ФІЗІОЛОГІЧНЕ АКУШЕРСТВО для студентів. Навчальний посібник для студентів медичних факультетів київ 2008 зміст передмова 4 Cписок скорочень 5
 Скачать 7.85 Mb.
|
|
Біофізичний профіль плода (БПП) (з 30 тижнів вагітності) - оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об’єм навколоплідних вод) (табл. 2) Таблиця 2 Оцінка результатів визначення показників біофізичного профілю плода Бали Параметри 2 1 0 Нестресовий тест (реактивність серце- вої діяльності плода після його рухів за даними КТГ) 5 і більше акцелера- цій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хвилин спостережен- ня 2-4 акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження 1 акцелерація або відсутність її за 20 хв. спостереження Дихальні рухи плода (ДРП) Не менше одного епі- зоду ДРП тривалістю 60 с. і більш за 30 хв. спостереження Не менше одного епі- зоду ДРП тривалістю від 30 до 60 с. за 30 хв. спостереження ДРП тривалістю ме- нше 30 с. або їх від- сутність за 3 хв. спо- стереження Рухова активність плода Не менше 3 генералі- зованих рухів за 30 хв. спостереження 1 або 2 генералізова- них рухів за 30 хв. спостереження Відсутність генералі- зованих рухів Тонус плода Один епізод і більше розгинань із повер- ненням у згинальне положення хребта та кінцівок за 30 хв. спо- стереження Не менше одного епі- зоду розгинання із поверненням у згина- льне положення за 30 хв. спостереження Кінцівки в розгина- льному положенні Об’єм навколоплід- них вод Води визначаються у матці, вертикальний діаметр вільної діля- нки вод 2 см і більше Вертикальний розмір вільної ділянки вод більше 1 см, але не менше 2 см Тісне розташування дрібних частин пло- да, вертикальний діаметр вільної ді- лянки менше 1 см Оцінка БПП 7-10 б. – задовільний стан плода; 5-6 б. – сумнівний тест (повторити через 2-3 дні) 4 б. і нижче – патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термі- нове розродження) Доплерометрія швидкості кровоплину у артерії пуповини відображає станмікроцир- куляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентар- ній гемодинаміці. Для цього застосовують спеціальну доплерометричну ультразвукову апаратуру, яка до- зволяє оцінювати кровообіг в судинах плода, плаценти, матки. Найбільше практичне значення має дослідження кровообігу в артеріях пуповини та матки. Якісну оцінку гемодінамічних показників в системі ''мати - плацента - плід'' проводять за кривими швидкостей кровоплину в маткових артеріях та артерії пупкового канатика. Оцінюють максимальну і мінімальну систолічну швидкість кровоплину. В ході аналізу доплерограм вира- ховують систоло-діастолічне відношення (СДВ), що характеризує периферичну судинну резис- тентність, а також індекс резистентності (ІР). Ці показники вираховували за спеціальними фор- мулами. Фізіологічне акушерство 52 Діагностичні критерії нормального кровоплину: високий діастолічний компонент на до- плерограмі в артерії пуповини по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли ставить не більше 3. Ультразвукова томографія плода та органів малого тазу у пізні строки вагітності проводиться за показаннями для діагностики багатопліддя, членорозположення плода у матці, деяких вад розвитку плода, маловоддя та багатоводдя, патології розташування плаценти або часткового її відшарування, аномалій розвитку та пухлин матки або інших органів малого тазу тощо. Методи дослідження стану плаценти Ультразвукова плацентографія дозволяє встановити локалізацію плаценти, її товщи- ну, структуру (стан хоріальної мембрани, паренхіми). Метод дозволяє визначити ступінь дозрі- вання плаценти. При неускладненій вагітності с 26 тижня реєструють І стадію дозрівання, з 32 тижня – ІІ стадію, з 36 тижня – ІІІ. Поява ультразвукових ознак різних ступенів структурності плаценти ра- ніше встановлених строків оцінюється як передчасне ''старіння'' плаценти. Важливим методом дослідження функціонального стану плаценти є оцінка ії гормона- льної функції. Найбільше практичне значення має дослідження рівня прогестерону і естріолу. Рівень прогестерону залежить від строку вагітності і постійно підвищується до 37-38 тижня. Се- креція естріолу залежить переважно від андрогенних попередників, що продукуються наднир- никами плода. Рівень цього гормону в крові вагітної відображає не тільки стан плаценти, а та- кож і плода. Методи дослідження навколоплідних вод Під час ультразвукового дослідження