Неотложная+медицинская+помощь. На догоспитальном этапе
 Скачать 1.11 Mb.
|
|
Гиперлактацидемическая кома — редко встречающийся вариант комы, характеризуется накоплением молочной кислоты в крови (в норме 0,62– 1,33 ммоль/л) и, при наличии тканевой гипоксии, изменением соотношения ме- жду пировиноградной и молочной кислотами (>10:1). Выделяют диабетиче- ские: недостаточный прием пищи, большие физические нагрузки (без коррек- ции дозы инсулина), передозировка инсулина, прием алкоголя и недиабетиче- ские причины: инсулиномы, почечная и печеночная недостаточность, галакто- земия, фруктоземия, гликогенозы и др. Клинические проявления:быстрое развитие комы (в течение несколь- ких часов с предшествующей болью в мышцах и за грудиной); тошнота, рвота, диарея; нарушение сознания до сопора по мере усугубления ацидоза. Кожные покровы бледные, холодные, с «мраморностью», дегидратация не выражена, АД резко снижено вплоть до развития коллапса, симптомы сердечной недоста- точности, тяжелые нарушения сердечного ритма, симптомы гипервентиляции (дыхание Куссмауля), гипергликемия (12–20 ммоль/л), кетоза нет, олигурия с последующей анурией. Неотложная помощь при диабетических комах: – срочная госпитализация больного в отделение эндокринологии ста- ционара, имеющего отделение реанимации и интенсивной терапии; – проведение посиндромного лечения для восстановления и поддержа- ния жизненно важных функций; – регидратация изотоническими растворами: в/в капельно вводить 0,9%-ный раствор натрия хлорида или 5%-ный раствор альбумина 20 мл/кг в час; – при лактат-ацидозе — обязательное введение 2,5%-ного раствора на- трия гидрокарбоната 2 мл/час; – в случае низкого АД ввести гидрокортизон в/в в дозе 10–30 мг/кг в су- тки и/или плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин). Внимание! Инсулин на догоспитальном этапе не вводится. 32 НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Носовые кровотечения чаще всего обусловлены повреждением сосуди- стых сплетений передней части перегородки носа (область Киссельбаха).По локализации носовые кровотечения могут быть передними и задними, что важ- но учитывать при выборе метода их остановки. Принцип остановки кровотечения: от простого к сложному. От простого прижатия крыльев носа пальцами к носовой перегородке до длительной перед- ней или задней тампонады. Тампон в нос вставляют на 24 часа, а при назначе- нии антибиотиков — на 48 часов. В момент кровотечения ребенок должен на- ходиться в полусидячем положении, чтобы исключить опасность аспирации. Неотложная помощь: 1. Создать ребенку спокойную обстановку. 2. Усадить ребенка, слегка наклонив голову вперед или уложить на бок без подушки. 3. Прижать пальцем крыло носа к перегородке со стороны кровотечения на 2–3 минуты. 4. Наложить холод на переносицу — кусок ткани, смоченной холодной водой, пузырь со льдом. 5. В кровоточащую половину носа ввести ватный тампон или марлевую турунду, смоченные 3%-ным раствором перекиси водорода или сосудосужи- вающими каплями или 5–10%-ным раствором кальция хлорида. 6. Гемостатическая губка с тромбином, адроксон 7. Передняя тампонада носа. 8. При необходимости кровоостанавливающие средства в/в. 9. Если АД высокое — гипотензивые средства. ОТМОРОЖЕНИЯ Отморожение — повреждение тканей при воздействии низких темпера- тур. В результате сосудистого спазма возникает локальное нарушение кровооб- ращения с последующими тромбозами, развитием трофических нарушений и некроза. Способствуют возникновению отморожений утомление, истощение, опьянение, малоподвижность, влажная одежда, тесная обувь. В дореактивный период (период гипотермии до начала согревания пораженного участка) глуби- ну поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побледнения кожи, отсутствию капиллярного пульса и чувстви- тельности. Реактивный период наступает с началом согревания пораженной части тела и характеризуется болью, отеком, гиперемией с цианотичным оттен- ком, появлением пузырей. По глубине поражения выделяют 4 степени отморожения: 1 степень — бледность, «мраморность», отечность кожных покровов, зуд и боль; 2 степень — на фоне отечности, бледности кожи, пузыри с прозрачным серозным экссудатом; 33 3 степень — кожа сине-багровая,резкая отечность кожи, пузыри с ге- моррагическим содержимым, отсутствие чувствительности, некроз всей толщи кожи; 4 степень — некроз всех тканей вплоть до кости, с последующей сухой или влажной гангреной. Неотложная помощь: – доставить