ФІЗІОЛОГІЧНЕ АКУШЕРСТВО для студентів. Навчальний посібник для студентів медичних факультетів київ 2008 зміст передмова 4 Cписок скорочень 5
 Скачать 7.85 Mb.
|
|
Паспортна частина містить інформацію про: прізвище, ім’я та по батькові роділлі, по- рядковий номер вагітності, кількість пологів в анамнезі, дату та час надходження до пологової зали, тривалість безводного проміжку на момент надходження до пологової зали (якщо плідний міхур цілий ставлять прочерк), № історії пологів. Шкала „Час” відображає реальній час (годин / хвилин) з моменту надходження до поло- гової зали та протягом пологів. Кожна з 24 клітин представляє собою проміжок часу в 1 годину. Значення часу відображається зліва від вертикалі, якій це значення відповідає. Відповідно до цієї шкали здійснюються всі записи на партограмі у графах, що розташо- вані вище та нижче шкали „Час” (дивись Рис 2). Шкала „Година” відображає кількість годин з моменту надходження до пологової зали та протягом пологів. Кожна з 24 клітин представляє собою проміжок часу в 1 годину. Порядковий номер години відображається між двома вертикалями реального часу (ди- вись Рис 2). І - Стан плода Частота серцевих скорочень Вертикальна вісь графи відображає частоту серцевих скорочень плода за хвилину. Більш темні горизонтальні лінії, що відповідають 110 та 170 уд./хв. нагадують про межі норма- льної ЧСС плоду. Кожна клітина по горизонталі представляє собою проміжок часу в 15 хв. Діля- нки графи нижче 100 уд. хв. та вище 180 уд./хв. вказують на „тяжку брадикардію” та „тяжку тахі- кардію” відповідно, які, в свою чергу, є ознаками дистресу плода. Підрахування частоти серцевих скорочень плода шляхом періодичної аускультації здійс- нюється за допомогою акушерського стетоскопа або ручного доплерівського аналізатору сер- цевої діяльності плоду. Частоту серцевих скорочень плода підраховують і заносять до партограми кожні 15 хвилин. Починати аускультацію слід одразу після закінчення фази найбільш інтенсивного скоро- чення матки під час перейми та здійснювати впродовж не менш ніж 60 секунд, жінка при цьому лежить на боці. Відображається у вигляді позначки (●), яка наноситься на перехрестя між горизонталлю, що відповідає значенню ЧСС плоду, та вертикаллю, що відповідає реальному часу на момент реєстрації ЧСС. Всі позначки з’єднуються лініями, утворюють графік. (Рис 2) Посібник для студентів 85 Навколоплідні води Кожна клітина графи відповідає проміжку часу в 30 хв. Стан плідного міхура оцінюється та записується під час кожного внутрішнього акушерсь- кого дослідження. Стан навколоплідних вод оцінюєть та записуєть при розриві плодових оболонок, а далі під час кожного внутрішнього акушерського дослідження. Запис здійснюється наступним чином: • Якщо плідний міхур цілий –літера „Ц” (Цілий); • Навколоплідні води прозорі –літера „П” (Прозорі); • Меконіальне забарвлення вод –літера „М” (Меконій); • Води, забарвлені кров`ю –літера „К” (Кров) Слід пам’ятати, що літера має бути вписана у клітину, що розташована справа від верти- калі, яка відповідає певному значенню реального часу шкали „Час” (Рис 2) Конфігурація голівки плода Кожна клітина графи відповідає проміжку часу в 30 хв. Ступінь конфігурації голівки плоду оцінюють та записують під час кожного внутрішнього акушерського дослідження. Запис здійснюють наступним чином: • Кістки черепа роз’єднані сполучною тканиною, шви легко пальпуються конфігура- ція голівки плода відсутня „0” • Кістки стикаються одна з одною, шви не визначаються (конфігурація I ст.) „+”; • Кістки находять одна на другу (конфігурація II ст.) „++” або ”2+”; • Кістки значно находять одна на другу (конфігурація III ст.) „+++” або „3+” Слід пам’ятати, що позначка має бути вписана у клітину, що розташована справа від ве- ртикалі, яка відповідає певному значенню реального часу шкали „Час” (Рис 2). Конфігурація голівки III ступеня у поєднанні із призупиненням розкриття шийки матки та/або відсутністю опускання голівки плода на фоні активної пологової діяльності є ознакою клінічно вузького тазу. ІІ - Перебіг пологів Розкриття шийки матки Вертикальна вісь графи відображає розкриття шийки матки в сантиметрах від 0 до 10. Горизонтальна вісь – шкала часу. Графа розподілена на латентну та активну фази. Фізіологічне акушерство 86 Латентна фаза – це період, коли розкриття шийки матки становить менш, ніж 3 см. Більш темна горизонтальна лінія, що відповідає 3 см розкриття шийки матки та вертика- льна, що