Неотложная+медицинская+помощь. На догоспитальном этапе
 Скачать 1.11 Mb.
|
|
Неотложная помощь при тяжелом приступе БА: – вызов скорой помощи и срочная госпитализация; – оксигенотерапия через маску или носовой катетер; – при отсутствии признаков их передозировки — ингаляция β2-агонис- тов (беротек, сальбутамол) через небулайзер каждые 20 минут в течение 1 часа. Оптимально сочетание β2-агонистов с М-холинолитиками (атровент) или ис- пользование беродуала; – при отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и до- зирующий ингалятор) или при недостаточном эффекте от ингаляционных ме- тодов ввести 2,4%-ный раствор эуфиллина в/в струйно медленно в течение 20–30 минут в дозе 4–5 мг/кг (0,15–0,2 мл/кг, не более 10 мл); 17 – одновременно с бронхоспазмолитиками ввести в/в, в/м преднизолон — 2 мг/кг; – при отсутствии эффекта ежечасной ингаляционной терапии, а также если больной не может создать пик потока на выдохе — введение β-адрено- миментиков — 0,05%-ного раствора алупента (астмопента) 0,1 мл/год жизни (но не более 1,0 мл) в/м или 0,1%-ного раствора эпинефрина (адреналина) п/к 0,01 мл/кг веса (максимальная доза 0,3 мл). Адреналин вводится п/к с интерва- лом 5 минут, не более 3 раз. Повторить введение преднизолона в дозе 2 мг/кг в/м или в/в. !!! При симптомах передозировки β2-агонистов в результате самолече- ния (тахикардия, сердцебиение, беспокойство, нарушение сна, тремор, дрожь, синдром «запирания легкого») показано введение эуфиллина (теофилилна) в дозе 5–6 мг/кг (0,25 мл — 2,4%-ного раствора эуфиллина на 1 кг массы тела) в/в (лучше капельно) в течение 10–15 минут. Если ребенок в последние 6 часов по- лучал эуфиллин, то доза уменьшается на 25 %. Внимание! 1. Нельзя использовать более 8 ингаляций β2-агонистов в сутки, даже де- тям старшего возраста. 2. Не рекомендовано введение во время приступа муколитических средств, седативных и антигистаминных препаратов. Муколитические препара- ты (бромгексин, амброксол) назначаются в постприступном периоде при нали- чии остаточных явлений. Показания для госпитализации при БА: – тяжелый приступ; – отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в течение 1–2 ч; – наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы; – угроза остановки дыхания; – длительный (более 1–2 недель) период обострения БА; – неблагоприятные бытовые условия; – невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях. Техника использования дозированного аэрозоля: 1. Встряхнуть ингалятор. 2. Снять колпачок. 3. Перевернуть ингалятор дном вверх. 4. Больного усадить (ингаляция производится стоя или сидя). 5. Слегка запрокинуть голову. 6. Сделать полный медленный выдох. 7. Плотно обхватить мундштук ингалятора губами. 8. Начать делать вдох и в это время нажать на дно баллончика. 9. Закончить глубокий вдох. 10. Сделать спокойный выдох. 11. Подождать 30 секунд, ингаляцию повторить. 18 ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) — воспаление сли- зистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза гортани за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма мышц. Клиническая картина стенозирующего ларинготрахеита характеризует- ся триадой симптомов — «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторным стри- дором. Характер лечебно-тактических мероприятий определяется клинико- морфологической формой ОСЛТ: отечной, инфильтративной и обтурационной. Отечная форма возникает в остром периоде респираторной инфекции (чаще парагрипп), редко сопровождается явлениями интоксикации, характеризуется быстрым нарастанием и усилением признаков стеноза. При инфильтративной форме воспаление имеет вирусно-бактериальную