клинические рекомендации по костно-суставному туберкулезу. Национальная ассоциация фтизиатров Российской Федерации Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению костносуставного туберкулеза у взрослых СанктПетербург, 2013 г. Содержание
 Скачать 457.5 Kb.
|
5.2. Диагностика туберкулезного спондилитаОсновной жалобой больных является боль в позвоночнике, которая может иррадиировать по ходу межреберий, в живот, нижние конечности. В покое боль уменьшается. Диагностически значимыми при сборе анамнеза являются сведения о постепенном, беспричинном начале заболевания, повышении температуры тела, потере массы тела. Осмотрбольного включает оценку общего строения тела, форму и функцию позвоночника, выстояние или западение остистых отростков, пальпаторную болезненность их и паравертебральных точек, наличие клинически определяемых абсцессов, неврологических расстройств, свищей. Выявляется сглаженность или увеличение физиологических изгибов позвоночного столба, наличие скованности и ограничения движений в нем, вынужденного положения тела, напряжения длинных мышц спины, симптома “вожжей” П.Г. Корнева, болезненной нагрузки по оси позвоночника. Обращают внимание на боковые искривления, которые обнаруживаются по отклонению линии остистых отростков от вертикальной оси тела. Гиббус является следствием полного разрушения двух и более позвонков. 5.3. Лучевые методы исследования Первичный туберкулезный остит. Туберкулезный спондилит, впервые развившийся у взрослых, может быть представлен изолированным поражением одного или нескольких тел позвонков. Реже встречаются изолированные поражения дуг или дугоотростчатых суставов, возможности компьютерной томографии в этих случаях незаменимы. Первичный туберкулезный остит тела позвонка имеет округлую или овальную форму, отграничен узким склеротическим ободком, может занимать почти все тело позвонка, содержать плотные включения. Возможна компрессия тела позвонка на основе обширного дефекта его костной ткани вследствие очаговой деструкции. Иногда процесс распространяется на дуги позвонка. В большинстве случаев оститы осложняются паравертебральными абсцессами, выраженными в различной степени. Значительно чаще туберкулезные оститы позвонков выявляются при разрушении горизонтальной замыкающей пластинки и вовлечении в зону воспаления межпозвоночного диска с его дистрофией или частичным разрушением. Прогрессирующий туберкулезный спондилоартрит (II стадия). Разрушение межпозвоночного диска знаменует переход процесса во вторую стадию прогрессирующего спондилоартрита с распространением на позвоночный сегмент (два позвонка и смежный диск) с вовлечением в воспаление соседнего позвонка и формированием их контактной деструкции. В стадии III деструкция позвонков имеет глубокий, нередко субтотальный, характер, что обусловлено первично-очаговым характером поражения и является важным дифференциально-диагностическим признаком. Переход процесса на дуги позвонков встречается в 15% случаев. Паравертебральные абсцессы наблюдаются постоянно, могут переходить в соседние анатомические области. Эпидуральные абсцессы встречаются в 75% случаев поражения одного сегмента позвоночника. Хронический деструктивный туберкулезный спондилоартрит (IV стадия). Впервые возникший спондилит может быть представлен поражениями от трех до девяти позвонков в одной или нескольких локализациях. Наиболее распространенные процессы обычно возникают в условиях массивной гематогенной диссеминации туберкулеза с формированием первичных оститов во многих позвонках с последующим распространением воспаления «по протяжению». При этом в лучевом изображении могут быть одновременно представлены и изолированные деструктивные полости, и различные варианты контактной деструкции. Переход процесса на дуги позвонков достигает 28%, костные секвестры и паравертебральные абсцессы наблюдаются постоянно, последние могут переходить в соседние анатомические области, том числе – прорастать в легочную ткань. Эпидуральные абсцессы выявляются у 79% заболевших. При наличии спинномозговых расстройств при всех формах туберкулезного спондилита в диагностический комплекс включается контрастная миелография/ миелотомография (КМГ). Методом выбора в диагностике причин спинномозговых расстройств является