ФІЗІОЛОГІЧНЕ АКУШЕРСТВО для студентів. Навчальний посібник для студентів медичних факультетів київ 2008 зміст передмова 4 Cписок скорочень 5
 Скачать 7.85 Mb.
|
|
Площини малого тазу та їх розміри Порожниною малого тазу є простір між його стінками, який зверху та знизу обмежений площинами входу та виходу таза. Вона має вигляд циліндру, який усічений спереду назад так, що передня частина (яка звернена до лона) майже в 3 рази нижче задньої (яка звернена до крижової кістки). В порожнині малого тазу розрізняють чотири площини: входу, широкої та вузької частин і ви- ходу. Площини малого таза та їх розміри: а) площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом крижової кістки, з боків - пограничними (дугоподібними) лініями клубових кісток, спереду - верхнім краєм лобкової кістки та симфізу. Розрізняють чотири розміри.(Мал. 4) Посібник для студентів 23 Мал. 4. Розміри площин малого таза (1 – прямий; 2 – поперечний; 3, 4 – правий і лівий косий):а – площина входу в малий таз, б – площина виходу з малого тазу (розміри наведено у сантиметрах) Прямий розмір – відстань від мису крижової кістки до найбільш виступаючої точки верх- ньо-внутрішнього краю симфізу, вона називається також істинною, або акушерською кон’югатою (conjugata vera), дорівнює 11 см. Розрізняють також анатомічну кон'югату (conjugata anatomica) - відстань від мису крижової кістки до верхнього краю симфізу, вона на 0.3 см більша від акушерської. Поперечний розмір – відстань між найвіддаленішими точками дугоподібних ліній клубо- вих кісток (linea innominata); дорівнює 13 см. Косий розмір (лівий і правий) – відстань від лівого крижово-клубового зчленування (articulatio sacroiliaca) до правого клубово-лобкового вивищення (eminentia ileopubica) і навпаки; дорівнює 12 см. б) площина широкої частини порожнини малого таза обмежена ззаду з’єднанням ІІ і ІІІ крижових хребців, з боків – серединою кульшових западин, спереду – серединою внутрішньої поверхні симфізу. У площині широкої частини малого таза розрізняють два розміри – прямий і попере- чний. (Мал. 5) Мал. 5. Розміри площини широкої частини малого таза (прямий – від середини внутрішньої поверхні симфізу до рівня з’єднання ІІ і ІІІ крижових хребців; поперечний – між серединами кульшових западин) Фізіологічне акушерство 24 Прямий розмір – від проекції з’єднання ІІ і ІІІ крижових хребців до середини внутрішньої поверхні симфізу; дорівнює 12,5 см. Поперечний розмір – між серединами кульшових западин; дорівнює 12,5 см. в) площина вузької частини малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду – крижо- во-куприковим з'єднанням, з боків – остями сідничних кісток. Розрізняють два розміри площини ву- зької частини малого таза: прямий і поперечний. Прямий розмір – від крижово-куприкового з'єднання до середини нижнього краю лобково- го симфізу; дорівнює 11 см. Поперечний розмір – між внутрішніми поверхнями остей сідничних кісток; дорівнює 10,5 см. г) площина виходу з малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду – верхівкою купри- ка, з боків – внутрішніми поверхнями сідничних бугрів. Розміри площини виходу з малого таза: прямий і поперечний.