этиологию с умеренно выра- женной интоксикацией, стеноз развивается на 2–3 сутки от начала заболевания, медленно прогрессируя до III–IV степени. Обтурационная форма представляет собой нисходящий бактериальный процесс, протекающий по типу фибринозно- го воспаления трахеи и бронхов. К обтурационной форме также относится ис- тинный, или дифтерийный круп. Степени тяжести стеноза гортани: I степень (компенсации) — состояние ребенка средней тяжести. Отмеча- ются осиплость голоса и грубый «лающий» кашель. Отсутствие признаков ДН в покое, при беспокойстве периодически возникает инспираторная одышка без участия вспомогательной мускулатуры, небольшой цианоз вокруг рта. ЧСС выше возрастной нормы на 5–10 %. II степень (cубкомпенсации) — состояние тяжелое, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, наличие признаков ДН в покое (участие в дыхании вспомогательных и резервных мышц). ЧСС превышает норму на 10–15 %. III степень (декомпенсации) — состояние очень тяжелое, кожа бледная, акроцианоз. К признакам дыхательной недостаточности II степени присоеди- няются симптомы недостаточности кровообращения, ЧСС выше нормы более чем на 15 %, парадоксальный пульс; со стороны нервной системы — возбужде- ние или заторможенность. IV степень (асфиксия) — состояние крайне тяжелое, сознание отсутству- ет, развивается гипоксическая кома, нарастают нарушения витальных функций с последующей остановкой дыхания и сердца. Неотложная помощь при I степень стеноза: – обеспечить доступ свежего прохладного воздуха, дать ребенку теплое щелочное питье; – отвлекающие процедуры: горячая ножная или ручная ванна (при от- сутствии высокой температуры тела); – интраназальное введение 0,05%-ного раствора нафазолина 0,2 мл де- тям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5 мл. 19 При отечной форме ОСЛТ: дозированные аэрозоли β2-агонистов (сальбу- тамола, фенотерола, беродуала (фенотерола + ипратропия бромида) — 1–2 дозы без спейсера или 4–5 доз через спейсер. При аллергической природе заболевания ввести 2,5%-ный раствор проме- тазина (пипольфена) 0,1–0,15 мл/год в/м. При беспокойстве ребенка ввести 0,5%-ный раствор диазепама (седуксе- на) 0,05 мл/кг в/м. Госпитализация в инфекционное отделение. Неотложная помощь при II степени стеноза: – оксигенотерапия; – интраназальное введение раствора нафазолина; – ввести 3%-ный раствор преднизолона 2–3 мг/кг в/м, в/в (или 0,4%-ный раствор дексаметазона 0,6 мг/кг в/м, в/в); – при беспокойстве ввести раствор диазепама (седуксена) 0,05 мл/кг в/м. Госпитализация в ОИТР инфекционного стационара. Неотложная помощь при III–IV степени стеноза: – оксигенотерапия; – ввести 3%-ный раствор преднизолона 5–7 мг/кг или 0,4%-ный раствор дексаметазона 0,7 мг/кг в/в, в/м; – при IV степени стеноза — интубация трахеи (при невозможности ее выполнения — коникотомия). Экстренная госпитализация (при транспортировке — готовность к экс- тренной интубации трахеи, обеспечение проведения ИВЛ, инфузионная тера- пия для коррекции гемодинамических нарушений) в реанимационное отделе- ние ближайшего стационара. ШОК Шок — остро развивающийся, угрожающий жизни патологический про- цесс, характеризующийся прогрессирующим снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обме- на веществ (табл. 1). Таблица 1 Виды шока Гиповолемический Кардиогенный Перераспределительный 1. Потеря крови: – травматический шок; – геморрагический шок 2. Потеря плазмы: – ожоговый шок 3. Потеря жидкости: – рвота и понос (дегидра- тационный шок) 1. Острый инфаркт миокарда (истинный кардиогенный) 2. Нарушения сердечного ритма 3. Тромбоэмболия легочной ар- терии (обструкционный) 4. Тампонада сердца 1. Анафилактический шок. 2. Септический шок (инфек- ционно-токсический) 3. Спинальный шок (нейро- генный) Основные симптомы шока: 1. Холодная, бледная, влажная кожа. 20 2. Симптом «белого пятна» — замедленное наполнение капилляров кожи после их сдавления (более 2 секунд). 