клинические рекомендации по костно-суставному туберкулезу. Национальная ассоциация фтизиатров Российской Федерации Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению костносуставного туберкулеза у взрослых СанктПетербург, 2013 г. Содержание
 Скачать 457.5 Kb.
|
Этиология. Специфические поражения органов и систем при ТВЛ могут быть а) туберкулезными (вызванные микобактериями туберкулезного комплекса) и б) вызванные микобактериями вакцинного штамма BCG;Распространенность поражения определяется числом пораженных органов и систем: локальный (син. ограниченный) туберкулез - наличие одного очага в пораженном органе (для позвоночника – в одном позвонке или позвоночно-двигательном сегменте, (ПДС); распространенныйпроцесс - поражение, при котором в одном органе имеется несколько очагов (зон) туберкулезного воспаления (для позвоночника – поражение двух и более смежных ПДС); множественноепоражение системы – поражение туберкулезом нескольких органов одной системы (для позвоночника – двух и более не смежных ПДС); сочетанный туберкулез - поражение двух и более органов, относящихся к разным системам. Активность процесса определяют по клиническим, лучевым, лабораторным и морфологическим данным. В зависимости от их совокупности процесс характеризуется как активный, неактивный (син. затихший, стабилизированный) или как последствия ТВЛ. Стадии процесса характеризуют эволюцию первичного очага по морфологическим и функциональным нарушениям пораженного органа. При их несовпадении общий показатель определяют по наиболее высокой стадии (табл.1). Таблица 1.Стадии прогрессирующего ТВЛ
Характер бактериовыделения и лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерий определяют по общим стандартным принципам. Факт подтверждения BCG-этиологии процесса констатируют, указывая в диагнозе BCG(+) положительный или BCG(-) отрицательный результат; Осложнения ТВЛ делят на общие,характерные для туберкулезной инфекции (токсико-аллергические поражения органов, амилоидоз, вторичный иммунодефицит и др.), и местные,непосредственно связанные с поражением конкретного органа или системы; Клиническое излечение ТВЛ констатируют при ликвидации всех признаков активного туберкулезного процесса, установленного по клиническим, лучевым и лабораторным признакам активности в органах после основного курса комплексного, включая и хирургическое, лечения. Диагноз устанавливают не ранее, чем через 24 мес. после начала лечения, а при хирургическом лечении – через 24 мес. после операции (у детей – не ранее, чем через 12 мес. после операции); 1.2. Клинические формы костно-суставного туберкулеза Клиническая классификация костно-суставного туберкулеза позволяет сформулировать клинический диагноз с учетом этиологических особенностей, распространения, локализации процесса, характера его течения и стадии, выраженности осложнений (табл.2). Это не только систематизирует представления о патологии, но и имеет существенное значение при определении оптимальной тактики лечения таких больных. 2. Клиника и диагностика туберкулеза костей и суставов конечностей Туберкулез костей и суставов - хроническое инфекционное заболевание опорно-двигательного аппарата, вызываемое M. tuberculosis, характеризующееся образованием специфической гранулемы и прогрессирующим разрушением кости, приводящее к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям пораженного отдела скелета. Изучение основных особенностей клинического течения туберкулеза суставов показало, что за последние 10 лет в 38,5% случаев заболевание сопровождается специфическим поражением других органов и систем, в том числе различными формами туберкулеза легких в 23,7% наблюдений. Туберкулезный артрит осложняется контрактурами в 83,0% случаев, параартикулярными абсцессами и свищами - у 11,9% больных. Время верификации диагноза составляет в среднем 12,3 месяца с момента появления первых симптомов заболевания. Таблица 2.
Возрос удельный вес прогрессирующих артритов, субтотальных и тотальных форм поражения сустава (33,3% и 8,9% наблюдений соответственно). 72,6% пациентов имеет сопутствующую соматическую патологию. В клиническом течении костно-суставного туберкулеза различают 5 стадий: I стадия - первичный остит; II стадия – прогрессирующий остеоартрит с распространением на сустав без нарушения функции сустава; III стадия – прогрессирующий артрит с нарушением функции сустава; IV стадия – хронический деструктивный артрит с разрушением сустава и полной утратой его функции; V стадия – посттуберкулезный артроз, представляющий последствия перенесенного артрита с возникновением в ходе заболевания грубых анатомических и функциональных нарушений. 2.1. Туберкулез костей и суставов нижних конечностей 2.1.1. Туберкулез тазобедренного сустава (Coxitis Tuberculosa) Туберкулезный коксит в структуре локализаций костно-суставного туберкулеза занимает одно из ведущих мест, частота его колеблется в пределах 20%. Чаще всего первичные оститы локализуются в костях вертлужной впадины, реже – в эпиметафизе бедренной кости. Первичный остит (I стадия). Симптоматика процесса характеризуется: - местным суставным дискомфортом, легкими, непостоянными и нарастающими по интенсивности болями в области сустава, которые часто иррадиируют в область бедра и коленного сустава, затрудняя диагностику заболевания; - присоединением нарушения походки, чувством тяжести в конечности после небольшой физической нагрузки, незначительным ограничением какого-либо движения в суставе. При клиническом обследовании больного определяется пальпаторная болезненность над местом расположения костного очага, а