пострадавшего в теплое помещение; снять тесную обувь, одежду, сдавливающие конечность и нарушающие кровоток; дать горячее питье; – начать медленное пассивное наружное согревание (одеть в сухую теп- лую одежду, завернуть в одеяло). Активное внешнее согревание и растирание противопоказаны!; – придать функционально выгодное положение, провести иммобилиза- цию пораженной конечности; – наложить асептическую сухую повязку; – при болях ввести в/м 50%-ный раствор метамизола натрия (анальги- на) — 0,1 мл/год жизни в сочетании с 2,5%-ным раствором прометазина (пи- польфена) в дозе 0,1–0,15 мл/год жизни; – при средней степени переохлаждения организма (ступорозная ста- дия) — в/в 3%-ный раствор преднизолона в дозе 3–5 мг/кг; – при тяжелой степени переохлаждения (коматозная стадия) в/в ввести 3%-ный раствор преднизолона в дозе 5–10 мг/кг Госпитализация в отделение общей хирургии или термических пораже- ний показана всем пострадавшим, за исключением ограниченных отморожений 1 степени. ОЖОГИ Ожог — разновидность травмы, полученной в результате местного воз- действия высокой температуры, химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения. Площадь ожога оценивают по «правилу девяток», или «правилу ладони» (лучше использовать для детей до 5 лет); оптимально рассчитывать площадь ожога по специальным таблицам. По глубине поражения кожных покровов и подлежащих тканей ожоги разделяют на 4 степени: I степень — гиперемия кожи с умеренной отечностью и болезненностью; II степень — отслойка эпидермиса с образованием пузырей с ярко- розовым, очень болезненным дном; III А степень — повреждение кожи до сосочкового слоя с формировани- ем тонкого светло-коричневого или белесого струпа, болевая чувствительность при этом снижена; III Б степень — поражение всей толщины кожи; ожоги представлены плотными струпами, через который просвечивает рисунок тромбированных вен, болевая чувствительность при этом отсутствует; IV степень — поражение всей толщины кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции: рана черного или серо-желтого цвета, сухая, боле- вая чувствительность отсутствует. 34 «Правило девяток», или «правило ладони»: голова, шея — 9 %; верхняя конечность — 9 %; нижняя конечность — 18 % (9 % × 2); задняя поверхность туловища — 18 %; передняя поверхность туловища — 18 %; промежность — 1 %; площадь ладони пострадавшего — 1 % поверхности тела. У детей ожого- вая болезнь протекает тем тяжелее, чем меньше ребенок, часто с развитием ожогового шока: у детей раннего возраста при поражении 5–8 % поверхности кожи, у детей 4–5 лет при поражении 5–10 %. Неотложная помощь: 1. Прекращение действия поражающего фактора: – быстро и осторожно снять одежду (прилипшие участки не срывать); – если площадь ожога не превышает 20 %, охладить пораженную по- верхность проточной водой в течение 5–10 минут (при химических ожогах — 20 минут). При ожоге щелочами — обработать слабым раствором уксусной ки- слоты (1 ч. л. уксуса на 1 ст. воды), при ожоге кислотой — содой (1 ч. л. соды на 1 ст. воды). – при ожогах I ст., ограниченных по площади, обработка спиртосодер- жащей жидкостью; – наложение стерильной повязки, иммобилизация с максимальным рас- тяжением кожи; – обеспечить обильным питьем. 2. Обезболивание любым из имеющихся в наличии анальгетических средств: при площади ожога менее 10–15 % поверхности тела ввести 50%-ный раствор метамизола натрия (анальгина) 0,1 мл/кг в/м; по прибытии СМП: при площади ожога более 10–15 % — трамадол 1–2 мг/кг (промедол 1%-ный — 0,1 мл/год) в/м, при площади ожога боле 30–40 % — кетамин (каталар, калип- сол) 3–4 мг/кг в/м или 2 мг/кг в/в. 3. При ожогах дыхательных путей — введение кортикостероидов (пред- низолон 2–3 мг/кг в/м), при необходимости — перевод на ИВЛ. 4. При декомпенированном шоке — инфузионная терапия солевыми рас- творами — реополиглюкин (раствор глюкозы не показан) в/в струйно, при по- вышении АД до 80–90 мм рт. ст. — перевод на капельное введение. Ожоги пищевода, как правило, связаны с ошибочным приемом химиче- ских веществ вместо пищевых продуктов. Степень ожога зависит от характера агрессивного вещества и продолжительности его воздействия (экспозиции) на слизистые оболочки рта, глотки и входа в гортань. Кислоты приводят к быст- рому коагуляционному некрозу, который препятствует дальнейшему распро- странению повреждающего вещества, но при воздействии высококонцентриро- ванных кислот и окислителей (уксусной, щавелевой, перманганата