ФІЗІОЛОГІЧНЕ АКУШЕРСТВО для студентів. Навчальний посібник для студентів медичних факультетів київ 2008 зміст передмова 4 Cписок скорочень 5
 Скачать 7.85 Mb.
|
|
До ІІІ рівня відносяться міські, обласні пологові відділення, перинатальні центри та центри репродуктивного здоров`я, які є клінічними базами кафедр акушерства і гінекології III-IV рівня акредитації, а також пологові відділення обласних лікарень, які мають у своєму складі відділення акушерської реанімації та інтенсивної терапії новонароджених; інститут ПАГ АМН України. Лікувальні заклади цього рівня забезпечують розродження вагітних вкрай високого та високого ступеня акушерського та перинатального ризику, з тяжкою екстрагенітальною патоло- гією, надання спеціалізованої допомоги гінекологічним хворим. Організація роботи пологових будинків або пологових відділень будується за єдиним принципом відповідно до діючого законодавства. Основні завдання акушерського стаціонару: • надання кваліфікованої медичної допомоги вагітним, роділлям, породіллям, основної на доказової медицині; • впровадження в практику сучасних безпечних методів ведення пологів та періоду но- вонародженості; • проведення профілактичних заходів щодо ускладнень вагітності, пологів, післяполо- гового періоду та інфекційних захворювань серед матерів і дітей; • проведення інформаційної роботі серед вагітних, проділь та їх сімей. Структура акушерського стаціонару: • акушерське приймально-оглядове відділення; • акушерське відділення з індивідуальними пологовими залами, індивідуальними та сі- мейними пологовими палатами, післяпологовими палатами для спільного перебу- вання матері і новонародженого; • відділення патології вагітних; • операційний блок; Посібник для студентів 17 • анестезіологічне відділення (палати) з ліжками інтенсивної терапії для жінок; • відділення (палати) інтенсивної терапії новонароджених; • відділення (палата) для неонатального догляду; • маніпуляційна; • палата із санвузлом (не менше однієї в залежності від потужності пологового стаціо- нару - 2-3) з окремим входом для госпіталізації роділь та породіль з інфекційними за- хворюваннями в стадії гострих клінічних проявів; • приміщення для дезінфекції та передстерилізаційної очистки інструментарію; • санвузол для персоналу, санвузли та душові кімнати для жінок; • приміщення для прибирального інвентарю; • група приміщень для медичного персоналу; Для прийняття та госпіталізації гінекологічних хворих необхідно мати окреме приміщення. Медична допомога в акушерському стаціонарі надається у відповідності до Нормативів надання амбулаторної та стаціонарної акушерсько-гінекологічної і неонатологічної допомоги. Основний принцип застосування “Нормативів” – це орієнтація на оптимальний обсяг об- стеження та лікування конкретної пацієнтки. Якщо той чи інший лікувальний заклад не може за- безпечити необхідний обсяг допомоги, пацієнтка повинна бути поінформована щодо необхідно- го обсягу і скерована на виший рівень організації діагностично-лікувального процесу. На виконання нормативів (стандартів) розроблені на основі науково-доказової медицини клінічні протоколи з лікування найбільш поширених видів акушерської, гінекологічної та неона- тологічної патології, затверджених наказами МОЗ України. Виконання вимог клінічних протоко- лів є обов’язковим для медичних спеціалістів на основі юридичних відносин із пацієнткою. Організація акушерських стаціонарів передбачає створення індивідуальних пологових палат у відповідності вимог Цивільного кодексу щодо конфіденційності стану здоров’я пацієнта, забезпечення комфортних умов спільного перебування матері та новонародженого в індивідуа- льній палаті з метою забезпечення дотримання «теплового ланцюжка» та профілактики інфек- ційних захворювань у породіль та новонароджених. Індивідуальні пологові палати оснащуються функціональним ліжком або ліжком- трансформером для приймання пологів та перебування на ньому породіллі під час усього пе- ріоду госпіталізації, засобами для ведення пологів (м’ячі, стілець, шведська стінка, спеціальний килимок), сповивальним столиком. Після пологів мати й дитина спільно перебувають до випис- ки із стаціонару. Палата для госпіталізації вагітних, роділь та породіль з інфекційними захворюваннями в стадії гострих клінічних проявів оснащується функціональним ліжком або ліжком- трансформером для приймання пологів та перебування на ньому породіллі під час всього пері- оду госпіталізації, необхідним медичним обладнанням та засобами для ведення пологів (м’ячі, стілець, шведська стінка, спеціальний килимок). Медичний персонал акушерського стаціонару дозволяє присутність партнера не більше 2 осіб (чоловіка, членів родини, близьких) на пологах відповідно до порядку, затвердженого го- ловним лікарем ЗОЗ з урахуванням бажання роділлі. Додаткове медичне обстеження родичів не проводиться. Присутність членів родини за наявності в них туберкульозу або гострих проявів інфекційного захворювання в акушерському стаціонарі не допускається. Особи, присутні при пологах, повинні бути в чистому домашньому одязі та змінному взутті. Дозволяються відвідування матері (з урахуванням її бажання) і дитини в акушерському стаціонарі близькими родичами (не більше 2 осіб одночасно) та їх допомога в догляді за ново- народженим і породіллею. Можливість відвідування породіллі членами родини до 14 років ви- рішується головним лікарем стаціонару. Виписка з акушерського стаціонару за умови фізіологічного перебігу пологів та післяпо- логового періоду здійснюється на 3-тю добу після пологів. Фізіологічне акушерство 18 Профілактичні та протиепідемічні заходи Введення інфекційного контролю в акушерських стаціонарів з метою профілактики внут- рішньолікарняних інфекцій (ВЛІ) через впровадження сучасних перинатальних технологій, епі- деміологічного стеження дає можливість попередити не лише спалахи ВЛІ, а й індивідуальні випадки гострих запальних захворювань пацієнтів в акушерських стаціонарах. Профілактика ВЛІ у новонароджених та породіль включає впровадження ефективних акушерських технологій, заснованих на даних науково-доказової медицини, ведення пологів і післяпологового періоду, грудного вигодовування новонароджених, принципів інфекційного кон- тролю, використання епідемічно безпечних алгоритмів виконання медичних маніпуляцій. Нормальні пологи визначаються як чиста (не стерильна) процедура: • для роділлі, а також для партнера у пологах, присутнього на пологах, дозволяється використання чистого домашнього одягу, домашньої постільної білизни; • до профілактичних та протиепідемічних заходів належить дотримання вимог ведення пологів, післяпологового періоду та догляду за новонародженим клінічних протоколів, затверджених наказами МОЗ; • використання стерильного інструментарію та перев’язувального матеріалу для поло- гів. Профілактика гіпотермії новонароджених є найважливішою умовою профілактики інфекцій- них ускладнень у них. Для дотримання теплового ланцюжка необхідно забезпечення таких вимог: • в індивідуальному пологовому залі, пологових, сімейних пологових палатах, опера- ційній повітря повинно бути чистим і теплим, без протягів. Оптимальна температура навколишнього середовища 25о С, при передчасних пологах - 28 о С; • за умови задовільного стану плода при народженні, відразу після пологів (до перети- нання пуповини) акушерка викладає дитину на живіт матері, обсушує тіло та голову новонародженого стерильною, сухою або чистою випрасуваною домашньою, попе- редньо підігрітою пелюшкою; • з метою колонізації новонародженого материнською мікрофлорою контакт «шкіра до шкіри» проводиться у пологовій/сімейній палаті (залі) не менше 2 годин за умови за- довільного стану матері і дитини, після висушування акушерка одягає на дитину чис- ті шапочку і шкарпетки та вкриває дитину сухою, попередньо підігрітою чистою пе- люшкою і ковдрою; • вимірювання температури тіла новонародженого в аксілярній ділянці продезінфіко- ваним електронним термометром через 30 хвилин після народження; • профілактику офтальмії проводять із застосуванням рекомендованих препаратів із антибіотиками з дотриманням правил асептики та антисептики. Перевага надається використанню індивідуальних туб; • у разі ведення пологів в індивідуальному пологовому залі новонародженого разом з матір’ю переводять до індивідуальної післяпологової палати спільного перебування матері і дитини з дотриманням теплового ланцюжка; • при переведенні дитини до іншого відділення (палати) необхідно забезпечити умови транспортування, які виключають виникнення гіпотермії; • грудне вигодовування новонароджених за виключенням випадків протипоказань, встановлених діючими нормативними актами. • проведення реанімації новонародженого в теплих умовах. Посібник для студентів 19 Мінімізація методів інвазивного втручання дозволяє значно знизити ризик внутрішньолі- карняного інфікування як пацієнтів, так і медперсоналу. З цією метою дотримуються таких ви- мог: • гоління волосся на лобку вагітної, випорожнюючі клізми рутинно не застосовуються; • кількість