Хирургия. Наборы инструментов для различных операций Набор инструментов для первичной хирургической обработки раны
 Скачать 2.81 Mb.
|
|
Острый тромбофлебит длится около трех недель и может переходить в подострый, который при поражении глубоких вен длится до двух, а иногда затягивается до 4-6 мес. В дальнейшем тромбофлебит может полностью пройти или же перейти в хроническую форму. При этом остается плотная, болезненная на ощупь тромбированная вена. Продолжительность хронического тромбофлебита может исчисляться годами. Образовавшийся в вене тромб со временем может организоваться (прорасти соединительнотканными элементами), реканализироваться (в толще тромба могут образоваться каналы, проходимые для крови), отвердеть (пропитаться минеральными солями), размягчиться и рассосаться — это наиболее благоприятный исход. Первая помощь. При появлении первых симптомов острого тромбофлебита больному необходимо создать максимальный покой, придать возвышенное положение больной конечности, произвести ее иммобилизацию и госпитализировать больного в хирургическое отделение. Транспортировка должна быть осторожной (опасность эмболии вследствие отрыва тромба при тряске). Доврачебная помощь при остром гнойном артрите Под острым гнойным артритом понимают гнойное воспаление капсулы и суставных концов костей, образующих сустав. Микробы в полость сустава могут проникать при повреждении суставной капсулы в результате осложнения гнойных процессов (флегмона, остеомиелит), а также гонореи, тифа и др., инфекция может также проникнуть с током крови (гематогенный путь) или по лимфатическим сосудам (лимфогенный путь). Различают следующие формы поражения сустава: - синовит, когда воспалительный процесс поражает только синовиальную оболочку сустава; - гнойный артрит, когда в воспалительный процесс вовлекаются суставная капсула, связочный аппарат и суставные концы костей. В более тяжелых случаях гнойный воспалительный процесс захватывает и околосуставные мягкие ткани (так называемый панартрит). Заболевание начинается, как правило, остро. Появляются сильные боли в суставе, припухлость с полным сглаживанием контуров сустава, движения в нем резко ограничены или вовсе невозможны из-за сильных болей. Одновременно появляется озноб, резкое повышение температуры тела (до 38-39°С и выше), общее состояние становится тяжелым, иногда напоминает септическое (сухой язык, частый пульс, проливные поты и др.). Наиболее часто поражается коленный сустав (гонит), реже — тазобедренный (коксит), еще реже — плечевой, локтевой и голеностопный суставы. Кроме указанных симптомов, для каждого сустава можно выявить дополнительные, например, при гнойном гоните — симптом баллотирования надколенника. Первая помощь. При подозрении на развитие гнойного процесса в суставе следует наложить повязку типа компресса с мазью Вишневского, тщательно иммобилизовать транспортной шиной всю конечность. В ожидании транспорта ввести внутримышечно антибиотики (пенициллин, стрептомицин) и анальгетики. Госпитализация в хирургическое отделение. Особенности острых артритов в детском возрасте. В детском возрасте чаще других поражаются коленный, затем голеностопный, лучезапястный и локтевой суставы и крайне редко — мелкие суставы кистей и стоп, а также тазобедренный сустав. Заболевание вызывают в первую очередь стрептококк, стафилококк, гонококк и реже другие возбудители. Различают острый артрит как самостоятельное заболевание (когда вследствие повреждения кожного покрова инфекция непосредственно проникает в полость сустава) и артриты как осложнения различных заболеваний (болезней органов дыхания, пищеварения, болезней крови и др.). У детей чаще, чем у взрослых, встречаются гнойные артриты, вызываемые кокковой флорой (стрептококк, стафилококк и реже другие). Инфекция может проникнуть в сустав не только при травмах, но и гематогенным и лимфогенным путями. Попадание возбудителя непосредственно в сустав (при травмах) протекает, как правило, тяжело. К числу факторов, благоприятствующих развитию артрита, относится в первую очередь охлаждение (простудный фактор), перегрев (гиперинсоляция), а также общее ослабление организма ребенка. Клиническая картина артрита. Симптомы острого артрита можно разделить на общие и местные. Заболевание начинается с общих симптомов: недомогание, затем общее состояние прогрессивно ухудшается, температура тела достигает высоких цифр — 38,8-39°С, аппетит резко снижается, в тяжелых случаях отмечаются помрачнение сознания, бред. Для диагностики острого артрита очень важно выявить местные симптомы. Самым постоянным симптомом являются боли в области сустава. В начальной фазе боли могут быть несильными, но довольно быстро боли усиливаются и становятся в некоторых случаях невыносимыми. Припухлость и сглаженность контуров сустава