клинические рекомендации по костно-суставному туберкулезу. Национальная ассоциация фтизиатров Российской Федерации Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению костносуставного туберкулеза у взрослых СанктПетербург, 2013 г. Содержание
 Скачать 457.5 Kb.
|
|
8. Ортопедическое лечение и ортезирование при костно-суставном туберкулезе. Ортопедический режим является обязательным компонентом лечения костно-суставного туберкулеза и обеспечивается средствами внешней иммобилизации, внутренней инструментальной фиксации и реабилитационно-восстановительным лечением. В зависимости от клинической формы заболевания и его осложнений, характера планируемой (или проведенной) операции, компоненты ортопедического режима определяются индивидуально в каждом конкретном случае. Задачами ортопедического режима на предоперационном этапе являются: а) уменьшение (исключение) нагрузки на пораженную кость, сустав или сегмент опорно-двигательного аппарата; б) снижение риска прогрессирования деструкции; в) профилактика возникновения осложнений – патологического перелома, вывиха, прогрессирования деформации, при поражении позвоночника - неврологических расстройств; г) уменьшение выраженности болевого синдрома. В послеоперационном периоде функциональный покой пораженного отдела скелета обеспечивает стихание воспалительных явлений и создает условия для лучшего восстановления кости. Используемые с этой целью жесткие и полужесткие средства внешней фиксации и специальные укладки ограничивают подвижность и разгружают оперированный отдел. Использовавшиеся ранее гипсовые изделия (кроватки, лонгеты, туторы, корсеты, и т.д.), методика наложения которых подробно описана в классических работах П.Г.Корнева, в последние годы уступили место устройствам, изготовленным из современных легких полимерных материалов. Во многих случаях отказаться от жесткой внешней фиксации позволяют современные реконструктивные операции, включающие инструментальную фиксацию оперированного отдела скелета. Как и в ортопедической практике, совершенствование технического оборудования специализированных отделений для больных костно-суставным туберкулезом позволяет максимально рано переходить к функционально-восстановительным методам лечения, при этом все большее значение приобретают функциональные ортезы. Ортезирование является одним из ведущих методов лечебной помощи больным с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Под ортезом (от греч. оrthos – прямой, правильный) понимают неинвазивное функциональное устройство, предназначенное для профилактики и компенсации биомеханических нарушений, а также для восстановления функции опорно-двигательного аппарата при его травмах и заболеваниях. Ортез - это вспомогательное или лечебное техническое средство, применяемое для фиксации, разгрузки, коррекции и активизации функции сегментов конечностей и туловища при их патологическом состоянии. В отличие от протезов, используемых для замещения части тела, ортез компенсирует не столько анатомический дефект, сколько именно нарушение функции сегмента опорно-двигательного аппарата. Конструкции современных ортезов позволяют выбрать необходимую степень защиты и компенсации поврежденного отдела, а также дозировать нагрузки в соответствии со стадией процесса и стимулировать процессы репарации. Для решения конкретных задач ортезирования в настоящее время все более широкое применение находят современные серийные ортезы, которые могут быть моделированы, подогнаны или изменены по потребности. Современные технологии, в том числе выпуск размерных модулей позволяет изготавливать ортезы в сроки от нескольких часов до одной недели либо адаптировать стандартный ортез к индивидуальным особенностям больного. Среди средств ортезирования целесообразно выделить следующие: тутор – техническое устройство, предназначенное для обеспечения неподвижности в суставах и стабилизации конечности или какого-либо сегмента позвоночника; ортопедический корсет - техническое устройство, одеваемое на туловище для стабилизации, разгрузки или коррекции патологических установок и деформаций позвоночника. Гильза корсета должна иметь хорошую посадку на кости таза. Корсет может иметь костылики, пелоты, головодержатель, обеспечивающие дополнительную разгрузку позвоночника или направленно исправляющие его деформацию; корсаж - устройство для ограничения подвижности (фиксации) туловища в виде мягкой или мягко-эластичной гильзы с деталями крепления; гильза может быть укреплена металлическими или пластмассовыми пластинами, рамками или шкотами; брейс – устройство для ограничения патологической подвижности сустава при сохранении в нем движений в заданных плоскостях и объемах. По характеру действия на позвоночник выделяют корсеты корригирующие и фиксирующие. Современные ортезы обладают более широкими возможностями и могут выполнять разгружающую роль, а также обладать комбинированным действием - фиксирующе-корригирующим, фиксирующе-разгружающим и т.