при его близости к кортикальному слою кости – воспалительные изменения в виде ограниченной параартикулярной или параоссальной инфильтрации мягких тканей; отсутствуют гипотония и гипотрофия мышц бедренно-ягодичного сегмента. Общее состояние больного, как правило, не страдает, не проявляются местная и общая гипертермия и признаки интоксикации больного. В этой стадии развития специфический процесс может осложняться параартикулярными абсцессами и свищами; Прогрессирующий остео-артрит (II стадия). Характеризуется распространением специфического процесса в зоне первичного костного очага и на ткани сустава. Клинические проявления: - усиливаются боли в суставе, нарастающие при попытке активных движений; - появляются и нарастают симптомы общей интоксикации (головные боли, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, вечерние подъемы температуры до субфебрильных цифр); - локальный статус характеризуется повышением местной температуры над суставом, параартикулярной инфильтрацией, чаще в передних отделах сустава и по внутренней поверхности верхней трети бедра, с легкой гиперемией кожных покровов, особенно над зонами уплотнения мягких тканей. Прогрессирующий остео-артрит (III стадия): - возникают ограничение или утрата активных движений в суставе, пассивные - при обследовании больного чрезвычайно болезненны; - конечность находится в вынужденном порочном положении, как правило, в состоянии сгибания и приведения; - в этих стадиях заболевания часто определяются абсцессы и свищи. Натечные абсцессы обычно локализуются в межмышечных промежутках бедра и ягодичной области. При перфорации медиальной стенки вертлужной впадины наблюдается внутритазовое расположение абсцессов. Хронический деструктивный остео-артрит (IV стадия). Распространение туберкулезного процесса на сустав по типу внезапного прорыва гнойно-казеозных масс в его полость наблюдается редко и протекает в виде остротекущего артрита. Изменения в суставе формируются после затихания острых стадий, медленно прогрессируют с повторными обострениями и достигают наибольшей выраженности, сопровождаются разрушением сустава с присоединением трофических изменений конечности в виде гипотонии и гипотрофии мышц. Посттуберкулезнгый коксартроз (V стадия). Проявляется умеренным болевым синдромом, ограничением подвижности сустава вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном положении, контрактуры сустава и укорочения нижней конечности. Оставшиеся инкапсулированные очаги деструкции могут быть причиной последующих обострений и рецидивов, нередко осложняются длительным свищевым процессом и параартикулярными абсцессами. У заболевших в детском возрасте развиваются расстройства роста костей, образующих сустав, и анатомо-функциональная недостаточность смежных отделов скелета (контрлатеральный сустав, кости таза, поясничный отдел позвоночника). Рентгенологическая диагностика Первичный остит у взрослых локализуется преимущественно в костях, формирующих вертлужную впадину, наиболее часто – в теле подвздошной кости. На ранних стадиях возможны множественные очаги в подвздошной кости, которые затем сливаются в единую деструктивную полость. Реже очаги встречаются в основании лонной или седалищной костей. Первичные оститы в области шейки бедренной кости у взрослых практически не встречаются, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. Рентгенологические проявления оститов: расположение в толще губчатого вещества кости, отграничение тонким склеротическим ободком (слабая эндостальная реакция). Полость первичного остита (костный дефект) может длительно маскироваться формирующимся губчатым секвестром, структура которого постепенно склерозируется. Прогрессирующий остео-артрит. Переход процесса на сустав знаменуется появлением разлитого остеопороза, вначале очень слабого, далее – нарастающего, с постепенным сужением суставной щели. Разрушаются замыкающие пластинки вертлужной впадины, полости деструкции широко открываются в сустав, содержащиеся в них секвестры склерозируются. Развивается контактная деструкция головки бедренной кости, в ней вторично формируются секвестры, в том числе клиновидные, склерозированные, ишемической природы. Нижне-медиальные очаги, протрузии дна вертлужной впадины, жидкостное содержимое в полости сустава, параартикулярные абсцессы лучше определяются рентгеновской компьютерной томографией (РКТ). Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется реже, поскольку собственно костная структура этим методом не визуализируется. Вместе с тем МРТ дает информацию о масштабах воспалительной реакции костного мозга, аваскулярных участках кости, суставных хрящах, абсцессах. При отсутствии адекватного лечения в III стадии возможно практически полное разрушение элементов сустава. Посттуберкулезный коксартроз. Признаками затихания коксита, как и всякого артрита, являются уменьшение степени остеопороза, появление чёткости костной структуры и границ деструктивных зон. В стадии коксартроза в рентгенологической картине сочетаются признаки нарушения развития элементов сустава по диспластическому типу, характерные для консервативно леченных или поздно оперированных процессов, с явлениями тяжелого коксартроза, приобретенными вторично по мере нарастания функциональных нагрузок на конечность. Фоном для этих изменений обычно являются репаративный остеопороз, костная атрофия, субхондральный склероз, сужение суставной щели, деформация суставных концов как следствие перенесенной деструкции. Диагностическая артроскопия обеспечивает визуальную оценку внутрисуставных структур, прицельную биопсию тканей и объективную идентификацию характера поражения. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить локализацию параартикулярных абсцессов, количества содержащегося в них гноя, связь с полостью сустава, наличия жидкости в суставе. Лабораторные исследования Биохимическое исследование: исследуются сыворотка крови, синовиальная жидкость, содержимое сустава, абсцесса. Характерно увеличение так назваемых «белков острой фазы» (гаптоглобина, фибриногена, церулоплазмина, С-реактивного белка). Возрастание активности аденозиндезаминазы (АДА) свыше 81 ед./л свойственно туберкулезному, ниже 31 ед./л - туберкулезно-аллергическому синовиту. Иммунологические исследования: повышение специфической активности Т-лимфоцитов и маркеров апоптоза (HLA DR, CD95+), увеличение концентрации противотуберкулезных антител в сыворотке крови, синовиальной жидкости, гное, транссудате. Повышенная концентрация противотуберкулезных антител в жидкостях, полученных из пораженного сустава, по сравнению с этими показателями в сыворотке крови является достоверным признаком туберкулезного поражения. Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, по специальным показаниям - проба Манту в 5 и 6 разведениях и градуированная кожная проба): в большинстве случаев выявляет общую реакцию (ухудшение общего самочувствия, повышение температуры тела), очаговую (усиление болей в суставе) и местную (размеры папулы и ареолы). Диаскинтест с большой степенью точности указывает на то, что обследуемый человек либо заражен туберкулезом на данный момент, либо уже болеет им. Использование препарата Диаскинтест предназначено для диагностики туберкулеза, состояния инфицированности туберкулезом и исключения ложно положительных результатов пробы Манту. Бактериологические и молекулярно - генетические методы выявления возбудителя: микроскопия, культуральные исследования, ПЦР, выявление L-форм микобактерий, идентифицированных ПЦР. Исследуются сыворотка крови, синовиальная жидкость, гной, содержимое абсцессов и свищей, транссудат, пункционный и операционный материал. Частота выявления микобактерии туберкулеза среди активных форм специфического артрита достигает 15,7%. Гисто-цитологическое исследование: диагноз туберкулезного воспаления в костях, синовиальной оболочке и патологических тканях пораженного сустава (операционный и биопсийный материал) основывается на специфических признаках: наличия типичной гранулемы, состоящей из эпителиоидных клеток, среди которых наблюдаются многоядерные гигантские клетки Лангханса. Дифференциальная диагностика проводится с тремя основными группами заболеваний: неспецифические кокситы, дистрофические поражения сустава и опухоли. 2.1.2. Туберкулез большого вертела (Trochanteritis tuberculosa) Частота туберкулезного трохантерита колеблется в пределах 2% среди всех локализаций костно-суставного туберкулеза. Он встречается у 8–10% больных туберкулезным кокситом. Специфическое поражение развивается либо за счет эволюции первичных костных очагов, либо за счет перехода туберкулезной гранулемы с тазобедренного сустава. Непосредственная близость тазобедренного сустава, капсула которого прикрепляется по межвертельной линии, создает условия развития специфического коксита. Время с момента перехода процесса с большого вертела на ткани тазобедренного сустава может быть самым разнообразным и исчисляется от 1–2 месяцев до нескольких лет даже при адекватном и своевременно проведенном лечении. Существуют два основных типа «коксита вследствие трохантерита». Это может быть первично-сумочный процесс, когда туберкулезная гранулема из зоны деструкции вертела распространяется по шейке бедренной кости на синовиальную оболочку тазобедренного сустава, а суставные концы его поражаются вторично, часто поверхностно. Ранняя диагностика коксита в таких случаях опирается на появление остеопороза в интактном до того суставе. Второй тип – обострение затихшего трохантерита сопровождается диссеминацией туберкулеза с формированием типичных очагов в костях тазобедренного сустава и последующей эволюцией коксита. Важно, что в условиях существования множественных слизистых сумок в зоне большого вертела даже после его резекции инфекция может сохраняться длительное время, предопределяя возможность рецидивов процесса в весьма отдаленные сроки. Клиническая картина и диагностика. Наиболее ранним признаком является боль в области большого вертела, к которой вскоре присоединяется припухлость, появляются абсцессы, а затем и свищи. Рентгенологическое обследование обнаруживает очаговую деструкцию большого вертела с наличием полостей, нередко содержащих уплотненные казеозные массы и костные секвестры. Диагностика заболевания проводится на основании общих для костно-суставного туберкулеза принципов. 2.1.3. Туберкулез коленного сустава (Gonitis tuberculosa) Туберкулезный гонит по частоте поражения занимает 10–20% среди иных костно-суставных локализаций. Особенности клинико-рентгенологических проявлений связаны с анатомическим строением сустава. Первичный остит (I стадия). Туберкулезное поражение сустава в 90% случаев начинается с первичных оститов, в 10% наблюдений отмечается синовиальная форма артрита. Первичные очаги приблизительно с одинаковой частотой возникают в эпифизах бедренной и большеберцовой костей, на эти локализации приходится до 92% всех оститов. Оститы в надколеннике встречаются редко, в головке малоберцовой кости – исключительно редко. Возможны множественные оститы в разных костях одновременно. При локализации в центральных отделах эпиметафизов суставных концов заболевание протекает со стертыми и