ГКС метода. Навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини для студентів 5 курсу медичних факультетів
 Скачать 2.19 Mb.
|
|
ЕКГ діагностика інфаркту міокарда Найгостріша стадія Q- інфаркту міокарда (триває 15-30 хв до декількох годин) - формування вогнища ішемії і пошкодження. Ішемія і пошкодження поширюються на всю товщу міокарда, інтервал ST зміщується куполом догори, зубець Т знижується і зливається з інтервалом ST. Гостра стадія Q- інфаркту міокарда характеризується формуванням вогнища некрозу в центрі пошкодженої зони. Відрізняється появою патологічного зубця Q, глибина якого перевищує чверть зубця R, ширина більше 0,03 с; зниженням ( комплекс QRS ) або повною відсутністю (комплекс QS) зубця R при трансмуральном інфаркті; куполоподібним зміщенням сегмента ST вище ізолінії, негативним зубцем Т. Підгостра стадія Q- інфаркту міокарда характеризується поверненням сегмента ST до ізолінії і позитивною динамікою зубця Т: спочатку він симетричний негативний, потім поступово його амплітуда знижується з переходом в ізоелектричність або слабопозитивний (у ряді випадків залишається негативним довічно). 14 Стадія рубцювання Q- інфаркту міокарда: наявність патологічного зубця Q; зубець Т позитивний, згладжений чи негативний (в останньому випадку його амплітуда не повинна перевищувати 5 мм і половини зубця R або Q у відповідних відведеннях ), динаміки цих змін немає. Якщо негативний зубець Т не задовольняє заданим параметрам , то ішемія міокарда в тій же області зберігається. Стадія рубцювання триває довічно. Зміни на ЕКГ при не Q- інфаркту міокарда: зубець Т зазвичай негативний, іноді двофазний ; зберігається таким до 1-2 місяців, потім стає позитивним, або його негативна фаза зменшується. У ряді випадків, крім цього, реєструється зниження амплітуди зубця R, зміщення сегмента ST нижче ізолінії. Поширений передній інфаркт: наявність ЕКГ - ознак гострої стадії в відведеннях I і II стандартних, AVL, V1, V2, V3, V4. Передньобоковий інфаркт: зміни у відведеннях I і II стандартних, AVL, V5, V6. Заднєдіафрагмальний інфаркт: ЕКГ - ознаки у відведеннях II і III стандартному, AVF; заднєбоковий - у відведеннях III, aVF, V5 - V6, крім того, високий зубець Т в V1- V2 , ST зміщений нижче ізолінії в V1- V3. Передньо - перегородковий інфаркт: зміни у відведеннях Vl - V2 ( V3), верхівковий - в V4 . Біологічні маркери ІМ До біологічних маркерам ІМ відносять : 1. Тропонін Т , тропонін І , 2. МВ-фракція креатинфосфокінази, 3. Міоглобін . У пацієнтів з ГКСзЕST для підтвердження діагнозу рекомендується визначення динаміки рівня біохімічних маркерів пошкодження кардіоміоцитів у крові, переважно дослідження рівня серцевого тропоніну I або Т. Лабораторне підтвердження некрозу міокарда за допомогою 15 дослідження рівня тропонінів носить формальний характер і має непереважне значення. Визначення маркерів пошкодження необхідне остаточного підтвердження діагнозу, але первинна лікувальна стратегія будується виходячи з клінічної картини та ЕКГ. Усі основні рішення щодо надання допомоги пацієнту з ГКСзЕST не залежать від лабораторного підтвердження. Більш того, найважливіші рішення, наприклад, рішення про введення тромболітика або проведення первинного ЧКВ, не повинні відкладатися до отримання інформації про рівень тропоніну. Лікування ГКСзЕST. Первинна мета лікування полягає в запобіганні смерті. Втім, ведення хворих з ІМ обов'язково направлене на зведення до мінімуму дискомфорту пацієнтів і обмеження ступеня пошкодження міокарда, запобігання розвитку СН. Виділяють чотири фази лікування: 1. Невідкладні заходи. Основні завдання цієї фази надання допомоги полягають у швидкому встановленні діагнозу, знятті болю, профілактиці або лікуванні ускладнень захворювання (гемодинамічних і аритмічних). 2. Ранні заходи. Принципове завдання цієї фази - якомога швидший початок реперфузійної терапії для обмеження розмірів інфаркту, попередження розширення зони некрозу та раннього ремоделювання, лікування таких ускладнень, як серцева недостатність, шок, загрозливі для життя аритмії. 