Хирургия. Наборы инструментов для различных операций Набор инструментов для первичной хирургической обработки раны
 Скачать 2.81 Mb.
|
|
Трещины заднего прохода представляют собой дефекты слизистой оболочки прямой кишки в области наружного сфинктера, у места перехода слизистой оболочки в кожу. Обычно трещина имеет длину до 2 см, ширину 2-3 мм. Наиболее часто (в 75% случаев) трещины располагаются на задней поверхности заднего прохода, что обусловлено травматизацией этой зоны при дефекации, но могут располагаться на передней и очень редко — на боковых поверхностях. Может быть несколько трещин, в таком случае наиболее типичная локализация их – передняя и задняя поверхности («зеркальные» трещины). Направление трещин продольное. Трещины заднего прохода чаще наблюдают у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Трещины вызывают мучительные боли во время и после акта дефекации и приводят к более или менее значительным кровотечениям. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера. Кровь при кровотечении не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос. Иногда кровь в виде нескольких капель появляется в конце дефекации. Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход (пектеноз). Дифференциальный диагноз проводят с раком прямой кишки, туберкулезной и сифилитической язвами. Лечение трещин заключается в устранении причин, способствующих их развитию (хронического колита, геморроя), назначается соответствующая диета, слабительные препараты, болеутоляющие, клизмы перед дефекацией, физиотерапевтические процедуры, делаются сидячие ванночки, применяются геморроидальные свечи. Нередко хорошие результаты дают систематические смазывания заднего прохода до и после акта дефекации мазью, в состав которой входят фурацилин, анестезин, метилурацил. Если указанные мероприятия в течение 10 — 15 дней эффекта не дают, следует решить вопрос о госпитализации в хирургическое отделение. Острый перитонит Под острым перитонитом понимают воспаление брюшины. Гноеродные бактерии могут попасть в брюшную полость непосредственно при ранениях, а также из соседних органов. По распространению воспалительного процесса различают общий (разлитой) и местный (ограниченный) перитонит. Первое место по частоте перехода воспалительного процесса на брюшину занимает червеобразный отросток (аппендикулярный перитонит); второе место принадлежит перитонитам, возникшим вследствие перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; на третьем месте находятся перитониты, развившиеся вследствие гинекологических заболеваний. Наиболее частыми возбудителями перитонита являются стрептококк и стафилококк, реже — кишечная палочка и др. При перитоните наступает парез кишечника, что приводит к вздутию живота и развитию признаков паралитической кишечной непроходимости. По клиническому течению различают острый и хронический перитонит. Симптомы острого перитонита можно разделить на общие и местные. Общие симптомы острого перитонита являются следствием интоксикации организма (язык сухой, покрыт налетом, температура тела повышена, пульс учащен, в тяжелых случаях — несоответствие между пульсом и температурой тела; тошнота, рвота, икота, нередко нарушения мочеиспускания. В запущенных случаях общий вид больного, его лицо настолько характерны, что диагноз перитонита можно поставить уже по внешнему виду («лицо Гиппократа» — заостренные черты, впавшие глаза с темными кругами под ними). Больной подавлен, временами возбужден. В очень тяжелых случаях наблюдаются помрачение сознания и бред. В крови увеличено количество лейкоцитов (лейкоцитоз), отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево и т. д. Характерными местными симптомами перитонита являются боли в животе, болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, напряжение мышц передней брюшной стенки, которая не участвует в акте дыхания, при аускультации живота — абсолютная тишина (так называемый симптом «гробовой тишины»), скопление жидкости в отлогих местах брюшной полости, определяемое при перкуссии. При острых воспалительных заболеваниях женских внутренних половых органов существует опасность распространения инфекционного процесса с одного органа на другой путем непосредственного контакта или гематогенным и лимфогенным путями. Имеется и ряд отличительных особенностей тазового перитонита. Симптомы разлитого и тазового перитонита приведены в таблице.
