменяется декомпенсацией дыхания. Неотложная помощь: – наложение жгута проксимальнее места укуса; – для обезболивания место укуса необходимо обколоть 0,5%-ным рас- твором новокаина (1 мл/кг учитывая при этом возраст ребенка); – п/к 0,18%-ный раствор эпинефрина (адреналина) 0,1 мл/год жизни (по- вторное введение в той же дозе через 20–60 мин); – в/в ввести 10%-ный раствор кальция глюконата (по 1 мл на год жизни, но не более). Госпитализацияобязательна для последующего введения специфической сыворотки. Укусы клещей вызывают местное воспаление и зуд. Следует помнить, что укусы клещей могут явиться источником заражения ребенка клещевым боррелиозом (болезнь Лайма, Лайм-боррелиоз, иксодовый клещевой боррели- оз) с развитием клещевого менингоэнцефалита. Неотложная помощь: – клеща удаляют пинцетом, а не руками (опасность оторвать и оставить в теле пострадавшего головку насекомого). Клеща необходимо смазать бензи- ном, керосином или ацетоном, маслом, чтобы нарушить его дыхание; – ранку от укуса обрабатывают антисептическим раствором. Госпитализация не нужна. В эндемических районах необходимо провести специфическую серопрофилактику клещевого энцефалита. Укусы животных Наибольшую опасность представляют укусы в голову и лицо, опасны так- же глубокие рваные раны. Раны от укусов животных сильно загрязнены слюной и имеют выраженную наклонность к инфицированию. Животное может явиться потенциальным источником инфицирования ребенка вирусом бешенства. Классификация укусов: Легкие: одиночные, неглубокие, укусы туловища, конечности (за исклю- чением кисти). Средние: множественные вышеперечисленные, укусы кисти, за исключе- нием кончиков пальцев, ослюнение слизистых. Тяжелые: лицо, голова, шея. Неотложная помощь: – если кровотечение из раны не слишком сильное, не пытаться остано- вить его, т. к. с кровью из раны вымывается слюна животного; – место укуса промыть мыльным раствором или 3%-ным раствором пе- рекиси водорода. Не рекомендуется обработка раны спиртосодержащими рас- творами (возможен ожог обнаженных тканей); – кожу вокруг раны обработать 5%-ным спиртовым раствором йода; 40 41 – наложить на рану стерильную повязку. Госпитализация в ближайшее медицинское учреждение. После обработки раны принимается решение о необходимости иммунизации антирабической вакциной. Показания к введению антирабической сыворотки: Условные— одиночные, неглубокие, неспровоцированные укусы, нане- сенные известным домашним непривитым животным, внешне здоровым, за ко- торым имеется возможность наблюдать 10 дней. Безусловные — укус бешеными, подозрительными или неизвестными жи- вотными; если в течение 10 дней наблюдения за животным оно сбежало, забо- лело или умерло; ослюнение хищными птицами; укусы грызунов в очагах; уку- сы и ослюнения бешеного человека. Если есть показания к стационарному введению антирабической сыво- ротки, то больной госпитализируется, если нет, то ведется амбулаторно. Показания для стационарного введения антирабической сыворотки: тяжелоукушенные, больные из сельской местности, лица с заболеваниями нервной системы, повторнопрививаемые. Укусы змей Все змеиные яды по характеру воздействия на организм делят на гемова- зотоксические и нейротоксические. К первой группе относятся яды гадюк и гремучих змей, ко второй — кобр. Гемовазотоксины представляют собой смесь некротоксинов, геморраги- нов антикоагулянтов и гемолизинов, которые приводят к увеличению сосуди- стой проницаемости и отеку тканей, повышенной кровоточивости, гемолизу, с последующим развитием синдрома внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдорома). Нейротоксины (нейротоксин и кардиотоксин) обладают нейропаралитическим эффектом за счет содержащейся в них холинэстеразы, разрушающей ацетилхолин и прерывающей нейромышечную передачу. У по- страдавшего развивается паралич пораженной конечности, нарушение глота- ния, паралич дыхательной и сердечной мускулатуры, потеря сознания, афазия. Клинические проявления зависят от того, какая змея укусила ребенка. При укусе гадюки обыкновенной и щитомордника картина складывается из местных признаков и общих проявлений, обусловленных резорбтивным дей- ствием яда. Укусы в руку, ногу или жировую ткань менее опасны, чем в лицо и другие хорошо васкуляризированные участки тела. Даже тонкий слой одежды может послужить защитой, а у 20 % укушенных интоксикация не развивается, несмотря на проникновение ядовитых зубов в кожу. На месте укуса видны две глубокие колотые ранки, затем возникают отеч- ность и геморрагии, быстро распространяющиеся от места укуса. Отек и некроз вызывают сильную, нестерпимую боль, которая в первые минуты может обу- словить развитие шока. Кожа над отеком лоснится, багрово-синюшная, могут образовываться некротические язвы. В пораженной конечности развивается лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит. Через 1–3 часа отмечается повышен- ная кровоточивость из места укуса, могут быть носовые и желудочные крово- 42 течения (рвота «кофейной гущей»). Если своевременно оказана помощь, то процесс заканчивается выздоровлением. В противном случае развивается тяже- лая сердечно-сосудистая недостаточность, либо ДВС-синдром. Неотложная помощь: 1. Срочно уложить потерпевшего, обеспечить физический покой. 