ГКС метода. Навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини для студентів 5 курсу медичних факультетів
 Скачать 2.19 Mb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра внутрішніх хвороб 2 ГОСТРИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ: СУЧАСНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИК ТА ЛІКУВАННЯ Навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини для студентів 5 курсу медичних факультетів Запоріжжя 2022 УДК 616.132.2-008.64-036.1(075.8) Г 72 Затверджено на засіданні Центральної методичної ради ЗДМУ та рекомендовано для використання в освітньому процесі протокол № 3 від « 22 » лютого 2022 р. Рецензенти: В. В. Сиволап – д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини, променевої діагностики та променевої терапії ЗДМУ; С. Я. Доценко – д-р мед.наук, професор, завідувач кафедри внутрішніх хвороб 3 ЗДМУ. Колектив авторів: В. А. Візір - д-р мед. наук, професор кафедри внутрішніх хвороб 2; О. В. Деміденко - канд. мед. наук, доцент кафедри внутрішніх хвороб 2; А. С. Садомов - канд. мед. наук, доцент кафедри внутрішніх хвороб 2; О.В. Гончаров – канд. мед. наук, асистент кафедри внутрішніх хвороб 2. Гострий коронарний синдром : навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини для студентів 5 курсу медичних факультетів / В.А. Візір, О.В. Деміденко, А.С. Садомов, О.В. Гончаров. – Запоріжжя : ЗДМУ, 2022. – 87 с Посібник призначений для студентів закладів вищої медичної освіти з метою допомоги у вивченні внутрішньої медицини. Містить сучасні рекомендації з діагностики та лікування гострого коронарного синдрому, відповідно до навчальної програми з дисципліни «Внутрішня медицина» за спеціальностями «Медицина» та «Педіатрія». УДК 616.132.2-008.64-036.1(075.8) ©Візір В.А, Деміденко О.В., Садомов А.С..Гончаров О.В., 2022 ©Запорізький державний медичний університет, 2022 Г72 3 Тема: Гострий коронарний синдром. І. Актуальність . Серцево-судинні захворювання (ССЗ), зокрема ішемічна хвороба серця (ІХС), належать до основних причин смертності населення у більшості країн світу. ІХС є одним з найбільш поширених серцево-судинних захворювань і характеризується високими показниками захворюваності та смертності. Основною причиною смерті хворих на ІХС є гострий коронарний синдром (ГКС), незважаючи на широке застосування інвазивних методів лікування. Летальність пацієнтів з ГІМ у європейських національних реєстрах коливається у межах 4–12 %, у той час як в Україні від цього захворювання на стаціонарному етапі лікування помирає майже 11-14 % осіб. Гострий коронарний синдром (ГКС) розвивається у чоловіків у 3-4 рази частіше, ніж у жінок віком до 60 років, але після 75 років жінки становлять більшість пацієнтів. Жінки зазвичай частіше мають атипові симптоми, до 30 % у деяких реєстрах і зазвичай у жінок вони виникають пізніше, ніж у чоловіків. Виявлення пацієнтів з гострим коронарним синдромом (ГКС) серед усіх випадків серцевих захворювань є складним завданням діагностики, особливо якщо вони не мають чітких симптомів та змін на електрокардіограмі (ЕКГ), а смертність, частота розвитку інфаркту міокарда (ІМ) та повторної госпіталізації у цій групі хворих залишаються високими незважаючи на сучасне лікування. II. Навчальні цілі заняття . Ознайомитися (α-I): Мати уявлення про актуальність обговорюваної теми заняття та її практичну значимість для вирішення конкретних клінічних завдань, Мати уявлення про основні причини виникнення гострого коронарного синдрому (ГКС), 4 Мати уявлення про сучасну класифікації інфаркту міокарда, Мати уявлення про основні форми ГКС, З особливостями діагностики ГКС, З можливостями консервативного лікування ГКС. Знати (α-II): Знати сучасні підходи до