3. Тахикардия. 4. Вначале возбуждение, потом заторможенность. 5. Снижение систолического артериального давления менее 100 мм рт. ст. 6. Уменьшение пульсового давления менее 20 мм рт. ст. 7. Снижение диуреза (олиго- или анурия). Шок любой этиологии характеризуется фазностью развития расстройств периферического кровообращения, однако, последовательность развития фаз прослеживается не всегда. Проводимая терапия зависит от вида шока и основ- ной причины. В детском возрасте наиболее часто оказание неотложной помощи врачом- педиатром требуется при перераспределительном шоке (инфекционно-токси- ческом и анафилактическом). Инфекционно-токсический шок может возникнуть у больных с менин- гококковой инфекцией, особенно часто при молниеносной форме менингокок- цемии, стафилококковом и грибковом сепсисах, а также при других острых ин- фекционных заболеваниях с тяжелым течением (дифтерия, скарлатина и другие). Стадии инфекционно-токсического шока: I стадия (компенсированная) — гипертермия, сознание сохранено, возможно возбуждение или беспокойство ребенка, тахипноэ, тахикардия, АД нормальное. II стадия (субкомпенсированная)— температура тела субфебрильная или нормальная, заторможенность, оглушенность, вялость, выраженные тахипноэ и тахикардия, систолическое артериальное давление снижается на 30–50 % от ис- ходного возрастного уровня, положительный симптом «белого пятна», сниже- ние диуреза до 25–10 мл/час. III стадия (декомпенсированная) — гипотермия, заторможенность вплоть до прострации, резкая тахикардия, резкое тахипноэ, распространенный цианоз кожи и слизистых, олигурия менее 10 мл/час или анурия, падение АД до крити- ческого, пульс определяется только на крупных сосудах, положительный сим- птом «белого пятна». В дальнейшем развивается клиника агонального состояния. На догоспитальном этапе объем неотложной помощи больным ИТШ за- висит от причины и стадии шока и направлен на борьбу с жизнеугрожающими синдромами — гипертермическим, судорожным и т. д. Неотложная помощь: – при гипертермии ввести 50%-ный раствор метамизола (анальгина) в комбинации с 1%-ным раствором дифенгидрамина (димедрола) в дозе 0,1– 0,15 мл на год жизни в/м; – выраженном психомоторном возбуждении и судорогах ввести 0,5%-ный раствор диазепама в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение) в/в или в/м; – ИТШ, развившемся на фоне менингококкемии, ввести хлорамфеникол (левомицетина сукцинат) в дозе 30 мг/кг в/м; 21 – отеке головного мозга ввести 1%-ный раствор фуросемида (лазикса) из расчета 1–2 мг/кг в/м (только при систолическом АД не ниже 100 мм рт. ст.) или 25%-ный раствор магния сульфата 1,0 мл на год жизни; – ИТШ I стадии ввести преднизолон из расчета 3–5 мг/кг в/м; – ИТШ II стадии: кислородотерапия; обеспечить доступ к вене; ввести преднизолон 5–10 мг/кг массы тела в/в, при отсутствии эффекта и невозможно- сти транспортировки больного в течение 30–40 минут — повторное введение преднизолона в тех же дозах; в/в введение кристаллоидных (0,9%-ный раствор натрия хлорида) и коллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин, 5%-ный альбумин) до нормализации АД (до 15 мл/кг массы тела); – ИТШ III стадии: кислородотерапия; обеспечить доступ к вене (жела- тельно к двум); ввести преднизолон 10 мг/кг массы тела в/в, при отсутствии эффекта — повторное введение в тех же дозах через 30–40 минут; ввести в/в струйно 