відповідає восьмій годині шкали часу, відокремлюють латентну фазу першого періоду пологів від активної. В нормі тривалість латентної фази не повинна перевищувати 8 годин. Активна фаза – це період розкриття шийки матки від 3 до 9 сантиметрів. Тривалість ак- тивної фази залежить від темпу розкриття шийки матки. Частина графи, що відповідає активній фазі має дві більш темні похилі лінії – Лінію уваги та Лінію дії. Лінія уваги – починається у точці, що відповідає розкриттю 3 см, і продовжується до позначки повного розкриття шийки матки. Лінія уваги відповідає темпу розкриття шийки матки 1 см/год. Швидкість розкриття шийки матки 1 см/год в активну фазу першого періоду по- логів є мінімальною нормальною як для жінок, що народжують вперше, так й для жі- нок, що народжують повторно. Лінія дії– проходить паралельно лінії уваги, відступи від неї на 4 години вправо. Значення розкриття шийки матки визначається під час кожного внутрішнього акушер- ського дослідження, Результати оцінки розкриття шийки матки відмічають на партограмі позначкою (Х), що має бути розташована на перехресті між горизонталлю, яка відповідає значенню розкриття ший- ки матки, та вертикаллю, яка відповідає часу обстеження. Позначки (Х) з’єднують безперервною лінією (крім випадку, коли виконується перенос – див нижче), створюючи графік розкриття шийки матки (Рис 2). Особливості нанесення розкриття шийки матки • Якщо жінка надходить до пологової зали у латентній фазі першого періоду поло- гів, розкриття шийки матки (Х) наносять на вертикальну вісь графи у місці, що відповідає значенню розкриття. Через 4 години проводять наступне внутрішнє акушерське дослідження та отримані резуль- тати заносять до партограми. Позначки (Х) з’єднують безперервною лінією. Можливі наступні варіанти: Варіант 1: Розкриття шийки матки під час другого внутрішнього акушерського дослідження менш ніж 3 см – Х буде розташовано нижче темної горизонтальної лінії, що проходить на рівні 3 см роз- криття шийки матки; Варіант 2: Розкриття шийки матки 3 см та більше - Х буде розташовано безпосередньо на темній гори- зонтальній лінії, що проходить на рівні 3 см розкриття шийки матки (якщо розкриття дорівнює 3 см) або вище (у разі наявності розкриття більш ніж 3 см). Позначки (Х) з’єднують безперер- вною лінією. Варіант 2 свідчить про те, що пологи перейшли в активну фазу першого періоду. Якщо пологи перейшли в активну фазу першого періоду Х має бути перенесено безпо- середньо на Лінію уваги. Для цього знайдіть місце, у якому перехрещуються горизонтальна лінія, що відповідає значенню розкриття шийки матки, та Лінія уваги. На це місце слід поставити Х. З’єднайте обидва Х, що Посібник для студентів 87 знаходяться на одній горизонталі дугоподібною переривистою лінією, яка символізує перенос (Рис 2). Час, у який було проведено внутрішнє акушерське дослідження, слід також перенести та розташувати зліва від вертикалі на якій знаходиться перенесений на Лінію уваги Х. Відносно часу, який перенесено виконують перенос всіх показників прогресування пологів (пе- рейми за 10 хвилин, опускання голівки плода), стану матері (пульс, артеріальний тиск, темпера- тура, сеча) та плода (ЧСС, стан навколоплідних вод, конфігурація голівки плода) на даний час. Запис показників подальшого моніторингу надалі здійснюється від часу який перенесено (Рис.2) • Якщо жінка надходить до пологової зали в активній фазі I періоду пологів, значен- ня розкриття шийки матки наноситься зразу безпосередньо на Лінію уваги. Час, у який було проведено внутрішнє акушерське дослідження відмічається зліва від верти- калі на якій знаходиться нанесений на Лінію уваги Х. Запис всіх показників прогресування пологів, стану матері та плода надалі здійснюють від цього часу. Інтерпретація • Якщо графік розкриття шийки матки знаходиться зліва від Лінії уваги це свідчить про те, що темп розкриття шийки матки більше 1 см/год. Такий перебіг першого періоду поло- гів вважається нормальним. Проводиться спостереження. • Якщо графік розкриття шийки матки знаходиться безпосередньо на Лінії уваги, це свідчить про те що темп розкриття шийки матки дорівнює 1 см/год. Слід пам’ятати, що це мі- німальна нормальна швидкість розкриття шийки матки в активній фазі першого періоду поло- гів як для жінок, які народжують вперше, так і для жінок, які народжували. Проводиться рете- льне спостереження, втручання у перебіг пологів не показані. • Якщо графік розкриття шийки матки