ФІЗІОЛОГІЧНЕ АКУШЕРСТВО для студентів. Навчальний посібник для студентів медичних факультетів київ 2008 зміст передмова 4 Cписок скорочень 5
 Скачать 7.85 Mb.
|
|
Центральна нервова система • збуджуваність кори головного мозку знижується до 3-4 місяця, а потім поступове підвищення збуджуваності (пов’язано з формуванням у корі головного мозку вогнища підвищеної збудливості – гестаційної домінанти, що проявляється певною загальмо- ваністю вагітної та спрямуванням її інтересів на виношування вагітності); • знижена збуджуваність відділів ЦНС, які знаходяться нижче, а також рефлектор- ного апарату матки. Напередодні пологів збуджуваність спинного мозку і нервових елементів матки збільшується; • змінюється тонус вегетативної нервової системи, що зумовлює на ранніх те- рмінах вагітності такі симптоми, як сонливість, підвищену дратівливість, плаксивість, запаморочення. Серцево-судинна система • відзначається: зниження адаптації до фізичних навантажень; збільшення кровона- повнення яремних вен, набряклість периферичних тканин; • серце: систолічний шум (95%) та систолічний ритм галопу (90%); • центральна гемодинаміка: збільшення об’єму крові, що циркулює (ОЦК) почина- ється з 6 тижня вагітності, швидко збільшується до 20-24 тижнів і у 36 тижнів збіль- Фізіологічне акушерство 32 шення становить 35-45%. Збільшення ОЦК відбувається за рахунок збільшення об’єму плазми, що циркулює (ОЦП); • серцевий викид чи хвилинний об’єм серця (ХОС): підвищується на 30-40% почи- наючи з ранніх термінів вагітності і досягаючи максимуму у 20-24 тижні вагітності. У першій половині вагітності серцевий викид збільшується за рахунок зростання удар- ного об’єму серця (на 30 – 40%). У другій половині вагітності переважно за рахунок підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС) на 15%. Зростання ХОС пояснюють дією на міокард плацентарних гормонів (естрогени і прогестерон) і частково як наслі- док формування матково-плацентарного кола кровообігу; • зниження систолічного і діастолічного АТ з початку вагітності до 24 тижня вагіт- ності (на 5-15 мм рт.ст. від вихідного); зниження системного судинного опору на 21%; зниження опору легеневих судин на 35% (пояснюється судинорозширювальною дією прогестерону); • периферичний судинний опір знижується (релаксивна дія на судинну стінку ХГЛ, естрогенів, прогестерону і формування матково-плацентарного кола кровообігу, який має низький судинний опір); • центральний венозний тиск (ЦВТ) у III триместрі дорівнює у середньому 8 (4-12) см вод. ст., у невагітних 3,6 (2-5) см вод.ст.; • збільшення венозного тиску (7-10 мм рт.ст.) у нижніх кінцівках (обумовлено меха- нічним тиском матки на нижню порожнисту і вени тазу більш ніж у 10 разів зростаю- чим матковим кровоплином під час вагітності), розслаблюючою дією прогестерону на судинну стінку, зниженням осмотичного тиску крові, підвищеною проникненістю капі- лярів (дія прогестерону та альдостерону), зростанням внутрішньотканинного тиску (утримання натрію), що пояснює схильність до набряків, варикозного розширення вен та геморою; • зміщення позиції серця ближче до горизонтальної і зменшення кута дуги аорти, що пов’язано з підняттям діафрагмиі призводить до збільшення навантаження на лівий шлуночок серця; • ЕКГ – зміщення електричної осі серця вліво. Система крові • об’єм плазми зростає з 2600 мл на 45% (1250 мл – перша вагітність, та 1500 мл під- час наступних вагітностей) і становить 3900-4000 мл; • загальний об’єм еритроцитів збільшується від 1400 мл на 33%, що пояснюється дією еритропоетину, хоріонічного гонадотропіну або плацентарного лактогену; • фізіологічна гіперплазмія характеризується зниженням гематокритного числа до 30% , гемоглобіну з 135-140 до 110-120 г/л. і необхідна для потреб матері і плода, за- хищає від синдрому нижньої порожнинної вени, компенсує крововтрату