0,9%-ный раствор хлорида натрия в разовой дозе 20 мл/кг до появле- ния отчетливого пульса на лучевой артерии, при отсутствии эффекта повторное болюсное введение в прежней дозе через 15–20 минут. Госпитализация в ОИТР стационара. М ЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Менингококцемия — одна из форм генерализованной менингококковой инфекции, характеризующаяся острым началом с подъемом температуры тела до фебрильных цифр, общей интоксикацией, кожными геморрагическими вы- сыпаниями, развитием инфекционно-токсического шока. Клинические проявления: 1. Часто острое начало или резкое ухудшение на фоне назофарингита. 2. Высокая, стойкая лихорадка с признаками нарушения периферическо- го кровообращения. Ранними признаками молниеносного токсического точения менингококковой инфекции может быть «двугорбый» характер температурной кривой — первое повышение температуры тела до 38,5 ºС снижается при по- мощи жаропонижающих средств, второе (через 9–18 часов) — до 39,5–40 ºС без эффекта от антипиретиков. 3. Геморрагическая сыпь, появляющаяся через несколько часов или на 1–2 сутки после появления лихорадки. Характерная локализация сыпи — на- ружная поверхность бедер и голени, ягодицы, стопы, кисти, низ живота. Неред- ко геморрагической сыпи предшествует или сочетается с ней полиморфно- розеолезная или розеолезно-папулезная с той же локализацией, реже — на лице. 4. Общемозговая симптоматика: интенсивная головная боль, «мозговая рвота», возможны нарушения сознания, бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, судороги. 5. Менингеальный синдром. Обычно присоединяется позднее, на фоне развернутой симптоматики менингококцемии. Угрожающими синдромами при генерализованных формах менинго- кокковой инфекции являются: – инфекционно-токсический шок — развивается при сверхостром тече- нии менингококцемии. Как правило, симптомы шока возникают одновременно 22 либо после появления геморрагической сыпи. Однако ИТШ может возникать и без высыпаний, поэтому всем детям с инфекционным токсикозом необходимо проводить измерение АД; – отек головного мозга с дислокацией ствола. Проявляется нарушением сознания, гипертермей, выраженными менингеальными симптомами (в терми- нальной стадии болезни иногда их отсутствие), судорожным синдромом и не- обычными изменениями со стороны гемодинамики в виде относительной бра- дикардии и наклонности к повышению артериального давления. В терминаль- ной стадии отека мозга — абсолютная брадикардия и аритмия дыхания. Неотложная помощь: 1. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, оксигено- терапия. 2. Ввести хлорамфеникол (левомицетина сукцинат) в дозе 25–30 мг/кг в/м. 3. В/в (при невозможности — в/м) введение глюкокортикоидов в пере- счете на преднизолон 5–10 мг/кг; при отсутствии эффекта и невозможности транспортировки больного необходимо провести повторное введение предни- золона в тех же дозах (при ИТШ III стадии доза кортикостероидов может увеличиваться в 2–5 раз). 4. Ввести 50%-ный раствор метамизола (анальгина) 0,1 мл/год жизни в/м + 1%-ный раствор дифенгидрамина (димедрола) в дозе 0,1–0,15 мл на год жиз- ни в/м (или 2%-ный раствор супрастина 2 мг/кг в/м) + 2%-ный раствор папаве- рина 0,1 мл/год жизни). 