неотчетливыми общими проявлениями заболевания. Больные отмечают чувство тяжести и быструю утомляемость, умеренные боли вблизи сустава, возникающие после значительной физической нагрузки и исчезающие в покое. Более отчетливые клинические симптомы появляются в тех случаях, когда очаги располагаются у кортикального или субхондрального слоев, что проявляется локализованной болезненностью при пальпации и ограниченной припухлостью. Рентгенологические признаки туберкулезного остита представлены участками разряжения губчатого вещества или различной величины полостями, большей частью округлой или вытянутой овальной формы с тонким склеротическим отграничением, иногда содержащими уплотненные казеозные массы или секвестры. При распространении воспалительного процесса на сустав последовательно развиваются последующие стадии. Прогрессирующий остео-артрит (II стадия). Клиническая симптоматика развивается исподволь и проявляется в виде нарастания интенсивности симптомов воспаления сустава, иногда скопления в полости сустава гнойно-казеозных масс. Вскоре присоединяется мышечная гипотрофия, комбинированные контрактуры. Эти стадии заболевания часто сопровождаются параартикулярными абсцессами и свищами. Наряду с описанными местными признаками ухудшается и общее состояние больного, что объясняется симптомами интоксикации, субфебрильной или фебрильной температурой тела. При этом сравнительно легкие общие изменения находятся в явном несоответствии с более выраженной местной симптоматикой. Рентгенологические изменения: обнаруживается неравномерное сужение суставной щели, разлитой остеопороз, уплотнение и утолщение суставной сумки, более выраженные в области заворотов. Прогрессирующая деструкция суставных поверхностей, как правило, носит контактный характер. Прогрессирующий остео-артрит (III стадия). Переход процесса на ткани сустава происходит через разрушенный суставной хрящ и по капсуле сустава, подрывая хрящ, начало суставного процесса характеризуется появлением остеопороза. В ходе разрушения суставных концов формируются множественные секвестры, в том числе – склерозированные клиновидные. Собственные связки сустава – крестовидные, боковые - лишаются точек прикрепления из-за деструкции костей, нарушаются соотношения суставных концов, возникают подвывихи, контрактуры и т.п. Хронический деструктивный артрит (IV стадия) характеризуется торпидным течением с периодами обострения и затихания воспалительного процесса, обусловленными наличием остаточных отграниченных очагов и инкапсулированных казеозно-некротических участков. При этом каждое новое обострение чревато прогрессированием деструкции, появлением натечных абсцессов и свищей. Клинически это проявляется деформациями, контрактурами, резким ограничением движений в пораженном суставе и болями при нагрузке, утратой опороспособности и порочным положением конечности. К имевшимся ранее рентгенологическим изменениям присоединяются явления деформирующего артроза, а в случае очередного обострения регистрируются новые деструктивные изменения. В периоде затихания воспалительные явления в области пораженного сустава постепенно регрессируют, сустав становится безболезненным, однако трофические и анатомо-функциональные нарушения сохраняются, развиваются гипотрофия мышц, контрактуры, ограничение движений, деформация, смещение суставных концов, порочное положение конечности и утрата ее опорной функции. Уменьшение остеопороза свидетельствует о стихании воспаления, однако, даже после оперативного лечения остеопороз полностью не исчезает, меняется лишь его характер: отдельные костные балки резко утолщаются, принимая на себя основную нагрузку. Такой остеопороз принято называть «репаративным», следы его остаются на всю жизнь. Посттуберкулезный артроз (V стадия) - характеризуется непостоянным болевым синдромом и анатомо-функциональными нарушениями (контрактуры, укорочения и деформации конечности). Рентгенологическое обследование выявляет различные степени деформирующего артроза (деформация суставных поверхностей, субхондральный склероз, сужение суставной щели и костно-хрящевые разрастания), подвывихи и изменения оси сустава. Диагностика туберкулезного гонита основывается на анамнестических, клинико-рентгенологических и лабораторных данных. Для установления диагноза существенной является возможность сравнительного анализа показателей клинических, биохимических, иммунологических исследований сыворотки крови и синовиальной жидкости. В ряде случаев применяется диагностическая артроскопия с визуальной оценкой состояния внутрисуставных структур и прицельной биопсией пораженных тканей сустава, позволяющая сократить сроки диагностики. Верификация диагноза основана на результатах бактериологического и/или морфологического исследований. Дифференциальная диагностика. Наиболее часто туберкулезное поражение коленного сустава приходится дифференцировать с хроническими синовитами, гематогенным остеомиелитом, инфекционным артритами, опуходями и дистрофическими заболеваниями. 