Первая помощь. Больного с острым перитонитом необходимо срочно госпитализировать в самой ранней стадии развития процесса, т. е. при появлении первых симптомов заболевания (проведение операции в первые 6 ч. от начала заболевания не дает смертности, от 6 до 12 ч. – 19%, от 12 до 24 ч. – 32%, а после 24 ч. – 70%). В ожидании транспорта следует уложить больного в постель и не разрешать вставать; ни в коем случае не назначать ни болеутоляющих средств, ни антибиотиков (если в ближайшие часы больной будет доставлен в стационар), по показаниям вводить сердечно-сосудистые средства. Следует иметь в виду, что даже при подозрении на перитонит, больного следует госпитализировать для клинического обследования. Повреждения прямой кишки Повреждения прямой кишки встречаются нечасто, но все же имеют место, например, при падении на твердые предметы промежностью или областью заднего прохода, реже — при проникающих ранениях живота или области таза. Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные ранения прямой кишки. Повреждения прямой кишки являются очень тяжелой травмой, так как имеется опасность быстрого развития крайне тяжелого калового перитонита. Постановка диагноза в подавляющем большинстве случаев трудности не представляет. Из прямых симптомов характерно наличие калового запаха и выхождение кишечных газов, а иногда и кала из раны. Общее состояние таких пострадавших тяжелое, брюшная стенка в акте дыхания не участвует, отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки, частый пульс, тошнота и рвота. Нередко сразу же после травмы развивается шок. Первая помощь. Наложить асептическую повязку и срочно госпитализировать в хирургическое отделение стационара для экстренной операции. В ожидании транспорта следует ввести анальгетики и антибиотики внутримышечно. Печеночная колика Желчнокаменная болезнь встречается чаще у женщин, чем у мужчин. В процессе образования камней определенную роль играют нарушение обмена веществ и авитаминозы, а также инфекция, поэтому больные, страдающие желчнокаменной болезнью, как правило, страдают и воспалением желчного пузыря (острым или хроническим калькулезным). По составу камни могут быть пигментные, холестериновые, известковые и смешанные. Для желчнокаменной болезни характерны внезапно наступившие боли в виде приступа — так называемая печеночная колика. При печеночной колике появляются сильные боли в животе с иррадиацией в правую лопатку. При развитии воспаления повышается температура. Может возникнуть механическая желтуха, если камень застревает в желчном протоке или желчный проток воспаляется, что приводит к набуханию его слизистой оболочки и затруднению выхода желчи в двенадцатиперстную кишку. После острого приступа часто развивается холецистит, который периодически может обостряться, вызывая осложнения. Первая помощь заключается в наложении тепла на правое подреберье, обеспечении покоя больному, инъекции 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. Госпитализация в хирургическое отделение. Острый панкреатит Под острым панкреатитом понимают воспаление поджелудочной железы, которое чаще встречается у лиц в возрасте от 30 до 50 лет. Отмечено, что фактором, предрасполагающим к развитию острого панкреатита, является употребление обильной жирной пищи и алкоголя. Довольно часто больные, страдающие желчнокаменной болезнью, заболевают и панкреатитом (так называемый холецистопанкреатит). По характеру патологических изменений в поджелудочной железе различают: - острый отек поджелудочной железы, - гнойный панкреатит, - геморрагический некроз поджелудочной железы. Острый панкреатит обычно начинается с приступа сильных болей в верхней половине живота. Боли бывают жестокими и мучительными. Локализация болей может быть различной в зависимости от того, какая часть железы вовлечена в патологический процесс. При поражении хвоста поджелудочной железы отмечаются боли в левой половине живота, при поражении головки и тела — в подложечной области. Чаще всего боли иррадиируют в поясницу или носят опоясывающий характер. Нередко боли сопровождаются тошнотой, рвотой и вздутием живота. Как правило, пульсацию брюшной аорты прощупать не удается. Характерно, что при панкреатите симптомы раздражения брюшины (напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга) могут отсутствовать. Первая помощь. Больной с острым панкреатитом нуждается в стационарном лечении. В ожидании транспорта рекомендуется произвести двустороннюю паранефральную блокаду по А. В. Вишневскому 0,25% раствором новокаина и с добавлением 250 000 ЕД стрептомицина, что улучшает состояние больного и в определенной степени предотвращает прогрессирование процесса. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнения
Основными жалобами больных с язвенной болезнью являются жалобы на боли. При язве желудка боли локализуются в эпигастральной области, а возникают непосредственно или через 15-30 мин. после приема пищи. При язве двенадцатиперстной кишки боли чаще возникают через 2-3 ч. после еды, а иногда натощак («голодные» или «ночные» боли). В зависимости от локализации язвы характер диспепсических явлений будет различным (изжога, отрыжка, тошнота, рвота). Аппетит, как правило, не нарушен. При язвенной болезни нередко отмечаются запоры, метеоризм («колитная маска» язвенной болезни) и другие симптомы. Иногда заболевание может начаться внезапно в виде приступа (перфорация язвы или гастродуоденальное кровотечение). При запущенных, длительнотекущих язвах привратника могут образоваться рубцы (стеноз привратника). Осложнения язвенной болезни. К острым, внезапно наступающим осложнениям язвенной болезни относятся кровотечения, прободение, пенетрация и рубцевание язвы. Желудочное кровотечение. Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является серьезным осложнением язвенной болезни. Оно возникает при разъедании стенки кровеносного сосуда, проходящего в непосредственной близости от язвы. В большинстве случаев при расспросе больного устанавливают длительный язвенный анамнез (рецидивы, повторные кровотечения из язвы). Желудочное кровотечение иногда бывает первым проявлением язвенной болезни, это бывает нечасто (при так называемых «немых язвах»). Кровотечение может быть обильным (при эрозии крупного сосуда), умеренным и незначительным (скрытое кровотечение, при поражении капиллярной сети). Нередко имеет место обильное кровотечение, сопровождающееся значительной кровопотерей, которая приводит к падению артериального давления, учащению пульса до 100-110 ударов в 1 мин., пульс слабого наполнения при нормальной температуре. Кровотечение сопровождается кровавой рвотой, у больных появляются слабость, головокружение, тошнота, бледность кожного покрова и слизистых оболочек, иногда — обморочное состояние. Конечности становятся холодными, нередко температура тела падает (иногда ниже 36°С). При наличии кровавой рвоты и язвенного анамнеза установить диагноз нетрудно, но следует иметь в виду, что кровотечения бывают не только при язвенной болезни, но и при варикозном расширении вен пищевода и др. При умеренном кровотечении кровавой рвоты может не быть и только на второй день может появиться темный дегтеобразный стул. Первая помощь. При наличии признаков желудочно-кишечного кровотечения больной подлежит срочной госпитализации в хирургическое отделение стационара. Нередко массивное кровотечение сопровождается развитием коллапса, поэтому перед транспортировкой необходимо принять меры для выведения больного из этого состояния. В ожидании транспорта необходимо создать максимальный покой больному, уложить его в постель и ничего не давать больному через рот, в том числе и лекарственные средства, положить холод на живот, проводить ингаляцию кислорода (при возможности), внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлорида кальция, внутримышечно ввести 1-2 мл 1% раствора викасола, при показаниях вводить сердечные средства. Транспортируют больного в строго горизонтальном положении. Прободение (перфорация) язвы является очень грозным и опасным осложнением язвенной болезни. Несколько чаще перфорируют язвы двенадцатиперстной кишки и реже — желудка. Характерными симптомами для перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются внезапная резкая боль в верхнем отделе живота, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и данные анамнеза, указывающие на наличие язвенной болезни. Следует отметить, что при перфорации боль жестокая, внезапная, мучительная, "кинжальная". Положение больного, как правило, на боку с прижатыми к животу руками, с полусогнутыми ногами. В развитии и течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отмечают три периода. 1) В первом периоде (4-6 ч. от момента перфорации) наблюдаются нестерпимые боли в подложечной области, живот втянут, мышцы его резко напряжены, при перкуссии печеночная тупость не определяется. Нередко развивается состояние шока (резкая бледность, холодный пот, брадикардия, поверхностное дыхание и т. д.). Температура в этом периоде остается нормальной. 2) Во втором периоде (от 6 до 12 ч. после перфорации) наступает состояние, когда симптомы шока исчезают, больной чувствует себя лучше. Однако это мнимое (ложное) улучшение, так как в это время уже начинается развитие тяжелого осложнения — перитонита. 3) В третьем периоде (через 12-18 ч. после перфорации) наблюдается появление всех симптомов перитонита. Первая помощь. При малейшем подозрении на прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки больной нуждается в срочной госпитализации в хирургическое отделение для экстренного оперативного вмешательства. Транспортировать больного необходимо только лежа на носилках. Строго противопоказано давать внутрь питье и лекарственные средства. Категорически противопоказано введение наркотических средств. При наличии болевого шока проводят противошоковую терапию, при расстройстве сердечной деятельности применяют сердечные средства. При невозможности срочной госпитализации рекомендуется ввести зонд в желудок и проводить постоянное отсасывание желудочного содержимого. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||