ФІЗІОЛОГІЧНЕ АКУШЕРСТВО для студентів. Навчальний посібник для студентів медичних факультетів київ 2008 зміст передмова 4 Cписок скорочень 5
 Скачать 7.85 Mb.
|
|
Діагностика: • Чи було незалежне порівняння з «золотим стандартом» діагностики? • Чи оцінювався діагностичний тест на адекватній групі пацієнтів (такої ж, з якою дово- диться стикатися на практиці)? • Чи проводилося порівняння із стандартом незалежно від результату тесту? • Чи був тест перевірений на іншій групі пацієнтів? Етіологія: • Чи були проаналізовані групи аналогічно у всьому, окрім впливу що нас цікавить (еті- ологічного агента)? • Чи вимірювалися дії та їх результати однаково в обох групах? • Чи було спостереження за пацієнтами достатньо тривалим, а втрати при спостере- женні мінімальними? • Чи може вважатися етіологічний агент причиною захворювання? • Чи росте ризик розвитку • Чи є дані, що при видаленні агента ризик захворювання знижується? • Чи підтверджуються дані іншими дослідженнями? • Чи можна описати патологічну дію даного агента? Дослідження побічних ефектів лікарських засобів оцінюються так само, як і дослідження етіології. Терапія: • Чи була група контролю? • Чи був відбір пацієнтів в групи лікування і контролю випадковим (рандомізація)? Посібник для студентів 11 • Чи було спостереження достатньо тривалим, а втрати при спостереженні зведені до мінімуму? • Чи всі пацієнти аналізувалися в тих групах, до яких вони були спочатку віднесені? • Чи знали пацієнти і медичний персонал про те, в яку групу включений пацієнт (маску- вання)? • Чи одержували групи однакове лікування (за винятком препарату, що вивчається)? • Чи були групи однаковими на початку дослідження? Прогноз: • Чи була репрезентативна група пацієнтів відібрана незабаром після початку захво- рювання? • Чи було спостереження достатньо тривалим, а втрати при спостереженні зведені до мінімуму? • Чи застосовувалися об’єктивні критерії оцінки результату? • Якщо були виявлені підгрупи з прогнозом, що розрізняється, чи проводилася корекція за основними чинниками ризику? • Чи проводилася перевірка отриманих даних на іншій групі пацієнтів? Для оцінки досліджень з ефективності терапії застосовуються наступні показники: відно- сний ризик (ВР), відношення шансів (ВШ), зниження відносного ризику (ЗВР), зниження абсолю- тного ризику (ЗАР). Найочевидніша міра ефективності лікування при його порівнянні з іншими методами лікування - число хворих, яких необхідно лікувати (ЧХНЛ, NNT). Навіть за наявності достатньої величини терапевтичного ефекту необхідна впевненість в достовірності величини цього ефекту, її статистичної значимості, яка визначається показником «р». Проте, величина «р» дозволяє судити лише про статистичну достовірність, клінічна значимість визначається за довірчим інтервалом (ДІ). Звичайно використовують 95% ДІ, який вказує на те, що у 95% випад- ків істина величина знаходиться в межах діапазону значень, що приводиться. Значення ДІ від- ношення шансів або відносного ризику більше 1 означає негативний ефект, менше 1 – позитив- ний ефект. При діапазоні ДІ відносних величин, що включає 1 (наприклад, 0,65–1,45), клінічна зна- чимість ефекту сумнівна, оскільки застосування експериментального лікування може давати і по- зитивні і негативні результати. Чим вужче довірчий інтервал, тим ближче точкова оцінка ефекту до істинної величини. Точність оцінки прямо пропорційна розміру вибірки. Оцінка точності досліджень стосовно діагностики хвороб включає аналіз основних харак- теристик діагностичного тесту – чутливості та специфічності, а також показників прогностичної цінності позитивного і негативного результатів тесту ( чим вище показник, тим більша вірогід- ність наявності захворювання при позитивному результаті тесту або відсутності хвороби при негативному результаті) та відношення правдоподібності позитивного і негативного результатів тесту (при величинах тесту більше 10 для позитивного результату тесту і менше 0,1 для нега- тивного результату можна приймати майже остаточне рішення стосовно наявності шуканого захворювання). Враховуючи обмеження, притаманні несистематичним клінічним дослідженням, експерти доказової медицини пропонують розділяти всі дослідження в залежності від рівня доказовості. Критерієм розподілу є критичний аналіз методології досліджень. Найбільш надійним джерелом інформації щодо ефекту технології є систематичні огляди. Використовують слідуючи критерії оцінки достовірності клінічних доказів (шкала рівнів доказовості досліджень): А (I) – систематичний огляд або високоякісний