під час поло- гів, знижує в’язкість крові і тим самим знижує периферійний опір; • рівень гематокриту та альбуміну знижується на 25% (результат гемодилюції); • рівень гемоглобіну змінюється і в середньому він становить до 12 тижнів вагітності 122 г/л, до 28 тижня – 118 г/л, до 40 тижня 129 г/л; • кількість лейкоцитів збільшується у периферичній крові і в першому триместрі ва- гітності їх кількість становить 3000-15000/мм 3 , у другому та третьому триместрах 6000-16000/мм 3 , під час пологів кількість лейкоцитів може сягати 20000-30000/мм 3 ; • кількість тромбоцитів перебуває у межах нормальних (для вагітних) значень, але з прогресуванням вагітності має місце поступове зниження їх рівня; Посібник для студентів 33 • система гемостазу: притаманний стан гіперкоагуляції (протягом усієї вагітності постійно прогресує збільшення рівню фібриногену (І фактор) у 2 рази (до 600 мг%) та факторів VІІ-X, фібринолітична активність крові знижується; • ШОЕ збільшується до 40 – 50 мм/год; • зниження рСО 2 крові (на 15-20%), що сприяє переходу вуглекислоти через плаценту; • підвищується рО 2 ; • збільшується доставка кисню до тканин та плаценти; • підвищується екскреція бікарбонатів. Дихальна система • відзначається: поява задишки (65% жінок), набряки слизової носа, носові кровоте- чі, збільшення окружності грудної клітки, купол діафрагми підіймається на 4 см, роз- ширюється нижня апертура грудної клітки; • підвищується: потреба в кисні, тиск кисню, дихальний об’єм (30-40%), ємкість вди- ху (5%), життєва ємкість легень, хвилинний об’єм (на 40%), тиск кисню; • знижується – функціональний залишковийоб’єм і об’єм видиху приблизно на 20%, загальна ємкість легень (на 5%), вміст вуглекислого газу (помірний дихальний алка- лоз) Шлунково-кишковий тракт • апетит збільшується, іноді з незвичними смаковими пристрастями; • відзначається: ранкова нудота (майже у 70% вагітних), частота якої максимально припадає на 8-10 тижні вагітності і припиняється між 14 і 16 тижнями (пояснюється підвищенням прогестерону, ХГЛ, розслабленням гладких м’язів шлунку); • підвищується частота гінгівітів, можуть виникати рясно васкулярізовані пухли- ни, які регресують після родів; • знижується вірогідність виникнення виразкової хвороби шлунку (пов’язують із під- силенням секреції муцину слизовою оболонкою шлунку та зниженням секреції соля- ної кислоти); • збільшується ризик гастроезофагального рефлюксу, що обумовлено гіпотоні- єю стравоходу, зниженням тонусу шлунково-стравохідного сфінктера та анатомічним зміщенням шлунку; • зростає частота (до 30%) закрепів (обумовлено зниженням перистальтики киш- ківника та розширенням гемороїдальних вен за рахунок підвищення центрального венозного тиску й дії прогестерону); • підвищується ризик утворення жовчного каміння за рахунок розширення і погір- шення евакуації жовчі з жовчного міхура та підвищення вмісту холестерину в крові; • печінка: підсилюється кровообіг, розміри печінки не збільшуються, підвищується вміст лужної фосфатази (за рахунок додаткового утворення у плаценті), збільшуєть- ся активність аспартатамінотрансферази (АСТ), знижується продукція альбумінів і підвищується концентрація глобулінів, відбувається підвищення синтетичної функції печінки (ліпідемія з високим рівнем холестерину та його ефірів), знижується антиток- сична функція печінки; • збільшується частота геморою – результат закрепів, підвищеного венозного ти- ску і розслаблюючої дії прогестерону на судинну стінку. Фізіологічне акушерство 34 Обмін речовин • основний обмін збільшується на 20%; • збільшується потреба у кілокалоріях у середньому до 2000 – 3200 ккал у день (150 ккал/день у I триместрі і 350 ккал/день у II та III триместрах вагітності); • підсилюються пластичні процеси (перевага процесів анаболізму над процесами катаболізму); • посилюється синтез РНК , що