клинические рекомендации по костно-суставному туберкулезу. Национальная ассоциация фтизиатров Российской Федерации Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению костносуставного туберкулеза у взрослых СанктПетербург, 2013 г. Содержание
 Скачать 457.5 Kb.
|
|
7.2.1. Радикальные операции Внесуставная некрэктомия. Показания – первичный околосуставной туберкулезный остит до его эволюции в остео-артрит. Данная операция, детально обоснованная П.Г.Корневым, рассматривалась им как радикально-профилактическое вмешательство, позволяющее путем раннего удаления первичного остита предупреждать последующее вовлечение сустава в патологический процесс со всеми вытекающими тяжелыми последствиями. Методика операции заключается в трепанации кости над очагом, удалении его содержимого и иссечении стенок образовавшегося дефекта долотами или костными ложками. При размерах операционных дефектов более 1см по любому из размеров (высота, ширина, длина) или расположении их на линиях функциональной нагрузки сустава проводят пластику костным ауто- или аллотрансплантатом. Чрезсуставная некрэктомия. Показания: все стадии активного деструктивного туберкулезного гонита. Если при интраоперационной ревизии суставных концов выявлена незначительная поверхностная их деструкция, операцию ограничивают некрэктомией, артролизом, моделирующей краевой резекцией суставных концов. В случаях поверхностной деструкции суставных концов, особенно при очаговых поражениях хрящевого покрова, проводят перихондриопластику. При размерах операционных дефектов более 1см по любому из размеров (высота, ширина, длина) или расположении их на линиях функциональной нагрузки сустава осуществляют костную пластику. Техника артротомии. Полуовальным парапателлярным разрезом (наружным или внутренним, при равных условиях – предпочтительным считается наружный). Экономно удаляют содержимое очагов до здоровых кровоточащих тканей. Костные или костно-хрящевые ауто- или аллотрансплантаты внедряют в соответствующие операционные дефекты суставных концов. Места взятия костного аутотрансплантата в области коленного сустава: ненагружаемый отдел здорового мыщелка, бедренная поверхность надколенника, facies patellaris femoris. При обширном деструктивном процессе аутотрансплантаты иссекают из гребня крыла подвздошной кости. В случаях больших суставных дефектов проводят поликомпонентную пластику в различных вариантах: аутокость + костно-хрящевой аллотрансплантат, костный аутоаллотрансплантат, перихондриально-костный аутотрансплантат. Экономная резекция. В настоящее время резекция сустава и артродез применяются как вынужденное оперативное вмешательство при полном и необратимом его разрушении. Цель операции - удаление специфических очагов, анкилоз сустава и восстановление опорной функции конечности. Показаниями к этой операции служат прогрессирующий туберкулезный гонит с множественными глубокими очагами деструкции суставных концов или его последствия у лиц старших возрастных групп при выраженном болевом синдроме и значительной утрате функции сустава. Артроскопическая некрэктомия являетсяперспективным направлением в хирургическом лечении туберкулеза суставов. Показания: активный туберкулезный гонит с единичными, поверхностными, не требующими пластического восстановления суставными дефектами. Объем операции включает: некрэктомию очагов деструкции, рассечение внутрисуставных сращений, удаление свободных внутрисуставных тел, фибрина, казеозных масс, резекцию поврежденных менисков, склерозированных синовиальных складок. Малая травматичность, сокращение интраоперационной кровопотери и времени стационарного лечения, отличные косметические результаты, меньшее количество осложнений объясняют преимущества этих операций. 7.2.2. Реконструктивные операции Реконструктивная артропластика. Показания: последствия хронического деструктивного туберкулезного гонита с выраженными ортопедическими нарушениями в суставе как результат перенесенного специфического процесса (метатуберкулезный гонартроз). Целью этих вмешательств является воссоздание анатомической или приближенной к ней формы сустава и восстановление его утраченной функции. Операция включает рассечение внутрисуставных спаек (артролиз) для увеличения объема движений, удаление краевых костно-хрящевых разрастаний (хейлотомия), краевую резекцию мыщелков с целью их моделирования и создания правильных взаимоотношений суставных концов. В случаях, когда выявляются участки нежизнеспособной хрящевой и костной тканей (хондромаляция, кистозное перерождение и аваскулярные участки костной ткани), после их экономного удаления до здоровых тканей операционные дефекты заполняют костно-хрящевыми или костно-перихондриальными трансплантатами. Артроскопическую