заходить вправо за Лінію уваги, але не дося- гає Лінії дії, це свідчить про те, що темп розкриття шийки матки менш ніж 1 см/год. Цей стан носить назву „Пролонгована активна фаза” та може бути пов’язаний зі слабкіс- тю пологової діяльності, клінічно вузьким тазом або неправильним вставленням голівки пло- да. У цьому випадку проводять ретельну оцінка акушерської ситуації з метою з’ясування причи- ни затримки розкриття шийки матки та приймають рішення щодо необхідного лікування тако- го стану. Відхилення графіку розкриття шийки матки вправо за Лінію уваги за наявністю цілого плідного міхура є абсолютним показанням до проведення амніотоміі. • Якщо графік розкриття шийки матки досягає або перетинає Лінію дії необхідно вжити наступні заходи: - повна оцінка стану матері, плода та акушерської ситуації; - за наявністю показань (дистрес плода, клінічно вузький таз, неефективне по- логопідсилення) – кесарів розтин; - у разі продовження консервативного ведення пологів - пологопідсилення ок- ситоцином, якщо це не було зроблено раніше. Внутрішнє акушерське дослі- дження проводять через кожні дві години. Якщо не вдалося досягти темпу розкриття шийки матки 1см/год між будь якими з цих досліджень (тобто графік розкриття шийки матки не є паралельним Лінії дії) – розродження шляхом ке- сарева розтину. Фізіологічне акушерство 88 Якщо графік розкриття шийки матки досягає або перетинає Лінію дії ризик інтрана- тальної загибелі плода підвищується у 10 разів. Опускання голівки плода Опускання голівки плода може бути визначено за допомогою абдомінальної пальпації та внутрішнього акушерського дослідження. На партограмі відмічається опускання голівки, визначене шляхом абдомінальної паль- пації. Для визначення положення голівки над краєм таза шляхом абдомінальної пальпації ви- користовують ширину 5 пальців Наприклад, голівка плода визначається над симфізом на ширину 5 пальців акушера - 5/5. По мірі того як голівка опускається в порожнину таза вона визначається меншою кількістю паль- ців над симфізом: 4/5- ширина 4 пальців акушера, 3/5 – ширина 3 пальців акушера, 2/5 - ши- рина 2 пальців акушера, 1/5 - ширина 1 пальця, 0/5 – голівка не визначається над симфізом. (Рис 1) Абдомінальна пальпація дає можливість запобігти помилок у випадках, коли під час вну- трішнього акушерського дослідження важко відрізнити опускання голівки від значного посилен- ня набряку передлежачої частини. Коли голівка пальпується на 2/5 над верхнім краєм симфізу це означає, що голів- ка великим сегментом пройшла площину входу в таз. Коли голівка пальпується менш ніж на 2/5 найчастіше означає що голівка знахо- диться у порожнині таза. Вертикальна вісь графи „Опускання голівки плода” відображає кількість пальців (від 0 до 5) на ширину яких голівка плода пальпується над краєм симфізу. Горизонтальна вісь – шкала часу. Опускання голівки плода визначають та відмічають на партограмі безпосередньо перед кожним внутрішнім акушерським дослідженням. Результати оцінки опускання голівки плода відмічають на партограмі позначкою (О), що має бути розташована на перехресті між горизонталлю, яка відповідає кількості пальців на шири- ну яких голівку пальпують над краєм симфізу та вертикаллю, яка відповідає часу обстежен- ня. Позначки (О) з’єднують безперервною лінією, створюючи графік опускання голівки плода. У випадку, коли виконується перенос, позначки (О) не з’єднуються.(Рис.2) Позначка (О) та позначка (Х) завжди знаходяться на однієї вертикалі. Якщо значення розкриття шийки матки (наприклад 4 см) співпадає з кількістю пальців на ширину яких голівка пальпується над краєм симфізу (наприклад 4/5) то на партог- рамі Х буде співпадати з О, тобто позначку (Х) буде вписано у позначку (О). Опускання голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється при- близно на 7-8 см. Перейми за 10 хвилин Кожен квадрат по вертикалі відповідає 1 переймі за 10 хвилин. По горизонталі кожен квадрат відповідає 30 хвилинам. Кількість та тривалість перейм підраховують протягом 10 хвилин. Посібник для студентів 89 Кількість перейм за 10 хвилин – це кількість квадратиків які мають бути заштриховані по вертикалі відповідно часу обстеження. Вид штриховки залежить від тривалості перейми в секу- ндах - менше 20 секунд - від 20 до 40 секунд - більше 40 секунд Кількість та тривалість перейм визначають та відмічають на партограмі щогодини в ла- тентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі. Штриховка завжди