ФІЗІОЛОГІЧНЕ АКУШЕРСТВО для студентів. Навчальний посібник для студентів медичних факультетів київ 2008 зміст передмова 4 Cписок скорочень 5
 Скачать 7.85 Mb.
|
|
Тема 9. Фізіологічний післяпологовий період Незважаючи на те, що післяпологовий період є фізіологічним процесом, він потребує від лі- каря знання усіх його етапів і особливостей, а саме: процесів інволюції в органах та системах жінки після пологів, лактації, що дозволяє своєчасно виявити початкові ознаки захворювань та ускладнень, які можуть виникати у породіллі. Післяпологовий період (puerperium) – починається відразу після закінчення пологів і три- ває протягом 6 тижнів. Протягом цього часу органи репродуктивної системи жінки повертається до стану, що існував до вагітності. Післяпологовий період поділяється на ранній та пізній. Ранній післяпологовий період починається з моменту вигнання посліду та триває 2 годи- ни. В цей період породілля знаходиться у пологовій кімнаті під наглядом лікаря, що пов’язано з ризиком виникнення ускладнень, насамперед, кровотечі. Цей період є дуже важливим і його треба розглядати як термін швидкої адаптації функціональних систем жінки після великого на- вантаження під час вагітності і, особливо, пологів. Пізній післяпологовий період триває з моменту переводу породіллі у післяпологове відді- лення (через 2 години після закінчення пологів) продовж 8 тижнів. Під час цього періоду відбу- вається зворотній розвиток (інволюція) всіх органів і систем, які змінилися у зв’язку з вагітністю та пологами. Слід підкреслити, що виняток становлять молочні залози, функція яких активуєть- ся саме у післяпологовий період. Також треба відмітити, що темп інволюційних процесів є мак- симальним у перші 8-12 днів та найбільш виразними є у статевих органах, насамперед, у матці. Зміни в організмі жінки у післяпологовому періоді. Матка. Відразу після народження посліду, матка починає швидко скорочуватися та набуває округлої форми. Відкриті судини плацентарної ділянки стискаються. Негайно після народження плаценти тіло матки скорочується і дно її знаходиться на серединні відстані між лобком і пуп- ком, потім трохи піднімається. Передня і задня стінки матки мають товщину 4-5 см і прилягають одна до одної; порожнину матки вистеляє децидуальна оболонка. Протягом наступних двох днів дно матки знаходиться трохи нижче пупка; через 2 тижні після пологів матка опускається нижче симфізу. До попередніх розмірів матка повертається звичайно через 6 тижнів. Інволюція матки відбувається за рахунок зворотного розвитку частини м’язів шляхом гіалінового та жиро- вого переродження. Протягом 2-3 днів після пологів децидуцальна оболонка залишається в матці і розділяється на два шари. Поверхневий шар некротизується і виділяється з лохіями (післяпологовими виді- леннями). Базальний шар, прилеглий до ендометрію, який містить ендометріальні залози, за- лишається інтактним і стає основою для регенерації нового ендометрію. Регенерація ендометрію проходить протягом трьох тижнів, за виключенням плацентарної ділянки. Повна регенерація епітелію в ділянці прикріплення плаценти триває 6 тижнів. При по- рушенні регенерації в плацентарній ділянці можуть виникати післяпологові кровотечі та інфіку- вання. Шийка матки. Через 10-12 голин після пологів канал шийки матки має лійкоподібну форму, внутрішнє вічко пропускає 2-3 пальці, а на 3 добу – один палець. На 8-10 день після пологів шийка матки сформована, внутрішнє вічко закрите. Вагіна. На протязі 3 тижнів після пологів стінки вагіни залишаються з набряками, які остато- чно зникають до кінця післяпологового періоду. Дрібні пошкодження слизової оболонки вагіни регенерують за 5-7 діб. Статева щілина змикається, поступово відновлюється тонус м’язів та- зового дна. Яєчники. В післяпологовому періоді починається дозрівання фолікулів. Характерним є ановуляторний цикл, на фоні якого відбувається перша менструація після пологів. В подальшо- му овуляторні цикли відновлюються. Завдяки виділенню великої кількості пролактину у жінок при грудному годуванні, менструації відсутні кілька місяців, або на протязі всього періоду году- вання малюка груддю. Посібник для студентів 79 Абдомінальна стінка і тазове дно. Внаслідок розриву еластичних волокон шкіри і трива- лого розтягнення вагітною маткою, передня черевна стінка деякий час залишається м’якою і обвислою та повертається до нормальної структури за декілька тижнів. За виключенням стрій, звичайно