призводить до підвищення синтезу білків у рибосо- мах; • жировий обмін – підвищується асиміляція жирів, знижується процес їх окислення, що призводить до накопичення в крові кетонових тіл, γ-аміномасляної та ацетоуксус- ної кислот, збільшується відкладання жиру у різних органах та тканинах (наднирники, плацента, шкіра, молочні залози та ін.); • вуглеводний обмін – лабільний вміст цукру в крові (деяке перевищення норми) і періодичне появлення цукру у сечі; • обмін вітамінів і мікроелементів збільшується за рахунок значної активізації про- цесів клітинного метаболізму в організмі матері і плода. Нирки • анатомічні зміни: збільшення розміру нирок (у середньому на 1-1,5 см), розширен- ня чашково-мискової системи (на 15 мм у правій та на 5 мм у лівій нирці), збільшення діаметру сечівників на 2 см (частіше правого сечівника за рахунок повороту та змі- щення матки вправо і притиснення сечівника до термінальної лінії тазу), обумовлю- ють підвищений ризик захворювання пієлонефритом. Дилятація сечових шляхів по- чинається у I і досягає максимуму у II та III триместрах вагітності (пояснюється дією плацентарного прогестерону та меншою мірою стисненням сечових шляхів маткою); • функціональні зміни: змінюється фільтраційна здатність нирок – до 16 тижня вагіт- ності нирковий кровоплин зростає на 75%, клубочкова фільтрація підвищується вже з 10 доби вагітності до 50% (пов’язано з артеріоділатацією і вторинною затримкою Na та води в організмі). У II та III триместрах вагітності клубочкова фільтрація зменшу- ється, а канальцева реабсорбція залишається незмінною, що спричиняє до збіль- шення загальної кількості рідини в організмі вагітної (до 7 літрів). Кліренс креатиніну збільшується на 40%, збільшується екскреція глюкози, фільтрація білків не змінюєть- ся. Іноді може бути фізіологічна (ортостатична) альбумінурія (сліди білка) та глюкозу- рія, що пов’язано з підвищенням проникності капілярів. Геніталії • розміри матки збільшуються, об’єм зростає в 1000 разів, вага матки збільшується з 50–60 г у невагітному стані до 1000 г у кінці вагітності (збільшення за рахунок пере- важно гіпертрофії клітин міометрію); • форма матки подовжена, куляста на 8 тижні і знов подовжена на 16 тижні вагітності; • позиція матки - матка виходить з порожнини тазу, повертається і нахиляється вправо; • консистенція матки прогресивно пом’якшується, що зумовлено підвищеною васку- лярізацією та наявністю амніотичної рідини; • шийка матки розм'якчується і стає цианотичною; • межа між ендо- і екзоцервіксом – межа перехідного епітелію зміщується назовні і формується ектопія циліндричного епітелію, яку не можна розглядати як “ерозію”; Посібник для студентів 35 • скорочення матки з першого триместру нерегулярні і безболісні (перейми Брекстон- Гіксона), але в пізніх термінах це спричиняє дискомфорт і може бути причиною хиб- ного пологового болю; • ємкість матки зростає з 4-8 мл у невагітному стані до 5000 мл у кінці вагітності; • міометрій відбувається гіпертрофія (ефект естрогенів), гіперплазія (ефект прогес- терону), окремі м’язові волокна подовжуються у 15 разів; • кровоносні судини матки розширюються, подовжуються, особливо венозні, утво- рюються нові судини, за рахунок чого матковий кровоплин зростає більш ніж у 10 разів (до вагітності він становить 2 - 3% хвилинного об’єму серця (ХОС), а в пізні термі- ни вагітності 20-30% ХОС – 500-700 мл/хв). Утворюється маткове коло кровообігу – “друге серце”, яке тісно пов’язане з плацентарним і плодовим кровоплином; (Мал. 11) • нервові елементи матки – збільшується кількість чутливих, баро-, осмо-, хемо- та інших рецепторів; Мал. 11. Судинна система матки під час вагітності • біохімічні зміни – значне зростання кількості актоміозину, креатинфосфату і глікоге- ну, зростає активність ферментних систем (АТФаза актоміозину та ін.), накопичують- ся