(Мал. 4 б) Прямий розмір – це відстань від середини нижнього краю симфізу до верхівки куприка; дорі- внює 9,5 см (під час пологів, коли народжується голівка, куприк відхиляється на 1,5 см назад і пря- мий розмір збільшується до 11 см). Поперечний розмір – відстань між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів, дорівнює 11 см. Розміри виходу з малого таза можуть бути виміряні безпосередньо. Для цього вагітну укла- дають на спину, ноги зігнуті у кульшових і колінних суглобах, розведені в сторони і підтягнуті до жи- вота. Вимірювання виконують сантиметровою стрічкою або спеціальним тазоміром. Прямий розмір вимірюється між наведеними вище орієнтирами. При вимірюванні поперечного розміру треба до одержаного відстані між внутрішніми по- верхнями сідничних бугрів (9,5 см) додати 1,5 см, враховуючи товщину м'яких тканин. Лінія, що проходить посередині всіх прямих розмірів площин, називається провідною віссю таза. (Мал. 6) Лобковий кут дорівнює 90-100°, кут нахилу таза - 55-60°. Висота симфізу вимірюється при вагі- нальному обстеженні і дорівнює 3,5-4 см. Найважливішим розміром для оцінки тазу є істинна кон'югата, яка не може бути виміряна без- посередньо. Тому її вираховують із доступних для вимірювання розмірів: зовнішньої кон'югати та діа- гональної кон'югати. Для визначення істинної кон’югати з розміру зовнішньої кон’югати треба відняти 8 см при обводі променево-зап’ястного суглоба < 14 см; 9 см - при обводі променево-зап'ястного суглоба 14-16 см; та 10см - при обводі променево-зап'ястного суглоба > 16 см. Наприклад: 20см - 9см = 11 см. Мал. 6. Прямі розміри чотирьох площин малого таза: (1 – вхід у малий таз (істинна кон’югата); 2 – широка частина порожнини малого таза; 3 – вузька частина порожнини малого таза; 4 – вихід із малого таза; а - б – провідна вісь Діагональна кон'югата – відстань від нижнього краю симфізу до найбільш виступаючої то- чки мису крижової кістки. Діагональна кон'югата вимірюється шляхом вагінального дослідження. Посібник для студентів 25 При введенні в вагіну вказівний та середній пальці рухаються крижовою западиною до мису крижів, кінчик середнього пальця фіксується на його верхівці, а ребро долоні впирається у нижній край симфізу. Місце, де рука лікаря торкається нижнього краю симфізу, відзначають пальцем другої руки. Після того як пальці вийняті із піхви, тазоміром або сантиметровою стрічкою вимірюють від- стань від верхівки середнього пальця до відзначеної точки зіткнення ребра долоні з нижнім краєм симфізу.(Мал. 7) Мал. 7. Вимірювання діагональної кон’югати Діагональна кон'югата дорівнює в середньому 13 см. Якщо кінцем витягнутого пальця мис крижової кістки досягнути не вдається, то вважається, що розмір діагональної кон'югати близький до норми. Для встановлення істинної кон'югати з розміру діагональної кон'югати треба відняти 1,5— 2 см, в залежності від обводу променево-зап'ястного суглоба: при обводі 15 см — 1,5см, а при 16 см і більше - 2 см. Основні зовнішні розміри таза і діагональну кон'югату виміряють у всіх без винятку вагі- тних і роділь. Якщо при дослідженні основні розміри не відповідають нормі і виникає підозра на звуже- ний таз, проводять додаткові вимірювання. Додаткові розміри таза Попереково-крижовий ромб (ромб Міхаеліса) являє собою площину на задній поверхні крижів, верхній кут якої складає поглиблення під остистим відростком п'ятого поперекового хребця, бокові кути відповідають задньо-верхнім вістям клубових кісток; нижній – верхівці крижів; зверху і зовні ромб обмежується виступами великих спинних м'язів, знизу і зовні – виступами сідничних м'язів. Ромб Міхаеліса має два розміри: поздовжній - між верхнім і нижнім його кутами (11 см), поперечний - між бічними кутами (9 см). Сума поперечного та повздовжнього розмірів ромба Міхаеліса відповідає розміру зовнішньої кон'югати.