возникают вследствие повышенного накопления синовиальной жидкости (которая довольно скоро может превратиться в гной) и набухания суставных и околосуставных тканей. При пальпации кроме местного повышения температуры определяется резкая болезненность, при артрите коленного сустава, как правило, выявляется симптом баллотирования надколенника. Нарушение функции сустава является постоянным симптомом уже с первых дней заболевания. Движения в суставе болезненны, ограничены или вовсе невозможны. Гиперемия кожи над воспаленным суставом является непостоянным симптомом. Если в процесс не вовлечены кожа и подкожная клетчатка, то гиперемия будет отсутствовать. Первая помощь. Как только установлено наличие начальных признаков острого артрита (небольшая припухлость, болезненность, флюктуация не определяется, движения в суставе возможны, но несколько болезненны и т. д.), даже с маловыраженными общими симптомами (при серозной форме артрита), следует наложить на сустав повязку — компресс с мазью Вишневского, транспортную шину и транспортом отправить больного ребенка в хирургическое отделение (предпочтительно в детское хирургическое отделение). В ожидании транспорта при сильных болях ввести анальгетики (анальгин), при высокой температуре — антибиотики. Дозировка должна строго соответствовать возрасту ребенка. Доврачебная помощь при рожистом воспалении Острое, быстро прогрессирующее ограниченное воспаление кожи или слизистых оболочек, вызванное гемолитическим стрептококком, называется рожей. При рожистом воспалении различают общие и местные симптомы. Чаще всего заболевание начинается с общих симптомов: озноб, высокий подъем температуры тела до 38-40°С, могут быть рвота, учащение пульса. Но большинство больных сразу же отмечают появление боли, напряжения и чувства жжения в области воспаленного участка кожи. Затем появляются ярко-красная окраска кожи с резкой очерченностью, контуры ее неровные; появляются отечность, болезненность при пальпации (эритематозная форма рожи). При буллезной форме на фоне покраснения воспаленного участка кожи появляются мелкие пузырьки, наполненные серозным экссудатом. Иногда встречается флегмонозная форма рожи, которая характеризуется выраженной инфильтрацией и некрозом. Первая помощь и лечение. Больному следует обеспечить полный покой, обильное питье, внутрь дают амидопирин (0,5 г), накладывают асептическую повязку. Пораженный участок нельзя смазывать мазями или обрабатывать антисептиками. При задержке госпитализации рекомендуется при необходимости ввести подкожно 1-2 мл кордиамина или 2 мл камфоры и начать лечение пенициллином (по 200 000 ЕД 6 раз в сутки) в сочетании со стрептомицином (по 0,25 г 2 раза в сутки) внутримышечно и другими антибиотиками. Госпитализация в инфекционное отделение. При эритематозной форме рожи больного надо изолировать в отдельную комнату. Пораженный участок облучают ультрафиолетовыми лучами (эритемная доза), неизмененную кожу вокруг очага воспаления можно смазать спиртовым раствором йода, внутрь назначают сульфамидные препараты, внутримышечно вводят антибиотики (необходимо сочетать несколько антибиотиков) в течение 5-6 дней. Надежной профилактикой рожи является своевременное лечение ссадин, царапин и других мелких травм кожи. При работе в перевязочной необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики во избежание передачи инфекции через материал, инструменты, белье и др. Первая помощь при абсцессе, флегмоне и гидрадените Абсцесс (гнойник, нарыв). Под абсцессом понимают скопление гноя в тканях, чаще в подкожной клетчатке, но нередко — в органах (абсцесс печени, легкого и т. д), отграниченное от здоровой ткани или органа так называемой грануляционной тканью («валом»). Возбудителем заболевания чаще всего являются стрептококк и реже другие гноеродные микробы. Характерными симптомами поверхностно расположенного абсцесса являются: боль, припухлость, напряжение кожи над припухлостью. При пальпации определяются болезненность и резко отграниченная припухлость, иногда появляется покраснение кожи, эти симптомы характерны для начала развития процесса (стадия инфильтрации). В дальнейшем происходит размягчение (расплавление) инфильтрата и тогда при пальпации определяется симптом флюктуации (зыбления). Кроме местных симптомов могут быть общие — повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль. Абсцессы, расположенные во внутренних органах, диагностировать возможно только в условиях стационара. Первая помощь. При появлении первых признаков (стадия инфильтрации) следует наложить повязку типа компресса с мазью Вишневского, иммобилизовать конечность и госпитализировать больного в хирургическое отделение. Если транспортировка задерживается (на 2-3 часа и более), показано введение антибиотиков внутримышечно (стрептомицин, пенициллин