мета-аналіз РКД, окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього рівня є найбільш вірогідними і науково обґрунтованими. В (II-III) – високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень „ви- падок-контроль”, високоякісне когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль”. Ре- Фізіологічне акушерство 12 комендації цього рівня мають високий рівень вірогідності та можуть бути підґрунтям для прийн- яття клінічного рішення. С (IV) – дослідження серії випадків. Рекомендації цього рівня використовуються для об- ґрунтування певних клінічних вирішень за відсутності доказів рівня А (I) і В (II-III). D (V) – експериментальні дослідження або думка експертів. Рекомендації цього рівня ви- користовуються для прийняття клінічних рішень, якщо дослідження рівнів А (I), В (II-III), С (IV) не проводилися з етичних або інших причин. Наведена класифікація достовірності досліджень спрощує дії лікаря при вирішенні тієї чи іншої проблеми: він повинен шукати і застосовувати на практиці самі достовірні із наявних да- них. Сама концепція ієрархії достовірності клінічних доказів свідчить про те, що дані про ефек- тивність чи неефективність втручань завжди є. Такі дані можуть бути малопереконливими, але повинні враховуватись. При формуванні клінічної стратегії на державному і регіональному рівні потрібно врахо- вувати значно більше коло факторів, ніж для лікування конкретного пацієнта. Принципи доказо- вої медицини на рівні клінічної стратегії застосовуються при розробці державних нормативів (стандартів) надання медичної допомоги та клінічних керівництв (протоколів). Посібник для студентів 13 Розділ 2. Структура і організація роботи акушерської служби Організація акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні базується на принципі єдності здоров’я матері та дитини, а удосконалення первинної медико-санітарної допомоги вагітним, жінкам, дівчаткам має приоритетне значення. Організація акушерсько-гінекологічної допомоги складається із основних трьох етапів: 1. організації служби планування сім’ї як основи формування та збереження репродук- тивного здоров’я; 2. організації акушерської допомоги на основі принципів безпечного материнства; 3. організації гінекологічної допомоги, заснованої на принципах реабілітації репродукти- вного здоров’я як основного фактора профілактики онко-гінекологічних захворювань. Система планування сім’ї (ПС) України відноситься до однієї з наймолодших підсистем галузі охорони здоров’я України. Спеціально розроблена за світовим взірцем система ПС, яка включає комплекс медико- організаційної роботи, спрямованої на формування у населення безпечної статевої поведінки, зацікавленості у збереженні і поліпшенні особистого здоров’я та основ відповідального батьків- ства, стала основою для формування репродуктивної функції підростаючого покоління та збе- реження репродуктивного здоров’я у дорослого населення. Тобто в основу діяльності служби ПС покладається перш за все цілеспрямована робота з формування у молоді статевої культури та підготовки її до створення здорової сім’ї. Організація діяльності структурних підрозділів системи ПС здійснюється відповідно рівня надання консультативно-медичної допомоги з питань ПС. До I рівня віднесені – фельдшерсько-акушерські та фельдшерські пункти, дільничні лі- карні, лікарські амбулаторії та амбулаторії сімейного лікаря, а також громадські організації населених пунктів. На цьому рівні сімейні та дільничні лікарі, фельдшери, акушерки забезпечують наступні послуги з ПС: • проведення санітарно-освітньої роботи з питань здорового способу життя, • статевого виховання, • профілактики захворювань, що передаються статевим шляхом; • організація профілактичних оглядів жіночого населення з одночасним індивідуальним консультуванням або підбором методу запобігання небажаної вагітності; • організацію і проведення навчання сімей сучасним методам планування сім’ї відпо- відно до рекомендацій ВООЗ; • своєчасне виявлення вагітних жінок та проведення динамічного нагляду за ними у співпраці з лікарем-акушером-гінекологом; • своєчасне виявлення жінок з патологією важкого ступеня, яким вагітність загрожує здо- ров’ю або життю, з метою скерування їх на більш високий рівень надання допомоги Надання медичної допомоги з питань ПС на ІI рівні забезпечують кабінети ПС у ра- йонних та центральних районних лікарнях, міські кабінети ПС, жіночі консультації, пологові будинки, акушерські та гінекологічні відділення, служби дитячої та підліткової гінекології, дитячі поліклініки, відділення/кабінет