оцінюють об’єм навколоплідних вод (див. біофі- зичний профіль плода), можлива також оцінка їх структури. Амніоцентез – отримання навколоплідних вод методом пункції амніотичної порожнини через черевну стінку (трансабдомінальний доступ), або через вагіну (трансвагінальний). Після 20 тижня вагітності застосовують трансабдомінальний доступ під ультразвуковим контролем, обираючи місце для пункції, де нема плаценти. Отримують навколоплідні води для біохімічного, гормонального, імунологічного, цитологічного, генетичного дослідження, в залежності від мети амніоцентезу. Посібник для студентів 53 Контрольні запитання 1. Як визначають термін вагітності і строк пологів за анамнестичними даними? 2. Як розташований плід в порожнині матки (положення, позиція, вид, передлежання) ? 3. Яка мета і правила виконань прийомів Леопольда? 4. Які розрізняють ступені вставлення голівки плода? 5. Як складається гравідограма? 6. Які методи вирахування передбачуваної маси плода? 7. Які методи діагностики 30-тижневої вагітності? 8. Які правила проведення внутрішнього акушерського дослідження? 9. Які ступені ''зрілості'' шийки матки? 10. Які правила аускультації плода? 11. В чому полягає ультразвукова фетометрія? 12. В чому полягає кардіотокографія? 13. Як оцінюють біофізичний профіль плода? 14. В чому полягає метод доплерометрії швидкості кровоплину в судинах плода? 15. Які методи дослідження стану плаценти? 16. Які методи дослідження навколоплідних вод? Фізіологічне акушерство 54 Розділ 7. Біомеханізм пологів при передньому і задньому видах потиличного передлежання Біомеханізм пологів при передньому та задньому видах потиличного передлежання є важ- ливою темою при вивченні курсу акушерства. Оскільки біомеханізм пологів є основним компо- нентом пологового акту, при передньому та задньому видах потиличного передлежання він ви- значає прогноз пологів як для матері, так і для плода. Достеменне знання біомеханізму пологів дозволяє своєчасно проводити профілактичні чи лікувальні заходи, що, зрештою, веде до зни- ження материнської та перинатальної смертності при пологах. Біомеханізм пологів - це комплекс поступальних, обертальних, згинальних і розгинальних рухів, які робить плід, проходячи пологовим каналом. Приступаючи до вивчення біомеханізму пологів, треба відзначити такі особливості в поло- женні голівки плода при потиличному передлежанні: 1) положення голівки до початку пологів трохи зігнуте, тобто потилиця і мале тім'ячко нижче за велике; 2) стрілоподібний шов розміщується трохи в косому розмірі у вході до малого таза, оскільки поперечний розмір входу до таза проходить близько до крижової кістки, і м'язи дещо звужують задньобічні відділи тазу. Біомеханізм пологів залежить також від структури кістково-тазового кільця (звуження його в задньобічних відділах за рахунок м'язів) і від здатності голівки до конфігурації. Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання складається з чоти- рьох моментів. Перший момент - згинання голівки та опускання її в площину входу до малого таза. Це пово- рот голівки навколо своєї поперечної осі. Внаслідок згинання голівки, мале тім'ячко розміщуєть- ся на нижньому полюсі передлеглої частини, наближаючись до провідної осі таза, і стає "веду- чою точкою". Внаслідок цього згинання голівки проходить через таз найменшою окружністю, яка проходить через малий косий розмір і дорівнює 32 см. Згинання голівки найбільш просто пояснюється законом двоплечової підойми. Поступальні рухи голівки тривають безперервно, аж до народження дитини. Протягом цього моменту голівка конфігурується. При згинанні голівки провідна вісь голівки і тазу співпадають, при цьому стрілоподібний шов знаходиться на рівній відстані від лона і мису крижів. Таке вставлення голівки називається син- клітичним. При відхиленні сагітального шва від проводної вісі тазу (ближче до мису, або до ло- на) виникає асинклітичне вставлення, яке є патологічним. Другий момент - внутрішній поворот голівки; він здійснюється при переході її з широкої у ву- зьку частину малого таза. Голівка поволі повертається навколо своєї осі так, що потилиця на- прямлена до симфізу, і обличчя - до крижової кістки. При цьому стрілоподібний шов поступово змінює своє положення, переходячи з поперечного розміру у косий, потім з косого - у прямий розмір виходу тазу. При першій позиції стрілоподібний шов проходить через правий косий