2.1.4. Туберкулез голеностопного сустава (talocruralitis tuberculosa, tarsitis tuberculosa, metatarsitis tuberculosa) Удельный вес данной локализации костного туберкулеза составляет 1-3%. Клиническая картина и диагностика. В стадии остита возможны болевые ощущения в области сустава, возникающие после длительной ходьбы, при беге, прыжках и исчезающие в покое. Субкортикальное и субхондральное расположение очагов часто проявляется перифокальными реактивными изменениями в мягких тканях сустава. Процесс в суставе у взрослых чаще всего начинается с первичных очагов дистального эпиметафиза большеберцовой кости. Изолированные очаги таранной кости в зависимости от их локализации могут вести к артриту тараннопяточного сочленения (чаще – его заднего отрезка) или к артриту таранноладьевидного сустава. При распространении процесса на полость сустава и развитии артрита появляются и усиливаются местные воспалительные изменения, припухлость, боли при ходьбе, ограничение движений в пораженном суставе, выраженная гипотрофия икроножных мышц. Образующиеся параартикулярные абсцессы часто осложняются свищами. Рентгенологическое исследование выявляет деструктивные изменения одновременно в нескольких костях и суставах (голеностопный, тараннопяточный и таранноладьевидный). Развитие артритов сопровождается резким разлитым остеопорозом, на фоне которого границы костей стопы прослеживаются плохо, только при регрессе остеопороза выявляются истинные масштабы разрушений. У взрослых наблюдаются оститы пяточной кости, которые могут так и оставаться изолированными, с образованием параоссальных абсцессов. При этом в голеностопном или подтаранном сочленениях может наблюдаться реактивный остеопороз. Очень редко встречаются изолированные очаги ладьевидной кости. Кости плюсны, как правило, разрушаются по контакту с костями предплюсны. 2.2. Туберкулез костей и суставов верхних конечностей 2.2.1. Туберкулез плечевого сустава (Omartritis tuberculosa) Частота туберкулезного омартрита составляет 5% среди других локализаций опорно-двигательной системы. Первичный остит чаще развивается в плечевой кости. Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления туберкулезного омартрита зависят от стадии процесса. В стадии остита симптоматика скудна, неопределенна и проявляется непостоянными ноющими болями в области сустава, усиливающимися при нагрузке и стихающими в покое. В таких случаях тщательная пальпация области сустава выявляет локальную болезненность в месте субкортикально расположенного очага. Диагностика значительно облегчается при появлении локальной припухлости или абсцесса, являющегося признаком распространения процесса в параартикулярные ткани. Лучевая диагностика: в связи со скудностью клинической симптоматики изолированные первичные костные очаги выявляются случайно, процесс обычно диагностируется на стадии артрита. Деструкция губчатого вещества кости представлена в виде полости, в которой могут быть видны уплотненные казеозные массы или секвестры. У взрослых оститы наиболее часто локализуются в головке плечевой кости – в большом бугре, анатомической шейке, наружном крае головки, нередко встречаются очаги в метафизе плечевой кости. Реже костный дефект может локализоваться в суставном конце лопатки, в ее шейке, и даже в наружном крае лопатки вблизи основания суставного отростка. Нечеткость и прерывистость контуров деструктивных полостей, включение секвестров - типичная рентгенологическая картина очаговых поражений. При распространении процесса на область сустава в стадии прогрессирующего остео-артрита симптоматика приобретает отчетливый характер, проявляясь постепенным нарастанием воспалительных явлений, усилением болей, прогрессирующим ограничением подвижности сустава, гипотрофией мышц плечевого пояса. Довольно часто процесс осложняется формированием параартикулярного абсцесса и свища в области плеча, реже - в проекции лопатки. Рентгенологическая картина туберкулезного омартрита по степени разрушения суставных концов весьма разнообразна, представлена нарастанием остеопороза и деструкции, возможно полное разрушение суставного конца лопатки и эпиметафиза плечевой кости до межбугорковой линии. При затихании процесса воспалительные явления постепенно регрессируют, сустав становится гипотрофичным, сохраняются его функциональные нарушения. Для верификации диагноза специфического омартрита используют комплекс диагностических мероприятий, применяемый при всех локализациях костно-суставного туберкулеза. Дифференциальная диагностика проводится с очаговым гематогенным остеомиелитом, опухолями костей. 2.2.2. Туберкулез локтевого сустава (Olenitis tuberculosa) Поражение локтевого сустава занимает второе место в группе туберкулеза суставов верхней конечности. Первичные специфические очаги чаще располагаются в проксимальном эпиметафизе локтевой, реже – в плечевой и в лучевой костях. Клиническая картина и диагностика. Симптоматика первичного туберкулезного остита обычно стерта, неопределенна и проявляется непостоянным болевым дискомфортом в области сустава, который обычно связан с физическим напряжением. Боли становятся более локальными и отчетливыми, когда очаг имеет субхондральную или субкортикальную локализацию. В стадиях прогрессирующего остео-артрита появляются характерные признаки воспаления, среди которых наиболее выражены веретенообразная припухлость сустава, значительное ограничение и болезненность движений, выраженная мышечная гипотрофия. Частым признаком оленита являются параартикулярные абсцессы, а в запущенных случаях – свищи. При лучевом обследовании в стадии первичного остита выявляют очаг овальной или округлой формы, расположенный в эпиметафизе одной из костей, а в случаях артрита – остеопороз, прогрессирующую деструкцию суставных поверхностей, более выраженную в участках, прилежащих к первичному костному очагу. Важным рентгенологическим признаком туберкулезного поражения служит остеопороз. Верификация диагноза туберкулеза локтевого сустава основывается и на результатах других диагностических исследований, применяемых в клинике костно-суставного туберкулеза. В диагностическом плане туберкулез локтевого сустава чаще приходится дифференцировать с остеомиелитом. 