Хирургия. Наборы инструментов для различных операций Набор инструментов для первичной хирургической обработки раны
 Скачать 2.81 Mb.
|
|
Состояние охлаждения и состояние общего охлаждения. По отношению к общей холодовой травме различают состояние охлаждения и состояние общего охлаждения (общее замерзание). Состояние охлаждения характеризуется легкой дрожью, небольшим снижением температуры тела (у некоторых людей наблюдается первоначальное кратковременное повышение температуры тела на 0,1-0,2°С), появляются болевые ощущения в пальцах верхних и нижних конечностей, «гусиная кожа», сонливость, апатия. Кожа сначала гиперемирована, затем становится цианотичной, общая слабость прогрессирует. Однако при продолжении воздействия холода все симптомы прогрессируют, происходит утрата сознания и наступает так называемое общее охлаждение (общее замерзание), которое является угрожающим для жизни состоянием вследствие возможности остановки дыхания и сердечной деятельности. Учитывая высокую обратимость поражения холодом, следует помнить, что своевременные экстренные мероприятия могут спасти пострадавшего даже при остановке дыхания. Первая помощь. Пострадавшего необходимо немедленно поместить в теплое помещение. Наиболее эффективным при общем охлаждении считают способ быстрого согревания до восстановления нормальной температуры тела. Это достигается применением ванны с теплой водой (35°С), температуру которой в течение 3-5 мин. доводят до 38-40°С. Согревание прекращают при ректальной температуре 35°С. При остановке сердца и дыхания немедленно приступают к искусственной вентиляции легких, вводят 1 мл 50% раствора анальгина, цититон, лобелин и др. Целесообразно внутривенное введение 40-60 мл подогретого до 36-37°С 40% раствора глюкозы. После восстановления самостоятельного дыхания и сердечной деятельности больного следует госпитализировать в травматологическое отделение стационара. Траншейная стопа — это отморожение, которое развивается и протекает медленно, вследствие особенностей гипотермии. Поражение холодом в виде «траншейной стопы» наступает в результате длительного стояния в воде, в мокром снегу или другой влажной холодной среде при умеренно низкой температуре (от 0 до + 8… + 10°С). Поражению способствуют мокрая и тесная обувь, мокрые носки, неподвижность, длительное вынужденное стояние в грязи. После 2-4 дней пребывания в таких условиях наступает заболевание, для которого характерно ощущение «деревянной» стопы, чувство жжения в стопе и пальцах, ноющая стреляющая боль в подошвенной поверхности стопы, стопы отечны, кожа бледная, иногда гиперемирована, холодная на ощупь, в дальнейшем появляются пузыри с геморрагическим содержимым, под которыми идет развитие некроза (разновидность отморожения IV степени). Различают легкую, умеренную и тяжелую формы «траншейной стопы». Первая помощь. Пострадавшего необходимо поместить в теплое помещение, обязательно ввести противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин, обработать кожу и пораженную стопу 70% спиртом, наложить на стопу асептическую повязку, покрыть ее толстым слоем ваты, иммобилизовать стопу и транспортировать пострадавшего в травматологическое отделение больницы. Ожоги при ядерных взрывах Основными поражающими факторами ядерного взрыва являются: ударная волна, световое (тепловое) излучение, проникающая радиация и радиоактивное загрязнение воздуха, местности и окружающих предметов. Поражения от ядерного взрыва разделяют на «чистые формы» — при действии одного поражающего фактора — и «комбинированные поражения» — при сочетании нескольких факторов. Особенностью течения комбинированных поражений является синдром взаимного отягощения: поражение проникающей радиацией резко ухудшает течение и исход ожогов и других травм. При комбинированных поражениях чаще и в более тяжелой форме развиваются шок и инфекция (из-за ослабления защитных сил организма после облучения), а также понижается свертываемость крови, вследствие чего появляются кровоизлияния и кровотечения. В результате действия проникающей радиации на организм развивается лучевая болезнь. При типичной форме острой лучевой болезни принято выделять четыре степени тяжести (в зависимости от дозы облучения): I степень (легкая) возникает при облучении в дозе 100-200 