Неотложная+медицинская+помощь. На догоспитальном этапе
 Скачать 1.11 Mb.
|
|
Гипокальциемические судороги обусловлены снижением концентрации ионизированного кальция в крови. Причиной гипокальциемии могут быть со- матические заболевания, сопровождающиеся диареей и рвотой, гипофункцией паращитовидных желез и др. Тетанические судороги (при спазмофилии) встре- чаются у детей от 6 месяцев до 1,5 лет при рахите (чаще весной). Неотложная помощь: 1. При легких формах судорожных приступов назначить внутрь 5–10%-ный раствор кальция хлорида или кальция глюконата из расчета 0,1– 0,15 г/кг (1 мл/кг) в сутки. 2. При гипокальциемических судорогах: – уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свеже- го воздуха; – восстановить дыхание — очистить ротовую полость от слизи; – введение10%-ного раствора кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг массы (20 мг/кг) в/в медленно (предварительно развести 5–10%-ным раствором глю- козы в 2 раза); – при продолжающихся судорогах ввести: 0,5%-ный раствор диазепама в дозе 0,05 мл/кг в/м или 25%-ный раствор магния сульфата 0,2 мл/кг в/м. Госпитализация больного после купирования судорог в соматическое от- деление стационара. N.В. В постприступном периоде необходимо продолжить прием препа- ратов кальция внутрь (лучше всего кальций всасывается из карбоната Са) в со- четании с цитратной смесью (10%-ный раствор лимонной кислоты и цитра- та натрия в соотношении 2:1, по 5 мл 3 раза в сутки). 10 Э ПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИСТУП Эпилепсия— хроническое прогрессирующее заболевание, проявляю- щееся повторными пароксизмальными расстройствами сознания и судорогами, а также нарастающими эмоционально-психическими нарушениями. Основными клиническими формами эпилепсии являются: большой судорожный припадок, либо малые эпилептические приступы. Большой судорожный припадок вклю- чает продром, тоническую и клоническую фазы, постприступный период. Эпилептический статус — состояние, при котором наблюдаются непре- рывные повторные припадки, а в период между приступами не наступает пол- ного восстановления сознания. Неотложная помощь: – уложить больного на плоскую поверхность и подложить под голову по- душку или валик, голову повернуть набок и обеспечить доступ свежего воздуха; – восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ротовую полость от слизи, вставить шпатель, обернутый мягкой тканью; – если судороги продолжаются более 3–5 минут, ввести 0,5%-ный рас- твор диазепама (седуксена) в дозе 0,05–0,1 мл/кг в/м. При возобновлении судорог и развитии эпилептического статуса: – обеспечить доступ к вене и ввести 0,5%-ный раствор диазепама (се- дуксена) — 0,05–0,1 мл/кг; – ввести 25%-ный раствор сульфата магния 1,0 мл/год жизни (детям до 1 года — 0,2 мл/кг) в/м или 1%-ный раствор фуросемида (лазикса) 0,1–0,2 мл/кг (1–2 мг/кг) в/в или в/м; – при отсутствии эффекта (на этапе скорой помощи при возможности проведения ИВЛ) — в/в введение 20%-ного раствора оксибутирата натрия (ГОМК) 0,5 мл/кг (100 мг/кг) на 10%-ном растворе глюкозы медленно (!) во из- бежание остановки дыхания. Госпитализация при эпилептическом статусе — в реанимационное отде- ление. Можно оставить ребенка дома при условии купирования судорог. ТЕПЛОВОЙ И СОЛНЕЧНЫЙ УДАРЫ Тепловой удар — это патологическое состояние организма, обусловлен- ное длительным воздействием на него избыточного теплого воздуха и теплово- го (инфракрасного) излучения. Сопровождается повышением температуры те- ла, прекращением потоотделения и утратой сознания. Солнечный удар — это форма теплового удара, характеризующаяся по- ражением ЦНС, возникающая вследствие прямого воздействия солнца на об- ласть головы. Клиническая диагностика. Начальными проявлениями теплового удара могут быть: сильная