д. 8.1. Ортопедическое лечение туберкулезного спондилита Использование фиксирующих корсетов у больных туберкулезным спондилитом в предоперационном периоде позволяет сохранить активность больного, по возможности предупредить нарастание деструкции тел и деформации позвоночника, уменьшить болевой синдром. После операции ортез обеспечивает раннюю активизацию больного, особенно в тех случаях, когда во время операции не проводилась погружная фиксация позвоночника. В зависимости от применяемых для изготовления приемной гильзы материалов, ортезы могут быть жесткие, полужесткие, мягкие или мягко-эластичные. Тип корсета зависит от уровня поражения позвоночника. При поражении шейного отдела позвоночника используют ортезы в виде воротников или головодержателей. Принципы ортезирования шейного отдела позвоночника: при поражении позвонков верхнешейного отдела позвоночника (С1-С2) и атланто-окципитального сустава (С1-Ос) для исключения ротационных движений головы необходимо использовать головодержатели с фиксирующим затылочно-лобным кольцом (тип Минерва); при спондилитах среднешейного (С3-С5), нижнешейного и шейногрудного (от С5 до Т2) отделов позвоночника используют головодержатели с высокими задними верхним и нижним мысами (тип Филадельфия). В периоде подготовки к операции желательно использовать жесткие ортезы. После радикально-реконструктивной операции в тех случаях, когда не проводилась инструментальная фиксация позвоночника, жесткий ортез одевают непосредственно на операционном столе и применяют на протяжении 4-6мес. При проведении инструментальной фиксации шейного отдела позвоночника длительность жесткого ортезирования может быть сокращена до 2-3 мес. В дальнейшем переходят на мягкие фиксирующие воротники (тип Шанца), которые применяют в сроки до 1 года после операции. Незначительные функциональные и анатомические нарушения требуют частичной стабилизации и разгрузки, что достигается при помощи воротника из пенопласта или термопластика. Ранее шейные ортезы изготавливали по выкройке методом горячего формирования по индивидуальному слепку или непосредственно на больном. Из стандартных отечественных изделий использовались корсет-головодержатель шинно-кожаный (КРО-01) и пластмассовый (КРО-2). В некоторых шейных ортезах предусмотрено изменение его высоты или угла наклона подбородочной опоры за счет выносных штанг и шарниров, что позволяет осуществлять корригирующее действие (тракцию и разгибание) на шейный отдел позвоночника. Еще одним современным видом внешней иммобилизации шейного отдела позвоночника является аппарат Halo-cast. Аппарат представляет собой комбинацию кольца, фиксируемого к костям свода черепа вводимыми в его кортикальные пластинки стержнями, и торако-брахиального корсета, которые соединяются между собой выносными штангами. Аппарат обеспечивает жесткую фиксацию шейного отдела позвоночника без прямого контакта с кожей шеи и используется после обширных реконструктивных операций. При поражении грудных позвонков высота корсета зависит от уровня поражения позвоночника. Стандартные принципы подбора корсета при поражении грудного отдела позвоночника следующие: нижняя опора корсета должна обеспечивать устойчивую низкую посадку на таз; при верхнегрудных спондилитах грудной корсет должен дополняться головодержателем (корсеты типа CTLSO – cervical-thoracic-lumbar-sacral orthesis по международной номенклатуре); при поражениях среднегрудных позвонков (Т4-Т8) верхний край корсета должен располагаться на уровне ключиц или верхнего края лопаток (высокий TLSO); при нижнегрудных спондилитах задняя стенка корсета по верхней границе должна проходить на уровне углов лопаток (средний TLSO). При поражении грудных позвонков ранее использовали текстильный с подмышечными костыликами типа Гессинга (КРО-11) или пластмассовый корсет с подмышечными костыликами (КРО-27). С биомеханических позиций применение подмышечных костыликов при поражении грудных позвонков вызывает существенные претензии, так как обеспечиваемая ими тракция осуществляется опосредовано - через плечевой пояс. При небольшой деформации тел позвонков средне- и