рад; II степень (средней тяжести) — при облучении в дозе 200-400 рад; III степень (тяжелая) — при облучении в пределах 400-600 рад; IV степень (крайне тяжелая) — при облучении в дозе свыше 600 рад (нередко приводит к летальному исходу). Первый период — первичная реакция, или начальный период (период проявления первых признаков), начинается вскоре после облучения (при больших дозах — через несколько минут, при меньших — через несколько часов и даже дней). Появляется возбуждение, которое сменяется угнетением, слабостью, головными болями, чувством усталости, сильной жаждой, тошнотой, рвотой. Пульс учащен, температура тела повышена. Появляются боли в животе. В легких случаях первичная реакция длится несколько часов, в тяжелых — 2-3 дня. Затем все симптомы исчезают. Второй период — латентный, или скрытый (период мнимого благополучия), наступает после первичной реакции и характеризуется тем, что больной чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет, считает себя здоровым (имеет место при лучевой болезни легкой и средней тяжести). Этот период длится до 2 недель, а иногда и больше. При тяжелой степени лучевой болезни скрытый период может вовсе отсутствовать или быть очень коротким (несколько часов). Третий период — период разгара болезни. Начинается с общих проявлений (поносы со слизью и кровью, кровоизлияния в слизистые оболочки полости рта, глаз, на коже и кровотечения из носа в связи с понижением свертываемости крови вследствие резкого уменьшения количества тромбоцитов). Температура тела может достигать высоких цифр. Начинают выпадать волосы, появляются боли в животе и состояние больного прогрессивно ухудшается. Характерными для этого периода являются уменьшение количества лейкоцитов (лейкопения), затем снижение количества эритроцитов (анемия) и тромбоцитопения. Этот период длится 5-6 недель. Четвертый период — период восстановления. При благоприятном исходе общее состояние начинает постепенно улучшаться, исчезают указанные симптомы и постепенно наступает полное или частичное выздоровление. Для уменьшения поражающего действия радиации за 1-2 часа до возможного облучения принимают внутрь так называемые противолучевые препараты (в таблетках): батиол, цистамина дигидрохлорид, цидоксин и 5-метокситриптамин. Их защитное действие продолжается в течение 5-6 часов. Тепловые повреждения при ядерных взрывах могут быть вызваны первичным излучением и вторичным эффектом (пожарами). В первом случае важную роль играет инфракрасное излучение, возникающее при температуре 3 000 000°С в огненном шаре. В начальный и скрытый периоды развития лучевой болезни течение ожогов почти ничем не отличается от течения обычных термических ожогов. В периоды разгара лучевой болезни наиболее ярко проявляется угнетение регенеративных процессов в ожоговой ране: часто наблюдаются осложнения (нагноение, сепсис, рожа). В период выздоровления после лучевой болезни регенеративные процессы постепенно обеспечивают восстановление состояния. На месте бывшего поражения долгое время остается депигментированный шелушащийся участок кожи с узкой каемкой гиперпигментации по периферии. Отмечено, что на месте бывшего ожога нередко возникают гиперкератоз, папилломы, образуются очень болезненные трофические язвы. На этом фоне в дальнейшем иногда возникают злокачественные новообразования. Первую помощь при ожогах на фоне лучевого поражения следует проводить в следующей последовательности: 1) потушить горящую одежду и на обожженные места наложить первичную повязку после предварительной временной остановки кровотечения; 2) на местности, зараженной радиоактивными, химическими веществами или бактериальными средствами, надеть противогаз на пораженного, если он в связи с тяжелым состоянием не может сделать это самостоятельно; 3) с помощью шприца-тюбика ввести специальные лекарственные средства (одни из этих веществ уменьшают боли и предупреждают развитие шока, другие предотвращают осложнения — столбняк и газовую гангрену; третьи являются специфическими противоядиями — антидотами); 4) произвести иммобилизацию при переломах, ранениях суставов и обширных ранениях мягких тканей и немедленно вынести пострадавшего из зоны поражения; 5) провести частичную обработку лица, глаз, кистей, полости рта и носа у