високоенергетичні сполуки (глікоген, макроергічні фосфати), м’язові білки та елек- троліти (іони кальцію, натрію, калію, магнію, хлору та ін.); • маткові труби – потовщуються, кровообіг в них значно посилюється; • яєчники – дещо збільшуються, але циклічні процеси в них припиняються. Жовте тіло після 16 тижня вагітності зазнає інволюції; • зв’язки матки – значно потовщуються і подовжуються, особливо круглі і крижово- маткові; • ціаноз вульви –результат підвищеного кровопостачання, утруднення відтоку крові по венах, які стискаються збільшеною маткою, і зниження тонусу судин; • гіперпігментація шкіри вульви і промежини – пояснюється підвищенням конце- нтрації естрогенів та меланостимулючого гормону; • збільшення кількості піхвових виділень і зниження їх рН (4,5-5,0) результат гі- перплазії піхвового епітелію, збільшення кровообігу і транссудації; Маса тіла • середня прибавка 10 – 12 кг і залежить від конституції; • зростання маси відбувається в основному в другому та третьому триместрах (350 – 400 г/тиждень); Фізіологічне акушерство 36 • з набраної маси трохи більше половини іде в тканини матері (кров, матка, жир, гру- ди), а решта на плід (3000-3500 г), плаценту (650 г), навколоплідні води (800 г) та ма- тку (900 г). Шкіра • судинні зірочки – на обличчі, руках, верхній половині тулуба; • долонна еритема – зумовлена збільшенням на 20% загального обміну речовин і на 16% кількості капілярів, які раніше не функціонували; • смуги розтягнення (striae gravidarum) – на нижніх ділянках живота, молочних за- лозах і стегнах, які мають спочатку рожевий або багровий колір (пов’язано з розтягненням сполучно-тканинних і еластичних волокон шкіри); (Мал. 12) • гіперпігментація – у ділянці пупка, ореоли молочних залоз, білої лінії живота, шкіра вульви і промежини, може з’являтися “маска вагітності”, чи хлоазма (мелазма); • пупок – згладжується у другій половині і випинається наприкінці вагітності; • невуси – збільшуються у розмірах і стають більш пігментованими (різке збільшення потребує консультації спеціаліста); Мал. 12. Смуги розтягнення вагітних у ділянці живота • потові і сальні залози – гіперпродукція іноді призводить до появи акне; • волосся – іноді на шкірі обличчя, живота і стегон відзначається ріст волосся, що зу- мовлено підвищеною продукцією андрогенів наднирниками і частково плацентою. Має місце значне випадіння у перші 2 – 4 місяці і поновлення нормального росту во- лосся через 6 – 12 місяців після пологів. Молочні залози • відчуття поколювання і розпирання – пов’язано із значним збільшенням крово- постачання молочних залоз; • розвиток вивідних протоків (вплив естрогенів) і альвеол (вплив прогестерона); • активація гладких м’язів сосків і збільшеннямонтгомерових фолікулів і маленьких горбиків біля ореоли; • збільшення маси – з 150-250 г (до вагітності) до 400-500 г (наприкінці її); • продукується молозиво – частіше у жінок, які народжували (сумісна дія естрогенів, прогестерону, пролактину, плацентарного лактогену, кортизолу й інсуліну). Посібник для студентів 37 Кістково-м’язова система • збільшення компенсаторного люмбального лордоза, що проявляється болями у нижніх відділах попереку; • розвиток відносної слабкості зв’язок – дія релаксину і прогестерону. Лонне зчленування стає рухливим і розходиться на 0,5-0,6 см приблизно у 28-30 тижнів, що призводить до нестійкої ходи, (сімфізопатія); • збільшення нижньої апертури грудної клітини; • обмін кальцію – концентрація іонізованої форми кальцію в сироватці крови не змі- нюється за рахунок збільшення продукції паратиреоідного гормона, знижується за- гальна кількість кальцію за рахунок його мобілізації на потреби плода. За фізіологіч- ного перебігу вагітності обмін солей у кістках збільшується (вплив кальцитоніну), але щільність кісток не втрачається; • збільшення грижових дефектів, особливо у ділянці пупка та по середній лінії – ді- астаз прямих м’язів (результат збільшення матки і її тиснення на передню черевну стінку зсередини). Фізіологічне акушерство 38 Контрольні запитання 1. Які зміни психологічного стану та в ЦНС спостерігаються у вагітних? 