головная боль, повышенная возбудимость, тошнота, рвота, гипертермия и сухость кожи. По мере нарастания тяжести состояния отмечает- ся падение артериального давления с утратой сознания и прекращение потоот- 11 деления. У детей грудного возраста быстро нарастают диспепсические рас- стройства (диарея, рвота) с развитием дегидратации. Формы теплового удара: – асфиксическая — частое поверхностное дыхание, акроцианоз, сниже- ние АД, тахикардия, пульс нитевидный. С углублением неврологических рас- стройств возникают апноэ и остановка сердца; – паралитическая — каждые 3–5 минут возникают судороги, частота которых постепенно уменьшается, больной впадает в «вялую» кому с после- дующей остановкой сердца и дыхания; – психопатическая — преобладают расстройства сознания в виде бреда, галлюцинаций, судорог и параличей, появляющихся через 5–6 часов после воз- действия повышенной температуры. Неотложная помощь: – перенести пострадавшего в прохладное место, уложить в горизонталь- ное положение; – раздеть ребенка, голову накрыть пеленкой, смоченной холодной во- дой. Физическое охлаждение продолжать с постоянным обтиранием кожных покровов холодной водой (прекратить при снижении температуры тела ниже 38,5 °С); – при начальных проявлениях теплового удара и сохранном сознании проводить оральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами (по 1 / 2 чай- ной ложки натрия хлорида и натрия бикарбоната, 2 ст. ложки сахара на 1 л во- ды) и соков. Отпаивание прекращают, когда у ребенка исчезнет жажда и вос- становится возрастной часовой диурез; – ввести в/м раствор метамизола натрия (анальгина) 50%-ный — 0,1 мл/год (5 мг/кг) жизни; раствор прометазина (пипольфена) 2,5%-ный — 0,15 мл/год жизни (0,2 мг/кг) или раствор дифенгидрамина (димедрола) 1%-ный — 0,1 мл/год жизни; – при судорожном синдроме: ввести в/м 0,5%-ный раствор диазепама (седуксена) 0,05–0,1 мл/кг (0,2–0,3 мг/кг) или до 0,15 мл смеси/кг массы сле- дующей смеси в/м: 2,5%-ный раствор аминазина — 1 мл + 2,5%-ный раствор прометазина (пипольфена) 1 мл + 0,5%-ный раствор новокаина — 8 мл. По прибытии бригады скорой помощи: – оксигенотерапия; – в/в введение натрийсодержащих растворов (Рингера) в дозе 20 мл/кг в час; – при прогрессировании расстройств дыхания и кровообращения пока- заны интубация трахеи и перевод на ИВЛ. Госпитализация в отделение реанимации или палату интенсивной тера- пии стационара. Детям с начальными проявлениями удара без утраты сознания госпитализация показана при сочетании гипертермии с диареей и соледефицит- ным обезвоживанием, а также при отрицательной динамике клинических про- явлений при наблюдении за ребенком в течение 1 часа. 12 ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Обморок (синкопальное состояние) — внезапная кратковременная по- теря сознания, обусловленная ишемией головного мозга при нарушении регу- ляции сосудистого тонуса. Причины обмороков у детей: – нарушения нервной регуляции сосудов (ортостатические, рефлектор- ные, синокаротидные и др.); – кардиогенные: при брадиаритмиях — атриовентрикулярная блокада II–III степени, синдром слабости синусового узла; при тахиаритмиях — паро- ксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия; при механическом препятст- вии кровотоку науровне сердца или крупных сосудов (стеноз аорты, недоста- точность аортальных клапанов и др.); – гипогликемия; – цереброваскулярные расстройства. Клинические проявления.