пораженных радиоактивными веществами, если пораженные вследствие тяжелого состояния не могут сделать этого сами; 6) для предупреждения шока дают (за исключением раненных в живот) внутрь три небольших глотка (50 мл) воды или водки, согревают и по возможности скорее транспортируют в соответствующее лечебное учреждение. Оказывая специализированную помощь обожженным при ядерном взрыве, надо соблюдать некоторые правила: 1) обработку облученных больных производить отдельно. Снятую одежду, чтобы не допускать рассеивания радиоактивных веществ, следует убрать в специально отведенное место; 2) обильно обмывать пораженных мыльной водой; 3) воду после обмывания и снятый перевязочный материал зарывать в землю на глубину не менее 1 м; 4) инструменты, использованные при обработке облученных больных, мыть горячей водой и в 2-3 ваннах в 1% растворе лимонной или уксусной кислоты ; 5) медицинский персонал во время снятия одежды и обработки пораженных должен надевать маски, резиновые перчатки, защитные очки и т. д. После работы медицинский персонал должен пройти тщательную обработку и дозиметрический контроль. Доврачебная помощь при термических и химических ожогах Повреждение ткани, вызванное воздействием высокой температуры, называется термическим ожогом. Термические ожоги могут быть вызваны горячей жидкостью, паром, пламенем, раскаленным металлом и т. д. Тяжесть поражения ткани зависит от температуры и продолжительности воздействия теплового фактора, а также от площади поражения. В зависимости от глубины поражения тканей различают четыре степени ожога: I степень характеризуется наличием покраснения, припухлостью кожи и жгучей болью (эритематозная форма); II степень характеризуется появлением на фоне покраснения пузырей, наполненных прозрачной или слегка мутноватой жидкостью (буллезная форма); III степень сопровождается омертвением (некрозом) поверхностных слоев кожи (III степень А), или всей толщи кожи (III степень Б); IV степень характеризуется распространением некроза не только на всю кожу, но и на глубже лежащие ткани, иногда и на кости. Из физиологии известно, что кожа — это не просто футляр, под которым находятся ткани и органы. Она выполняет важные физиологические функции, главными из которых являются барьерная, терморегулирующая, дыхательная, выделительная и др. Тяжесть поражения при ожогах пропорциональна их площади и глубине. Для определения площади поражения существует много способов. Наиболее доступные из них следующие: 1) небольшие ожоги можно измерять площадью ладони, которая равна примерно 1,2% поверхности кожного покрова человека; 2) способ Тенисона — Руслаки, названный «способом девяток», предусматривает, что площадь поверхности головы и шеи составляет 9% всей поверхности тела, верхней конечности — 9%, туловища спереди — 18% (9 х 2), сзади — 18% (9 х 2), нижней конечности — 18% (9 х 2). Все это вместе составляет 99% (11 девяток) всей поверхности тела, 1% падает на поверхность промежности и гениталий. В результате тяжелого ожога развивается ожоговая болезнь. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени ожога и площади поражения. Начальным периодом развития ожоговой болезни является ожоговый шок, развивающийся при обширных и глубоких поражениях, захватывающих 20% поверхности тела и больше при ожогах II степени, 10% и больше — при ожогах III степени. Ожоговый шок развивается как ответная реакция организма на сверхсильный раздражитель, исходящий из пораженной ткани. Обычно он наблюдается в течение первых двух суток и характеризуется фазностью течения (эректильная и торпидная фазы). Кроме симптомов, характерных для травматического шока, патогномоничными для ожогового шока являются - плазмопотеря, развивающаяся с первых часов после ожога; - потеря белка (гипопротеинемия), достигающая наибольших размеров ко 2-3-му дню; - сгущение крови. Характерным симптомом является олигурия (уменьшение количества выделенной мочи), а в тяжелых случаях — анурия (полное ее отсутствие). Для взрослых опасным для жизни считают ожог I степени с площадью поражения более 50%, II степени — 30%, а III степени — 12-25% поверхности тела. Особенности течения ожогов тела у детей. Ожоги тела у детей нередко сопровождаются тяжелыми повреждениями мягких тканей. Наиболее частыми