розмір, при другій - через лівий косий розмір тазу. Внутрішній поворот голівки плода є наслідком пристосування найменших її розмірів до най- більших розмірів тазу, а також опору поступальному рухові голівки з боку м'язового апарату та- зу. Третій момент - розгинання голівки в площині виходу. Стрілоподібний шов збігається з пря- мим розміром виходу тазу. Точка фіксації утворюється між серединою нижнього краю лобкового зчленування і підпотиличною ямкою. Навколо цієї точки здійснюється розгинання голівки, а клі- нічно це супроводжується народженням лоба, обличчя, підборіддя. Посібник для студентів 55 Четвертий момент - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки. Під час врізуван- ня та прорізування голівки тулуб просувається до малого тазу, причому поперечний розмір плі- чок вступає в один з косих розмірів входу до малого тазу. При першій позиції плічка займають лівий косий розмір входу, при другій - правий косий розмір входу до малого тазу. На тазовому дні плічка здійснюють внутрішній поворот, подібно до повороту голівки плода. Закінчивши поворот, плічка встановлюються прямим розміром в прямому розмірі площини ви- ходу таза. Цей поворот плічок передається голівці, яка народилася, що відповідає четвертому моменту біомеханізму пологів. Голівка при цьому обертається обличчям до стегна матері: при першій позиції - до правого, при другій - до лівого. Переднє плічко вступає під лобкову дугу, фіксується біля нижнього краю симфізу. Точка фік- сації - місце прикріплення дельтоподібного м'яза до плечової кістки. Навколо точки фіксації від- бувається згинання тулуба в грудному відділі і першим народжується заднє плічко, потім задня ручка. Після народження плечового поясу відбувається поява інших частин плода, народження яких не має спеціального біомеханізму, оскільки їх розміри значно менші за голівку і плічка. Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання Перший момент — згинання і опускання голівки плода (не відрізняється від переднього ви- ду потиличного передлежання). Другий момент - внутрішній поворот голівки плода: потилиця обертається не до симфізу, як при передньому виді потиличного передлежання, а до крижової кістки, обличчя обернене до симфізу. Слідом за потилицею повертається назад спинка плода. Таким чином, мале тім'ячко спрямоване в бік крижів, а велике - до симфізу. Стрілоподібний шов через однойменний з пози- цією косий розмір переходить в прямий розмір виходу таза. Третій момент - додаткове згинання голівки плода. Вона фіксується у середині нижнього краю симфізу ділянкою переднього краю великого тім'ячка, утворюється перша точка фіксації, навколо якої завершується додаткове згинання, котре триває, доки не утвориться друга точка фі- ксації. Четвертий момент - розгинання голівки. Подальше прорізування голівки відбувається внаслідок утворення нової, другої точки фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Таким чином, голівка народжується лицем з-під симфізу, вона прорізується трохи більшим об- водом, ніж обвід малого косого розміру - середнім косим розміром. П'ятий момент не відрізняється від четвертого моменту біомеханізму пологів при перед- ньому виді потиличного передлежання. Конфігурація голівки при задньому виді потиличного передлежання доліхоцефалічна. До етіологічних моментів утворення заднього виду потиличного передлежання належать змі- ни форми і розмірів таза, а також голівки плода. Часто цей варіант спостерігається при малих, недоношених чи мертвих плодах. Особливості клініки перебігу пологів при потиличному передлежанні заднього виду: більша тривалість пологового акту, ніж при передньому виді потиличного передлежання; більша витра- та пологових сил для надмірного згинання голівки; найчастіше виникають розриви промежини, повторна слабкість пологової діяльності, дистрес плода тощо. Прогноз пологів взагалі задовільний. Ведення пологів вичікувальне, однак завжди необхідно бути готовим до надання акушерської допомоги чи операції. Фізіологічне акушерство 56 Контрольні запитання 1. Що таке біомеханізму пологів? 2. Що таке ведуча точка? 3. Яка ведуча точка при передньому виді потиличного передлежання.? 4. Який перший момент біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передле- жання? 5. Який другий момент біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передле- жання? 6. Який третій момент біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передле- жання? 