и др.). Флегмона. Под флегмоной понимают острое гнойное разлитое воспаление подкожной клетчатки. Флегмона чаще развивается в подкожной клетчатке (поверхностная флегмона) или под фасциями и апоневрозами (глубокая флегмона). В тех случаях, когда флегмона развивается в клетчатке, окружающей орган (почку, прямую кишку и т. д.), то гнойный процесс соответственно называется паранефритом, парапроктитом и т. д. Возбудителями заболевания могут быть различные бактерии. Возбудители проникают через поврежденную кожу, слизистые оболочки или гематогенным путем. Симптомы при поверхностной флегмоне: жалобы на сильную, пульсирующую боль в месте локализации флегмоны. В начальной стадии определяется плотная, без явных границ припухлость, иногда — покраснение кожи, флюктуация выражена слабо или отсутствует, отмечается резкое ограничение подвижности пораженной конечности. Из общих симптомов появляются озноб, головная боль, повышение температуры тела. Для глубоких флегмон характерны высокая температура тела, озноб, головная боль; местные признаки воспаления могут быть выражены больше или меньше, диагностика довольно затруднительна. При малейшем подозрении на флегмону больного необходимо немедленно госпитализировать в хирургическое отделение. Первая помощь заключается в наложении повязки с мазью Вишневского на область флегмоны, иммобилизации конечности, срочной госпитализации в хирургическое отделение. При задержке госпитализации — обязательное соблюдение постельного режима, местно — тепло в виде согревающего компресса с мазью Вишневского. Показано внутримышечное введение антибиотиков. Гидраденит. Гнойное воспаление потовых желез называется гидраденитом. Процесс чаще всего локализуется в области подмышечной впадины. Причиной развития гидраденита является внедрение гноеродных бактерий, чаще стафилококков, через входные протоки потовых желез, ссадины или царапины кожи. Гидраденит чаще наблюдается в теплое время года, чему способствует более сильное потоотделение, кроме того, факторами, способствующими развитию заболевания, являются несоблюдение правил личной гигиены, снижение местной сопротивляемости тканей, расчесы и щелочная реакция пота. Симптомы: вначале появляются неприятные ощущения зуда в подмышечной области, затем появляется болезненный воспалительный инфильтрат в виде выпуклых узлов, гиперемии кожи и резкие боли, усиливающиеся при движении конечности. В дальнейшем инфильтрат размягчается, абсцедирует. В этой стадии при пальпации определяется флюктуация. Если лечение своевременно не проводилось, то образовавшийся гной прорывается через кожу и выделяется наружу, мацерируя кожу и образуя входные ворота для проникновения бактерий, что ведет к образованию новых очагов воспаления. Соблюдение личной гигиены является предупреждением скопления пота и препятствием для развития гидраденита. Первая помощь и лечение. Довольно эффективным методом лечения является ежедневное обкалывание инфильтрата 0,5% раствором новокаина с добавлением 500 000 ЕД пенициллина. Нередко спустя 3-4 дня наступают обратное развитие процесса и рассасывание инфильтрата. Благоприятным является применение поля УВЧ. Для создания покоя рекомендуется подвешивать верхнюю конечность на косынку. Если же образуется абсцесс, больного следует направить к хирургу для оперативного вмешательства. Следует помнить, что при несвоевременном и неправильном лечении это заболевание склонно к рецидивам. Доврачебная помощь при фурункулах, карбункулах и их осложнениях Фурункул. Под фурункулом понимают острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы. При несвоевременном лечении процесс распространяется на подкожную клетчатку. Возбудителем заболевания чаще всего являются стафилококк и другие гноеродные микробы. Образуется фурункул только там, где имеется волосяной покров, чаще всего — в области лица, шеи, в поясничной и ягодичной областях. Благоприятными факторами, способствующими развитию процесса, являются: - несоблюдение правил личной гигиены, - расчесы, - авитаминоз, - неполноценное и неправильное питание, - нарушение обмена веществ, чаще всего углеводного (сахарная болезнь), - анемия и др. Симптомы. Фурункул начинается с появления покраснения, припухлости, болезненности в окружности волосяного мешочка и, наконец, в центре образуется некротический стержень. Первая помощь и лечение. Образовавшийся некротический стержень иногда отторгается самостоятельно, но лучше, не дожидаясь этого, обработать кожу спиртом, затем спиртовым раствором йода, стерильным анатомическим пинцетом удалить стержень и наложить асептическую повязку. В дальнейшем применяют только сухое тепло. Через 2-4 дня наступает заживление. Весьма опасны фурункулы на лице, чаще вызывающие общую интоксикацию, которая сопровождается высокой температурой