2. Иммобилизировать пострадавшую конечность в физиологическом по- ложении повязкой или лонгетой (движения больного необходимо максимально ограничить, так как они способствуют распространению яда). 3. Отсосать яд из ранок в течение 15 минут можно продолжать отсасыва- ние в течение 1 часа после укуса или до тех пор, пока больному не будет введе- на антитоксическая иммунная сыворотка. Предпочтительнее осуществлять от- сасывание с помощью шприца или, захватив место укуса в складку, быстро вы- давливать из раны капли жидкости. 4. Обработать рану антисептиком, наложить недавящую асептическую повязку. 5. Ввести в/м: 50%-ный раствор метамизола (анальгина) в дозе 0,1 мл/год жизни, 2,5%-ный раствор прометазина (пипольфена) или 2%-ный раствор хло- ропирамина (супрастина) 0,1–0,15 мл/год жизни. 6. При развитии анафилактического шока см. тактику в соответствую- щем разделе. Срочная госпитализация в ближайшее лечебное учреждение или в токси- кологическое отделение. Транспортировка пациента осуществляется в положе- нии лежа. В условиях медицинского учреждения после предварительного сбора ал- лергоанамнеза больному вводят поливалентную противозмеиную сыворотку (подкожно в межлопаточную область 1–2 лечебные дозы при легкой степени отравления и 4–5 доз при тяжелой). ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ Отравление —патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. Ядом является любое вещество (ком- плекс веществ), вызывающее нарушение нормальных функций организма. Наи- более частой причиной отравлений в раннем детском возрасте является неосто- рожность, что связано с неправильным хранением медикаментов, сильнодейст- вующих веществ. У детей чаще регистрируются отравления лекарственными препаратами, препаратами бытовой химии, ядовитыми растениями и грибами, спиртами, прижигающими веществами. Особенностью отравления в детском возрасте является отсутствие достоверной информации о том, что и в каком ко- личестве съел ребенок, Опасаясь реакции взрослых, дети могут скрывать све- дения об отравляющем веществе; вкусовые параметры вещества не являются значимыми для ребенка. Различают отравления лекарственными препаратами, средствами быто- вой и промышленной химии, ядовитыми растениями и грибами. По способу по- ступления яда выделяют энтеральные, парентеральные перкутанные и ингаля- 43 ционные отравления. По социальной причине: в результате несчастного случая, преднамеренные (суицидальные, криминальные) и непреднамеренные (ятро- генные) отравления. Выделяют четыре периода острых отравлений: латентный, токсигенный (резорбционный), соматогенный (период поздних осложнений), восстановительный. По тяжести отравления делятся на легкую (без нарушения жизненно важных функций), среднюю (с нарушением жизненно важных функ- ций) и тяжелую (с развитием угрожающих жизни состояний) степени. Диагностика. При первичном контакте с ребенком, его родственниками необходимо установить: – характер отравляющего вещества и его количество; – путь попадания яда в организм; – время, прошедшее с момента поступления отравляющего вещества до начала врачебного осмотра; – время от момента поступления отравляющего вещества до появления первых признаков отравления; – характер и скорость изменения клинических признаков отравления; – оказанная помощь до прибытия врача; – в случае энтерального отравления — время последнего приема пищи и ее характер. Если имеются остатки принятого препарата или сохранилась его упа- ковка, то их необходимо захватить с собой для последующей передачи врачу стационара. Это позволит предположить продолжительность скрытого пе- риода и максимум действия яда. Если характер яда неизвестен, его пытаются заподозрить по сочетанию отдельных симптомов, типичных для того или иного вещества (см. прил. 7). Клинические проявления отравления проявляются со стороны различ- ных систем. Со стороны ЦНС характерно изменение поведения, угнетение соз- нания, галлюцинации, делирий, судороги, изменения рефлексов. Могут регист- рироваться изменение окраски и влажности кожных покровов, тошнота, рвота, нарушения