абдомінальна стінка повертається до попереднього стану, але при атонії м’язів може залишаться в’ялою і слабкою. Інколи спостерігається діастаз прямих м’язів живота. М’язи тазо- вого дна також поступово відновлюють свій тонус, але наявність травми під час пологів може привести до послаблення мускулатури і сприяти виникненню генітальних гриж (проляпсів). Молочні залози. Функція молочних залоз після пологів досягає найвищого розвитку. Естро- гени і прогестерон протягом вагітності стимулюють ріст протоків і альвеолярної системи молоч- них залоз. Під впливом пролактину відбувається посилений приплив крові до молочних залоз, їх нагрубання, яке є найбільш виразним на третю добу післяпологового періоду. Секреція молока відбувається в результаті складних рефлекторних і гормональних дій. Утворення молока регулюється нервовою системою та гормоном аденогіпофіза - пролактином. Крім того, оптимальний рівень інсуліну, тиреоідних та адреналових гормонів відіграє вторинну роль у становленні лактації. Ссання стимулює періодичну секрецію пролактину і, рефлекторно, окситоцину; останній стимулює виділення молока з альвеол у проток молочних залоз. Треба відмітити, що цей процес також посилює скорочення післяпологової матки. У період до 3 доби після пологів молочні залози виробляють молозиво (colostrum). Молози- во має високу концентрацію білків, переважно глобулінів, і мінералів й меншу – цукру і жиру. Білки молозива за амінокислотним складом займають перехідний стан між білковими фракція- ми грудного молока та сироваткою крові, що, очевидно, полегшує організму новонародженого у період переходу від плацентарного харчування до годування молоком матері. Молозиво міс- тить високий рівень імуноглобулінів A, G, M, D, а також Т- і В-лімфоцити. Це має велике зна- чення у перші дні життя новонародженого, коли функції його органів та систем ще незрілі, а імунітет знаходиться у стадії становлення. Молозиво проходить конверсію у зріле молоко протягом 5 днів. Головними компонентами молока є білки (альбуміни, глобуліни, казеїн), лактоза, вода, жир. Дихальна система. У зв’язку із опусканням діафрагми після пологів збільшується ємкість легенів, що є підставою зниження кількості дихальних рухів до 14-16 за хвилину. Серцево-судинна система та система кровотворення. Після пологів виникають зміни в гемодинаміці, пов’язані з ліквідацією матково-плацентарного кровообігу і виділенням із органі- зму матері деякої кількості рідини. Серце займає свій звичайний стан у зв’язку із опущенням ді- афрагми. Відразу після пологів відмічається лабільність пульсу зі схильність до брадикардії, при цьому артеріальний тиск у перші дні після пологів може бути зниженим, а далі – досягає нормальних показників. У кінці першого тижня після пологів об’єм циркулюючої крові знижується до звичайного. Показники крові найчастіше не відрізняються від нормальних, однак, в ранній післяпологовий період має місце значний лейкоцитоз – до 30×10 9 /л – з перевагою гранулоцитів. Має місце підвищений рівень фібриногену в плазмі, що обов’язково треба ураховувати при профілактиці розвитку флебітів нижніх кінцівок. Система сечовиділення. Функція нирок у здорових породіль не порушена; діурез норма- льний, у перші дні після пологів може бути трохи підвищеним. Функція сечового міхура достат- ньо часто порушена, що пов’язано з перезбудженням симпатичної іннервації сфінктера та зни- женням тонусу м’язів січового міхура з виникненням набряку та дрібних крововиливів у шийку сечового міхура, внаслідок його здавлення між голівкою плоду та стінкою таза під час пологів. Органи травлення та обмін речовин. Система травлення після пологів функціонує нор- мально. Інколи спостерігається атонія кишечнику з виникненням закрепів. Обмін речовин у пе- рші тижні після пологів зазвичай підвищений, а далі, до 3-4 тижня – нормалізується. Нервова система. Після закінчення пологів звичайно має місце прояв психоемоційного на- пруження різного ступеня, що нормалізується протягом 1-2 діб. Породілля в цей період потре- бує психологічної підтримки близьких та медичного персоналу. Фізіологічне акушерство 80 Ведення післяпологового періоду. Фізіологічний післяпологовий період характеризується задовільним станом породіллі, нор- мальною температурою та частотою пульсу, закономірною інволюцією матки, наявністю норма- льної кількості та якості лохій, достатньою лактацією. Перші дві години після пологів жінка знаходиться