магнитно-резонансная томография, демонстрирующая наличие компримирующего фактора, его размеры, структурный характер, состояние ликворных путей, оболочек спинного мозга и его самого. Среди взрослых больных туберкулезным спондилитом особую группу составляют лица, заболевшие в детском возрасте, преимущественно - в раннем. Характерное для маленьких детей быстрое, в том числе тотальное, до основания дуг разрушение многих позвонков, до 12-14, что при отсутствии адекватной хирургической помощи приводит к формированию кифозов, которые с течением времени усугубляются и фиксируются. Посттуберкулезный спондилоартроз (V стадия). В части случаев, обычно при поражении двух – четырех позвонков, специфический процесс излечивается в детстве консервативными мероприятиями, однако, в связи с перенесенной костной деструкцией формируется и с возрастом нарастает тяжелая кифотическая деформация. В лучевом изображении область перенесенного воспаления характеризуется наличием одного или двух костных блоков из остатков разрушенных позвонков, смещенных кзади и соответствующих вершине кифоза. Эти формы поражения относятся к последствиям перенесенного спондилита. МРТ является лучшим методом для определения положения и состояния спинного мозга при больших кифозах. Пре-паравертебральные, эпидуральные абсцессы, псоас-абсцессы обычно хорошо выявляются при всех методах лучевого обследования. Для определения их протяженности и связи с костными структурами показано выполнение абсцессографии. Туберкулезный спондилит в 3-14% случаев осложняется свищевым процессом, при этом наружное свищевое отверстие может быть на значительном удалении от очага деструкции. Фистулография выявляет протяженность свищевых ходов, связь с очагами деструкции, наличие гнойных затеков и внутренних свищей, открывающихся в бронхи, кишечник и другие органы. Наличие у больного спинномозговых расстройств является показанием для проведениясубарахноидальной (люмбальной, субокципитальной) пункции. Необходимо помнить, что у больного с неврологическими расстройствами, страдающего туберкулезным спондилитом, возможно самостоятельное, ассоциированное с туберкулезом, заболевание спинного мозга. В этих случаях МРТ оказывает неоценимую помощь в визуализации его структуры и обнаружении кист, арахноидита, опухолей спинного мозга. Радионуклидное исследование скелета показано при атипичных проявлениях туберкулезного спондилита и в случаях дифференциальной диагностики его с другими, особенно опухолевыми, поражениями позвоночника. При туберкулезном спондилите в 95% случаев выявляется умеренная гиперфиксация радиофармпрепарата в области пораженных позвонков. Ультразвуковое исследование (УЗИ) используется для выявления абсцессов, определения их характера, многокамерности и количества находящегося в них гноя. Метод особенно чувствителен при забрюшинных и пресакральных абсцессах, где в 97% выявлено совпадение данных УЗИ и хирургических находок. 5.4. Лабораторные и инструментальные методы Стандартные клинико-биохимические показатели в начале заболевания не изменены или изменены незначительно. При прогрессировании спондилита они отражают степень активности процесса, зависят от выраженности местной экссудативно-некротической тканевой реакции, но не являются специфичными для туберкулезного поражения. В этот период в показателях гемограммы выявляется лейкоцитоз в 18%, лейкопения - в 15%, лимфоцитоз – в 25%, лимфопения – в 7%, ускоренная СОЭ – в 78% случаев, причем у 20% из них - свыше 40 мм/час. При активном спондилите наблюдается гиперглобулинемия (особенно гипергаммаглобулинемия), повышается уровень гаптоглобина и свободного оксипролина в крови, появляется СРБ. Церулоплазмин и ВНСММ изменяются незначительно. Высоко информативным в постановке диагноза туберкулеза позвоночника оказался показатель активности фермента аденозиндезаминазы (АДА). АДА выше порогового уровня, равного 19,8 ед/л, обнаруживается в 81,5% случаев. Иммунологическая диагностика туберкулезного спондилита. У больных туберкулезным спондилитом выявляется снижение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов (CD3) и их хелперной популяции (CD4). Количество B-лимфоцитов снижено в меньшей степени. Пролиферативная активность Т-лимфоцитов и уровень противотуберкулезных