(Мал. 8) Мал. 8. Попереково-крижовий ромб Міхаеліса Фізіологічне акушерство 26 Бічна кон'югата вимірюється тазоміром від передньо-верхньої до задньо-верхньої ості клубової кістки одноіменного боку, дорівнює 14,5 см. Косі розміри таза вимірюються для визначення його асиметрії. Для цього порівнюють відстань між такими точками: 1) від середини верхнього краю симфізу до задньо-верхньої ості гребня клубових кісток справа і зліва; ці розміри дорівнюють по 17 см з обох сторін; 2) від передньо-верхньої ості однієї сторони до задньо-верхньої ості протилежної сторо- ни і навпаки. Цей розмір дорівнює 21 см; 3) від остистого відростка п'ятого поперекового хребця до передньо-верхньої ості пра- вої і лівої клубових кісток. Цей розмір дорівнює 18 см. У симетричному тазі всі косі розміри однакові. Різниця між косими розмірами однієї сторони до косих розмірів протилежної сторони більша за 1,5 см свідчить за асиметрію таза. Жіноча промежина Промежина (perineum) утворює дно таза, закриваючи вихід з нього. В акушерстві поняття промежини більш вузьке ніж в анатомії, зокрема промежиною називають проміжок між задньою спайкою статевих губів і переднім краєм заднього проходу. В утворенні дна малого таза приймає участь дві діафрагми - тазова і сечостатева. М'язи тазового дна складаються з трьох шарів.(Мал. 8) Мал. 8. М’язи жіночої промежини: 1 – сідничо-печеристий м’яз; 2 – сечово-статева діафрагма; 3 – цибулино-губчастий м’яз; 4 – поверхневий поперечний м’яз промежини; 5 – внутрішній затульний м’яз; 6 – пряма кишка; 7 – зовнішній сфінктер заднього проходу; 8 – великий сідничний м’яз; 9 – задньопрохідно-куприкова зв’язка Посібник для студентів 27 Поверхневий (зовнішній) шар складають такі м'язи: сіднично-печеристий (m.ischio- cavernosus) - починається від сідничного бугра і вплітається в тканини клітора; цибулино- губчастий (m.bulbocavernosus) - починається від сухожильного центру промежини і прикріплю- ється до стінок піхви; зовнішній м'яз, що стискує задній прохід (m.sphineter ani externus) - почина- ється в ділянці верхівки куприка, охоплює задньопрохідний отвір і вплітається в сухожильний центр промежини; поверхневий поперечний м'яз промежини (m.transversus perinei superfacialis) - починається від сідничного бугра і закінчується у сухожильному центрі промежини Середній шар м'язів тазового дна складається з сечостатевої діафрагми, яка у вигляді три- кутника розташована між лобковим зчленуванням, лобковими і сідничними кістками. Вона утво- рена м'язом, що стискує сечовивідний канал (m.sphincter uretrae internum) і глибоким поперечним м'язом промежини (m.transversus perinei profundus). Внутрішній шар м'язів тазового дна називається діафрагмою таза. Це міцний парний м'яз, що піднімає задній прохід (m. levator ani), який складається з м'язових пучків: лобково-куприкового (m.pubococcygeus) та клубово-куприкового (m.iliococcygeus). Куприковий м'яз (m.ischiococcygeus) є рудиментарним, починається від сідничних остей і прикріплюється до нижніх хребців крижової кістки та куприка. Плід як об’єкт пологів Ознаки зрілості плода. 1) Зріст зрілого плода більше 47 см. 2) Маса тіла зрілого плода більше 2500 г. 3) Пупкове кільце розташоване на середині між лоном та мечоподібним відростком. 4) Шкіра рожева, здорова, розвинута. Сироподібна змазка знаходиться тільки в пахових та пахвинних складках шкіри. 5) Нігті прикривають кінці фалангів пальців. 6) Довжина волосся на голівці досягає 2 см. 7) Хрящі вух і носа тугі. 8) У хлопчиків яєчка опущені в мошонку, у дівчаток малі статеві губи й клітор прикриті велики- ми статевими губами. Будова голівки зрілого плода На голівці плода розрізняють шви:(лобний, стрілоподібний, вінцевий, ламбдоподібний) та тім'ячка (велике, мале і по два бічних з кожного боку). Лобний шов знаходиться між лобними кістками, стрілоподібний (сагітальний) – між тім'яними. Вінцевий – між обома лобними та обома тім'яними, а лямбдоподібний – між двома тім'яними та потиличною кістками. Велике тім'ячко (переднє) знаходиться між за- дніми