2. Які зміни в ендокринній системі спостерігаються у вагітних? 3. Які зміни в геніталіях та молочних залозах спостерігаються у вагітних? 4. Які зміни в серцево-судинній системі та системі крові спостерігаються у вагітних? 5. Які зміни в дихальній системі спостерігаються у вагітних? 6. Які зміни в шлунково-кишковому тракті спостерігаються у вагітних? 7. Які зміни в нирках спостерігаються у вагітних? 8. Які зміни в обміні речовин спостерігаються у вагітних? 9. Які зміни з боку шкіри спостерігаються у вагітних? 10. Які зміни в кістково-м'язовій системі спостерігаються у вагітних? Посібник для студентів 39 Розділ 5. Діагностика вагітності в ранні строки Профілактичний напрямок сучасного акушерства, динамічне спостереження за вагітною у жіночій консультації є головним завданням етапу поліклінічного обслуговування жіночого на- селення. Діагностика вагітності у ранні строки (до 12 тижнів) важлива у загальній підготовці лікаря будь-якого фаху, оскільки раннє виявлення вагітності дозволяє своєчасно діагностувати аку- шерську та екстрагенітальну патологію і вирішувати питання щодо доцільності подальшого ви- ношування вагітності. Лише такий підхід є запорукою сприятливого завершення вагітності для матері та плода. Вагітність раннього строку визначають за сукупністю анамнестичних даних, певних су- б'єктивних і об'єктивних ознак, даних гінекологічного огляду, апаратних та лабораторних мето- дів дослідження. Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи. 1. Сумнівні ознаки - це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно визначені зміни в організмі, крім змін у внутрішніх статевих органах: а) суб'єктивні явища — нудота, блювота, втрата чи посилення апетиту, смакові при- мхи (пристрасть до солоної чи кислої їжі, до крейди і т.п.), зміни нюхових відчуттів (огида до запаху м'ясної їжі, тютюнового диму тощо), легка стомлюваність, сонли- вість. б) об'єктивні явища — пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, зовнішніх стате- вих органів, посилення пігментації сосків та навколо них. 2. Імовірні ознаки - це об'єктивні ознаки, які визначаються з боку статевих органів, моло- чних залоз, а також за допомогою імунологічних реакцій на вагітність. Вони характерні для вагі- тності, хоча іноді можуть виникати і з інших причин. Це такі ознаки як припинення менструацій у дітородному віці жінки, збільшення молочних залоз і виділення з сосків молозива чи молока. До імовірних ознак також відносять дані гінекологічного обстеження: огляду зовнішніх статевих органів, огляду шийки матки в дзеркалах, бімануального гінекологічного обстеження. При цьому можна спостерігати розпушення і ціаноз присінку вагіни, самої вагіни і шийки матки; збільшення і розм'якшення матки, зміну її форми; підвищення скоротливої здатності матки (ко- роткочасне ущільнення розм'якшеної матки). Із ознак, які спостерігаються при дослідженні вагітної матки, найважливішими є такі. Ознака Гентера: при вагінальному дослідженні у ранні строки вагітності на передній поверхні матки, точно по середній лінії її, знаходять гребенястий ви- ступ, який не поширюється ні на дно, ні на задню по- верхню матки, ні на шийку. (Мал. 13) Мал. 13. Ознака Гентера Фізіологічне акушерство 40 Ознака Горвіца-Гегара: при вагінальному дослідженні виявляється розм'якшення в ділянці перешийка, внаслідок чого тут легко сходяться пальці внутрішньої і зовнішньої руки. Шийка відчувається як більш щільне тіло. (Мал. 14) Мал. 14. Ознака Горвіца-Гегара Ознака Піскачека: при вагінальному дослідженні контури дна матки і ділянки її