2.2.3. Туберкулез лучезапястного сустава и костей кисти (radiocarpeitis tuberculosa, carpitis tuberculosa, metacarpitis tuberculosa) Туберкулезное поражение лучезапястного сустава и костей кисти встречается сравнительно редко. Первичный остит не имеет избирательной локализации и может формироваться в любой кости, а затем распространяться на соседние, вызывая обширные поражения, захватывающие все кости сустава и кисти. Клиника и диагностика. Ранними признаками заболевания являются болевые ощущения и припухлость, более отчетливо выраженная на тыльной поверхности предплечья и кисти. Симптоматика патологического процесса в стадиях прогрессирующего артрита медленно нарастает по интенсивности, припухлость увеличивается и часто сочетается с образованием абсцесса и свищей. Типичными диагностическими признаками служат выраженная гипотрофия мышц предплечья и плеча, резкое нарушение функции сустава и пальцев. Рентгенологическая картина характеризуется разнообразием. Выявление изолированных костных очагов в костях запястья у взрослых – исключительная редкость. Деструктивные фокусы наиболее часто определяются в дистальном эпиметафизе лучевой кости, локтевая кость разрушается по контакту, при переходе процесса на дистальный луче-локтевой сустав. Переход процесса на лучезапястный сустав сопровождается интенсивным остеопорозом, создающим трудности в оценке истинной степени разрушения костей запястья. По мере убывания остеопороза, формирования контуров деструктивных полостей можно судить об анатомической ущербности пораженных суставов. Разрушению подвергаются, прежде всего, кости проксимального ряда запястья, дистальный ряд разрушается реже, в процесс вовлекаются и основания пястных костей. Воспалительная реакция синовиальной ткани множества костных сочленений, составляющих кисть, приводит если не к деструкции и анкилозам, то к фиброзным сращениям многих костей. Процесс сопровождается формированием секвестров, абсцессов, свищей, нарушением соотношений сочленяющихся костей. В качестве казуистики встречаются самостоятельные артриты пястно-фаланговых или межфаланговых суставов кисти. В настоящее время достаточно частой патологией стали туберкулезные теносиновиты разгибателей кисти и предплечья. Лучевая диагностика при этом выявляет утолщение мягких тканей кисти, включение жидкости по ходу сухожильных влагалищ (по данным МРТ), в редких случаях – абсцессы, при этом костные изменения заключаются только в остеопорозе. Поиск и обнаружение возможных деструктивных очагов в такой ситуации – обязательная задача врача, определяющая дальнейшую лечебную тактику. 3. Клиника и диагностика туберкулеза костей таза и их сочленений Туберкулез крестцово-подвздошного сочленения (sacroiliitistuberculosa) и крестца. Крестцово-подвздошное сочленение образуют ушковидные поверхности крестца и подвздошной кости, покрытые тонким слоем волокнистого хряща. Частота туберкулезного сакроилиита составляет 1–4% по отношению ко всем локализациям костно-суставного туберкулеза. Клиническая картина и диагностика. Туберкулезные поражения крестцово-подвздошного сочленения отличаются тяжестью клинических проявлений, связанной с топографо-анатомическим расположением этого сегмента скелета. В стадии первичного остита ранние признаки заболевания проявляются болями в области таза, ягодиц, тазобедренного сустава, по ходу седалищного нерва, при пальпации определяется локальная болезненность в области сочленения. При дальнейшей эволюции деструктивного фокуса (стадии II-IV) местная болезненность обычно сочетается с перифокальной инфильтрацией мягких тканей, повышением местной температуры. Весьма часто заболевание осложняется образованием абсцессов, локализующихся в задних отделах сочленения, подвздошной области и ягодице. Внутритазовые абсцессы спускаются по передней поверхности крестца и выходят через большие седалищные отверстия по грушевидным мышцам в ягодичные области. Соприкасаясь с задней стенкой прямой кишки, абсцесс создает угрозу формирования ректальных свищей. Рентгенологическое исследование выявляет локальную, а в запущенных случаях – распространенную деструкцию, которая чаще всего более выражена в подвздошной кости и гораздо реже – в крестце. Вначале поражается не все крестцово-подвздошное сочленение, а чаще его нижняя часть. Первичные оститы могут формироваться вблизи суставной поверхности крестца или подвздошной кости и определенное время оставаться изолированными. В подвздошной кости они могут достигать значительных размеров. При прогрессировании (стадии II-IY) процесс распространяется на само сочленение, в это время первичную локализацию очага определить уже трудно. Заболевание дифференцируют, прежде всего, с неспецифическим остеомиелитом, болезнью Бехтерева и опухолями, главным образом, остеогенной саркомой. Кроме того, надо иметь в виду, что крестцово-подвздошное сочленение сравнительно часто поражается бруцеллезом (остеосклероз, быстрое разрушение покровных хрящевых пластинок и костное сращение соприкасающихся суставных поверхностей). Туберкулез лонных костей (pubitistuberculosa). Лонные кости поражаются туберкулезом достаточно редко, процесс локализуется, как правило, вблизи лонного сочленения, чаще страдает нисходящая ветвь. Клинически определяется припухлость (локализованная или диффузная) в области лона, пальпаторная болезненность, выявляется воспалительная инфильтрация мягких тканей. Рентгенологически: первичные костные очаги встречаются редко, определяется очаговая или распространенная деструкция контактного характера. Щель лонного сочленения при этом