тела, частым пульсом, ознобом, головной болью и другими симптомами. Фурункулы верхней губы представляют наибольшую опасность, особенно в молодом возрасте, потому что инфекция может вызвать тромбофлебит вен лица вплоть до возникновения тяжелых осложнений (менингит, сепсис). Таких больных необходимо срочно госпитализировать и лечить в условиях хирургического стационара. Карбункул. Под карбункулом понимают множественное острое гнойное воспаление волосяных мешочков, сальных желез и прилегающей подкожной клетчатки, сопровождающееся некрозом. Факторы, способствующие развитию карбункула, те же, что и при фурункуле. Карбункул чаще всего образуется на задней поверхности шеи. Характерно, что при карбункуле более выражены общие симптомы заболевания. При тщательном осмотре видны множественные некротические стержни, прилегающие друг к другу. Осложнения при карбункуле встречаются чаще, чем при фурункуле. При несвоевременной госпитализации могут развиться осложнения (лимфангит, лимфаденит, в тяжелых случаях — сепсис). Первая помощь. Сбривают волосы в окружности карбункула и кожу обрабатывают спиртом или 3% спиртовым раствором йода, или 0,5% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Накладывают асептическую повязку и в зависимости от тяжести состояния больного госпитализируют или направляют к хирургу для оперативного лечения. Лечение карбункула проводится в условиях стационара или под наблюдением хирурга поликлиники. В начальном периоде развития карбункула проводят обкалывание антибиотиками, физиотерапию (поле УВЧ, ультрафиолетовое облучение) и др. При появлении некротических стержней показана операция. Лимфангит. Осложнением фурункула, карбункула и других гнойных воспалительных заболеваний является лимфангит. Под лимфангитом понимают острое воспаление лимфатического сосуда. Чаще поражаются поверхностные лимфатические сосуды (поверхностный лимфангит). В очень тяжелых случаях инфекция может проникнуть вглубь и поразить глубокие лимфатические сосуды (глубокий лимфангит). При поверхностном лимфангите по ходу лимфатического сосуда, начиная от гнойного очага, виден ярко-красный, плотный на ощупь и болезненный тяж, идущий к ближайшим лимфатическим узлам. Первая помощь. Произвести тщательную обработку гнойного очага, наложить асептическую повязку и транспортную шину для иммобилизации конечности, госпитализировать в хирургическое отделение. Лимфаденит. Очень часто при лимфангите в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Острое воспаление лимфатических узлов представляет собой лимфаденит. При пальпации определяются увеличенные болезненные и уплотненные лимфатические узлы. Несвоевременное лечение может привести к нагноению (абсцедированию) узлов. Первую помощь оказывают так же, как и при лимфангите. Доврачебная помощь при поражении холодом Поражение ткани, вызванное воздействием холода, называется отморожением. Низкая температура в сочетании с фактором времени имеет решающее значение в возникновении отморожений. Предрасполагающими к отморожению моментами являются: повышенная влажность воздуха, ветер, мокрая одежда, тесная обувь, общее ослабление организма и состояние алкогольного опьянения. Отморожения могут возникать при контакте с холодным воздухом, при пребывании в холодной воде, при непосредственном соприкосновении с резко охлажденным металлом и другими предметами. В основе патогенеза отморожения лежит ишемия тканей, обусловленная замедлением артериального кровотока под воздействием холода. При длительном воздействии холода и недостаточной теплоизоляции компенсаторные механизмы терморегуляции организма нарушаются и теплопотеря в значительной степени превалирует над теплообразованием, вследствие чего нарушается, а затем прекращается кровоснабжение кожных покровов, глубжележащих тканей и внутренних органов. Чаще наблюдается отморожение нижних конечностей из-за непосредственной близости фактора охлаждения (снег, промерзшая земля, промокшая обувь и т. д.). Отморожение чаще наступает на открытых местах (лицо, уши, нос), а затем и прикрытых одеждой участках тела (особенно пальцы и стопы ног, пальцы и кисти рук). В клинической картине отморожения различают два периода: скрытый и реактивный. Скрытый период, или период гипотермии. Отморожение, как правило, начинается без каких-либо неприятных субъективных ощущений. Пострадавшие иногда случайно узнают об этом, обнаружив побелевший участок (кончик носа, ушей, участок конечностей и т. д.). Реже начало отморожения начинается с появления чувства онемения и парестезии вплоть до анестезии на месте поражения, а иногда процесс начинается с появления болей, которые постепенно прекращаются, и наступает анестезия пораженного участка. При очень сильных морозах возможно состояние так называемого оледенения тканей. В теплом помещении