причинами, вызывающими ожог, являются горячие жидкости (молоко, суп, чай и др.); реже —нагретые предметы или пламя. Среди обожженных в основном преобладают дети до 3 лет, которые или садятся в сосуд с горячей водой, или опрокидывают его на себя, поэтому в первом случае типичной локализацией ожогов будут ягодицы, спина, половые органы и задняя поверхность бедер, а во втором — голова, лицо, шея, грудь, живот и верхние конечности. Температура жидкости часто может быть не очень высокой, но этого вполне достаточно, чтобы вызвать ожог I и II степени на нежной коже ребенка. При небольшом ожоге ребенок энергично реагирует плачем и криком. Наоборот, при обширных ожогах тела общее состояние ребенка может быть тяжелым, но, несмотря на это, он поражает своим спокойствием, апатичен, появляются цианоз, похолодание конечностей, пульс частый и слабого наполнения. В некоторых случаях появляются рвота и судороги — эти симптомы указывают на наличие у ребенка тяжелого шока. Первая помощь: 1) необходимо немедленно прекратить действие термического фактора: потушить горящую одежду (для чего прибегнуть к плотному укутыванию одеялом), облить водой, тлеющую одежду снять или срезать; 2) обожженную поверхность следует закрыть асептической повязкой, а при обширных ожогах — обернуть пострадавшего чистой, хорошо проглаженной горячим утюгом простыней; 3) следует провести противошоковые мероприятия (ввести обезболивающие — 1 мл 2% раствора омнопона или промедола); 4) ввести профилактические дозы противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина; 5) надо стремиться как можно скорее осуществить транспортировку пострадавшего на более или менее подходящем (щадящем) транспорте в хирургическое отделение, а если есть возможность — в специальное отделение для ожоговых больных. Повреждение ткани, вызванное воздействием химических веществ (кислотой, щелочью, фосфором и др.) называется химическим ожогом. Из химических веществ более сильное повреждение вызывают щелочи. Это объясняется тем, что кислоты в соединении с тканями тела образуют альбуминаты, которые создают препятствие для более глубокого проникновения химического вещества. Щелочи наоборот, растворяя жиры, проникают более глубоко в ткани. Тяжесть поражения зависит от концентрации едкого вещества, длительности воздействия на ткани и площади поражения. При химических ожогах различают те же степени, что и при термических. По клиническому течению их подразделяют на простые (быстро излечивающиеся), торпидные (длительно заживающие, протекающие вяло, с образованием язв) и вегетирующие (протекающие с образованием избыточных грануляций). Первая помощь заключается в наискорейшем удалении химического вещества, так как от этого, как правило, зависит степень поражения ткани. Для этого следует тотчас же начать промывание водой пораженных частей тела в течение 10-20 мин. При ожоге фосфором обожженное место следует обильно промыть водой, после чего наложить на него стерильную салфетку, обильно смоченную 5% раствором медного купороса (CuS04). Синдром сдавления Синдром сдавления имеет различные названия: «синдром освобождения», «травматический токсикоз», «синдром длительного раздавливания», «краш-синдром» и др. Синдром сдавления — это реакция организма на тяжелую травму, связанную с длительным сдавлением мягких тканей конечностей (главным образом нижних — 80%). Основное в патогенезе — это токсемия вследствие всасывания большого количества продуктов распада размозженных тканей. Следует помнить, что тяжелое состояние, даже смерть, могут возникнуть сразу после освобождения сдавленной части тела или в момент снятия жгута с сильно поврежденной конечности. Однако чаще симптомы болезни появляются не сразу, а спустя 6—12 ч, а иногда даже через сутки. Нередко сразу после извлечения из-под обвала общее состояние пострадавшего может остаться относительно удовлетворительным. Обычно пострадавший жалуется только на общую слабость, головокружение и жажду. Затем постепенно, а иногда довольно быстро самочувствие ухудшается, появляются вялость и заторможенность, тошнота и рвота. Вследствие сгущения крови увеличиваются количество гемоглобина и число лейкоцитов. Возникает нарушение функции почек: уменьшается количество мочи, вплоть до прекращения отделения ее (анурия). Смерть