у індивідуальному пологовому залі під на- глядом акушерки, лікаря акушера-гінеколога; при цьому може бути також присутній чоловік або хтось з родичів за бажанням жінки. Цей проміжок часу є дуже важливим, протягом якого відбуваються фізіологічні процеси при- стосування материнського організму до нових умов існування, тому необхідним є створення найбільш комфортних умов, які б сприяли ефективної адаптації після пологів. Цьому безпереч- но сприяє знаходження дитини поряд із матір’ю у контакті «шкіра-до-шкіри» та раннє прикла- дання новонародженого до грудей, що у свою чергу забезпечує становлення грудного годуван- ня, тепловий захист малюка, профілактику інфекцій і розвиток емоційного зв’язку між дитиною та матір’ю. В подальшому, за умови відсутності протипоказань, новонароджена дитина повинна ціло- добово перебувати разом з матір’ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дити- ни забезпечує її годування на вимогу, профілактику гіпотермії та профілактику внутрішньолікар- няної інфекції. Під час перебування породіллі у пологовому залі лікар акушер-гінеколог повинен стежити за її пульсом, артеріальним тиском, контролювати стан матки: визначає її консистенцію, розмір, висоту стояння дна матки у відношенні до симфізу та пупку (кожні 15 хвилин протягом перших двох годин), спостерігає за кількістю кров’янистих виділень з пологових шляхів. Слід зазначити, що оцінювання крововтрати в ранньому післяпологовому періоді є обов’язковим. Вимірювання крововтрати проводиться за допомогою будь-якої мірної склянки. Середня крововтрата у послі- довий та ранній післяпологовий періоди дорівнюється 250-300 мл чи 0,5% від маси тіла жінки, але не більше 500 мл. У ранньому післяпологовому періоді виконують огляд зовнішніх статевих органів, лонного зчленування, промежини. Огляд шийки матки та вагіни проводиться за допомогою дзеркал за показаннями. Якщо проводилася епізіотомія або мала місце травма пологових шляхів, обов’язковим є відновлення цілісності пологових шляхів із застосуванням місцевого знеболю- вання. Через дві години після пологів породіллю з малюком переводять до післяпологового відді- лення, де проводиться подальший нагляд за нею. Необхідним є вимірювання температури тіла 2 рази на добу, вранці та вечорі, огляд шкіри та слизових оболонок, визначення характеру та частоти пульсу вимірювання артеріального тиску. Особливу увагу звертають на молочні залози – визначають їх форму, стан сосків, наявність тріщин та можливе набухання залози. При лакто- стазі проводять зціджування. Орієнтують жінку на ретельний щоденний огляд молочний залоз, виявлення затверділостей; проводять бесіду щодо профілактики маститів. Новонародженого годують залежно від його вимог. Щоденно необхідно проводити пальпацію живота породіллі з визначенням висоти стояння дна матки, її консистенції. Висота стояння дна матки вимірюється в см по відношенню до лон- ного зчленування. В першу добу після пологів дно матки розташоване вище лобкового зчлену- вання на 13-16 см, в другу добу – 10-12 см, 3 доба – 7-9 см. Швидкість репаративних процесів в порожнині матки визначається також за післяпологовими виділеннями – лохіями. Лохії мікро- скопічно складаються з еритроцитів, уривків децидуальної оболонки, епітеліальних клітин, бак- терій; мають нейтральну або лужну реакцію. В перші дні присутність крові надає їх червоному кольору (lochia rubra), на 3-4 день після пологів – стають світлішими (lochia serosa), а на 8-10 день, завдяки переважній присутності лейкоцитів, лохії стають жовтувато-білими (lochia alba). При відсутності відхилення від фізіологічного перебігу післяпологового періоду породілля з новонародженим виписується на 3 добу додому під нагляд лікаря акушера-гінеколога жіночої консультації та дільничного педіатра. Посібник для студентів 81 Виписка породіллі зі стаціонару проводиться за наступних умов: • Задовільнений стан матері: - відсутність скарг - стабільні показники гемодинаміки - відсутність кровотечі - відсутність ознак інфікціі • Мати навчена догляду та нагляду за дитиною; • Мати проконсультована з питань вигодування новонародженого, післяпологової ко- нтрацепції, профілактики синдрому раптової дитячої смерті; • Мати знає основні загрозливі симптоми післяпологового періоду, у разі появи яких слід негайно звернутися до лікарні; Загрозливі симптоми в післяпологовому періоді: - Через 3-4 тижні після пологів жінка повинна пройти стандартне обстеження