Обмороку может предшествовать слабость, тошнота, зевота, потливость, слабость в ногах, головокружение, шум или звон в ушах. Если ребенок успевает сесть или лечь, то приступ не развивается полно- стью, а ограничивается состоянием оглушенности, зевотой, тошнотой. Созна- ние теряется на несколько минут, секунд. Отмечается резкое снижение мышеч- ного тонуса, зрачки расширены, бледность кожи, липкий холодный пот, дыха- ние поверхностное, тоны сердца приглушены, нитевидный пульс, гипотензия, тахи- или брадикардия. В постсинкопальном периоде дети жалуются на сла- бость, головную боль, сохраняется артериальная гипотензия. Неотложная помощь: – уложить ребенка горизонтально с приподнятыми ногами; – обеспечить свободное дыхание, доступ свежего воздуха; – применить рефлекторные методы воздействия: вдыхание паров наша- тырного спирта, обрызгать лицо холодной водой; – при затянувшемся (до 3 мин) обмороке ввести 10%-ный раствор ко- феина-бензоата натрия 0,1 мл/год п/к (илираствор кордиамина 0,1 мл/год п/к) но не более 1,0 мл; – при значительном снижении АД ввести 1%-ный раствор фенилэфрина (мезатона) 0,1 мл/год (не более 1 мл) в/м, п/к или в/в струйно; – при гипогликемическом состоянии ввести 20–40%-ный раствор глюко- зы 2 мл/кг в/в струйно; – при приступе выраженной брадикардии и приступе Морганьи– Эдемса–Стокса: непрямой массаж сердца, ввести 0,1%-ный раствор атропина 0,01 мл/кг в/в струйно. Внимание! После восстановления сознания нельзя сразу же усаживать ребенка (возможен рецидив обморока). Госпитализация показана при подозрении на органическую причину об- морока, при длительной слабости, артериальной гипотензии — в профильное отделение стационара. 13 Коллапс — острое падение сосудистого тонуса, сопровождающееся несо- ответствием между объемом циркулирующей крови (ОЦК) и объемом сосуди- стого русла, гипоксией мозга и угнетением жизненно важных функций. Наблю- дается при тяжелых инфекционных заболеваниях, передозировке гипотензивных средств, кровопотере, надпочечниковой недостаточности, тяжелой травме. Клинические проявления: затемненное сознание, липкий холодный пот, снижение температуры тела, олигурия, спавшиеся вены, глухость тонов сердца, поверхностное дыхание. При симпатикотоническом варианте — возбуждение, бледность кожи, похолодание кистей и стоп, тахикардия, АД нормальное или повышенное. Однако эти проявления кратковременные, и коллапс чаще регист- рируется в следующих фазах. При ваготоническом коллапсе отмечается затор- моженность, брадикардия, снижение мышечного тонуса, акроцианоз, резкое падение АД, олигурия. Паралитический коллапс возникает в результатеисто- щения механизмов регуляции кровообращения, для него характерны отсутствие сознания и рефлексов, появление на коже сине-багровых пятен, брадикардия, брадипноэ с переходом в дыхание Чейн–Стокса, нитевидный пульс, падение АД до критических цифр, анурия. Неотложная помощь: – уложить ребенка в горизонтальное положение с приподнятыми нога- ми, обложить теплыми грелками, провести массаж живота, конечностей. Если ребенок в сознании — дать теплое питье; – обеспечить приток свежего воздуха в помещение; – провести ревизию ротовой полости, снять стесняющую одежду. При симпатикотоническом коллапсе ввести в/м 2%-ный раствор папаве- рина 0,1 мл/год жизни (или 0,5%-ный раствор дибазола 0,1 мл/год жизни или раствор дротаверина (но-шпы) 0,1 мл/год жизни). Развитие этой фазы коллапса на фоне острой надпочечниковой недостаточности или инфекционно-токси- ческого шока (ИТШ) требует введения в/м или в/в гидрокортизона 4 мг/кг (лучше) или преднизолона 1–2 мг/кг. При ваготоническом и паралитическом коллапсе ввести в/в или в/м преднизолон 5–10 мг/кг (илидексаметазон 0,4%-ный раствор 0,3–0,6 м/кг или гидрокортизон 10–20 мг/кг в/в). По прибытии бригады скорой помощи: а) обеспечить доступ к периферической вене и начать инфузию растворов кристаллоидов (0,9%-ный раствор натрия хлорида или раствор Рингера) или реополиглюкина из расчета 20 мл/кг в течение 20–30 минут; б) при сохраняющемся низком АД ввести 1%-ный раствор фенилэфрина (мезатона) 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или 0,2%-ный раствор нор- нэпинефрина (норадреналина) 0,1 мл/год жизни в/в капельно на 0,9%-ном рас- творе натрия хлорида со скоростью 10–20 кап/мин под контролем АД. N.B. Введение норадреналина п/к и в/м не рекомендуется из-за опасности возникновения некроза на месте инъекции (только в исключительных случаях, когда невозможно ввести в вену). 