нижнегрудного отдела позвоночника используют тканевой реклинатор из эластической ленты, который накладывается в виде восьмерки вокруг надплечий и при помощи тракционных тяжей крепят к задней поверхности нижней опоре корсета. Коррекция кифотического и сколиотического компонента осуществляется дозированным натяжением капроновых лент-регуляторов. Корсет накладывают и шнуруют в положении лежа, а регулировку реклинатора осуществляют в положении стоя. При туберкулезных поражениях средне- и нижнегрудных позвонков, сопровождающихся в той или иной степени выраженным кифозом, с современных позиций более обоснованы корсеты, основанные на принципах трехточечной коррекции – рамочные и гиперэкстензионные. Применение таких корсетов более гигиенично за счет уменьшения площади давления на тело больного и более функционально за счет направленного одноплоскостного сагиттального действия. Протяженность фиксации при поясничном и пояснично-крестцовом спондилитах также зависит от уровня верхнего пораженного позвонка: при туберкулезе верхне- и среднепоясничного отделов позвоночника (ниже L1) назначают грудо-пояснично-крестцовый корсет с низкой посадкой на таз и с уровнем верхнего края корсета на уровне сосков (низкий TLSO); при пояснично-крестцовой локализации (ниже L4) используют пояснично-крестцовые ортезы с расположением верхнего края корсета на уровне реберной дуги (LSO). Традиционными отечественными изделиями для фиксации поясничного отдела являются корсет КРО-21, гильза которого изготавливается из листового полиэтилена, поливика, полиамидных или полиэфирных смол, или шинно-кожанный корсет КРО- 19. К фиксационным относится корсет “ленинградского типа” КРО-14, выполненный в виде текстильной гильзы, укрепленной расположенными на передней и задней поверхности гильзы металлическими пластинками. Корсет крепится на туловище при помощи передней и задней шнуровок и осуществляет частичную разгрузку поясничного отдела позвоночника. Коррекция поясничного лордоза осуществляется за счет моделирования металлических пластинок в области талии. Абсолютным показанием к максимальной по протяженности жесткой фиксации позвоночника является наличие неврологических осложнений туберкулезного спондилита с нейрогенной (паралитической) деформацией позвоночника. В этих случаях пластиковые корсеты с низкой посадкой на таз и высокими передним и задним мысиком назначают для ношения в течение всего реабилитационного периода, особенно при высаживании пациента. По мере восстановления двигательных функций и нарастания мышечной силы переходят к более “мягким” изделиям. Необходимо также напомнить, что обязательным для таких пациентов является применение жестких и эластичных стоподержателей, препятствующих формированию паралитических деформаций дистальных отделов нижних конечностей. 8.2. Ортезирование при туберкулезе суставов нижних конечностей Туберкулезный коксит. Ортопедическое лечение заключается в иммобилизации конечности и исключении нагрузки на сустав. Для лечебного ортезирования применяют съемные тутора, изготовляемые из термопластов – полиэтилена, полипропилена в различных модификациях или из сополимеров этих материалов (зупралена, орталена и др). Тутор должен охватывать таз с захватом нижних ребер и всего бедра. Бедро фиксируют в функционально выгодном положении со сгибанием в тазобедренном суставе под углом 10-15° и отведением на ту же величину. Использование такого тутора выключает движения тазобедренного сустава в сагиттальной и фронтальной плоскости. По показаниям фиксируют коленный сустав, голень и стопу, придавая конечности необходимое положение минимальной внутренней ротации (с этой целью можно использовать деротационный сапожок). После вертикализации больного разрешают ходить с помощью костылей или подлокотных (“канадских”) палочек. В том случае, если взрослый пациент по каким-либо причинам не может ходить на костылях, больного снабжают разгружающим аппаратом, комбинированным с тутором на тазобедренный сустав. Туберкулез коленного сустава. Для полной иммобилизации и покоя пораженного сустава лечебное ортезирование проводят с обязательным захватом всего бедра, коленного сустава, голени и голеностопного сустава. В период функциональной реабилитации длина ортеза может уменьшаться за счет постепенного освобождения голеностопного сустава. В тех случаях, когда лечение направлено на восстановление движений в суставе, основное значение приобретают шарнирные ортезы, а в последующем – эластичные наколенники, дополнительно армированные металлическими прокладками. |