частинами обох лобних та передніми частинами обох тім'яних кісток і являє собою сполучнотканинну пластинку ромбоподібної форми. Мале тім'ячко (заднє) має форму трикутника і знаходиться між задніми частинами обох тім'яних кісток та потиличної. Велике і мале тім'ячко з'єднує стрілоподібний шов. (Мал. 9) Мал. 9. Череп новонародженого (вигляд згори): 1 – великий, 2 – малий поперечні розміри голівки Фізіологічне акушерство 28 Бокові тім'ячка знаходяться: передні – між лобною та скроневою і клиноподібною кістка- ми, заднє – між скроневою, тім'яною та потиличною кістками. У зрілого плода вони закриті. На голівці плода розрізняють розміри і відповідні їм обводи:(Мал. 10) Прямий розмір (d.fronto-occipitalis) від перенісся до найбільш виступаючої точки потили- ці, дорівнює 12 см, обвід голівки circumferencia fronto-occipitalis дорівнює 35 см. Великий косий розмір (d.mentooccipitalis) від підборіддя до найбільш віддаленої точки потилиці дорівнює 13,5 см. Відповідний йому обвід дорівнює 41 см. Малий косий розмір (d.subboccipito- bregmaticus) від підпотиличної ямки до сере- дини великого тім'ячка дорівнює 9,5 см. Від- повідний обвід дорівнює 32 см. Середній косий розмір (d.suboccipito- frontalis) від потиличної ямки до межі волосис- тої частини лоба дорівнює 10 см. Відповідний обвід дорівнює 33 см. Вертикальний розмір (d.sublingva- bregmaticus) від середини великого тім'ячка до під'язикової кістки дорівнює 9,5 см; обвід голівки при цьому дорівнює 33 см. Мал. 10. Окружності голівки новонародженої дитини відповідно до її розмірів: 1 – прямий, 2 – великий косий, 3 – вертикальний, 4 – малий косий розміри Великий поперечний розмір (d.biparietalis) між найбільш віддаленими точками тім'яних гор- биків дорівнює 9,5 см. Малий поперечний розмір (d.bitemporalis) між найбільш віддаленими точками вінцевого шва дорівнює 8 см. Поперечник тазової ділянки (d.intertrochanterica) дорівнює 9,5 см. Відповідний обвід дорів- нює 28 см. Поперечник плечового пояса (d. biacromialis) дорівнює 12 см. Обвід цього розміру 35 см. Посібник для студентів 29 Контрольні запитання 1. Яка будова жіночого таза? 2. Які межі великого таза, його значення в акушерстві? 3. Які межі і площини малого таза, їх форма і розміри? 4. Які основні зовнішні та внутрішні розміри таза? 5. Які додаткові вимірювання таза.? 6. Які існують методи визначення істинної кон'югати? 7. Скільки шарів м'язів в структурі жіночої промежині? 8. Які м'язи тазового дна? 9. Яка будова черепа зрілого плода? 10. Як взаєморозміщення швів та тім'ячок на голівці плода ? 11. Які розміри голівки зрілого плода? 12. Які розміри плечиків, сідниць зрілого плода? 13. Які маса і довжина зрілого плода? 14. Які інші ознаки зрілості плода? Фізіологічне акушерство 30 Розділ 4. Фізіологічні зміни в організмі матері під час вагітності Вагітність є додатковим навантаженням на організм жінки. Для забезпечення життєдіяль- ності, росту і розвитку ембріона та плода в організмі матері відбуваються суттєві зміни, які сто- суються практично всіх систем організму. Компенсаторні зміни в органах і системах організму вагітної призводять гомеостаз у стан нестійкої напруженої рівноваги. Порушення цієї рівноваги можуть спричинити зміни гомеостазу та реалізацію тієї чи іншої акушерської чи екстрагеніталь- ної патології, про що треба знати лікарям всіх спеціальностей. Під час вагітності в організмі жінки відбуваються суттєві зміни, які стосуються практично всіх систем організму. Психологічний стан Зміни психологічного стану проявляються у вигляді емоційних відчуттів: дратливість, депре- сія та ін. На розвиток психологічних порушень під час вагітності впливають наступні фактори: • гормональні і фізіологічні зміни; • особисті властивості; • соціально-економічний статус; • відношення у сім’ї; • невирішені конфлікти; • генетична схильність (наприклад, до депресії); • фізичні і психічні захворювання; • вживання алкоголю та наркотиків. Емоційні і фізичні відчуття майбутніх матерів лікарям необхідно враховувати під час нагляду за перебігом вагітності, у пологах і в післяпологовому періоді. Дискомфортні стани Під час вагітності доволі часто виникають типові дискомфортні стани, які не мають серйо- зних наслідків, але призводять до значного дискомфорту і неприємних відчуттів у вагітної. До таких станів слід відносити:втома, ранкова нудота/блювота, печія, закрепи, болі у спині, гемо- рой, набряки ніг. Своєчасне роз’яснення вагітній про суть таких відчуттів і професійні поради лікаря значно покращують якість життя вагітної. Імунна система • пригнічуються факторимісцевого та загального імунітету в материнському органі- змі. Реакції обумовлені дією ХГЛ, плацентарного лактогену, глюкокортикоїдів, естро- генів, прогестерону, альфа-фетопротеїну, альфа-2-глікопротеїну, трофобласт- спе- цифічного глобуліну; • формується імунологічна толерантність між материнським організмом і плодом. Ендокринна система • гіпоталамус: супраоптичні та паравентрикулярні ядра посилюють утворення окси- тоцину та вазопресину, вони також беруть участь у регулюванні секреції аденогіпофі- зом фолі-, лютропіну, кортикотропіну й тиротропіну; Посібник для студентів 31 • гіпофіз: збільшення передньої долі гіпофізу за рахунок гіперплазії та гіпертрофії йо- го клітин, зростає секреція гонадотропних гормонів, збільшується продукція пролак- тину, пригнічується продукція СТГ; • щитоподібна залоза: збільшується у розмірах (у 35-40% вагітних), функція її збі- льшується, але залишається еутиреоїдною, підсилюється продукція тироксин- зв’язувального глобуліну (дія естрогенів), підвищуються рівні загального Т 3 та Т 4 , рі- вень вільного Т 4 залишається в межах норми; • паращитоподібні залози функціонують з підвищеною активністю, у разі зниження їх функції розвивається гіпокальціемія, що проявляється судомами, спазмами піло- ричного відділу шлунку, астматичними явищами; • наднирники підсилюють продукцію глюкокортикоїдів, що регулюють вуглеводний та білковий обмін і мінералокортикоїдів, що регулюють мінеральний обмін; • підвищується інсулінорезистентність (чутливість до інсуліну знижується на 50- 80%), знижується вживання тканинами глюкози, знижується рівень глюкози в крові; • яєчники: утворюється нова залоза внутрішньої секреції – жовте тіло, що продукує прогестерон (знижує збудливість і скоротливу здатність матки, створює умови для імплантації плідного яйця та правильного розвитку вагітності), функціонує перші 3,5-4 місяці вагітності; • плацента: з 7 доби вагітності відзначається зростання концентрацій хоріонічного гонадотропіну людини (бета-ХГЛ) та прогестерону, естрогени синтезуються пе- реважно комплексом плацента-плід з метаболітів холестерину матері, а їхня продук- ція в нормі неухильно збільшується, що забезпечує ріст і розвиток матки, регуляцію біохімічних процесів у міометрії, збільшення активності ферментних систем, підви- щення енергетичного обміну, накопичення глікогену та АТФ. Плацентарний лакто- ген (ПЛ) – утворюється синцитіотрофобластом плаценти з 5-6 тижня вагітності (90% ПЛ перебуває у плазмі вагітної і 10% – в амніотичній рідині) і його максимальна кон- центрація визначається на 36-37 тижні вагітності, потім його рівень стабілізується і починає знижуватись з 40-41 тижня вагітності. Концентрація ПЛ прямо корелює з ма- сою плода і різко зростає у разі захворювання нирок у матері. |