клинические рекомендации по костно-суставному туберкулезу. Национальная ассоциация фтизиатров Российской Федерации Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению костносуставного туберкулеза у взрослых СанктПетербург, 2013 г. Содержание
 Скачать 457.5 Kb.
|
|
7.1.2. Радикальные операции Оперативные доступы. Среди многочисленных доступов к тазобедренному суставу наибольшее распространение в хирургии туберкулезного коксита получили несколько наиболее анатомичных и малотравматичных. Передненаружный продольный доступ удобен при очагах, расположенных в шейке бедренной кости. Кожный разрез проводят от передне-верхней ости подвздошной кости вертикально до уровня большого вертела. Непосредственный доступ к капсуле сустава осуществляют между m. rectus femoris и m. tensor fascia latae. Переднебоковой доступ Смит-Петерсена используют при поражении переднего отдела тела подвздошной кости. Кожный разрез ведут вдоль гребня подвздошной кости от его середины до передне-верхней ости, затем продолжают по передненаружной поверхности бедра вниз до уровня основания большого вертела. Тупо расслаивают промежуток между m. tensor fascia latae и m. rectus femoris. От передне-верхней ости отсекают m. tensor fascia latae, а от гребня подвздошной кости - m. gluteus med. Образовавшийся кожно-мышечный лоскут смещают кнаружи. При этом широко обнажается передняя поверхность крыла и тела подвздошной кости, а также суставная капсула. После ее рассечения создаются условия для проведения вмешательства на самом суставе, в этом случае после вывиха головки бедренной кости тазобедренный сустав оказывается доступен для осмотра и проведения манипуляций. Наружно-боковые доступы наиболее удобны для вмешательства на суставной впадине. При наружном боковом доступе кожный разрез ведут от передне-верхней ости (или переднего отдела крыла подвздошной кости) по направлению к большому вертелу, огибая его, затем линию разреза продлевают по боковой поверхности бедра. Соответственно кожному разрезу рассекают m. tensor fascia latae, выделяют основание большого вертела с прикрепляющимися ягодичными мышцами. При отсечении большого вертела мышечный лоскут поднимают кверху, обнажая капсулу тазобедренного сустава по наружной поверхности. Для непосредственного вмешательства на суставе, его капсулу Х-образно рассекают и смещают фигурными распаторами от шейки. Разделение внутрисуставных сращений и вывих бедренной кости осуществляют с помощью специальных распаторов и ложек (Сореля, Корнева). При комбинированном наружно-боковом доступе Олье-Мерфи-Лексера кожный разрез имеет дугообразную форму, его вершина располагается на наружной поверхности бедра ниже уровня большого вертела. Большой вертел сбивают остеотомом, оттягивают вверх вместе с кожно-мышечным лоскутом, что позволяет широко обнажить область сустава. При окончании операции вертел фиксируют на прежнем месте. Для подхода к медиоцентральным очагам вертлужной впадины В.Д. Чаклиным разработан внутритазовый доступ. Разрезом вдоль гребня подвздошной кости и ниже передне-верхней ости на 8-10 см рассекают кожу, поперечную мышцу живота и мышцу, напрягающую широкую фасцию. Сбивают костную пластинку от передне-верхней ости, поднадкостнично отслаивают подвздошную мышцу и обнажают внутреннюю стенку вертлужной впадины, что создает возможность подхода к очагу с медиальной стороны. Внесуставная некрэктомия. Показания: изолированные деструктивные очаги, расположенные вблизи сустава (первичный туберкулезный остит). Клиническое значение этой операции состоит в том, что своевременное хирургическое вмешательство прерывает развитие заболевания, предупреждает распространение патологического процесса на сустав и развитие прогрессирующего артрита. Методика внесуставной некрэктомии универсальна для любой локализации очагов. В зависимости от места их расположения выбирают соответствующий доступ, трепанируют стенку очага, удаляют его патологическое содержимое, иссекают костные стенки полости. При размерах операционных дефектов более 1см по любому из размеров (высота, ширина, длина) или расположении их на линиях функциональной нагрузки сустава проводят костную пластику. При аутопластике используют трансплантаты из гребня подвздошной кости. Чрезсуставная некрэктомия. Показания – прогрессирующий туберкулезный коксит с поверхностной деструкцией суставных поверхностей. Цель – удаление патологических тканей и восстановление конгруэнтности суставных поверхностей. Техника операции. Одним из приведенных доступов осуществляют артротомию, производят