реконструкцию сустава выполняют при ограниченных последствиях артрита и при отсутствии показаний к пластике сустава, операцию проводят в объеме артролиза и хейлотомии. Корригирующие остеотомии применяют для коррекции оси сустава (варусной или вальгусной деформации) путем пересечения кости в надмыщелковом отделе бедра или в подмыщелковой области большеберцовой кости (так называемая «высокая остеотомия большеберцовой кости»). Операцию завершают наложением гипсовой повязки, проведением металлоостеосинтеза или монтажом компрессионно-дистракционного аппарата. Коррекцию укорочения нижней конечности осуществляют наложением после остеотомии дистракционного аппарата с последующим удлинением по принципам, принятым в ортопедии. Абсцессотомия, абсцессэктомия, фистулотомия, фистулоэктомия, синовэктомия редко выполняются как самостоятельные операции, они, как правило, являются частью радикально-восстановительного вмешательства на суставе. 7.3. Туберкулез плечевого сустава Пункция сустава или абсцесса, биопсия кости, сустава, свищевого канала, артроскопия проводятся по принципам, описанным выше. Внесуставную некрэктомию выполняют с целью удаления первичных костных очагов. Техника операции заключается в трепанации стенки очага, удалении его содержимого и освежении стенок. Образовавшийся дефект заполняют костным аутотрансплантатом. В послеоперационном периоде проводят реабилитационное лечение: раннюю пассивную и активную разработку движений в суставе, физиотерапию, массаж. Внутрисуставную некрэктомию применяют при очаговой деструкции суставных концов. Техника - вскрывают сустав, экономно иссекают патологически измененные ткани, суставные дефекты замещают костными или костно-перихондриальными аутотрансплантатами. После операции назначают пассивную, а затем активную лечебную физкультуру в целях разработки движений и предупреждения тугоподвижности сустава. Экономная резекция сустава. Операция выполняется при выраженных деструктивных изменениях суставных концов. В методическом плане эта операция принципиально не отличается от таковой при поражениях других суставов. Техника – артротомия, ревизия сустава, экономное иссечение суставных поверхностей и костных очагов. Резецированные поверхности сопоставляют, рану ушивают. Оперированную конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой или компрессионно-дистракционным аппаратом в боковом отведении плеча под углом 60º-80° и его переднем сгибании под углом 20º-30°. Через 3-3,5 месяца после операции иммобилизацию сустава продолжают тутор-корсетом, которым пациент пользуется 10-12 месяцев до формирования анкилоза в месте операции. После таких вмешательств функция верхней конечности при сращении плечевой кости с лопаткой страдает незначительно. Реконструктивная артропластика. Показаниями к этой операции являются последствия перенесенного туберкулезного омартрита с резким ограничением двигательной функции сустава. При отсутствии костных дефектов реконструктивно-восстановительная операция проводится в объеме артролиза, моделирующей краевой резекции суставных концов, хейлотомии. При наличии остаточных очагов деструкции, кистозной трансформации и участков аваскулярной кости выполняется реконструктивно-восстановительная пластическая операция. Артроскопическая артропластика сустава предполагает выполнение оперативного вмешательства в объеме артролиза и хейлотомии. Лечебно-вспомогательные операции. Абсцессотомия, абсцессэктомия, фистулотомия, фистулоэктомия, артротомия, синовэктомия как самостоятельные операции выполняются редко, как правило, они являются частью радикально-восстановительного вмешательства на суставе. 7.4. Туберкулез локтевого сустава Внесуставную некрэктомию выполняют в стадии остита с целью удаления первичных костных очагов. Техника операции заключается в трепанации стенки очага, удалении его содержимого и иссечении стенок. Образовавшийся дефект заполняют костным аутотрансплантатом. В послеоперационном периоде проводят реабилитационное лечение: раннюю пассивную, а затем активную разработку движений в суставе, физиотерапию, массаж. Чрезсуставную некрэктомию применяют при очаговой деструкции суставных концов. Техника - вскрывают сустав, экономно иссекают патологически измененные ткани, суставные дефекты замещают костными аутотрансплантатами. После операции назначают пассивную, позднее активную лечебную физкультуру в целях разработки движений и предупреждения тугоподвижности сустава. Реконструктивная артропластика. Показания: последствия перенесенного туберкулеза сустава с резким ограничением двигательной функции сустава (метатуберкулезный артроз). Операции включают в себя артролиз, моделирующую краевую резекцию суставных концов, хейлотомию. При