7. Який четвертий момент біомеханізму пологів при передньому виді потиличного перед- лежання? 8. Який біомеханізм народження плечиків? 9. Які теорії причинності окремих моментів біомеханізму пологів? 10. Які особливості біомеханізму пологів при задньому виді потиличного передлежання? 11. Які фактори сприяють утворенню заднього виду потиличного передлежання?. 12. Які особливості клінічного перебігу пологів при задньому виді потиличного передле- жання.? Посібник для студентів 57 Розділ 8. Клінічний перебіг та ведення фізіологічних пологів Нормальні (фізіологічні) пологи – це пологи зі спонтанним початком та прогресуванням по- логової діяльності у вагітної низького ступеня ризику у терміні вагітності 37-42 тижні, потилич- ному передлежанні плода, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів. Початку пологів передує період передвісників (прелімінарний). Передвісники пологів харак- теризуються наступними ознаками: опущення дна матки, через що полегшується дихання вагіт- ної; підвищення реакції матки на механічні подразники; виходження із каналу шийки матки сли- зової пробки. Основною ознакою готовності до родів є «зріла» шийка матки. З початком пологової діяльності вагітну називають роділлею. Періоди пологів Пологи поділяють на три періоди: • Перший - період розкриття шийки матки • Другий - вигнання плода • Третій - послідовий. Перший період (період розкриття) відліковують від початку регулярних перейм до пов- ного розкриття шийки матки (10см). Діагностика і підтвердження початку пологів: - у вагітної після 37 тижня з’являються переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров’янистих або водянистих (у разі вилиття навколоплідних вод) виділень із піхви; - наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15 – 20 секунд; - зміна форми шийки матки (прогресивне ії укорочення і згладжування) та розкриття; - поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження), або відносно lin. іnterspinalis (при внутрішньому акушерському дослідженні). Перейми - це мимовільні скорочення м'язів матки. Проміжки між переймами називають пау- зою. Регулярна пологова діяльність – це така скоротлива діяльність, яка приводить до структу- рних змін шийки матки – її згладжування та розкриття. Згладжування шийки - це зменшення довжини ії каналу внаслідок пересування м'язових во- локон внутрішнього вічка до нижнього маткового сегмента. Розкриття (дилатація) шийки характеризується збільшенням діаметру цервікального каналу до 10 см, що забезпечує можливість просування плода. Розкриття шийки матки здійснюється головним чином за рахунок скорочення (контракції) та переміщення (ретракції) одне щодо одно- го м'язових волокон тіла і дна матки, а також за рахунок розтягнення (дистракції) м'язів шийки та частково нижнього сегмента матки. В паузах між переймами контракція матки зникає цілком, а ретракція - частково. Під час кожної перейми підвищення внутришньоматкового тиску передається на плідні обо- лонки, навколоплідні води і плід. Навколоплідні води під впливом внутрішньоматкового тиску переміщуються вниз до виходу з матки, внаслідок чого плідний міхур втискується в канал шийки матки. Передлежача частина (голівка) фіксується у вході в малий таз і утворює внутрішній пояс прилягання. Навколоплідні води при цьому поділяються на передні і задні. Між стінками таза та нижнім матковим сегментом утворюється зовнішній пояс прилягання. Фізіологічне акушерство 58 Згладжування і розкриття шийки матки у першо- і повторнороділь відбувається по-різному. У першороділь спочатку відбувається згладжування, а потім розкриття шийки матки (Мал. 22.), у повторнороділь ці процеси відбуваються одночасно (Мал. 23.). Мал. 22. Шийка матки жінки, яка народжує вперше: а – до початку пологів; б – початок періоду розкриття шийки матки (вкорочення шийки матки); в – перший період пологів (згладжування шийки матки); г – кінець першого періоду пологів (повне розкриття шийки матки): 1 – внутрішнє вічко; 2 – канал шийки матки; 3 – зовнішнє вічко Мал. 23. Шийка матки жінки, яка народжує повторно: а –початок періоду розкриття шийки матки; б – одночасне розкриття внутрішнього (1) та зовнішнього (2) вічка; в – повне розкриття шийки матки При фізіологічних пологах в кінці першого періоду розривається плідний міхур та вилива- ються навколоплідні води. Таке вилиття