антител (ПТАТ) в сыворотке крови зависят от выраженности нагноительного процесса. У подавляющего большинства больных обнаруживается высокое содержание миелопероксидазы и лактоферрина в сыворотке крови. Также характерны высокие показатели лизосомально-катионного теста (ЛКТ). У крайне тяжелых больных показатель ЛКТ резко снижается. Туберкулинодиагностика. Постановки реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л дает гиперергический ответ только у 7-12% больных туберкулезным спондилитом. Гиперергическая реакция с высокой степенью достоверности указывает на специфическую этиологию заболевания. Нормергический ответ на реакцию Манту 2 ТЕ выявляется у 75%, отрицательный - 7-12% больных, что снижает диагностическую эффективность этого исследования. Углубленная туберкулинодиагностика по комплексу трех проб (реакции Манту в V и V1 разведениях, градуированной кожной пробе) позволяет значительно чаще выявить гиперергический ответ и в сомнительных случаях утвердительно высказаться в пользу туберкулезного поражения позвоночника. Бактериологическое исследование. Доказательства туберкулезной этиологии спондилита, основанные на бактериологических исследованиях, удается получить в 24,5-60% случаев. Абсолютно подтверждает туберкулезную природу спондилита обнаружение в гное абсцессов, операционном материале, свищевом отделяемом: микобактерий туберкулеза; L-форм микобактерий, идентифицированных методом полимеразной цепной реакций (ПЦР) как МБТ; кислотоупорных палочек, идентифицированных ПЦР как МБТ. Морфологическая диагностика. Характерные туберкулезные изменения при гистологическом и цитологическом исследовании операционного и пункционного материала находят в 75,7-97,8% случаев. Интраоперационная диагностика. При прогрессирующем туберкулезном спондилите характерными изменениями являются глубокие очаги деструкции в смежных поверхностях тел позвонков, содержащие гной, грануляции, секвестры, остатки разрушенного диска. Оставшаяся губчатая кость порозна. Абсцесс окружает боковые, передний и задний отделы тел позвонков. В смежных позвонках обнаруживается небольшая деструктивная полость, окруженная умеренно склерозированной костью, содержащая грануляции или рубцовую ткань. Грануляции чаще всего проникают в просвет позвоночного канала по ходу межпозвонкового диска. Секвестры выявляются реже. При отсутствии абсолютных доказательств туберкулезной природы спондилита диагноз устанавливается по совокупности клинико-лучевых, лабораторных данных, туберкулинодиагностики, макроскопической интраоперационной картины и эффективности противотуберкулезной терапии. С целью дифференциальной диагностики туберкулезного спондилита с воспалительными, опухолевыми, системными, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и травматическими повреждениями позвоночника и для более раннего получения морфологических и бактериологических данных применяется метод транскутанной трепанбиопсии. Информативность этого метода у пациентов с деструктивными заболеваниями костно-суставной системы составляет от 73,0% до 82,2%. 6. Консервативное лечение костно-суставного туберкулеза Антибактериальное лечение больных костно-суставным туберкулезом проводится согласно положениям действующих нормативных документов Министерства здравоохранения Российской Федерации (на момент подготовки настоящих рекомендаций - приказ Минздрава РФ №109 от 21.03.2003). Специфическая антибактериальная терапия является важной частью лечения. Выбор средств, продолжительность и интенсивность лечения определяются стадией специфического процесса, степенью, глубиной и распространенностью деструктивных изменений. При установлении активного туберкулезного артрита или спондилита применяют комбинацию из 4 - 5 противотуберкулезных препаратов общей продолжительностью до 8 -10 мес. с последующими сезонными профилактическими курсами. При затихших формах или последствиях заболевания антибактериальное лечение проводят в качестве предоперационной подготовки больного и в течение 3 - 4 мес. после операции для профилактики обострения специфического процесса и его осложнений. Разумеется, сроки последующей терапии условны, они могут варьировать в зависимости от исходного состояния пораженного сегмента скелета, вида и характера операции, интенсивности репаративных процессов и т.