медико-соціальної допомоги дітям та молоді „Клініка, дружня до молоді”, зацікавлені громадські об’єднання. Другий рівень надання медичної допомоги з питань ПС потребує нормативного визна- чення відповідального спеціаліста з питань ПС, на якого покладається організаційно-методичне керівництво щодо попередження ІПСШ та не планованої вагітності: Фізіологічне акушерство 14 • забезпечення населення інформацією та надання послуг з ПС; • створення системи забезпечення контрацептивами населення; • створення умов доступності до послуг з ПС для населення регіону; • формування реєстру жінок з екстрагенітальною патологією важкого ступеня, яким ва- гітність загрожує здоров’ю або життю з метою безоплатного забезпечення їх сучас- ними ефективними видами контрацепції; • співпраця з громадськими організаціями, закладами освіти, правоохоронними орга- нами та закладами опіки у впровадженні інформаційного компоненту ПС у навчаль- них закладах з питань статевого виховання, здорового способу життя, формування та збереження репродуктивного здоров’я, • проведення післяабортного, післяпологового консультування з питань ПС та індиві- дуального підбору методу контрацепції На ІIІ рівні послуги з ПС надають Український державний центр планування сім’ї з кон- сультативно-діагностичним, інформаційно-аналітичним відділеннями та навчальним центром, навчальні заклади ІІІ-ІV рівня акредитації, громадські об’єднання, обласні центри планування сім’ї з консультативно-діагностичним, стаціонарним (стаціонаром денного пе- ребування), інформаційно-аналітичним відділеннями та навчальним центром, центри профі- лактики та боротьби з ВІЛ/СНІД, здоров’я, медичної генетики, обласні шкірно-венерологічні та наркологічні диспансери, громадські об’єднання. Український державний центр планування сім’ї організовує методичну, консультативну, навчальну, високоспеціалізовану медичну допомогу. Структурні підрозділи служби ПС ІІІ рівня забезпечують: • надання консультативної і лікувально-діагностичної допомоги з питань, пов’язаних з охороною репродуктивного здоров’я сімей, планування сім'ї; • профілактику інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ); • андрологічну допомогу населенню, • профілактику, діагностику та лікування безплідності; • організацію санітарно-просвітницької роботи серед населення та навчальної роботи серед медичних фахівців, соціальних спеціалістів, психологів та педагогів щодо ос- нов планування сім'ї, дитячої гінекології, сексології, андрології; • аналіз демографічної ситуації у регіоні та стану репродуктивного здоров’я населення, дослідження епідеміології репродуктивних втрат та медичних факторів, що порушу- ють репродуктивне здоров’я населення, а також розроблення заходів і конкретних регіональних рекомендацій щодо вирішення проблем планування сім’ї та репродукції людини на основі сучасних досягнень медичної науки і практики; • організаційно-методичну роботу служби планування сім’ї та інших лікувально- профілактичних акушерсько-гінекологічних лікувальних закладів регіону; • впровадження сучасних методів профілактики, діагностики лікування розладів і по- рушень репродуктивної функції; • підвищення кваліфікації лікарів різних спеціальностей та середніх медичних спеціалі- стів з даних проблем; • співпрацю з органами місцевої влади, соціального захисту населення, службою сім’ї та молоді, органами та установами освіти, державними органами реєстрації актів ци- вільного стану, правоохоронними та іншими органами, засобами масової інформації, організаціями, релігійними конфесіями з питань медико-соціального захисту інтересів і прав сімей та їх членів, репродуктивного здоров’я населення, а також визначення потреб регіону у різних засобах та методах контрацепції; Посібник для студентів 15 • співпрацю з обласними дерматовенерологічними, наркологічними диспансерами, центрами профілактики та боротьби з ВІЛ, центрами здоров’я, соціальними служба- ми для молоді для інтеграції послуг з питань ПС. Організація діяльності служби ПС в Україні з питань формування репродуктивного здо- ров’я здійснюється спільно із службами освіти на будь-якому структурно-організаційному рівні шляхом створення та затвердження спільних програм відповідно до вікової категорії дітей. Організація акушерсько-гінекологічної допомоги Організація акушерської допомоги за сучасними підходами розглядається як організація перинатальної допомоги, основними складовими якої є: • підготовка сім’ї до народження дитини сьогодні розглядається як спільна відповіда- льність за народження дитини