діагностики ГКС без елевації сегмента ST, Знати основні принципи лікування ГКС без елевації сегмента ST, Знати сучасні підходи до діагностики інфаркту міокарда, Знати сучасні вимоги до диференційованого лікування інфаркту міокарда, Знати клінічну картину інфаркту міокарда залежно від його форми , Знати атипові форми інфаркту міокарда, Знати ранні та пізні ускладнення інфаркту міокарда, Знати сучасну стратегію оцінки ризику результатів у пацієнтів з інфарктом міокарда, Знати основні принципи лікування інфаркту міокарда, Знати методи адьювантної терапії інфаркту міокарда, Знати методи оцінки ефективності та безпеки при проведенні антитромбоцитарної і антикоагулянтної терапії у пацієнтів з ГКС та інфарктом міокарда, Знати методи надання невідкладної допомоги при основних ускладненнях інфаркту міокарда, Знати методи проведення тромболітичної терапії залежно від виду тромболітіка, Знати методи проведення етапного лікування інфаркту міокарда та сучасну стратегію програм реабілітації , Знати основні напрямки первинної та вторинної профілактики інфаркту міокарда. Вміти (а- III): 5 Провести диференціальну діагностику ГКС, Розрахувати сумарну величину індивідуального кардіоваскулярного ризик, Провести відбір пацієнтів для процедур реваскуляризації та тромболітичної терапії, Оволодіти методикою проведення догоспітального та госпітального тромболізису, Освоїти методи проведення реабілітаційних заходів у пацієнтів з перенесеним інфарктом міокарда, Розвивати творчі здібності (α-IV) у процесі клінічних обходів хворих з ГКС, роботи з історіями хвороби по досліджуваній нозології. III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі): Деонтологічні аспекти при роботі лікаря з хворим на інфаркт міокарда. Психологічні проблеми у хворих на інфаркт міокарда та роль лікаря в їх психотерапевтичної корекції. Правові аспекти та питання професійної відповідальності лікаря у визначенні тактики лікування , а також тимчасової та стійкої втрати працездатності пацієнта. IV. Зміст заняття . Гострий коронарний синдром (ГКС) – це гостре порушення коронарного кровообігу. Він об'єднує такі клінічні стани, як нестабільна стенокардія (НС) та інфаркт міокарда (ІМ). Термін «ГКС» - попередній діагноз, що встановлюється під час першого контакту з хворим і використовується, коли діагностичної інформації ще недостатньо для остаточного судження про наявність або відсутність вогнищ некрозу в міокарді. Він був уведений у клінічну практику через потребу негайно вибирати лікувальну тактику, наприклад, тромболітичну терапію або первинну коронарну ангіопластику до 6 встановлення остаточного діагнозу. Відповідно, термін «ГКС» може використовуватися на догоспітальному або ранньому госпітальному етапах і надалі трансформується у діагноз «гострий ІМ», «НС» або, за результатами диференціальної діагностики, — будь-який інший діагноз, у тому числі не кардіологічний. ГКС може бути як проявом дестабілізації хронічного перебігу ІХС, так і першою ознакою ураження коронарного русла у пацієнтів, які раніше не пред'являли жодних скарг. При першому контакті лікаря з хворим, якщо є підозра на ГКС за клінічними та ЕКГ - ознаками, він може бути віднесений до однієї з двох його основних форм. Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST (ГКСзЕST) - клінічні ознаки або симптоми ішемії міокарда, що недавно виникли, у поєднанні з наявністю стійких (тривалістю більше 20 хвилин) підйомів сегмента ST як мінімум у двох суміжних відведеннях ЕКГ або "новою" (що вперше виникла або імовірно вперше виникла) блокадою лівої ніжки пучка Гіса на ЕКГ. Стійкі підйоми сегмента ST відображають наявність гострої повної оклюзії коронарної артерії. Метою лікування в даній ситуації є швидке і стійке відновлення просвіту судини. Для цього використовуються тромболітичні препарати (при відсутності протипоказань) або первинна ангіопластика (за наявності технічних можливостей). Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST (ГКСбезЕST) - клінічні ознаки або симптоми ішемії міокарда, що недавно виникли, коли як мінімум у двох суміжних відведеннях ЕКГ відсутні стійкі (тривалістю більше 20 хвилин) підйоми сегмента ST.У цих хворих можуть відзначатися депресії сегмента ST, інверсія, зглаженість або псевдонормалізація зубця Т. ЕКГ при госпіталізації буває і нормальною. Стратегія ведення таких хворих полягає в усуненні ішемії і симптомів, спостереженні з повторною (серійною) реєстрацією електрокардіограм і визначенням маркерів некрозу міокарда (серцевих тропонінів та / або 7 креатінфософкінази МВ- фракції). У лікуванні таких хворих тромболітичні агенти не використовуються. Лікувальна тактика залежить від ступеня ризику (тяжкості стану) хворого. ГОСТРИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ З ЕЛЕВАЦІЄЮ СЕГМЕНТА ST. ГКСзЕST, як правило, є наслідком тромбозу великої гілки коронарної артерії. Тромб виникає найчастіше на місці розриву нестабільної атеросклеротичної бляшки з великим ліпідним ядром, багатою запальними елементами та витонченою покришкою, проте можливе утворення оклюзивного тромбу і на дефекті ендотелію (ерозії) коронарної артерії . Нерідко оклюзія розвивається на місці гемодинамічно незначущого стенозу КА. На відміну від ГКСбезЕST, основу патогенезу якого становить неоклюзуючий пристінковий тромбоз, при ГКСзЕST майже завжди є стійка і повна тромботична оклюзія великої епікардіальної гілки КА, що викликає трансмуральну ішемію міокарда. Критерії діагностики ІМ згідно з Четвертим універсальним визначенням. Термін «гострий ІМ» використовується у випадках, коли поряд з доказом гострого пошкодження міокарда (характерна динаміка рівня біомаркерів у крові) є ознаки гострої ішемії міокарда. Критерії гострої ішемії міокарда для діагностики гострого ІМ (достатньо наявності хоча б одного): 1. симптоми ішемії міокарда; 2. гостро виниклі (або гостро виниклі) ішемічні зміни ЕКГ; 3. поява патологічних зубців Q на ЕКГ; 4. підтвердження за допомогою методів візуалізації наявності нових ділянок міокарда із втратою життєздатності або порушенням локальної скоротливості у вигляді змін, характерних для ішемічної етіології; 8 5. виявлення внутрішньокоронарного тромбозу при коронарній ангіографії або аутопсії. Зміни на ЕКГ, характерні для ішемії міокарда: - Елевація сегмента ST, що гостро виникли, на рівні точки J як мінімум в двох суміжних відведеннях ЕКГ, >0,1 мВ у всіх відведеннях, за винятком відведень V2-V3, де елевація сегмента ST повинна становити >0,2 мВ у чоловіків віком 40 років і старше, >0,25 мВ у чоловіків молодше 40 років або 0,15 мВ у жінок (за відсутності гіпертрофії лівого шлуночка або БЛНПГ). - Елевації сегмента ST, що гостро виникли, на рівні точки J >0,1 мВ в відведеннях V2-V3 у порівнянні з раніше зареєстрованою ЕКГ (за відсутності гіпертрофії лівого шлуночка або БЛНПГ). - Гостро виниклі горизонтальні або косонисхідні депресії сегмента ST >0,05 як мінімум у двох суміжних відведеннях ЕКГ та/або інверсії зубця Т >0,1 мВ як мінімум у двох суміжних відведеннях ЕКГ з домінуючим зубцем R або співвідношенням амплітуди зубців R/S >1. Класифікація ГКС та гострого ІМ На етапі попереднього діагнозу: 1. ГКС з підйомом сегмента ST (до цієї групи відносять також гостру блокаду ЛНПГ). 2. ГКС без підйому сегмента ST. Клінічний діагноз (у тому числі завершальний) після підтвердження/виключення ІМ: 1. ІМ з підйомом сегмента ST (до цієї групи відносять також гостру блокаду ЛНПГ). 