п. Патогенетическое лечение предполагает назначение противовоспалительных препаратов (диклофенак, ортофен, индометацин), антигистаминных средств (супрастин, тавегил, диазолин, фенкарол), ангиопротекторов (актовегин, трентал, сермион), хондропротекторов (ДОНА), антиоксидантов (витамин Е, раствор тиосульфата натрия), витаминов, гепатопротекторов. Противоболевое лечение является компонентом патогенетического и направлено на снятие болевого синдрома и связанных с ним патологических состояний, часто наблюдаемых в послеоперационном периоде. В случаях тяжелого клинического течения костно-суставного туберкулеза с явлениями выраженной интоксикации проводят комплексную инфузионную дезинтоксикационную терапию до нормализации состояния больного и контролируемых лабораторных показателей. Ортопедическое (функциональное) лечение предполагает проведение лечебных мероприятий, направленных на функциональную реабилитацию пораженного сустава. В случаях консервативного лечения активного туберкулеза костей и суставов накладывают различные гипсовые повязки, используют внеочаговые методы фиксации (внеочаговые компрессионно-дистракционные аппараты), туторы и другие ортопедические приспособления. Физиотерапевтическое лечение представлено методами лечебных воздействий, направленных непосредственно на область поражения. Спектр назначаемых процедур зависит от стадии процесса. В случаях активного туберкулезного процесса физиотерапевтическое лечение до операции не проводится. Оно имеет большое значение в раннем послеоперационном периоде для снятия болевого синдрома, отека, реактивного воспаления параартикулярных тканей, уменьшения тугоподвижности оперированного сустава (УФ-облучение, токи УВЧ, электрофонофорез анальгина, гидрокортизона, натрия тиосульфата, лидазы, террилитина и т.д.). В последующем проводят электростимуляцию мышц, массаж. Санаторно-курортный этап реабилитации является завершающим в комплексной коррекции костно-суставного туберкулеза как после консервативного, так и после хирургического лечения. 7. Хирургическое лечение туберкулеза костей и суставов Основные показания и принципы оперативных вмешательств представлены в таблице 3. Таблица 3.
Показаниями к хирургическому лечению являются все формы и стадии специфического артрита и спондилита, независимо от глубины, протяженности деструктивного процесса, в том числе и осложненные контрактурами, абсцессами и свищами. Основными задачами хирургического лечения больных туберкулезом костей и суставов являются: радикальная ликвидация специфического очага поражения и воссоздание утраченных анатомо-функциональных взаимоотношений в пораженном сегменте скелета, предотвращение возможной гематогенной диссеминации туберкулеза и образования дополнительных очагов инфекции в других органах и системах. Противопоказанием к хирургическому лечению туберкулеза костей и суставов является наличие тяжелых сопутствующих соматических заболеваний. 7.1. Туберкулез тазобедренного сустава 7.1.1. Лечебно-диагностические вмешательства Пункции тазобедренного сустава при туберкулезном коксите проводят из переднего или наружного доступа. При переднем доступе точка вкола располагается на границе средней и наружной трети на линии, соединяющей лонное сочленение с большим вертелом; пункционная игла вводится в передне-заднем направлении. При наружном доступе иглу вводят над верхушкой большого вертела в направлении снаружи внутрь. Биопсию тканей сустава или свищевого хода выполняют пункционным или открытым способом. При проведении пункционной биопсии кости используют специальные трепанационные иглы, позволяющие получать тканевой материал в виде цилиндрического столбика. Открытую биопсию тканей сустава проводят из небольших разрезов, чаще - в проекции стандартных передних или наружных доступов к тазобедренному суставу, для исследования производят иссечение тканей капсулы, синовиальной оболочки, костной ткани. Артроскопия. Оптимальные места введения тубуса артроскопа аналогичны зонам проведения пункции сустава. Высокая информативность визуальной оценки состояния тканей пораженного сустава, возможность осуществления прицельной биопсии измененных участков являются преимуществами этого диагностического метода. |