усієї родини, особливо майбутніх батьків у відповідно- сті рекомендацій ВООЗ щодо залучення родини до народження дитини. Реорганіза- ція «Школи материнства» у «Школи відповідального батьківства» передбачає через нові комунікаційні технології підготовку вагітної та її членів родини до партнерських пологів як вагомого психологічного заходу профілактики ускладнень у пологах, зме- ншення застосування медикаментів, зменшення кількості пологів шляхом кесаревого розтину і як результату поліпшення здоров’я новонароджених; • формування та підтримка грудного вигодовування малюків дає надзвичайно важливі позитивні результати у зменшенні випадків інфекційних розладів у новонароджених та породіль, а також хвороб органів травлення та шлунково-кишкового тракту у ново- народжених; • профілактика вертикальної трансмісії ВІЛ. Удосконалені технології у відповідності рекомендацій ВООЗ щодо 4-компонентного підходу, а саме: профілактики ВІЛ серед жіночого населення, профілактики небажаної вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок, ме- дикаментозної профілактики ВІЛ у новонароджених та соціального супроводу ВІЛ- інфікованих дітей і їх сімей; • медико-генетична допомога спрямована на профілактику вродженої та спадкової па- тології. Нормативи надання медико-генетичної допомоги визначають спільну діяль- ність спеціалістів з медичної генетики та акушерства і гінекології з питань впрова- дження преконцепційної підготовки до вагітності і пологів, своєчасної діагностики генетичної патології для її попередження у новонароджених. В Україні створена 3-рівнева система акушерсько-гінекологічної допомоги. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога. Сучасна організація амбулаторної гінекологічної допомоги передбачає проведення за- ходів з питань профілактики виникнення гінекологічних захворювань, раннього їх виявлення та надання лікувальної та реабілітаційної допомоги. Значущою ланкою залишаються профілактичні огляди. Зокрема, допомогою в оглядових кабінетах забезпечуються всі жінки (за їх поінформованою згодою), які звернулися вперше в поточному році до поліклініки. Основними принципами організації амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги є етапність (рівні) надання медичної допомоги; за узагальненими нормативами (стандартами) надання медичної допомоги;- систематичний, кваліфікований, в рівній мірі доступний в селах і містах лікарський, фельдшерський, сестринський профілактичний нагляд за жінками. На І етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу жінки отримують на ФАПах, у лікарських амбулаторіях та дільничних лікарнях (без лікаря акушера-гінеколога). Амбулатор- на робота акушерки на І етапі, в основному, має профілактичний характер з метою попере- дження ускладнень вагітності та виникнення гінекологічних захворювань. Фізіологічне акушерство 16 На ІІ етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу вагітним і гінекологічним хворим здійснює медичний персонал сільської амбулаторії та ДЛ, лікар акушер-гінеколог РЛ і ЦРЛ. У лікувальних закладах ІІ етапу спостерігаються вагітні без ускладненого перебігу вагітно- сті. На ІІІ етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу здійснюють спеціалісти об- ласних лікарень. У ЛПЗ ІІІ етапу забезпечується поглиблене виконання обсягу медичного об- стеження, який не може бути виконаний на попередніх етапах надання медичної допомоги вагі- тним та гінекологічним хворим. За необхідності проводиться консультативне обстеження інши- ми спеціалістами. Стаціонарна медична акушерсько-гінекологічна допомога До І рівня відносяться районні, центральні районні та міські лікарні, в яких відсутні відді- лення анестезіології й інтенсивної терапії. Забезпечується цілодобове чергування анестезіоло- га (чергування вдома). Лікувальні заклади цього рівня забезпечують розродження вагітних з ни- зьким ступенем акушерського та перинатального ризику розвитку ускладнень, надання медич- ної допомоги гінекологічним хворим. До ІІ рівня відносяться районні лікарні, центральні районні лікарні і акушерські відді- лення міських лікарень, міські пологові будинки, у яких є відділення анестезіології й інтенсивної терапії, а також черговий неонатолог цілодобово. Лікувальні заклади цього рівня забезпечують розродження вагітних низького і високого (за сукупністю факторів) ступеня акушерського та пе- ринатального ризику, а також виконують усі функції установ I рівня, в тому числі надання квалі- фікованої допомоги гінекологічним хворим, окрім спеціалізованої гінекологічної допомоги. |