2. ІМ без підйому сегмента ST. 3. Нестабільна стенокардія. Класифікація ІМ на підставі наступних змін на ЕКГ: 1. ІМ із формуванням патологічного зубця Q. 9 2. ІМ без формування патологічного зубця Q. Класифікація ІМ на підставі глибини ураження м'язового шару: 1. Субендокардіальний ІМ. 2. Трансмуральний ІМ. Класифікація ІМ на підставі локалізації вогнища некрозу: 1. ІМ передньої стінки лівого шлуночка (передній ІМ). 2. ІМ бічної стінки лівого шлуночка (бічний ІМ). 3. ІМ верхівки серця. 4. ІМ нижньої стінки лівого шлуночка (нижній ІМ). 5. ІМ задньої стінки ЛШ (задній ІМ). 6. ІМ міжшлуночкової перегородки. 7. ІМ правого шлуночка. 8. ІМ передсердь. 9. Можливі поєднані локалізації: задньонижній, передньобічний та ін. Через 28 і більше діб від початку симптомів ГКСзЕST діагноз ІМ не застосовується. Прийнято вказувати на перенесений раніше ІМ, позначаючи його як постінфарктний кардіосклероз. Класифікація ІМ на підставі наявності ІМ в анамнезі: 1. Повторний ІМ - ІМ, що розвинувся через 28 діб і пізніше (після попереднього ІМ). 2. Рецидив ІМ - ІМ, що розвинувся протягом 28 діб після попереднього ІМ. Класифікація типів ІМ. Тип 1. ІМ, що розвинувся внаслідок розриву або ерозії атеросклеротичної бляшки (АБ) у КА з подальшим формуванням внутрішньокоронарного тромбу (атеротромбоз) з різким зниженням кровотоку дистальніше пошкодженої АБ або дистальною емболізацією тромботичними масами/фрагментами АБ з. Більш рідкісною причиною ІМ 1- 10 го типу є інтрамуральна гематома у пошкодженій атеросклеротичній бляшці зі швидким збільшенням її об'єму та зменшенням просвіту артерії. Тип 2. ІМ, що розвинувся в результаті ішемії, обумовленої причинами, не пов'язаними з тромботичні ускладнення коронарного атеросклерозу. Патофізіологічно такі ІМ пов'язані з підвищенням потреби міокарда в кисні та/або зменшенням його доставки до міокарда, наприклад, внаслідок емболії коронарної артерії, спонтанної диссекції коронарної артерії, дихальної недостатності, анемії, порушень ритму серця, артеріальної гіпертензії або гіпотензії. 2-го типу може виникати у пацієнтів як із наявністю, так і з відсутністю коронарного атеросклерозу. Тип 3. ІМ 3-го типу відповідає випадкам появи симптомів, що вказують на ішемію міокарда, що супроводжуються імовірними новими ішемічними змінами ЕКГ або фібриляцією шлуночків, коли пацієнти помирають до появи можливості взяття зразків крові або в період до підвищення активності біохімічних маркерів некрозу міокард. Діагноз підтверджується виявлено гострого ІМ на аутопсії. Тип 4а. ІМ, пов'язаний з ускладненнями, що виникли під час процедури ЧКВ та у найближчі 48 годин після неї. Тип 4б. ІМ, пов'язаний з тромбозом стенту для коронарних артерій, документований при КГ або аутопсії. Залежно від термінів після імплантації стенту для коронарних артерій виділяють гострий (0-24 год), підгострий (> 24 год - 30 діб), пізній (> 30 діб - 1 рік) та дуже пізній (> 1 рік) тромбоз стенти для коронарних артерій. Тип 4с. ІМ, пов'язаний із рестенозом після ЧКВ. ІМ 4с-типу встановлюється у разі виявлення вираженого рестенозу в артерії, що відповідає зоні ІМ, коли відсутні ознаки тромбозу та інші ураження інфаркт- пов'язаної артерії. Тип 5. ІМ, пов'язаний із операцією коронарного шунтування. 