клинические рекомендации по костно-суставному туберкулезу. Национальная ассоциация фтизиатров Российской Федерации Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению костносуставного туберкулеза у взрослых СанктПетербург, 2013 г. Содержание
 Скачать 457.5 Kb.
|
|
7.9.2. Хирургические доступы к позвоночнику Доступ к шейному отделу позвоночного столба. При поражении С1-2 шейных позвонков используется трансоральный доступ в сочетании с окципитоспондилодезом. При поражении С3-С7 шейных позвонков применяется переднебоковой доступ, прототипом которого является доступ Cloward, доступ Bailey R. и Буркхардта, которые осуществляются между магистральными сосудами и полыми органами шеи. В зависимости от уровня поражения для облегчения подхода к позвоночнику перевязывают и пересекают верхнюю или нижнюю щитовидную артерию. Доступ к шейно-грудному отделу позвоночника. При одновременном поражении нижних шейных и верхних грудных позвонков оперативное вмешательство может быть произведено из верхнего торакального доступа. Наименее травматичен модифицированный доступ через окололопаточный треугольник, что позволяет минимально травмировать мышцы. Доступ к грудному отделу позвоночника. Наиболее удобен для этой цели боковой трансплевральный доступ в модифицированном варианте. Уровень торакотомии определяют индивидуально с учетом локализации поражения. При заращении плевральной полости проводят экстраплевральный пневмолиз. В настоящее время при активных формах туберкулезного спондилита грудного и грудопоясничного отделов позвоночника применяются модифицированные заднебоковые трансторакальные доступы, отличающиеся малой травматичностью. Доступ к грудо-поясничному отделу позвоночника. При поражении нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков операция выполняется из торако-диафрагмального доступа. Доступы к поясничному отделу позвоночника. При операциях на поясничном отделе позвоночника применяют внебрюшинный доступ в различных вариантах. Основное их различие заключается в уровнях и способах рассечения мышц брюшной стенки. Наиболее распространенными являются передне-боковые доступы. Доступы к пояснично-крестцовому отделу позвоночника. Для подхода к пояснично-крестцовому отделу позвоночника предложены заднебоковой, переднебоковой и передний внебрюшинные доступы. Заднебоковые доступы не создают необходимой видимости и простора для манипуляций, вследствие чего используются редко. Они находят применение при свищевых формах спондилита. Более эффективны переднебоковой и передний доступы с отслойкой брюшины. 7.9.3. Техника радикальных операций Экономная резекция (некрэктомия). При вмешательстве на позвоночнике по поводу локальных форм первичного туберкулезного остита выполняется экономная резекция (некрэктомия) пораженных тел позвонков в пределах здоровой кости. Резецируются стенки деструктивной полости и прилежащая склерозированная кость на всем протяжении до противоположной стороны с удалением всех патологических тканей (гной, грануляции, остатки дисков, костные секвестры). Во время резекции позвонков, по мере возможности, в передних отделах оставляют костную пластинку или костные фрагменты на передней продольной связке. Эти фрагменты тел позвонков служат дополнительным источником остеогенеза для более быстрого формирования костного блока позвонков. Для замещения небольших костных дефектов и в качестве дополнительного источника остеогенеза в хирургии туберкулезного спондилита применяются аллотрансплантаты, освобожденные от костного мозга, а также губчатые аллотрансплантаты импрегнированные аутологичным костным мозгом, обработанным в растворе террилитина. Костная пластика трансплантатами на питающей ножке. Трансплантаты ребер на питающей ножке применяют при значительных разрушениях грудных позвонков и значительных операционных дефектах позвоночника. Трансплантат ребра на мышечной ножке формируется в соответствии с локализацией и объемом резекции. Трансплантаты из гребня подвздошной кости на питающей ножке применяются при операциях на поясничном отделе позвоночного столба. Питающая ножка формируется из квадратной поясничной мышцы. Мобилизацию ножки производят путем отсечения пучков указанной мышцы от поперечных отростков V, IV, III поясничных позвонко. Зону пластики перекрывают несвободным лоскутом надкостницы на сосудисто-нервно-мышечной ножке для дополнительного источника остеорепарации. При этом рентгенологические признаки периостального остеогенеза появляются уже через 1–1,5 месяца после операции, особенно в переднебоковых отделах послеоперационного диастаза и в зоне стыка трансплантатов с ложем. Костная пластика свободными трансплантатами. При операции в грудном отделе используются свободные аутотрансплантаты из ребер от одного до шести фрагментов. При поражении поясничных позвонков применяется аутотрансплантат из крыла подвздошной кости, при этом возможно осуществить спондилодез двумя-тремя фрагментами аутокрыла подвздошной кости при больших послеоперационных дефектах. Для костной пластики