наличии операционных суставных дефектов выполняют реконструктивно-восстановительную пластическую операцию, принципы ее осуществления подобны описанным выше. 7.5. Туберкулез лучезапястного сустава и кисти Лечебно-диагностические операции. В связи с высоким удельным весом образования и развития параартикулярных абсцессов при данной локализации костно-суставного туберкулеза пункция абсцесса применяется очень часто. Она проводится по правилам, принятым во фтизиоостеологии. Манипуляция носит не столько диагностический, сколько лечебный характер. В ряде случаев, пункционная санация абсцессов в области лучезапястного сустава и кисти на фоне противотуберкулезного лечения бывает достаточной для полного излечения, особенно при отсутствии костных очагов деструкции. Биопсия кости, сустава, свищевого канала проводятся по принципам, описанным выше. Прогрессирующие первичные костные очаги подлежат удалению путем некрэктомии.При распространенном деструктивном процессе, осложненном абсцессами, проводят абсцессотомию, сочетаемую с экономным, но радикальным, удалением костных очагов с последующим глухим швом операционной раны. При свищевых формах выполняют предоперационную фистулографию для выяснения глубины и распространенности свищевой полости и ее связи с костным очагом или секвестром. Радикальная операция дополняется фистулэктомией, завершается иммобилизацией предплечья и кисти гипсовой повязкой или компрессионным аппаратом. 7.6. Туберкулез крестцово-подвздошного сочленения Хирургическое лечение базируется на двух вмешательствах: внесуставной некрэктомии и экономной резекции. Некрэктомия показана при наличии изолированного костного очага, расположенного в кости, образующей сочленение. Экономную резекцию выполняют при распространении процесса непосредственно на сочленение. Удобным для подхода к крестцово-подвздошному сочленению является задний доступ Смит-Петерсена. Разрез проводят вдоль гребня подвздошной кости, начиная от середины между передней и задней верхней остью, и затем направляют вниз и кзади над сочленением. После его обнажения удаляют соответственно проекции участка деструкции прямоугольную костную пластинку и таким образом вскрывают сочленение. При помощи долот экономно иссекают в пределах здоровой кости некротические ткани, а образовавшийся дефект заполняют костной пластинкой, иссеченной ранее, или замещают костным аутотрансплантатом из гребня крыла подвздошной кости. 7.7. Туберкулез большого вертела Раннее хирургическое вмешательство обеспечивает излечение этого заболевания и предупреждает распространение процесса на область тазобедренного сустава. Операция включает радикальное удаление костного очага с обязательным иссечением слизистых сумок и удалением натечных абсцессов. Операционные дефекты восполняют костными ауто-аллотрансплантатами. Резекция большого вертела показана только при его полном или почти полном разрушении, что в настоящее время встречается при далеко запущенных и осложненных формах. 7.8. Туберкулез голеностопного сустава Общие принципы лечения туберкулеза голеностопного сустава те же, что и при других локализациях костно-суставного туберкулеза. В стадии остита удаление первичного костного очага с пластическим замещением образовавшегося дефекта является наиболее эффективным методом лечения. При активном артрите проводят внутрисуставное удаление участков костной деструкции суставных поверхностей с пластическим замещением дефектов при помощи костных или костно-хрящевых ауто-аллотрансплантатов. После резекции суставных поверхностей и удаления синовиальной оболочки стопу в целях более надежного образования анкилоза производят дополнительное артродезирование при помощи костного трансплантата, которым соединяют эпифиз большеберцовой и таранной костей. После операции накладывают гипсовую повязку с захватом стопы, голени и нижней половины бедра, причем стопу фиксируют в положении подошвенного сгибания под углом 95°. Вместо гипсовой иммобилизации может быть применен компрессионный аппарат. 7.9. Хирургическое лечение туберкулеза позвоночника Основоположник отечественного направления в хирургии костно-суставного туберкулеза академик РАМН П.Г. Корнев сформулировал концепцию о возможности полного излечения и восстановления функции позвоночника при его туберкулезном поражении оперативным путем. Показанием к хирургическому лечению туберкулеза позвоночника является деструкция тел позвонков, осложненная образованием абсцессов, спинномозговых расстройств, нестабильности позвоночника, наружных и внутренних свищей. В случаях остро развившейся параплегии операция выполняется в ближайшие дни после ее наступления. Цель операции: удаление туберкулезных очагов и абсцессов; устранение компрессии спинного мозга и его корешков; восстановление опороспособности позвоночника; исправление деформации позвоночника и восстановление сагиттального и фронтального балланса. 