внутрішніх акушерських досліджень повинна бути оптимально обмеженою згідно з партограмою; • обмеження показань для медикаментозного знеболювання, чому сприяють партнер- ські пологи; • кесарів розтин за показаннями відповідно до діючого клінічного протоколу; • слиз з ротової порожнини новонародженого відразу після народження видаляється лише за необхідності одноразовими стерильною грушею або катетером з електро- відсмоктувачем; • перевірка прохідності стравоходу у здорових новонароджених рутинно не проводить- ся; • катетеризація сечового міхура породіллі проводиться лише за показаннями; • обробка швів на промежині спеціальними розчинами не проводиться, достатньо до- тримання жінкою правил особистої гігієни; • виконання вимог клінічних протоколів проведення лікувально-діагностичних проце- дур. Профілактика маститів у породіль та формування нормальної мікрофлори кишечника новонародженого здійснюється шляхом активної підтримки правил грудного вигодовування. За умови перебування дитини у відділенні (палаті) інтенсивної терапії (окремо від мате- рі) її годування здійснюють грудним материнським молоком із стерильних чашечки, ріжка, ло- жечки або через зонд одноразового використання. Матері дозволяється відвідувати дитину або перебувати разом з нею та здійснювати можливі види догляду за нею для психологічної під- тримки одужування новонародженого. Одним з найважливіших факторів попередження виникнення ВЛІ є індивідуально спільне перебування матері і дитини (мати-дитина в окремій палаті), а також мінімальне втручання медперсоналу в процес догляду за новонародженим. Якщо жінка не може самостійно догляда- ти дитину, їй можуть допомагати члени родини, медичний персонал. Дотримання правил гігієни рук є обов’язковим. Абсолютними протипоказаннями для спільного перебування матері та новонародженого є відкрита форма туберкульозу та психічні захворювання матері. Медична сестра післяпологового відділення навчає матір та членів родини, які здійсню- ють догляд за новонародженим, елементам догляду, техніці миття рук, а також контролює їх виконання. Термін виписки з акушерського стаціонару при ускладнених пологах визначається ста- ном здоров’я матері та дитини. Санітарно-протиепідемічні заходи У приймальному відділенні нагадують жінці та партнеру в пологах про необхідність до- тримання сучасних підходів до пологів (партнерські пологи виконують не спостережну функцію, а психологічну підтримку роділлі, породіллі та новонародженого), переваги грудного вигодуван- ня. У відділенні розміщують яскраві інформаційні матеріали. У приймальному відділенні створюють умови для переодягання жінки на пологи, а також збору та зберігання одягу. Вагітна одягає чистий домашній одяг та взуття. В акушерських стаці- онарах дозволяється користуватися дитячими підгузниками і жіночими гігієнічними пакетами промислового виробництва. Фізіологічне акушерство 20 За відсутності домашнього одягу вагітну забезпечують рушником, чистою натільною бі- лизною, халатом, взуттям, яке піддається дезінфекції. Під час прийому вагітної акушерка пра- цює в одноразових рукавичках. Партнер на пологи переодягається в чистий домашній одяг та змінне взуття. Можливо застосування халатів, бахіл одноразового використання. Персонал приймального відділення візуально оцінює придатність домашньої білизни та одягу для жінки, новонародженого і партнера для використання під час пологів, післяпологового перебування. Після опитування вагітної жінки або роділлі акушерка вимірює їй температуру тіла, вагу, оглядає шкіру та зів на наявність запалення, волосся на голові на наявність педикульозу. Огляд вагітної здійснюють на тапчані, застеленому клейонкою та індивідуальною (лікар- няною чи особистою) пелюшкою. Після огляду кожної жінки пелюшку замінюють, а клейонку знезаражують. Термометри та одноразові шпателі після використання занурюють у ємкості з дезрозчином. Поверхні після контакту з кожною пацієнткою обробляють дезінфекційними засо- бами, призначеними для обробки поверхонь. Усі пацієнтки приймають душ, використовуючи індивідуальні: мило, мочалку, рушник. При виявленні педикульозу застосовують протипедикульозні засоби, що зареєстровані в Україні. Роділь із відділення патології вагітності переводять для пологів безпосередньо до інди- відуальної/сімейної пологової палати, залу, операційної. Профілактика ВЛІ у медичного персоналу Відповідальність за наявність умов та здійснення заходів щодо охорони здоров’я медич- ного персоналу несе головний лікар стаціонару. При