вывих головки бедренной кости. Предельно экономно проводят удаление поверхностных хрящевых и костных очагов, измененной синовиальной оболочки. Создают сферическую форму головки и вертлужной впадины. Вывих головки устраняют, определяют амплитуду подвижности в суставе. Рану ушивают, восстанавливая капсулу сустава. В последующем проводят функциональную реабилитацию сустава. Чрезсуставная некрэктомия с пластикой суставных дефектов. Показания – прогрессирующий туберкулезный коксит с одиночными или глубокими множественными костными очагами деструкции в области суставных концов. Цель - восстановление анатомических взаимоотношений в суставе и его функции. Техника операции. Одним из традиционных доступов вскрывают сустав, осуществляют вывих головки бедренной кости и ревизию суставных концов. Экономно и радикально удаляют патологическое содержимое сустава и костных очагов, отторгнувшиеся фрагменты хрящевой ткани, измененной синовиальной оболочки. При размерах суставных дефектов более 1 см по любому из размеров (высота, ширина, длина) или расположении их на линиях функциональной нагрузки сустава проводят костную пластику погружными костно-хрящевыми аутотрансплантатами либо аллотрансплантатами, форма и размер которых точно соответствуют дефектам суставных поверхностей. Для пластического замещения небольших дефектов используют костно-хрящевые аутотрансплантаты, взятые из менее нагружаемых отделов головки бедренной кости и вертлужной впадины, а образовавшиеся донорские дефекты заполняют костно-хрящевыми аллотрансплантатами или аутоматериалом из гребня крыла подвздошной кости. При прогрессирующем остео-артрите для пластики суставных дефектов целесообразно использовать кортикально-губчатые аутотрансплантаты из гребня крыла подвздошной кости, которые во взаимосвязанном состоянии позволяют заместить обширные дефекты головки бедренной кости. Хорошие клинико-функциональные результаты достигаются при поликомпонентной пластике суставных дефектов аутокостью с губчатыми аллотрансплантатами, лишенными мягкотканных элементов . Помимо этого, в пластической хирургии туберкулезного коксита и его последствий используют трансплантацию аутоперихондриального лоскута, заготовленного из реберной дуги пациента, в качестве самостоятельного пластического материала или в качестве составляющего компонентной пластики глубоких суставных дефектов. Изучение результатов клинического использования аутоперихондриопластики показало, что эти операции способствуют достижению более высокого функционального эффекта у 97,5% больных при низком уровне осложнений. Эффективность трансплантации аутоперихондрия для пластики суставных дефектов иллюстрирует следующее наблюдение. Для усиления сниженной при туберкулезе васкуляризации тканей и стимуляции трофических процессов в зоне операции используют пересадку несвободного костного аутотрансплантата на сосудисто-мышечной ножке. Положительные клинико-функциональные результаты после операций с реваскуляризацией тканей составили 95,2% . Типичная экономная резекция сустава. Эта операция детально обоснована и разработана П.Г.Корневым. Показания - туберкулезный коксит в стадиях хронического прогрессирующего артрита и при его последствиях, с обширными деструктивными изменениями суставных концов, не позволяющими выполнить пластическую мобилизирующую операцию. Цель - внутрисуставная экономная резекция, анкилоз и восстановление опорной функции конечности. Техника - после артротомии одним из известных доступов осуществляют радикальное удаление патологических тканей, экономную резекцию суставных поверхностей до субхондрального слоя, сопоставляют и максимально адаптируют резецированные поверхности вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости. В отдельных случаях для увеличения адаптации и увеличения площади сопоставления проводят костную пластику операционных дефектов. Для улучшения микроциркуляции и трофических процессов в зоне вмешательства используют пересадку несвободного костного аутотрансплантата на сосудисто-мышечной ножке. Послеоперационная стабилизация закрепляет положение бедра по отношению к биспинальной линии в пределах 90º-92° отведения и 175º-170° сгибания. Длительность иммобилизации - 4-6 месяцев после операции, затем рекомендуется пользование съемным тутором-корсетом в течение года. Атипичная реконструктивная резекция сустава. Методика этой операции также разработана и подробно описана П.Г.