7.9.1. Тактика хирургического лечения При первичном туберкулезном остите проводят антибактериальное консервативное лечение и при отсутствии признаков ликвидации процесса прибегают к оперативным вмешательствам, заключающимся в некрэктомии очага с использованием доступов в соответствии с локализацией поражения. Послеоперационный дефект при необходимости заполняется ауто- или аллотрансплантатом. Прогрессирующий туберкулезный спондилоартрит характеризуется распространенным поражением, нередко осложненным паравертебральными и эпидуральными абсцессами и псоас-абсцессами. Тактика хирургического вмешательства в этой стадии предусматривает выполнение следующих основных этапов операции. Абсцессотомия. Оперативный доступ чаще правосторонний, в случае расположения абсцесса паравертебрально слева или деструкции в левых отделах позвонков предпочтение отдается левостороннему доступу. При переходе абсцесса на противоположную сторону производится его вскрытие или через полость деструкции в позвонках или поднадкостнично, обнажая передние отделы позвонков. При поражении нижнегрудного отдела позвоночника абсцесс может переходить в забрюшинное пространство по m. psoas major. В таком случае он раскрывается и дренируется после пересечения медиальной ножки диафрагмы и обнажения верхнего отдела указанной мышцы. Радикальный этап – резекция тел пораженных позвонков выполняется при обширных гнойных очагах деструкции. Обычно костная деструкция, распространяющаяся на соседние позвонки, носит неравномерный характер. Захватывая весь поперечник тел, она часто протекает без образования строго ограниченных полостей. В такой ситуации некрэктомия очага оказывается недостаточной, в связи с чем выполняют экономную резекцию с иссечением пораженных туберкулезом смежных участков позвонков вместе с остатками разрушенного межпозвоночного диска. Восстановительный этап операции. Образовавшийся в результате деструкции и резекции дефект замещают костными трансплантатами или комбинированными имплантами (титановый меш с костным наполнением, углерод-углеродный имплант). Количество и размер трансплантатов определяются величиной костного дефекта. Несвободные костные трансплантаты применяют при больших дефектах позвоночника и выраженном нагноении. В поясничном отделе позвоночника используют трансплантат из гребня подвздошной кости на питающей ножке, сформированной из квадратной поясничной мышцы. При наличии спинномозговых расстройств и признаков компрессии спинного мозга эпидуральным абсцессом или костными фрагментами выполняется ревизии позвоночного канала или хирургическая декомпрессии спинного мозга. Для усиления стабильности позвоночника одновременно с этой операцией или через 1 месяц после нее производится дополнительно задняя фиксация металлоконструкциями. При хроническом деструктивном спондилите могут быть одновременно поражены грудной и поясничный или грудной и пояснично-крестцовый отдел позвоночника, причем на разных уровнях очаги имеют разную степень активности. В связи с распространенностью процесса при торпидном течении спондилита у ряда больных операции разделяются на несколько этапов. Первым этапом производят декомпрессивную или декомпрессивно-пластическую операцию в области максимальной активности специфического процесса, а затем – на остальном протяжении. Для усиления стабильности позвоночника одновременно с этой операцией или через 1 месяц после нее производится дополнительно задняя фиксация металлоконструкциями. Посттуберкулезный спондилоартроз характеризуется отсутствием активных очагов деструкции в позвонках при значительной деформация позвоночника, ведущей к давлению и натяжению спинного мозга на вершине кифоза и вторичным неврологическим нарушениям. Компрессия спинного мозга усугубляется костными разрастаниями на уровне патологической подвижности между двумя костными блоками или между блоком и соседними здоровыми позвонками. Нередко в местах повышенной подвижности формируется “ложный сустав”. В поврежденных отделах спинного мозга нарушается васкуляризация, развиваются дегенеративные изменения, ведущие к миелопатии. У больных этой группы применяется различные хирургические вмешательства, направленные на устранение компрессии спинного мозга и его корешков. Используется передняя или задняя декомпрессия позвоночного канала в сочетании со стабилизацией позвоночника металлоконструкциями. Часто применяются мини-инвазивные подходы с применением микрохирургического инструментария и чрезкожной транспедикулярной стабилизации с перкутанной установкой винтов и стержней. |