14 ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — состояние, при кото- ром усиленная функция аппарата внешнего дыхания не может обеспечить адек- ватный газообмен (потребление кислорода и выделение углекислоты). Виды ОДН: – вентиляционная: угнетение ЦНС (кома любой этиологии, ЧМТ, ме- нингит или энцефалит, острые отравления); нарушения нервно-мышечной ре- гуляции дыхания (судорожный статус, столбняк, ботулизм, полиомиелит, поли- радикулоневрит, миастения), процессы, ограничивающие растяжимость груд- ной клетки (сухой плеврит, боль, переполненный желудок, парез кишечника); – обструктивная: западение языка, острый эпиглотит, ларингоспазм, острый бронхиолит, приступ бронхиальной астмы, инородное тело бронхов; – шунто-диффузионная: ДН при шоке любой этиологии, вирусные и пневмоцистные пневмонии, кардиогенный отек легких, отравления бензином, керосином; – смешанная: крупноочаговая пневмония, экссудативный плеврит, пневмоторакс, долевые или тотальный ателектаз легкого, отравления фосфо- рорганическими соединениями. Степени ОДН: I степень (компенсации) характеризуется отсутствием нарушения газо- обмена. Сознание сохранено, кожа бледная, при физической нагрузке — пара- орбитальный и цианоз носогубного треугольника, отмечается участие вспомо- гательной мускулатуры в акте дыхания. ЧД учащается на 10–30 % от нормы, частота пульса в норме или увеличена, PS/ЧД = 3:1. II степень (субкомпенсации). Ребенок возбужден, физическая активность ограничена, кожные покровы бледные, параорбитальный и цианоз носогубного треугольника в покое, выражена одышка и участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Дыхание учащается на 30–50 %, частота пульса увеличена, PS/ЧД = 2,5–2:1. III степень (декомпенсации) усугубление дыхательных расстройств ведет к полной декомпенсации на фоне тканевой гипоксии, во время которой исчеза- ют различия между видами дыхательной недостаточности. Ведущие наруше- ния: смешанный метаболический и дыхательный ацидоз, неврологические из- менения, недостаточность сердечно-сосудистой системы. Сознание угнетено до сопорозного, вынужденное положение больного, кожные покровы бледные, ЧД увеличивается более чем на 50 %, отмечается выражена тахи- или брадикардия, отношение пульса к дыханию 2–2,5:1. IV cтепень — гипоксемическая кома. Отношение пульса к дыханию 8–9:1. Дыхание апериодическое, «рыбье», патологические типы дыхания. Выбор лечебно-тактических мероприятий при ОДН определяется причи- ной и степенью ее тяжести. Синдром острой бронхиальной обструкции — остро возникшая экспи- раторная одышка с признаками усиленной работы дыхания и с различной сте- пенью обструктивной дыхательной недостаточности. 15 Наиболее частыми причинами развития бронхообструктивного синдрома у детей являются: бронхиальная астма, обструктивный бронхит, бронхиолит, инородное тело бронхов. Реже синдром бронхиальной обструкции возникает в связи с отеком слизистой оболочки бронхов у детей с сердечной недостаточно- стью и перегрузкой малого круга кровообращения при токсикозе Кишша или кардите. П РИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание респираторного тракта, проявляющееся рецидивирующими приступами уду- шья. Основой патологических изменений при БА является хронический воспа- лительный иммунный процесс в бронхиальной стенке, который вызывает раз- витие бронхиальной обструкции. Обструкция бронхов обусловлена нарушени- ем тонуса