навколоплідних вод називають своєчасним. Вилиття амніотичної рідини до початку пологової діяльності називають передчасним, а вилиття ії до розкриття шийки матки на 5см - раннім. Перший період пологів поділяється на дві послідовні фази: • Латентна (прихована) фаза – проміжок часу від початку регулярної пологової дія- льності до повного згладжування шийки матки з розкриттям до 3 см у перших пологах або до 4 см у всіх наступних. Зазвичай на цю фазу припадає, відповідно, 6-8 годин (у жінок, які народжують вперше) та 4-5 годин (у жінок, які народжують повторно). Посібник для студентів 59 • Активна фаза – розкриття шийки матки від 3-4 см включно до 10 см. Мінімальна швидкість розкриття шийки матки в активну фазу, що вважається нормою становить 1 см/год як у перших так і у наступних пологах. Зазвичай швидкість розкриття у жінок, що народжують вдруге чи втретє більше, ніж у таких, що народжують вперше. Активна фаза розділяється в свою чергу на три підфази: прискорення, максимального під- йому та уповільнення. Підфаза прискорення у першонароджуючих продовжується до 2 годин, у повторнонароджуючих - до 1 години. Підфаза максимального підйому триває стільки ж годин відповідно. Підфаза уповільнення у першонароджуючих продовжується 1-2 години, у повторно- народжуючих - 0,5-1 годину. Уповільнення в кінці першого періоду пологів пояснюється спов- занням шийки матки з голівки плода, що просувається. Висновок щодо ефективності перейм ґрунтується на їх силі, тривалості та частоті, на роз- критті шийки матки в динаміці та ознаках просування голівки відносно площини входу в малий таз. Але найбільш об’єктивним критерієм ефективності пологової діяльності в І періоді є роз- криття шийки матки. В активній фазі першого періоду пологів ефективна скоротлива активність матки має відпо- відати наступним характеристикам: 3-4 перейми за 10 хвилин, кожна тривалістю більш ніж 40 секунд. Другий період (період вигнання) триває від моменту повного розкриття шийки матки до народження дитини. Важливо відрізняти ранню фазу другого періоду – від повного розкриття до початку потуг, та активну – безпосередньо фазу потуг. Важливими поняттями другого періоду пологів є: • потуги (натуги) – ритмічне поєднання скорочення маткової мускулатури, черевного пресу, діафрагми та тазового дна; • врізування голівки – поява голівки з вульварного кільця лише під час потуги; • прорізування голівки – голівка зберігає положення у вульварному кільці після припи- нення потуги. Максимально припустима тривалість другого періоду у жінок, що народжують вперше та по- вторно, відповідно, 2 та 1 година без застосування епідуральної анестезії, та 3 й 2 години з епі- дуральною анестезією. Більшість цього часу складає саме рання фаза, коли голівка поступово просувається по пологовому каналу до тазового дна спочатку без приєднання потуг, а потім з поступовою появою та посиленням потужного компоненту під час перейми. Підчас ранньої фази другого періоду не слід примушувати жінку натужуватися. Організація потуг під час ранньої фази за наявності нормального стану плода та матері зазвичай швидко призводить до втоми жінки, порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода, травму- вання пологових шляхів та голівки плода, порушення серцевої діяльності плода та зайвим ме- дичним втручанням. Повноцінна (спонтанна та активна) потужна діяльність з’являється лише коли голівка знахо- диться на тазовому дні (активна фаза). Третій період (послідовий) продовжується від народження плода до виділення плаценти з оболонками. За відсутності ознак кровотечі його тривалість не повинна перевищувати 30 хви- лин. Механізми відшарування нормально розміщеної плаценти можуть бути різними. Відокрем- лення плаценти з центру, з формуванням ретроплацентарної гематоми та народженням плодо- вою поверхнею назовні називається механізмом по Шультце (Мал. 24). Якщо плацента відша- ровується не з центру, а з краю, такий механізм відшарування називається по Дункану (Мал. 25). Цілість посліду, що народився визначають візуально. Фізіологічне акушерство 60 Мал. 24. Центральне відділення плаценти (варі- ант Шультце): ретроплацентарна гематома Мал. 25. Відділення плаценти з краю (варіант Дункана) Крововтрата у послідовому періоді, що становить 0,5% маси роділлі, але не перевищує 500 мл вважається фізіологічною. Єдиним об’єктивним методом обліку крововтрати є її вимірю- вання. |