может наступить от уремии. Из местных симптомов довольно характерными являются: быстро нарастающий отек конечности, отсутствие пульса на периферических сосудах; конечность становится холодной, появляется багрово-синюшная окраска ее, пузыри с желтой или геморрагической (кровянистой) жидкостью. Раннее распознавание, своевременное и правильное оказание доврачебной помощи могут спасти жизнь пострадавшего. Первая помощь. Перед освобождением поврежденной части тела, или, в крайнем случае, немедленно после освобождения конечности, необходимо наложить жгут выше места сдавления. Жгут следует накладывать не туго, а так, чтобы сдавить только вены; затем производится иммобилизация — наложение транспортной шины (даже если нет переломов). На месте происшествия пострадавшему дают выпить 50 мл спирта и вводят камфору или кофеин под кожу, укутывают теплым одеялом и на носилках выносят на свежий воздух. По возможности необходимо проводить ингаляцию кислорода и футлярную блокаду 0,25% раствором новокаина. Затем пострадавшего транспортируют в травматологическое (лучше в реанимационное) отделение. Доврачебная помощь при переломах Под переломом следует понимать нарушение целости кости. Чаще всего переломы возникают в результате прямого или непрямого действия силы на кость. В зависимости от того, нарушена целость кожи или нет, переломы делят на закрытые и открытые. В зависимости от расположения плоскости перелома различают поперечные, косые, спиральные, продольные, оскольчатые, вколоченные, сколоченные и компрессионные переломы. По степени нарушения кости переломы делят на полные (при полном нарушении непрерывности кости), поднадкостничные (когда кость переломлена, а надкостница остается целой) и неполные — в виде трещины. Следует иметь в виду, что при переломе может наступить смещение отломков костей, которое зависит от направления действия повреждающей силы и сокращения мышц. Смещение отломков обычно наблюдается в двух или больше направлениях. Необходимо отметить, что между отломками могут ущемляться мышцы, сухожилия, нервы, сосуды. Это может привести к параличам, нарушению кровообращения и препятствует сращению отломков. У детей и подростков нередко встречаются эпифизеолизы — отрывы эпифиза от диафиза кости по линии росткового эпифизарного хряща. Эпифизеолизы наблюдаются чаще там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу (верхний и нижний концы плечевой кости, нижний конец бедра и верхний конец большеберцовой кости). Для любого перелома характерны боль в месте перелома, нарушение функции (больной не может пользоваться поврежденной конечностью), при обследовании больного можно отметить укорочение конечности, ее деформацию, иногда определяется крепитация на месте перелома и т. д. При открытых переломах кроме этого имеется рана, в которой иногда видны костные отломки. Достоверный диагноз перелома в условиях травматологического пункта и других лечебных учреждений устанавливается при помощи рентгенографии в двух проекциях, что позволяет установить его характер и локализацию. Первая помощь при переломах. Необходимо помнить, что при закрытом переломе производится транспортная иммобилизация поврежденной конечности. Для этого накладывается специальная транспортная шина. При отсутствии специальных транспортных шин используют любой подсобный материал (фанеру, картон, доски и т. д.). Если под руками ничего нет, то поврежденную верхнюю конечность следует прибинтовать к туловищу, а нижнюю — к здоровой конечности. При неосторожном обращении с поврежденной конечностью, при перекладывании, особенно без наложенной транспортной шины, отломки могут сместиться, повредить кожу и превратить закрытый перелом в открытый, что не только отягощает состояние больного, но и вызывает опасность попадания микробов в рану с последующим развитием воспалительного процесса на месте перелома. При открытом переломе следует действовать в следующей последовательности: 1) остановить кровотечение; 2) кожу вокруг раны смазать спиртовым раствором йода; 3) наложить асептическую повязку; 4) произвести иммобилизацию конечности транспортной шиной; 5) осторожно положить пострадавшего на носилки и транспортировать в травматологическое отделение стационара. Доврачебная помощь при растяжениях и вывихах |