перистальтики ЖКТ, изменения ритма дыхания, артериальная гипо- или гипертензия, острая сосудистая недостаточность, ОСН. При поражении пе- чени или почек развивается соответственно печеночная или почечная недоста- точность (табл. 3). Прежде всего необходимо выявить состояния, угрожающие жизни паци- ента (нарушение сознания — делирий, кома; расстройства дыхания, судорож- ный синдром, аритмия, шок, коллапс, стойкая гипер- или гипотермия). При этих состояниях нередко необходимы экстренные мероприятия по поддержа- нию жизненно важных функций и предтранспортная подготовка, так как даже очень кратковременная транспортировка может значительно ухудшить состоя- ние больного. Принципы оказания неотложной помощи: – вынос пострадавшего из очага поражения (при ингаляционном отрав- лении летучими веществами); – первичные мероприятия: удаление не всосавшегося яда с кожи, слизи- стых, из желудочно-кишечного тракта; 44 – удаление всосавшегося яда; – симптоматическая терапия; – антидотная терапия (проводят только при установлении характера от- равляющего вещества и соответствующей клинической картине). Таблица 3 Степени тяжести острых отравлений у детей Степень тяжести Яды, угнетающие ЦНС Яды, возбуждающие ЦНС I Сонливость, резкая заторможенность, но ребенок отвечает на вопросы Беспокойство, повышенная возбуди- мость, потливость, тремор, гиперреф- лексия, гиперемия лица II Утрата сознания с сохранением боле- вой чувствительности и большинства рефлексов Психомоторное возбуждение, тахикар- дия, экстрасистолия, тахипноэ, уме- ренная лихорадка III Утрата сознания, болевой чувстви- тельности и рефлексов, но без угнете- ния дыхания и кровообращения Бред, сомнолентность, артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия, су- дороги, гипертермия IV Кома, дыхательная недостаточность, III сосудистый коллапс, арефлексия То же Мероприятия при попадании яда на кожу, слизистые оболочки глаз: 1. Полностью раздеть ребенка и тщательно промыть все участки контак- та с токсическим веществом обильным количеством прохладной воды. При удалении маслянистых веществ использовать мыло. 2. При попадании яда на конъюнктиву (роговицу) для смывания яда жела- тельно использовать изотонический раствор (или чистую проточную воду) в те- чение 10–15 минут, можно закапать в глаза 5%-ный раствор новокаина, дикаин. Мероприятия при энтеральном отравлении. До приезда СМП дать внутрь активированный уголь. Доза активированного угля для детей до года — 1 г/кг массы; для детей 3–16 лет — 25–50 г, для взрослых — 50–100 г. Таким образом, суточная доза — 0,1–0,5 г/кг массы. Необходимую дозу сорбента раз- мешивают в 8–10-кратном количестве воды. Если активированного угля нет, при отсутствии противопоказаний путем надавливания на корень языка вызвать рвоту. Противопоказания для искусственной рвоты: – возраст до 9 месяцев; – отравление щелочами, кислотами, бензином; керосином, скипидаром, фенолом (следует помнить, что большинство пестицидов находятся в рас- творителях на основе бензина); – спутанное сознание, слабый рвотный рефлекс; – яды, быстро повреждающие ЦНС (цианиды, трициклические антиде- прессанты); – кардиотоксические хрононегативные яды, – артериальная гипертензия; – нестабильная гемодинамика; – кровотечение из ЖКТ; – судорожный синдром. 45 Спонтанная или вызванная рвота не исключает необходимости после- дующего промывания желудка. Зондовое промывание желудка проводится в течение 24 часов с момента отравления. Проводить эту процедуру предпочтительно в условиях лечебного учреждения: – положение пациента — сидя, при нарушении сознания — лежа, голова повернута набок; – глубину введения зонда определяют по расстоянию от резцов до мече- видного отростка или по выходу из зонда газа; – в качестве отмывающей жидкости используют воду комнатной темпе- ратуры, у детей до года — изотонический раствор хлорида натрия; – расчет количества жидкости: 1 л/год до чистых вод, но не более 10 л, детям до года — 100 мл/кг массы тела не более 1 л (объем жидкости для про- мывания желудка — см. прил.); – в случае развития глубокой комы (угнетения кашлевого рефлекса) и других угрожающих жизни состояниях перед зондовым промыванием желудка проводится интубация трахеи; – после промывания желудка по зонду вводят энтеросорбент: лигин гид- ролизный, полифепан в дозе 1 чайная ложка на год жизни, уголь активирован- ный 2 ст. ложки на стакан воды и оставляют его в желудке на 10 минут с после- дующим полным выведением; – при подозрении на отравление препаратами холиномиметического действия, а также при брадикардии до промывания желудка вводят 0,1%-ный раствор атропина 0,1 мл на 1 год жизни, детям до 1 года — 0,1 мл. |