в жіночій консу- льтації, де всебічно оцінюється стан її здоров’я, обговорюються питання подальшого перебігу післяпологового періоду та даються рекомендації щодо планування сім’ї. Загрозливі симптоми у жінок: – вагінальна кровоте- ча(використання 2-3 прокладок за 30 хв.); – підвищення температури тіла; – утруднення дихання; – біль у животі; – біль у молочних залозах та трі- щини сосків; – біль у промежині; – нетримання сечі, біль / утруднен- ня при сечовиділенні; – гнійні / з неприємним запахом виділення з піхви; Загрозливі стани дитини: – дитина погано смокче груди; – дитина млява або збудлива; – у дитини виникли судоми; – у дитини порушення дихання; – у дитини гіпертермія, або гіпоте- рмія; – визначається набряк, гіперемія або нагноювання пупкової ранки; – у дитини блювота або діарея; Фізіологічне акушерство 82 Контрольні запитання 1. Скільки триває післяпологовий період? 2. Яке визначення раннього та пізнього післяпологового періоду? 3. Чому необхідна психологічна підтримка породіллі в ранньому післяпологовому періоді? 4. Як відбувається інволюція матки та інших статевих органів після пологів? 5. Що таке лохії, їх характеристика та фізіологічна роль? 6. Як змінюються розміри матки після пологів? 7. Як проводиться нагляд за статевими органами після пологів? 8. Які зміни відбуваються в молочних залозах після родів? 9. Який склад молока та молозива? 10. Як проводиться нагляд за молочними залозами в післяпологовий період? 11. Який режим годування новонародженого? 12. Які зміни відбуваються в інших, крім статевих, органах в післяпологовому періоді? 13. Які умови виписки жінки з післяпологового відділення? 14. Які загрозливі симптоми післяпологового періоду? Посібник для студентів 83 Додатокова інформація для студентів Використання партограми Партограма - це графічне відображення результатів динамічного спостереження під час пологів за процесом розкриття шийки матки та просування голівки плода, пологовою діяльніс- тю, станом матері та плода. Результати проведеного ВООЗ мультицентрового дослідження ефективності партограми для ведення пологів (1990 – 1991 роки), у якому прийняли участь більш ніж 35 000 жінок, нада- ли можливість зробити наступні висновки: Впровадження та правильне використання партограми значно покращує якість спосте- реження за роділлею та дозволяє: - рано виявити незадовільнний прогрес у пологах; - попередити розвиток тривалих пологів (більше 16 годин); - рано виявити тазо-головну диспропорцію (клінічно вузький таз); - своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів; - визначити обсяг необхідних втручань; - знизити частоту кесарського розтину та полого-підсилення окситоцином; - зменшити частоту інтранатальної загибелі плода • Використання партограми не є коштовним та є обов’язковим на всіх рівнях на- дання акушерської допомоги. • Ведення партограми виключає одночасні записи в історії пологів Правила використання партограми Дотримання наступних правил є абсолютно необхідним для правильного та ефективного використання партограми. • Партограма використовується під час першого періоду пологів. • Ведення партограми слід розпочати за наявністю наступних умов: - дві або більше перейми протягом 10 хвилин, кожна тривалістю 20 секунд або більше, якщо роділля знаходиться в латентній фазі першого періоду пологів; - Одна або більше перейми протягом 10 хвилин, кожна тривалістю 20 секунд або більше, якщо роділля знаходиться в активній фазі першого періоду поло- гів; - Відсутні ускладнення вагітності та пологів які вимагають термінових лікуваль- них заходів або екстреного розродження. • Партограма заповнюється під час пологів, а не після їх закінчення. • Партограма має знаходитись у пологовій кімнаті; • Заповнення та інтерпретацію партограми здійснює навчений медичний персонал (лікар або акушерка) • Ведення партограми припиняється, якщо виникли ускладнення, що потребують негайного розродження і подальші записи ведуть в історії пологів. Фізіологічне акушерство 84 Складові частини партограми Партограма складається з трьох основних компонентів: І - стан плода – частота серцевих скорочень, стан плідного міхура та навколоплідних вод, конфігурація голівки. ІІ - перебіг пологів – темп розкриття шийки матки, опускання голівки плода, скорочення матки. ІІІ - стан жінки – пульс, артеріальний тиск, температура, сеча (об’єм, білок, ацетон), ре- жим введення окситоцину та ліки, що вводяться під час пологів. |