здійснюється справа від вертикалі яка відповідає певному значенню часу (Рис 2). ІІІ - Стан жінки Пульс та артеріальний тиск Вертикальна вісь графи одночасно відображаєартеріальний тиск та частоту пульсу. Артеріальний тиск та частоту пульсу визначають та відмічають на партограмі кожні 2 го- дини. Артеріальний тиск відмічають на партограмі двобічною стрілкою (показана зліва від вер- тикальної вісі графи) яка зверху досягає горизонталі, що відповідає значенню систолічного тис- ку, а знизу – горизонталі, що відповідає значенню діастолічного тиску. Двобічна стрілка має бути розташована справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу. Частоту пульсу відмічають на партограмі позначкою (●), яка має бути розташована на перехре- сті між горизонталлю, що відповідає значенню частоти пульсу, та вертикаллю, що відповідає значенню часу. (Рис.2) Температуру тіла визначають та відмічають на партограмі кожні 4 години (або частіше у разі наявності показань) та відмічають справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу. Об’єм виділеної сечі визначають та відмічають на партограмі після кожного сечовипус- кання (нагадуйте жінці про необхідність сечовипускань кожні 2-4 години) та відмічають справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу. Білок та ацетон сечі визначаються за показаннями. Окситоцин Заповнюють у разі стимуляції пологової діяльності. Верхній рядок графи призначений для запису дози окситоцину, у розрахунку на 1 літр фізіологічного розчину. Нижній рядок графи призначений для запису швидкості інфузії розчину окситоцину. Кіль- кість крапель окситоцину за хвилину записується кожні 30 хвилин. Призначені ліки Заповнюють у разі застосування медикаментів. Фізіологічне акушерство 90 Рисунок 1. Визначення опускання голівки плода шляхом абдомінальної пальпації Посібник для студентів 91 Рисунок 2. Приклад відображення на партограмі показників пологів Фізіологічне акушерство 92 Посібник для студентів 93 Рекомендована література 1. Акушерство (під ред. акад.Грищенка В.І.) — Харків: Основа, 2000 р. 2. Запорожан В.М. Акушерська патологія: Атлас: Навч. посібник/ В.М.Запорожан, В.П.Міщенко.- Одеса: Одеський медуніверситет, 2005.- 292 с. 3. Руководство по еффективной помощи при беременности и рождении ребенка (Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. и др., перевод с английского) - С.-Пб.: Петрополис, 2003 г. 4. Степанківська Г. К., Михайленко О. Т.. Акушерство. — К.: Здоров'я, 2000р. 5. Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1. 6. Bloom Steven L.; Casey Brian M.; Schaffer Joseph I.; Mcintire Donald D.; Leveno Kenneth J. Coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labour: a ran- domized controlled trial. Obstet Gynecol. 2002, 99(6), 1031-5. 7. Breastfeeding counselling: Training course. WHO, UNICEF, 1993. 8. Care in normal birth: A practical guide. Report of a technical working group. WHO, 1997. 9. Carolli G, Belizan J, Stamp G. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Sys- tematic Reviews, 2003, Issue 4. 10. Cuervo LG, Rodríguez MN, Delgado MB. Enemas during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1. 11. Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002. 12. Essential newborn Care and Breastfeeding. WHO EURO, 2002 13. Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1. 14. Hodnett, E. D.; Gates, S.; Hofmeyr, G. J.; Sakala, C. Continuous support for women during childbirth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 1. 15. International Confederation of Midwives, International Federation of Gynaecology and Ob- stetrics. Joint statement management of the third stage of labour to prevent post-partum haemorrhage. The Hague: ICM, London, FIGO, 2003. 16. Leah L. Albers, Kay D. Sedler; Edward J. Bedric, Dusty Teaf, Patricia Peralta. Midwifery Care Measures in the Second Stage of Labor and Reduction of Genital Tract Trauma at Birth: A Randomized Trial. Journal of Midwifery & Women's Health, 2005, 51(5), 365-372. 17. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO, 2000. 18. McCandlish R, Bowler U, van Asten H et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol, 1998, 105(12), 1262-72. 19. Menticoglou SM et al. Perinatal outcome in relation to second-stage duration. Am J Obstet Gynecol. 1995, 173(3 Pt 1), 906-12. 20. Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. WHO, 1995. 