калия и др.) возможно не только повреждение слизистых оболочек, но и развитие резор- бтивного эффекта. При попадании щелочных растворов изменения в стенке глотки и пищевода бывают очень тяжелыми и глубокими, но интоксикация вы- ражена сравнительно слабо. Диагностика ожога глотки пищеводаосновывается на данных анамнеза и клинических проявлений (рвота с характерным темным цветом рвотных масс, с кровью и фрагментами слизистой оболочки). При попадании щелочных рас- 35 творов рвотные массы имеют маслянистый, слизистый характер. Жалобы на дисфагию, обильное слюнотечение. Следует осмотреть ротовую полость и зев и оценить распространенность и характер воспалительного отека: особенно входа в гортань, черпаловидных хрящей, надсвязочного пространства и голосовых складок. Оценивается степень обструкции дыхательных путей и признаки уси- ленной работы дыхания. Неотложная помощь: 1. Обезболивание — ввести 50%-ный раствор метамизола натрия (анальгина) 0,1 мл/год в/м; на этапе СМП ввести наркотические анальгетики (см. ожоги). 2. Обработка слизистой ротовой полости и промывание желудка нейтра- лизующими растворами не позднее 2 ч от момента повреждения (2–5%-ный раствор окиси магния — при отравлении кислотами, 1%-ный раствор лимон- ной, соляной или уксусной кислоты — при приеме щелочей, 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты — при ожоге калия перманганатом). В последующем слизистую оболочку ротовой полости обрабатывают облепиховым маслом. Показания к экстренной госпитализации: – площадь термических ожогов I степени более 10 % поверхности тела; – площадь термических ожогов II степени у детей первых трех лет жиз- ни — более 3 % и старше 3 лет — более 5 % поверхности тела; – термические ожоги III–IV степени независимо от площади поражения; – электроожоги, химические ожоги, радиационные ожоги (помнить, что многие химические вещества, помимо ожогов, могут вызвать и отравление организма); – ожоги дыхательных путей, пищевода, желудка; – глубокие ожоги лица, кистей и стоп, крупных суставов, промежности. При оставлении ребенка дома он передается под наблюдение хирурга. Ожоги глаз Ожог век — отмечаются гиперемия и отек век, волдыри; глаз интактен. Ожог глазного яблока — гиперемия и отек конъюнктивы (при химическом ожоге — пятнистая или красно-белая); прозрачность роговицы нарушена, рису- нок радужки виден, зрение снижено (легкая степень повреждения) или рогови- ца мутная, исчезает рисунок радужки, зрачок неразличим, утрата зрения (глу- бокая степень ожога). Первая помощь: 1. Обильное промывание конъюнктивального мешка нейтрализующим раствором (с помощью резиновой груши), при неизвестной природе повреж- дающего вещества — кипяченой водой. 2. Закапать в глаза раствор 2%-ного новокаина, 1%-ный раствор атропи- на; за веки заложить 5%-ную левомицетиновую мазь. 3. Первичный туалет ожоговой раны (проводится только в условиях ле- чебного учреждения под общей анестезией). Все пациенты с ожогами глаз подлежат срочной госпитализации в глаз- ное отделение. Транспортировка в положении лежа. Повязка не нужна. 36 ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Все острые аллергические реакции, требующие оказания неотложной по- мощи, делят на две группы: генерализованные — анафилактический шок и ток- сикоаллергические дерматиты (синдром Стивенса–Джонсона, синдром Лайел- ла); и локализованные — кожные (крапивница, ангионевротический отек или отек Квинке). Анафилактический шок — остро развивающейся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленно- го типа при введении в организм аллергена. Анафилактический шок развивает- ся бурно, через несколько секунд или минут (обычно не более 30 минут) после контакта с «причинным» аллергеном (чаще в ответ на введение лекарственных препаратов, при проведении провокационных проб, при укусах насекомых). Важнейшую роль в развитии шока играет высокая степень сенсибилизации организма. Клинические проявления. Ранние признаки — ощущение жара, чувство страха, эритема, зуд кожи лица. В дальнейшем могут развиться аллергический стеноз гортани, бронхоспазм, гемодинамические нарушения (шок), диспепсиче- ский синдром, отек Квинке. Обычно преобладают 2–3 синдрома, летальный ис- ход чаще всего наступает от ОДН. Бывают молниеносные формы шока со смер- тельным исходом в течение 5–10 минут. Причина смерти — острая гемодина- мическая недостаточность и асфиксия. В зависимости от ведущего клинического синдрома выделяют два