позвоночника свободным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости разработан специальный способ спондилодеза. Данный способ реализуется путем формирования специальным долотом «зигзаг» пазов в телах позвонков и выполнения забора трансплантата из крыла подвздошной кости этим же долотом. При этом создаются полностью соответствующие друг другу соприкасаемые поверхности с вертикально расположенными зубчатыми углублениями, по которым трансплантат входит, как по направляющим. Комбинированная костная пластика свободными и реваскулированными трансплантатами. С целью предупреждения резорбции и переломов трансплантатов и сокращения сроков образования костного блока позвонков предложена новая методика переднего спондилодеза. Небиологические имплантаты. Образовавшийся в результате деструкции и резекции дефект замещают имплантами (титановый меш с костным наполнением, углерод-углеродное соединение). Прочностные свойства углерод-углеродных имплантатов на изгиб и сжатие в 1,5–2 раза превышают аналогичные свойства кости. Предварительное экспериментальное изучение показало, что новообразованная кость врастает в поверхностные поры имплантатов, прочно фиксируя их в ложе. У больных туберкулезом позвоночника применение углерод-углеродных имплантатов ведет к надежной стабилизации позвоночного столба и препятствует нарастанию кифотической деформации в послеоперационном периоде. 7.9.4. Хирургическое лечение осложнений туберкулезного спондилита Неврологические расстройства. Основным методом хирургического лечения неврологических нарушений при туберкулезе позвоночника является переднебоковая декомпрессия спинного мозга и его элементов, ревизия и реконструкция позвоночного канала. Переднебоковой расклинивающий спондилодез при последствиях туберкулеза позвоночника с выраженной нестабильностью позвоночника является дополнительным способом лечения спинномозговых расстройств. Показания к операции устанавливают: при неврологических нарушениях в виде корешкового синдрома или синдрома пирамидной недостаточности; при выраженных спинномозговых расстройствах (парез средней степени, глубокий парез или плегия); при сообщении просвета позвоночного канала с полостью деструкции в позвонках при прогрессирующем спондилите и формировании эпидурального абсцесса. Свищевой процесс.Хирургическое лечение при наличии свищей заключается в выполнении радикального этапа на позвонках и паравертебральных тканях. После операции назначают антибиотики с учетом чувствительности к ним гноеродной бактериальной флоры и одновременно проводят терапию противотуберкулезными препаратами. Вопрос о костной пластике при наличии свища решают индивидуально. Она может быть применена после предварительной общей и местной антибактериальной терапии в тех случаях, когда свищевой ход короткий, узкий, отделяемое незначительно, затеки отсутствуют, общее состояние пациента вполне удовлетворительное, лабораторные показатели нормальные. Способ лечения туберкулеза позвоночника, осложненного свищевым процессом, включает резекцию пораженных тел позвонков, фистулотомию и мышечно-фасциальную пластику аутотрансплантатом с иссечением свищевых ходов на всем протяжении в пределах здоровых тканей с последующим раздельным дренированием ран. 7.9.5. Вспомогательные операции Целью вспомогательных операций, применяемых у больных туберкулезом позвоночника, является создание оптимальных условий для восстановления опорной функции позвоночника, коррекции его деформации либо ликвидации вторичных осложнений и последствий заболевания. Кроме операций, выполненных непосредственно в зоне разрушенных позвонков, у больных туберкулезным спондилитом применяются вспомогательные операции. К ним относят внеочаговую заднюю костнопластическую фиксацию по методикам Ольби-Генле-Корнева, применяемую дополнительно к передней фиксации или в качестве самостоятельной операции, когда общее состояние больного не позволяет выполнить радикальную реконструкцию на переднем отделе позвоночника. Наиболее широко для внеочаговой фиксации позвоночника используются разнообразные металлические конструкции. Инструментальная фиксация позвоночника у больных активным туберкулезным спондилитом наиболее целесообразна по методике Y.Cotrel - J.Dubousset (CD-фиксация) с крючковыми или винтовыми опорными элементами. При ограниченных спондилитах заднюю фиксацию выполняют после радикально операции двух-опорными конструкциями. В качестве опорных используют дуги блокированных позвонков, либо позвонков, смежных с зоной передней фиксации. В случаях распространенных разрушений позвонков используют многоопорные крючковые системы, перекрывая зону переднего спондилодеза выше и ниже не менее чем на один ПДС. При большой протяженности фиксации и значительной деформации позвоночника применяется методика CD-фиксации с формированием верхней «опорной клешни» и другие модификации. 