прийомі на роботу медичний персонал інформується про фактори ризику при вико- нанні своїх професійних обов’язків, дотримання правил попередження професійних захворю- вань. У подальшому не менш 1 разу на 6 місяців весь медичний персонал повинен проходити інструктаж з питань профілактики ВЛІ у медперсоналу та безпеки праці, 1 раз на місяць – на- вчання за розробленою у стаціонарі програмою. В акушерському стаціонарі розробляється програма охорони здоров’я медичного персо- налу, яка має визначити критерії щодо профілактики професійного зараження, методи вияв- лення та реєстрації випадків професійних захворювань, підходи щодо їх запобігання, критерії відсторонення від роботи або обмеження професійної діяльності. Проводиться скринінг медичного персоналу на наявність захворювань згідно діючих но- рмативних документів. Профілактика професійних заражень передбачає використання універсальних заходів безпеки при проведенні інвазивних процедур, імунізацію та післяконтактну профілактику. Універсальні заходи безпеки передбачають: • використання індивідуальних засобів захисту (халати, шапочки, гумові рукавички, ма- ски, окуляри, або захисні екрани, взуття, що піддається дезінфекції) під час прове- дення всіх медичних маніпуляцій, які пов’язані з контактом з кров’ю або іншими біоло- гічними рідинами пацієнтів; • дотримання правил безпеки при роботі, зборі, дезінфекції, предстерилізаційній очис- тці або видаленні з відділення гострого та ріжучого медичного інструментарію; • дотримання правил і техніки миття та антисептики рук. Персонал щоденно перед початком роботи одягає робочий чистий одяг (халат або кос- тюм, взуття, що піддається дезінфекції). Посібник для студентів 21 Розділ 3. Пологові шляхи жінки. Плід як об’єкт пологів Пологові шляхи жінки. Пологові шляхи жінки поділяються на кісткову і м'яку частини. До кісткової частини нале- жить малий таз, до м'якої - шийка матки, вагіна, м'язово - фасціальна система тазового дна. Таз утворюється двома тазовими кістками, крижами і куприком. Тазова кістка складається з клубової, сідничної, та лобкової кісток (Мал. 1) Мал. 1. Тазова кістка: 1 – клубова кістка; 2 – лобкова кістка; 3 – сіднична кістка. Жіночий таз з акушерських міркувань розділяють на 2 відділи: великий і малий таз. Межа між ними проходить по безіменній лінії (linea innominata). Великий таз обмежений з боків крила- ми клубових кісток, ззаду - хребтом, спереду - стінки не має. Малий таз утворюється спереду гіл- ками лобкових кісток і симфізом, з боків - частинами кісток, що складають кульшову западину, тілами та буграми сідничних кісток, ззаду - крижовою кісткою та куприком. (Мал. 2) Мал. 2. Кістки таза (а: 1 – безіменна кістка; 2 – крижі, 3 – куприк) та його з’єднання б: 1 – крижово-клубовий суг- лоб; 2 – лобковий симфіз; 3 – крижово-куприковий суглоб Під час пологів малий таз, як щільний кістковий тунель обмежує й визначає розміри, фор- Фізіологічне акушерство 22 му і напрямок пологового каналу, по якому плід проходить, і до якого має пристосуватися, змі- нюючи конфігурацію голівки. В акушерській практиці велике значення мають розміри малого таза, від яких залежать пере- біг та завершення пологів для матері і плода. Але більшість розмірів малого тазу не може бути вимі- ряна безпосередньо. Великий таз для народження дитини суттєвого значення не має, але по його розмірам можливо опосередковано судити о формі та величині малого тазу. Вимірювання таза проводять тазоміром. Розміри великого таза Звичайно вимірюють чотири основні розміри таза: три поперечні і один прямий. Distantia spinarum — відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток. Цей розмір дорівнює 25 см; Distantia cristarum — відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток. В середньому вона дорівнює 28 см. Distantia trochanterica — відстань між великими вертлюгами стегнових кісток. Цей розмір дорівнює 31 см. (Мал. 3) Мал. 3. Зовнішні розміри таза: а – поперечні розміри таза: 1 – distantia cristarum; 2 – spinarum; 3 – trochanterica; б – conjugata externa Conjugata exsterna (зовнішня кон’югата) — прямий розмір таза. Жінку вкладають на бік; ногу, що лежить знизу, згинають у тазо-стегновому та колінному суглобах, другу витягують. Один кінець тазоміру встановлюють на середину верхньо-зовнішнього краю симфізу, другий кінець - притис- кають до надкрижової ямки, яка міститься між остистими відростками п’ятого поперекового хребця і першого крижового хребців. Зовнішня кон’югата дорівнює 20 см. (Мал. 3 - б) |