11 Клінічна картина ГКСзЕST Для ішемії міокарда характерні біль чи почуття стиснення, тиску чи тяжкості за грудиною, які іноді описуються пацієнтом як дискомфорт. Можливі іррадіація в ліву руку, ліве плече, горло, нижню щелепу, епігастрій, а також нетипові клінічні прояви, такі як пітливість, нудота, біль у животі, задишка, ядуха, втрата свідомості, які в деяких випадках є єдиними або домінуючими. При ІМ симптоми подібні за характером із виникаючими при нападі стенокардії, але відрізняються за силою та тривалістю (як правило, сильнішими та тривалішими). При ІМ симптоми, як правило, виникають у спокої, не усуваються прийомом нітрогліцерину, а іноді і повторними ін'єкціями наркотичних анальгетиків. Інтенсивність больового синдрому при цьому може бути різною – від незначної до нестерпної; симптоми можуть мати хвилеподібний характер і продовжуватися від 20 хв до декількох годин. При нетипових клінічних проявах залежно від переважаючої симптоматики у пацієнтів з ІМ виділяють астматичний варіант, абдомінальний варіант, аритмічний варіант, цереброваскулярний варіант, а також малосимптомну (безбольову) форму. У клінічній картині ГКСзЕST можуть бути, іноді переважати, симптоми його основних ускладнень - гострої серцевої недостатності (набряк легень, шок), вираженої брадикардії або тахікардії. Одним із можливих клінічних проявів ІМ, іноді єдиним доступним для лікарської оцінки, може бути набір симптомів, властивих зупинці кровообігу, спричиненої шлуночковою тахікардією/фібриляцією шлуночків, асистолією або електромеханічною дисоціацією. У пацієнтів з усуненою або спонтанно вирішеною зупинкою кровообігу провідним симптомом може бути різного ступеня стійке пригнічення свідомості, аж до глибокої коми. Рекомендації щодо діагностики на початковому етапі 1. Запис та інтерпретація ЕКГ у 12 відведеннях показаний якомога швидше під час першого медичного контакту з максимальною затримкою не 12 більше 10 хвилин. 2. Усім пацієнтам з підозрою на ГКСзЕST ЕКГ-моніторинг необхідно розпочинати якомога швидше з можливістю виконати дефібриляцію у разі потреби. 3. У пацієнтів з підозрою на задній ІМ (оклюзія обгинаючої гілки) слід розглянути реєстрацію додаткових відведень задньої стінки (V7-V9)/ 4. У пацієнтів з нижнім інфарктом міокарда слід розглянути реєстрацію правобічних грудних відведень (V3R-V4R) для виявлення супутнього інфаркту правого шлуночка. 5. Рутинний забір зразків крові для визначення сироваткових маркерів показане якомога швидше протягом гострої фази, але воно не має затримувати реперфузійне лікування. Лабораторні та інструментальні дослідження у хворих на ГКСзЕST у стаціонарі. 1. Визначення динаміки рівня біохімічних маркерів пошкодження кардіоміоцитів у крові, переважно дослідження рівня серцевого тропоніну I або Т. 2. Визначення рівня креатиніну в крові при госпіталізації до стаціонару з розрахунком СКФ. 3. Дослідження рівня гемоглобіну у крові , оцінка гематокриту, а також рівнів еритроцитів та тромбоцитів при госпіталізації 4. Визначення концентрації глюкози в 5. Визначення вмісту електролітів крові (мінімально - калію та натрію, оптимально - калію, натрію та магнію). a. У всіх пацієнтів з підозрою на ГКСзЕST рекомендується зареєструвати ЕКГ у спокої як мінімум у 12 стандартних відведеннях. Якщо зміни на ЕКГ у 12 стандартних відведеннях неінформативні (немає зсувів сегмента ST, достатніх для встановлення діагнозу), а за клінічними даними 13 передбачається наявність ішемії міокарда, рекомендується використовувати додаткові відведення, такі як V7-V9 та V3R-V4R. b. Рекомендується використовувати додаткові відведення ЕКГ V7- V9 та V3R-V4R у пацієнтів з ГКСзЕST задньої та нижньої стінки ЛШ. c. Рекомендується найшвидший початок моніторування ЕКГ. 6. Рекомендується ехокардіографія (ЕхоКГ), оптимально – виконана в першу добу госпіталізації. 7. Пацієнтам з ІМПST для вирішення питання про виконання ЧКВ рекомендується КГ, обов'язкова як у межах стратегії первинного ЧКВ, і у рамках стратегії з фармакоінвазивним підходом. Основне завдання КГ - виявлення гострої оклюзії або ускладненого стенозу артерії для подальшого усунення цього ураження за допомогою ЧКВ (або обходу місця оклюзії за допомогою операції КШ). |