7.9.6. Лечение больных в послеоперационном периоде Местное лечение. Системную химиотерапию так же, как и в предоперационном периоде, дополняют местным введением противотуберкулезных препаратов в свищевые ходы через дренажные трубки. Дозы туберкулостатиков, вводимые другими путями, уменьшают наполовину. Ежедневно выполняют промывание свищей антисептическими растворами. Смена мазевых тампонов (мазь Вишневского, линимент синтомицина, олазоль и т.п.), если они устанавливались, производится каждую неделю. Длительность лечения составляет 2–3 месяца. Патогенетическая терапия проводится по следующим направлениям: Стимуляция остеорепаративных процессов. С целью ускорения консолидации трансплантатов назначают схему лечения, включающую остеогенон, метилурацил, ретаболил. При остеопорозе целесообразно назначение биофосфанатов III-Y поколения (фосамакс, аредиа, резорба, бондронат и т.д.) в сочетании с миакальциком. Также назначается ремиелинизирующая терапия- мильгама, тиагама, витамины В1, В6, В12. Длительность приема – от 2 месяцев до 3-5 лет в зависимости от выраженности остеопороза ( обязательный денситометрический контроль 1 раз в 12-18 месяцев). Для предупреждения гипотрофии мышц со второй недели после операции необходим массаж конечностей и ЛФК. Иммобилизацию осуществляют путем установления строгого постельного режима на щите или на функциональной кровати без внешней фиксации. Исключением являются больные, оперированные на шейном отделе позвоночника, у которых осуществляют фиксацию воротником Шанца или мягким корсетом. Сроки иммобилизации в послеоперационном периоде назначаются индивидуально в зависимости от локализации процесса в позвоночнике и состояния его опороспособности. Восстановление опороспособности позвонков, в свою очередь, зависит от количества и степени разрушения позвонков, вида и протяженности костной пластики и многих других причин. При спондилодезе в шейном отделе позвоночника длительность постельного режима составляет около 3 недель, в грудном и поясничном отделах – от 3 недель до 2 месяцев, в пояснично-крестцовом – 1,5–2 месяца. Длительность постельного режима может быть значительно сокращена за счет инструментальной фиксации позвоночника и современных ортозов до 1-2 недели. Современные подходы к лечению спастичности включают парентеральное (сирдалуд, мидокалм, баклофен) и эндолюмбальное введение миорелаксантов (баклофеновые помпы), местное воздействие на мышечные группы с помощью инъекции ботулинического токсина, фенола или алкоголя, реконструктивные оперативные вмешательства на сухожильно–связочном аппарате. При спастических параличах широко используется физиотерапевтические воздействия (озокерит и парафин, амплипульстерапия), лечебную гимнастику. У больных с отсутствием значительного регресса глубоких спинномозговых расстройств двигательный режим расширяют путем «высаживания» больного на кровати. Для больных изготавливаются или приобретаются готовые ортопедические корсеты, а при необходимости – туторы, аппараты для передвижения парализованных больных и т.д. Ортопедический режим соответственно расширяют в эти же сроки. Дополнительно применяют хроническую эпидуральную электростимуляцию, чрезкожную электро- или магнитную стимуляции спинного мозга, а также электростимуляцию мышц. Целесообразно проводить реабилитационное лечение в специализированных центрах с применением тредмила, «парашютных систем или комплекса для восстановления двигательной активности ЛОКОМАТ. 7.9.7. Электростимуляция спинного мозга Одним из эффективных методов лечебного воздействия является эпидуральная электростимуляция спинного мозга (ЭССМ), впервые использованная Shealy et al. в 1967 году с целью снижения интенсивности болевого синдрома. Впоследствии ЭССМ успешно применялась для восстановления функций органов малого таза, коррекции периферического кровотока, снижения спастичности мышц конечностей и лечения двигательных расстройств у больных с рассеянным склерозом, туберкулезным спондилитом, остеомиелитом, последствиями вертебро-спинальной травмы. Используется метод чрезкожной пункционной имплантации электродов в заднее эпидуральное пространство в различных отделах позвоночника. Особенностями метода являются – меньшая травматичность осуществления, доступность для практических врачей, применимость в условиях грубых анатомических деформаций позвоночного столба. Сущность этого способа состоит во введении пункционной иглы и проведения через нее электрода с активной эпидуральной частью якорного типа, обеспечивающей при удалении иглы фиксацию электрода в эпидуральном пространстве. Методика имплантации "якорных" электродов в заднее эпидуральное пространство, адаптирована к условиям значительных кифосколиотических и торсионных деформаций позвоночного столба для каждого из его отделов. Для воздействий на вентральные структуры мозга в зоне его поражения на заключительных этапах реконструктивно-пластических декомпрессивных операций применяется методика имплантации электродов "веерного" типа на переднюю поверхность твердой мозговой оболочки спинного мозга. Сочетанное фармакологическое и электростимуляционное воздействие (эпидуральный лекарственный электрофорез - ЭЛЭФ) обеспечивается устройством электрод-катетер. Методика ЭССМ на первом этапе лечения для пациентов с выраженными спинномозговыми расстройствами (парез, плегия, поперечное поражение спинного мозга) состоит из ЭССМ шейного и поясничного утолщений в течение 30-40 дней ежедневно (по 30-180 минут 1-2 раза в день с частотой 0,3-1 Гц и 12, 67-20-30-77 Гц). Такое воздействие способствует, прежде всего, снятию явлений парабиоза, стимуляции спинальной и периферической гемодинамики, улучшению функционального состояния проводящих систем спинного мозга. Длительность каждой процедуры и всего курса подбирается для каждого пациента индивидуально в зависимости от конкретной клинической картины, состояния больного и его реакции на ЭССМ. При этом должен учитываться и тот факт, что анатомо-физиологическое функциональное восстановление - процесс во времени длительный, особенно у пациентов с глубокими спинномозговыми расстройствами. Как следствие этого позитивный эффект лечения накапливается постепенно в течение недель, месяцев и даже лет. Во втором периоде восстановительного лечения целесообразна эпидурально-мышечная стимуляция в течение двух-трех месяцев. Для этого используется подача одиночных или двойных прямоугольных биполярных электрических стимулов, прикладываемых последовательно к шейному утолщению, в зону поражения, к поясничному утолщению спинного мозга и Cauda equina. Дополнительным эффективным воздействием на спинной мозг, улучшающиим трофику спинного мозга, является эпидуральный лекарственный спинальный электрофорез. Он может применяться как самостоятельная процедура лечения или являться фоном для осуществления методики "бегущей волны". Для эпидурального спинального микроэлектрофореза целесообразна подача микродоз лекарственных веществ (глутоксим, церебролизин, дибазол, преднизолон и др.). Это обеспечивается при помощи микроинъектора, соединенного с активной частью электрода-"веер". Второй электрод располагается накожно в проекции уровня поражения мозга. Для электрофореза эффективные частоты стимуляции лежат в диапазоне от 50 до100 Гц. Амбулаторный период лечения обеспечивается курсами поддерживающей ЭССМ. Относительная простота и безопасность предложенной методики пункционной эпидуральной имплантации электродов диктует необходимость и дает возможность осуществлять процедуры ЭССМ амбулаторно. Для этого электроды имплантируются пункционно на уровнях С5-7, Тh10-Тh12 и L1-5. Количество имплантируемых электродов варьирует от трех до шести в зависимости от клинической задачи. Курс ЭССМ длительностью от трех до 12 месяцев по 180-420 минут ежедневно проводится, учитывая степень тяжести патологического процесса, используя алгоритм подачи и характеристики стимулов в соответсвии с методическими рекомендациями НИИФ. Важно, что длительная ЭССМ не приводит к эффекту "истощения" собственных резервов организма, как считалось ранее, а постепенно восстанавливает утраченные функции как в двигательной, чувствительной, так и в психоэмоциональной сферах. В настоящее время разработаны варианты многофункциональных имплантатов (МФИ) из титана и углеродистого композита, обеспечивающих фиксацию позвоночника, процедуры электростимуляции, спинального лекарственного электрофореза в течение всего необходимого периода лечения и компьютерную электроспинонейрографию. Клинические эффекты ЭССМ. Установлено, что антиспастическим, аналгезирующим действием обладает как высокочастотное воздействие в диапазоне 67-77 Гц, так и низкочастотное 0,3-0,5 Гц. Сочетанное длительное воздействие с частотой 0,5-1 и 67 -77 Гц у больных с умеренно выраженным спастическим синдромом, а также при вялых парезах или плегии, способствует улучшению периферического кровообращения конечностей, активации и расширению объема произвольных движений, восстановлению функций органов малого таза (общий эффект лечения расстройств функции тазовых органов в различных группах спинальных больных составил 60-74%), потенции (более 40% опрошенных), психо-эмоционального фона (более 80% наблюдений). Анализ эффективности (от 60 до 87,7%) комплексного лечения свидетельствует о высокой перспективности системного подхода к лечению ранее считавшейся практически инкурабельной патологии.. 2 Эпидуральная электростимуляция спинного мозга и его корешков непосредственно после операции хирургической декомпрессии спинного мозга при лечении глубоких спинномозговых расстройств у больных туберкулезом позвоночника и его последствиями позволяет ускорить и увеличить объем регресса неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде; в отдаленном – повысить результативность ранее проведенных операций, а в отдельных случаях нивелировать отрицательные последствия “хирургической агрессии”. Таким образом лечебный комплекс, в основе которого лежит ликвидация компрессии передних, боковых и задних отделов спинного мозга, восстановление опорной функции позвоночного столба в совокупности с длительной, цикличной эпидуральной электростимуляцией является основным в лечении спинномозговых расстройств |