Корневым. Показания – обширная деструкция сустава с полным разрушением головки и шейки бедренной кости при сохранности всего или части большого вертела. Особенность ее и отличие от типичной экономной резекции сустава состоит в том, что после резекции сустава остатки большого вертела внедряют в вертлужную впадину, резецированные поверхности адаптируют в таком же положении. Операцию завершают монтажом компрессионно-дистракционного аппарата или наложением тазобедренной гипсовой повязки. Для лучшей фиксации резецированных поверхностей и восстановления шеечно-диафизарного угла, необходимого для улучшения опорной функции нижней конечности, операцию завершают артродезом аутотрансплантатом из большого вертела на мышечной ножке, с фиксацией части или всего проксимального отдела бедренной кости в вертлужную впадину, транспозицией большого вертела с последующей иммобилизацией сустава одним из известных способов. 7.1.3. Реконструктивные операции Реконструктивная артропластика. Показания – последствия хронического деструктивного туберкулезного коксита с деформацией, нарушением пространственных отношений суставных элементов и ограничением движений (метатуберкулезный коксартроз). Цель - воссоздание новых анатомических взаимоотношений в суставе для улучшения его двигательной функции и опорности нижней конечности. В состав этой операции включают артролиз, моделирующую краевую резекцию суставных поверхностей, хейлотомию, капсулотомию. Техника - передненаружным доступом вскрывают сустав, осуществляют вывих головки и ревизию сустава. При отсутствии глубоких аваскулярных очагов и распространенной кистозной трансформации суставных концов экономно резецируют краевые костно-хрящевые разрастания по краю головки и впадины для увеличения амплитуды подвижности. Удаляют нежизнеспособные участки покровного хряща, создают сферическую форму головки и впадины, устраняют вывих сустава, оценивают объем движений в нем. При стойких приводящих контрактурах сустава операцию дополняют тенотомией длинных приводящих мышц бедра. Для улучшения васкуляризации тканей сустава используют пересадку несвободных аутотрансплантатов на сосудисто-мышечной ножке. В случаях выявления глубоких аваскулярных участков костной ткани и фрагментов ее кистозной трансформации, адекватно и предельно экономно их иссекают. Операционные дефекты заполняют костными и костно-хрящевыми ауто- или аллотрансплантатами. Для улучшения трофики тканей оперированного сустава и зоны пластики используют трансплантацию несвободных костных фрагментов на сосудисто-мышечной ножке Эффективность пластических операций повышается при использовании пересадки аутоперихондриальных лоскутов для усиления собственного неохондрогенеза в пораженном суставе. При операциях, направленных на восстановление движений анкилозированного тазобедренного сустава (истинная артропластика), в качестве прокладок между суставными поверхностями (артропротекторов) используют различные тканевые синтетические и биоматериалы. Такие операции в настоящее время осуществляются редко. Эндопротезирование. Цель - создание опорной функции нижней конечности и восстановление утраченного объема движений в пораженном суставе. Показания – затихший туберкулезный коксит или его последствия при условии стойкого отсутствия обострения специфического процесса в суставе. Методология оперативного вмешательства соответствует общепринятым в ортопедии принципам имплантации искусственного сустава. К особенностям операции относят обязательное проведение антибактериального лечения перед операцией, исключение активности процесса по результатам обследования и тщательное выполнение некрэктомии сустава при подготовке ложа для протеза. 7.1.4. Вспомогательные операции Корригирующая остеотомия. Цель - коррекция укорочения или оси нижней конечности для воссоздания оптимальной опорной функции. Показания - последствия туберкулезного коксита с укорочением конечности больше 4 см, анкилоз тазобедренного сустава с порочным положением бедра. Порочное положение устраняется при помощи шарнирной остеотомии, производимой в под- или межвертельной области. После установления конечности в необходимом положении (175º сгибания и 92º отведения) накладывают тазобедренную гипсовую повязку или компрессионно-дистракционный аппарат типа Илизарова. При нарушении оси конечности за счет положения большой берцовой кости осуществляют ее остеотомию, при этом необходимо строго придерживаться правила обеспечения перпендикулярности площади опоры к продольной оси конечности. Тенотомия, спино(тено)томия как самостоятельные операции используются редко, обычно их включают в объем радикальной или реконструктивной операции на