5. При возбуждении, судорожном синдроме — 0,5%-ный раствор диазе- пама в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение) в/в или в/м, при не купирующихся судорогах повторно в той же дозе. 6. При выраженном менингеальном синдроме —введение1%-ного рас- твора фуросемида из расчета 1–2 мг/кг в/м или 25%-ного раствора магния суль- фата 1,0 мл/год жизни в/м. Вызов реанимационной бригады на себя!!! Госпитализация в ОИТР бли- жайшего стационара. При подозрении на менингококковую инфекцию показана госпитализация. Кишечный токсикоз с эксикозом — патологическое состояние, являю- щееся осложнением острых кишечных инфекций (ОКИ) вследствие воздейст- вия на организм токсических продуктов и значительных потерь жидкости, что приводит к нарушению гемодинамики, водно-электролитного обмена, кислот- но-основного резерва, развитию вторичной эндогенной интоксикации. В патогенезе токсикоза с эксикозом ведущую роль играет дегидратация, которая приводит к дефициту объема вне- (а в тяжелых случаях и внутри-) кле- точной жидкости и объема циркулирующей крови. Степень эксикоза (дегидра- тации) обуславливает выбор терапевтической тактики и влияет на прогноз (табл. 2). 23 Таблица 2 Степени тяжести дегидратации Степени дегидратации Признаки I степень II степень* III степень Дефицит массы тела До 5 % 6–9 % Более 10 % Дефицит ОЦК Более 10 % 11–20 % Более 20 % Общее состояние Хорошее Возбуждение Вялое, летаргиче- ское, бессознатель- ное Стул Нечастый (4–6 раз в сутки) До 10 раз в сутки Частый (более 10 раз в сутки), водянистый Рвота Однократная Повторная (3–4 раза в сутки) Многократная Жажда Умеренная Резко выраженная Отказ от питья Кожная складка Расправляется быстро Расправляется медленно (≤2 сек) Расправляется очень медленно (>2 сек) Слизистые оболочки Влажные или слегка суховаты Сухие Очень сухие, яркие Цианоз Глазные яблоки Без особенностей Мягкие Западают Голос Без особенностей Ослаблен Афония Тоны сердца Громкие Слегка приглушены Глухие ЧСС Норма Умеренная тахикардия Выраженная тахикардия Диурез Сохранен Снижен Значительно снижен Электролиты плаз- мы крови Норма Гипокалиемия Гипокалиемия КОС Норма Компенсированный ацидоз Декомпенсированный ацидоз Метод регидратации Оральная Парентеральная * II степень эксикоза подразделяют на IIА и IIБ (с потерей массы тела 6–7 % и 8–9 % соответственно). М ЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ДЕГИДРАТАЦИИ Приступая к регидратации детей с эксикозом, необходимо определить, каким путем (орально и/или парентерально) и какой объем жидкости нужно ввести ребенку, с какой скоростью вводить, какими растворами пользоваться. Пероральная регидратация проводится при эксикозеI, IIА степени, паренте- ральная — при эксикозе IIБ и III степени. Амбулаторное лечение возможно (при отсутствии других противопоказа- ний, см. ниже) при эксикозе I степени с проведением оральной регидратации. Пероральная регидратационная терапия Показания: эксикозI, IIА степени. Необходимые растворы: глюкозо-солевые (регидрон, оралит, гастролит, глюкосалан). У детей до 3 лет глюкозо-солевые растворы целесообразно соче- тать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар и др.) в соотношении 1:1 при вы- раженной водянистой диарее, 2:1 — при потере жидкости преимущественно со 24 рвотой, 1:2 — при потере жидкости с перспирацией. Введение солевых и бес- солевых растворов чередуется. Количество жидкости на каждый час введения: дробно по 1 / 2 чайной – 1 столовой ложке (в зависимости от возраста) через каждые 5–10 минут. При наличии рвоты регидратация не прекращается, но прерывается на 5–10 минут, а затем вновь продолжается. Особенности введения растворов на 1-м этапе (первые 6 часов от начала лечения): – при дегидратации I степени: 50 мл/кг за 6 часов + 10 мл/кг м. т. после каждого жидкого стула или рвоты; – дегидратации IIА степени: 80 мл/кг за 6 часов + 10 мл/кг м. т. после каждого жидкого стула или рвоты. На 2-м этапе проводится поддерживающая терапия в количестве про- должающихся потерь жидкости, вводимой на этом этапе (80–100 мл/кг в сутки до прекращения потерь). |