гладкой мускулатуры, отеком бронхиальной стенки, эластичностью паренхимы и секрецией слизи в просвет бронхов. Обострение БА связано с уси- лением воспаления дыхательных путей и у чувствительных лиц может быть индуцировано респираторной инфекцией, воздействием аллергенов или про- фессиональных сенсибилизирующих факторов. Приступ БА — остро развивающийся и/или прогрессивное ухудшаю- щееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спасти- ческий кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха. Для оказания неотложной помощи при приступе БА используются три основные группы препаратов: 1) ингаляционные β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фено- терол) и комбинированный бронхоспазмолитик беродуал ( β2-агонист и М-хо- линолитик) — препараты первого выбора; 2) метилксантины — препараты второго выбора; 3) М-холинолитики (атровент) — препараты последнего выбора. Показа- ниями для метил-ксантинов короткого действия (теофилиин) являются: отсут- ствие ингаляционных β2-агонистов быстрого действия; отказ родителей от ин- галяционной терапии; тяжелый приступ БА, резистентный к β2-агонистам. Неотложная помощь при приступе БА легкой степени тяжести: – усадить ребенка с упором на руки для уменьшения гипоксии, успоко- ить ребенка и родителей; – обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду; – однократная ингаляция одного из бронхоспазмолитических препара- тов: беротек Н, сальбутамол, беродуал — 1–2 ингаляционных дозы из дози- рующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через небулайзер*; – оценить эффект через 20 мин; – при нестабильном состоянии, симптомы прежние или нарастают, пи- ковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80 % — повторить ингаляцию бронхоспаз- молитиков каждые 20 мин. в течение 1 часа; – при неудовлетворительном эффекте — переоценить состояние. См. неотложная помощь при приступе БА средней тяжести. 16 * При отсутствии возможностей для аэрозольтерапии как альтернати- ву можно использовать прием β 2-агонистов короткого действия в таблетках или сиропе в возрастной дозировке. После ликвидации приступа продолжить ингаляции или пероральный прием стартового бронхолитика течение 1–2 суток с интервалом 3–4 час. Неотложная помощь при приступе БА средней степени тяжести: – усадить ребенка с упором на руки для уменьшения гипоксии, успоко- ить ребенка и родителей; – обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду; – ингаляции увлажненного 100 % кислорода (по прибытии бригады ско- рой помощи); – ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов: беротек Н, сальбутамол, беродуал (предпочтителен) — 1–2 ингаляционных дозы из дози- рующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через небулайзер; – при отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзе- ра возможно введение 2,4%-ного раствора эуфиллина в дозе 4–5 мг/кг (0,15– 0,2 мл/кг) на изотоническом растворе натрия хлорида в/в струйно в течение 10–15 минут (эуфиллин в/м, ингаляционно или в свечах не применятся!); – оценить эффект через 20 минут; – при нестабильном состоянии, симптомы прежние или нарастают, ПСВ менее 80 % — повторить ингаляцию бронхоспазмолитика до трех раз каждые 20 минут в течение первого часа; – при неудовлетворительном эффекте ввести преднизолон в дозе 1–2 мг/кг парентерально или дать внутрь. Повторить ингаляцию бронхоспазмо- литика через небулайзер. – при неудовлетворительном эффекте — см. неотложная помощь при тяжелом приступе БА. Госпитализация в стационар. После ликвидации приступа продолжить терапию ингаляции бронхоли- тиков в течение нескольких суток с интервалами 3–4 часа. Если пациент полу- чал базисную терапию кортикостероидами, суточная доза препарата увеличи- вается в 1,5–2 раза сроком на 7–10 дней. |