расширяется, возможно формирование крупных секвестров, переход процесса с лонных на седалищные кости. Туберкулез седалищной кости (ischiitistuberculosa). Процесс чаще всего локализуется в области седалищного бугра. Клинически определяется болезненность при пальпации и невыраженные воспалительные изменения в области нижних квадрантов ягодицы и седалищного бугра. Эволюция процесса предопределяется формированием первичного костного очага или краевой контактной деструкцией с прилежащей слизистой сумкой. Рентгенологически выявляется глубокий краевой дефект бугра и верхней ветви седалищной кости, часто содержащий секвестры. В запущенных случаях возможен «разрыв» кольца запирательного отверстия за счет деструкции. При поражении верхнего отрезка седалищной кости создаются условия для вовлечения в процесс тазобедренного сустава. Туберкулез крыла подвздошной кости (iliitistuberculosa). Туберкулезный илиит встречается достаточно редко, проявляется распространенной болезненностью и воспалительной инфильтрацией мягких тканей в области одного из отделов (передний, центральный и задний). Рентгенологически определяется округлый, слабо отграниченный дефект, иногда значительных размеров. Диагностика процесса основывается на принципах, принятых в клинике костно-суставного туберкулеза. Чаще всего дифференцировать процесс приходится с миеломной болезнью. 4. Клиника и диагностика редких локализаций костно-суставного туберкулеза Туберкулез ключицы (claviculitistuberculosa) - заболевание у взрослых довольно редкое, деструктивные очаги располагаются в ее суставных концах, чаще в грудинном. Отмечается его веретенообразное вздутие, умеренная периостальная реакция, деструктивные полости в области суставной поверхности, содержащие мелкие секвестры. Костный процесс сопровождается перифокальным абсцессом. Туберкулез грудины (sternitistuberculosa) проявляется деструктивным процессом в области ее рукоятки или тела, вблизи грудинно-ключичного или грудинно-реберных сочленений. Поражение часто осложняется загрудинными абсцессами, свищами. Туберкулез ребер (costitistuberculosa) у взрослых является одним из проявлений генерализованного процесса. Рентгенологически определяется веретенообразное утолщение ребра, содержащее овальную, ориентированную по длине ребра, полость, иногда – с мелкими включениями. В редких наблюдениях выявляется краевая деструкция одного или нескольких ребер с поднадкостничными абсцессами. Поражения грудины, ключицы и ребер оптимально визуализируются на РКТ. Поражения костей свода, лицевой части черепа, челюстей у взрослых встречаются исключительно редко. В этих случаях рентгеновская КТ является незаменимым методом визуализации деструкции. 5. Клиника и диагностика туберкулеза позвоночника (Spondyloarthritis tuberculosa) 5.1. Клинические проявления Частота туберкулезного спондилита составляет 50-60% среди других поражений опорно-двигательной системы. Туберкулез позвоночного столба или туберкулезный спондилит – воспалительное заболевание позвоночника, характерным признаком которого является первичное разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника. Мужчины болеют туберкулезом позвоночника чаще, чем женщины, в среднем, в соотношении 55:45. По локализации поражения на первом месте стоит грудной (60%), на втором - поясничный (30%) отдел позвоночника. Частота поражения шейного и крестцового отделов составляет по 5%. Двойные и тройные локализации поражения ранее встречались редко, сейчас же частота их увеличилась и составляет у взрослых около 10%. Количество пораженных позвонков колеблется в значительных пределах. У впервые выявленных больных чаще всего обнаруживается поражение 2–3 позвонков (65%), деструкция тела одного позвонка встречается в 1-3% случаев. Обширные разрушения наиболее характерны для грудного и грудо-поясничного отделов позвоночника. У длительно болеющих может быть поражено 10 и более позвонков. Локальное поражение задних структур (дуг, суставных, остистых и поперечных отростков) наблюдается редко. В последние годы увеличилось количество больных туберкулезом позвоночника в сочетании с активным туберкулезом легких, почек, глаз и других органов. Возникновение специфического поражения в позвонках, как и в других костях, связано с гематогенным и лимфогенным заносом микобактерий туберкулеза. В развитии болезни имеют значение дополнительные моменты, ослабляющие сопротивляемость организма и местных тканей. К ним относятся перенесенные инфекционные болезни, психологические стрессы, травма позвоночника, чрезмерная физическая нагрузка и другие неблагоприятные факторы. Первичный очаг (туберкулезный остит) может длительно существовать бессимптомно, но при неблагоприятных условиях наступает прогрессирование процесса. Распространение туберкулезного очага за пределы тела позвонка происходит по внедисковому и чрездисковому пути. У взрослых чаще наблюдается второй (чрездисковый) путь распространения процесса. При благоприятном течении происходит затихание воспаления - отграничение деструкции, фиброзная инкапсуляция остаточных творожисто-некротических очагов. При неблагоприятном течении процесс приобретает хронический торпидно текущий, рецидивирующий характер. Клинические стадии. По характеру активного процесса различают 5 стадий туберкулезного спондилита: Первичный туберкулезный остит; Прогрессирующий спондилоартрит без нарушения функции; Прогрессирующий спондилоартрит с нарушением функции; Хронический деструктивный спондилоартрит с полной утратой функции; Посттуберкулезный спондилоартроз (последствие перенесенного спондилита). Первичный туберкулезный остит (I стадия). Туберкулезный очаг локализуется в пределах одного позвонка и не выходит за его пределы, клиническая симптоматика весьма скудная и часто неясная: усталость, неловкость, скованность, преходящая локальная болезненность в пораженном отделе позвоночника, ощущаемая главным образом после длительной ходьбы, при поднятии тяжести, прыжках, беге. Скрытый период длится от 3 месяцев до 3 и более лет. В этот период в 50–80% случаев диагноз туберкулезного спондилита даже не предполагается. Больные лечатся в основном с диагнозом остеохондроза позвоночника или радикулита. На этой стадии заболевания лучевое обследование проводится редко, однако рентгенотомография, КТ и МРТ позволяют обнаружить даже небольшой первичный туберкулезный остит в телах позвонков. Прогрессирующий спондилоартрит без нарушения функции (II стадия) констатируют при переходе туберкулезной гранулемы на соседний позвонок и окружающие мягкие ткани с поражением одного ПДС без выраженных функциональных нарушений. Появляются признаки туберкулезной интоксикации: снижение аппетита, нарушение сна, непостоянный субфебрилитет. Возникают локальные боли тупого, сверлящего характера, уменьшающиеся в покое, или диффузные боли по ходу позвоночника, ограничение движений в нем, нарушение осанки, напряжение мышц спины, ригидность мышц, отходящих в обе стороны от пораженного участка позвоночного столба к углу лопаток (симптом “вожжей” П.Г. Корнева), появляется пуговчатое выстояние остистого отростка верхнего пораженного позвонка и западение - нижнего. Возникают локальные абсцессы. Нагрузка на позвоночник по оси, пальпация выступающих остистых отростков и паравертебральных точек на уровне поражения болезненны. Прогрессирующий спондилоартрит c нарушением функции (III стадия). Распространение процесса происходит путем дальнейшего контактного разрушения тел позвонков и распространения гранулемы по межмышечным и межфасциальным пространствам с образованием пре- и паравертебральных абсцессов. Так, при туберкулезе шейного отдела абсцесс нередко находится на передне-боковой поверхности шеи, в заглоточном пространстве или заднем средостении. При туберкулезе грудного отдела он может находиться вдоль позвоночника или паравертебрально в виде "ласточкиных гнезд", а также выходить через треугольник Лесгафта–Грюнфельда в поясничную область. Абсцесс может пенетрировать в легкое, где развивается неспецифическая инфильтрация, принимаемая за пневмонию. Для туберкулеза грудо-поясничного и поясничного отделов характерно распространение туберкулезных грануляций и формирование абсцесса в большой поясничной мышце, иногда с выходом под пупартову связку на передне-внутреннюю поверхность бедра или через треугольник Пти в поясничную область. При поражении пояснично-крестцового отдела абсцесс располагается между передней поверхностью крестца и задней стенкой прямой кишки; распространяясь в стороны, он может найти выход из малого таза по ходу грушевидных мышц в ягодичные области у больших вертелов бедренной кости. В абсцессах скапливается до 1 литра и более гноя, что нередко принимается за опухоль, и правильный диагноз ставится лишь при пункции или вскрытии этих образований. Хронический деструктивный спондилоартрит (IV стадия).Процесс характеризуется обширной зоной деструкции двух ПДС и более с нарушением опорной функции и тяжелыми осложнениями. Нарастание деструкции ведет к спадению тел пораженных позвонков, резкой деформации позвоночника, компрессии спинного мозга. Наиболее грубые спинномозговые расстройства наблюдаются при компрессии спинного мозга секвестрами и сместившимися задними отделами тел пораженных позвонков. Могут развиваться спинномозговые расстройства с нарушением функции тазовых органов и появлением пролежней, с восходящей инфекцией мочевыводящих путей. В этих случаях возможно присоединение пиелонефрита и сепсиса. Периоды обострения и прогрессирования могут протекать длительно, но затем острота постепенно спадает и наступает затихание процесса (ремиссия). Для нее характерно улучшение общего состояния и значительное снижение местных симптомов воспаления с нормализацией лабораторных показателей. В этой стадии возможно наступление фиброзно-костного сращения остатков тел пораженных позвонков. Однако часто сохраняются остаточные полости, содержащие плотные казеозные массы. Определяемое клинически и рентгенологически затихание не является излечением. Инкапсулированные казеозно-некротические костные очаги в последующем служат источником новых вспышек и обострений заболевания с прогрессированием деструкции. Даже длительное консервативное лечение не приводит к полному затиханию. Позвоночник делается неопороспособным, деформация его увеличивается, спинномозговые расстройства рецидивируют. Посттуберкулезный спондилоартроз (V-стадия). Диагноз устанавливают при затихании активных специфических изменений. Самостоятельное излечение с образованием костного блока пораженных тел у взрослых наступает редко. При деструкции нескольких позвонков могут возникнуть два костных блока с компенсаторной или патологической подвижностью между ними. Патологическая подвижность является главной причиной несостоятельности опорной функции позвоночника и может привести к спинномозговым нарушениям. Остаточные изменения.У больных, получивших комплексное лечение при стойком клиническом излечении процесса, обнаруживаются остаточные обызвестленные абсцессы, костные очаги и реже обызвествления мягких тканей при различных лучевых обследованиях, не сопровождающиеся выраженными анатомо-функциональными нарушениями. | ||||||||||||||||||||||||||||||||