кутів виявляються неправильними. Той кут, який відповідає місцю імплантації яйця, виступає значно більше за протилежний. Вся матка виявляється несиметричною. (Мал. 15) Мал. 15. Ознака Піскачека – зовнішнє випинання правого кута матки, якщо термін вагітності близько 12 тижнів Ознака Снєгірьова: при вагінальному дослідженні вагітної матки вона, внаслідок механі- чного подразнення, починає під пальцями скорочуватися і стає більш щільною. До імовірних ознак вагітності належать імунологічні реакції на вагітність, які базуються на визначенні в сечі чи в плазмі крові хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ). ХГЛ виділяється трофоб- ластом, потім хоріоном, плацентою. Цей гормон складається з альфа- та бета-субодиниць. Ви- ділення починається з 7-8 дня після запліднення, тому лабораторна діагностика можлива після цього строку. Для дослідження треба брати ранкову сечу, в якій спостерігається найбільша кон- центрація гормону, оскільки метод має поріг чутливості. Визначення бета-ХГЛ в плазмі є більш достовірним. Треба підкреслити, що хоча ХГЛ продукується трофобластом, реакція належить лише до імовірних ознак, тому що при такому патологічному стані, як хоріонепітеліома, також спостерігається позитивні реакції на ХГЛ. Крім того, після переривання вагітності реакції зали- шаються позитивними протягом 7-10 днів, а при патологічних станах (хвороби трофобласту) - 2- 4 місяці. Нижня межа чутливості методу - 5 МЕ/л. 3. Вірогідні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об'єктивний характер і походять тільки від плода. До них нале- жать ознаки, що виявляються при інтравагінальному ультразвуковому дослідженні. Необхідно звернути увагу на те, що застосування кольорового імпульсного Доплеру забо- ронено до закінчення критичного періоду органогенезу. Це пов'язане з тим, що використання новітніх доплеровських технологій при трансвагінальних ехографіях у строки вагітності до 10 тижнів має потенційну загрозу тератогенного термічного ефекту внаслідок нагрівання ембріона. Посібник для студентів 41 Інші вірогідні ознаки виявляються з 20 тижнів вагітності і не належать до ознак вагітності раннього строку. Це такі ознаки: ворушіння плода, які визначаються рукою чи при вислухову- ванні (а не такі, що відчуває сама вагітна); вислуховування серцевих тонів плода; промацуван- ня частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок); визначення серцебиття плода за допомогою кардіотокографії. В теперішній час стандартом діагностики вагітності в ранні строки є поєднання двох методів: • Визначення бета-ХГЛ в сечі або в плазмі крові; • Трансвагінальне ультразвукове дослідження. Розмір матки протягом перших 3 місяців вагітності, коли вона перебуває ще в порожнині малого таза, визначається при дворучному гінекологічному дослідженні, надалі при пальпації живота - за висотою стояння дна матки. При встановленні терміну вагітності точність залежить від раннього звертання жінки до жіночої консультації. Рекомендується при первинному огляді обстежувати жінку двом спеціаліс- там-акушерам. Зважаючи на труднощі визначення строку запліднення, діагноз вагітності вста- новлюється з інтервалом в тиждень (наприклад: вагітність 8-9 тижнів). Більш достовірно термін вагітності визначається на підставі вимірювання параметрів ембріона і плода методом ультра- звукового дослідження. Сучасні наукові докази дають підставу рекомендувати ультразвукове дослідження всім жі- нкам наприкінці першого триместру для більш точного визначення терміну вагітності (особливо у разі, якщо неможливо точно визначити перший день останньої менструації) та виявлення ба- гатоплідної вагітності. Правильне визначення терміну вагітності підвищує достовірність деяких скринінгових тестів (тести на наявність синдрому Дауна), та знижує частоту індукції пологів піс- ля 41 тижня вагітності. |