суставе. При приводящих контрактурах рассекают сухожилия длинных приводящих мышц бедра, отступя на 0,5-1см от tuberculum pubicum, при резко выраженных сгибательных контрактурах отсекают тонкую кортикальную пластинку в области передневерхней ости подвздошной кости вместе с прикрепляющимися к нему мышцами - сгибателями бедра. Абсцессотомия, абсцессэктомия. Цель: эвакуация содержимого из полости абсцесса и радикальное иссечение его оболочек. Самостоятельно применяются в случаях изолированных абсцессов параартикулярных тканей как паллиативные операции или в качестве этапных перед радикальным вмешательством. Перед вскрытием абсцесс опорожняют через пункционную иглу, затем вводят в его полость водный краситель - раствор синьки, бриллиантового зеленого. Радикальное удаление абсцесса предполагает иссечение всех прокрасившихся при этом тканей. Область удаленного абсцесса тампонируют или дренируют трубками. Фистулотомия, фистулоэктомия. Цель: эвакуация содержимого из полости свища и радикальное иссечение его оболочек. Как самостоятельная операция применяется редко, обычно она является этапом радикального вмешательства на пораженном суставе. Артротомия тазобедренного сустава осуществляется в случаях вторичного его инфицирования неспецифической микрофлорой, возникающей обычно при свищевых формах туберкулезного коксита. Проводят широкое вскрытие полости сустава с наложением дополнительных контраппертур, дренирование трубками или тампонами для адекватного оттока гноя и декомпрессии сустава. Ортопедическое (функциональное) лечение при туберкулезном коксите осуществляют путем лечебных мероприятий, направленных на функциональную реабилитацию пораженного сустава. Функциональное лечение больного после мобилизирующих операций на тазобедренном суставе включает раннюю пассивную, затем активную разработку движений в оперированном суставе: начиная с 1-2 суток после операции, осуществляют пассивную смену положения оперированного сустава на функциональной шине. На 2 неделе послеоперационного периода назначают УВЧ-терапию на область раны, на 3 неделе – электро-фонофорез ферментных препаратов (лидаза, террилитин, химотрипсин и т.д.), в последующем - фонофорез гидрокортизона, аппликации озокерита, парафина. Начиная с 5 недели послеоперационного периода, проводят активную разработку движений в суставе с помощью методиста ЛФК, после выписки из стационара назначают курсы массажа, ЛФК, санаторно-курортное лечение. После артродезирующих операций на тазобедренном суставе накладывают кокситную гипсовую повязку или компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова сроком на 2-3 месяца, затем после рентгенологического контроля проводят демонтаж аппарата, укорачивают имеющуюся или накладывают новую гипсовую повязку до коленного сустава еще на 2 месяца, длительность иммобилизации составляет в среднем 4-5 месяцев. Санаторно-курортное лечение является обязательным завершающим этапом в комплексной реабилитации больных туберкулезным кокситом. В этот период больные продолжают заниматься разработкой движений в суставе, получают курсы физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры, сеансы грязелечения, водные процедуры. 7.2. Туберкулез коленного сустава Хирургическое лечение туберкулезного гонита проводят на всех стадиях активности процесса и при его последствиях. Цель операции - удаление специфических очагов и коррекция анатомо-функциональных нарушений. К лечебно-диагностическим операциям относят: пункцию сустава или абсцесса, биопсию тканей сустава или свищевого канала, артроскопию. Пункция коленного сустава проводится по общепринятым в хирургии и ортопедии методикам. При пункции абсцесса точка введения иглы в кожу должна проецироваться у его периметра. Натягивая и сдвигая кожу по направлению к условному центру гнойника, иглой послойно проходят все слои тканей над полостью абсцесса таким образом, чтобы пункционный канал имел не прямолинейную, а изогнутую форму. Эта методика важна для профилактики образования свищевого канала в месте пункции абсцесса. Для верификации туберкулезного гонита может быть использован метод пункционной или трепанационной биопсии тканей сустава, содержимого полости абсцесса или стенок свищевого канала. Высокая информативность визуальной оценки состояния сустава, возможность прицельной биопсии его тканей и выполнения некоторых хирургических вмешательств позволяют рассматривать артроскопию как перспективный диагностический и лечебный метод при туберкулезном гоните, позволяющий сократить срок верификации диагноза. |