21. Muir Gray JA. Evidence-based healthcare: how to make health policy and management decisions. London: Churchill Livingstone, 1997. 22. Neilson JP Symphysis-fundal height measurement in pregnancy (Cochrane Review) In: The Reproductive Health Library, Issue 8, 2005 23. Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice. WHO, Geneva, 2006. Фізіологічне акушерство 94 24. Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2000. 25. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007, Issue 1. 26. Prevention and Treatment of Post-partum Haemorrhage: New Advances for Low Resource Settings. Joint Statement. International Confederation of Midwives (ICM) International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO), 2006. 27. RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists The Use of Electronic Fetal Monitoring - The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveil- lance Evidence-based Clinical Guideline Number 8 – 2001 28. Sackett DL et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312, 71- 72. 29. Thacker SB et al. Continuous electronic heart rate monitoring for foetal assessment during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002, Issue 1. 30. What is the effectiveness of antenatal care? WHO Regional Office for Europe - Health Evi- dence Network report 2005 Посібник для студентів 95 Авторський колектив Венцківський Б.М. професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри акушерства і гінекології №1 Національного медичного університету ім. О.О. Бо- гомольця, чл.-кор. АМН України Камінський В.В. професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри акушерства і гінекології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. Шупіка, головний акушер-гінеколог МОЗ України Грищенко В.І. професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри акушерства і гінекології №1 Харківського державного медичного університету, академік АМН України Жилка Н. Я. начальник відділу охорони репродуктивного здоров’я Управління материнства, дитинства та санаторної справи МОЗ України Сенчук А.Я. професор, доктор медичних наук, завідуючий кафедри акушерства та гінекології Інституту української асоціації народної медицини Астахов В.М. професор, доктор медичних наук, завідуючий кафедри акушерства та гінекології №2 Донецького державного медичного університету, професор кафедри психології Донецького Інституту Психології та Підприємництва Бесєдін В.М. професор, доктор медичних наук, завідувач кафедрою акушерства та гінекології Львівського державного медичного університету Бурка О.А. к.м.н., асистент кафедри акушерства і гінекології №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Гнатко О.П. професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри акушерства і гінекології №2 Національного медичного університету ім.. О.О. Бо- гомольця Гордєєва Г.Д. к.м.н., доцент кафедри акушерства і гінекології №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Громова А.М. професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри акушерства і гінекології Полтавської стоматологічної академії Дудіна О.О. к.м.н., с.н.с., зав. відділом охорони здоров’я матері та дитини Украї- нського Інституту стратегічних досліджень МОЗ України Єщенко О.Г. асистент кафедри акушерства, гінекології та репродуктології НМА- ПО ім.Шупика Зелінський О.О. професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри акушерства і гінекології №2 Одеського державного медичного університету Іркіна Т.К. заступник директора Проекту „Здоров’я матері та дитини” Круть Ю.Я. доктор медичних наук, професор кафедри акушерства і гінекології Запорізького державного медичного університету Фізіологічне акушерство 96 Лазуренко В.В доктор медичних наук, професор кафедри акушерства і гінекології №1 Харківського державного медичного університету Мерцалова О.В. доктор медичних наук, професор кафедри акушерства і гінекології №1 Харківського державного медичного університету Міщенко В.П. професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського дер- жавного медичного університету Потапов В.О. професор, доктор медичних наук, завідуючий кафедри акушерства та гінекології Дніпропетровського державного медичного універси- тету Сімрок В.В. професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри акушерства і гінекології та дерматовенерології Луганського державного медично- го університету Чернов А.В. асистент з клінічних питань Проекту „Здоров’я матері та дитини” |