вари- анта молниеносного течения анафилактического шока. 1. С развитием острой дыхательной недостаточности: удушье и раз- витие асфиксии за счет нарушения проходимости верхних дыхательных путей, средних и мелких бронхов вследствие развившегося бронхоспазма и отека. При прогрессировании дыхательной недостаточности и развитии надпочечниковой может наступить летальный исход; 2. С развитием острой сосудистой недостаточности (коллапса) — от- мечается прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, сопровождающее- ся бледностью и цианозом кожи и резким ослаблением сердечной деятельно- сти. Вследствие коронарной недостаточности может развиться кардиогенный шок. Далее наступает потеря сознания, судороги. При нарастании явлений сер- дечно-сосудистой недостаточности происходит остановка сердца и дыхания. Может наблюдаться церебральный вариант шока (с преобладанием в кли- нической картине симптомов поражения нервной системы) — отмечается на- рушение функции ЦНС, проявляющееся возбуждением, чувством страха, поте- рей сознания, судорогами, отеком головного мозга или клиническими проявле- ниями по типу эпилепсии. Редко анафилактический шок протекает с постепенным развитием клини- ческой симптоматики (в течение 24 часов), после продромального периода, ха- рактеризующегося состоянием дискомфорта, затруднением дыхания, появлени- ем полиморфных аллергических сыпей. 37 Неотложная помощь: – прекратить введение лекарственного средства, обеспечить доступ к вене; – уложить больного, голову повернуть на бок, выдвинуть нижнюю че- люсть (для предупреждения западения языка, асфиксии и аспирации рвотных масс), обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды. Работать в паре или бригадой, вызвать реанимацию на себя!!!; – место введения аллергена обколоть 0,18%-ным раствором эпинефрина (адреналина) (0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора) и приложить холод; – выше места введения аллергена (укуса) наложить жгут, не сдавливая артерии (на 30 минут); – одновременно ввести: 0,18%-ный раствор эпинефрина (адреналина) 0,05–0,1 мл/год жизни (не более 1 мл) в/в струйно или в/м в корень языка или вылить под язык, 3%-ный раствор преднизолона 3–5 мг/кг в/в (в/м желательно в мышцы дна полости рта) или, предпочтительнее, 0,4%-ный раствор дексамета- зона (в 1 мл — 4 мг) в расчете по преднизолону (1:4) в/в. По прибытии бригады скорой помощи: – ввести в/в струйно 0,18%-ный раствор эпинефрина (адреналина) 0,05–0,1 мл/год жизни в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида; – ввести в/в: 3%-ный раствор преднизолона 2–4 мг/кг (в 1 мл — 30 мг) или 0,4%-ный раствор дексаметазона 0,3–0,6 мг/кг (в 1 мл — 4 мг); – восполнение ОЦК: ввести в/в струйно глюкозосолевые растворы (10%-ный раствор глюкозы, Рингер, Диссоль и др.) до стабилизации АД, затем капельно 10–0 мл/кг; – при сохраняющемся низком АД продолжать в/в струйное введение 0,1%-ного раствора адреналина 0,05 мл/год жизни (суммарно не более 5 мг) ка- ждые 10–15 минут до улучшения состояния, каждые 5 минут следить за АД, пульсом; – проведение посиндромной терапии, в зависимости от варианта анафи- лактического шока: При бронхоспазме: – оксигенотерапия; – ввести в/в струйно 2,4%-ный раствор эуфиллина 0,5–1,0 мл/год жизни (4 мг/кг, не более 10 мл) или ингаляции беротека, беродуала (ГКС и β2-адре- номиметиков), – при неэффективности проведенных мероприятий — интубация трахеи. При сердечно-сосудистой недостаточности и развитии отека легких: – в/в 0,3–0,5 мл 0,05%-ный раствор строфантина в 10 мл 40%-ного рас- твора глюкозы; – ввести 1%-ный раствор фуросемида (лазикса) 0,1–0,2 мл/кг (1–2 мг/кг) в/м или в/в струйно. При отсутствии эффекта через 15–20 минут повторить вве- дение препарата; – при нарастании клиники отека легких — 4%-ный раствор допамина в/в титрованно 3–6 мкг/кг/мин (дозировка подбирается индивидуально); – ингаляция О 2 с парами спирта, 38 – непрямой массаж сердца, дыхание рот в рот, рот в нос, ИВЛ. Если причиной развития анафилактического шока явились пенициллин или бициллин, то в/м вводится пенициллиназа 1000 000 ЕД в 2,0 мл изотониче- ского раствора. При судорогах — введение 0,5%-ного раствора диазепама (седуксена) 0,05–0,1 мл/кг (0,2–0,3 мг/кг) в/м, в/в. Вызов реанимационной бригады. После стабилизации АД экстренная госпитализация на носилках в реанимационное отделение стационара под кон- тролем функций жизнеобеспечения и общесоматической симптоматики (реци- див анафилаксии!). |