пострадавший начинает ощущать боль, которая усиливается от согревания; бледность кожи пораженных участков сменяется синюшностью, а затем гиперемией. Реактивный период отморожения наступает с момента появления в области пораженного участка признаков острого воспаления — боли, гиперемии и отека. Следует отметить, что клиника отморожения любой степени всегда начинается с отека пораженного участка или области тела. Отморожение может возникать не только при сильных морозах, но и при температуре окружающего воздуха выше нуля. В таких случаях имеет значение прежде всего длительность охлаждения. Кроме того, отморожению способствует множество факторов, которые можно разделить на: 1) метеорологические факторы (повышение влажности, сильный ветер, внезапное и быстрое понижение температуры воздуха); 2) механические факторы, затрудняющие кровообращение (тесная обувь, стесняющая одежда); 3) факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей (ранее перенесенные отморожения, неподвижность конечностей, заболевания конечностей); 4) факторы, понижающие общую сопротивляемость организма (ранения, кровопотеря, истощение, переутомление, алкогольное опьянение и др.). Воздействие холода может вызвать: местное отморожение отдельных участков тела, состояние охлаждения, общее охлаждение и траншейную стопу. Местное отморожение. По тяжести поражения тканей различают четыре степени отморожения. Отморожение первой степени характеризуется отеком, зудом, покалыванием. Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком, а иногда и с мраморной окраской. Отморожение второй степени характеризуется образованием пузырей, наполненных светлым экссудатом. При этом гибнет только роговой, зернистый и частично сосочковый слой кожи. Обычно по выздоровлении происходит полное восстановление нормального строения кожи. Отморожение третьей степени характеризуется образованием пузырей, наполненных геморрагическим содержимым. При этой степени гибнут все слои кожи и подкожной клетчатки, а также глубжележащие мягкие ткани. Отморожение четвертой степени сопровождается некрозом глубжележащих тканей, включая костную. Клинически глубина и степень поражения тканей могут быть определены лишь к 4-5 дню от момента отморожения, а иногда даже лишь на 14-16 день, поэтому при оказании первой помощи не представляется возможным точно установить степень отморожения. Первая помощь. При оказании первой помощи необходимо по возможности быстрее восстановить нормальную температуру тканей. Оказание помощи пострадавшему при местном отморожении осуществляется в следующем порядке. Сначала обе конечности (даже если одна из них не пострадала) согревают в ванне с водой температуры 20-22°С с постепенным повышением ее до 40°С в течение 20-30 мин. Затем отмороженную конечность попеременно опускают в ванны с водой комнатной (18-20°С) температуры и с горячей водой (37-40°С). При этом постоянно производят массаж отмороженной конечности от периферии к центру. Пострадавшему необходимо ввести профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки и анатоксина. Если по каким-либо обстоятельствам сыворотка и анатоксин не введены, то следует сделать отметку об этом в сопроводительном листе или направлении. Пострадавшего тепло укрывают, дают горячее питье и срочно транспортируют в хирургическое отделение стационара. Существует иной метод оказания первой помощи и проведения лечебных мероприятий при общем замерзании и местном охлаждении, который проведен экспериментально и в клинике А.Н. Дубягой и Н.К. Гладуном (1976), предложен А.3. Голомидовым (1958). Он считает, что при согревании извне переохлажденной ткани в основе повреждения клеток лежит не действие самого холода, а повышение температуры в поверхностных слоях поврежденной ткани до восстановления в них обменных процессов. Метод, предложенный А.З. Голомидовым, предусматривает полную изоляцию переохлажденного участка тела от внешнего теплового воздействия (без каких-либо манипуляций на конечность накладывают теплоизолирующую повязку из любого подручного материала с плохой теплопроводностью) и восстановление обменных процессов идет от внутренних слоев тканей к периферии параллельно с улучшением кровотока. При этом проводятся мероприятия, направленные на улучшение кровообращения (сосудорасширяющие средства) и повышение термогенеза. Внутривенно капельно вводят подогретые до 38-39°С растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера и др.). В таком положении пострадавший остается до полного восстановления чувствительности, ощущения жара в пальцах рук и ног. После этого следует сменить теплоизолирующую повязку и наложить повязку с мазью Вишневского. Указанный метод позволяет избежать сколько-нибудь выраженных признаков отморожения даже при самых высоких степенях переохлаждения. |