3. Подальші заходи з метою подолання ускладнень, що виникають пізніше. 4. Оцінка ризику і заходи з метою профілактики прогресування ІХС, нового інфаркту, серцевої недостатності та смерті. Ці фази здійснюють на етапах догоспітальної допомоги, у відділенні / блоці невідкладної кардіологічної допомоги, в спеціалізованому відділенні 16 для постінфарктних хворих або в звичайному відділенні кардіологічного профілю (за відсутності спеціалізованих відділень). Невідкладна допомога на догоспітальному етапі. - Провести оксигенотерапію пацієнтам із сатурацією менше 90%. - Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5-1,0 мг) або в аерозолі (1-2 дози або 0,4-0,8 мг) за наявності болю на момент контакту. У разі необхідності та нормальному рівні АТ повторювати прийом кожні 5-10 хв. У випадку тяжкого больового синдрому вводять в/в крапельно під постійним контролем АТ та ЧСС (див. додаток 4). - АСК (застосовується у випадку, якщо пацієнт її самостійно не приймав до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги) розжувати 160-325 мг. Для лікарських бригад можливе введення ацелізину 1,0. - За наявності протипоказань до застосування АСК можливе застосування клопідогрелю 300 мг перорально. - Всім пацієнтам, які транспортуються для проведення первинного ПКВ, якомога раніше показана подвійна антиагрегантна терапія (за відсутності протипоказань): тикагрелор на фоні прийому АСК або клопідогрель. - Бета-блокатори усім пацієнтам з ГКС за відсутності протипоказань. - Наркотичні анальгетики: перевага надається морфіну - вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв. до припинення больового синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювання). При вираженій тривожності пацієнтів можливо застосування діазепаму. Заходи при зупинці кровообігу та дихання. 17 Базисну підтримку життя і розгорнуті заходи з підтримки життя необхідно здійснювати в розширеному обсязі в умовах спеціалізованої допомоги згідно з відповідними рекомендаціями : • інтервал часу від першого контакту з пацієнтом особи (осіб), яка проводить реанімаційні заходи, до початку цих заходів, повинен бути мінімальним ( бажано близько 10 с); • первинні реанімаційні заходи, що включають як мінімум непрямий масаж серця в області нижньої третини грудини (100-120 поштовхів в хв), у ряді випадків здатні підтримати життєздатність пацієнта протягом часу, достатньому для початку розгорнутих реанімаційних заходів; • в той час як непрямий масаж серця хворого вже сам по собі допомагає підтримувати легеневу вентиляцію на мінімальному рівні за умови забезпечення прохідності дихальних шляхів, штучна вентиляція легенів методами «рот в рот» або «рот в ніс» не є адекватною заміною фізіологічного акту дихання, оскільки в одержуваної хворим газової суміші процентний вміст СО2 підвищено. Крім того, такі підходи до вентиляції легенів пов'язані з ризиком інфекції. Більш раціонально використовувати дихальні маски; • при проведенні непрямого масажу серця та вентиляції легень їх співвідношення за частотою має становити 30:2. Ефективність заходів слід оцінювати по появі пульсації магістральних артерій; • при порушенні серцевої діяльності, що супроводжується відсутністю пульсації на магістральних судинах, в першу чергу слід припускати наявність у хворого фібриляції шлуночків або гемодинамічно неефективної шлуночкової тахікардії до уточнення причини зупинки кровообігу за допомогою ЕКГ та інших інструментальних методів; • електрична дефібриляція є єдиним ефективним методом відновлення серцевої діяльності в більшості випадків раптової зупинки кровообігу. Кожна хвилина після настання зупинки серця знижує ймовірність успішного результату дефібриляції на 10 %; 18 • в даний час рекомендують проводити дефібриляцію ударами прямого струму з двофазної формою хвилі зниженою амплітуди і енергією 200 Дж для перших двох ударів і 360 Дж для наступних. • електрод, що накладається на грудину, поміщають на верхню частину правої половини грудної клітини під ключицею. Електрод, який накладається на верхівку серця, розташовують трохи латеральніше точки нормальної проекції верхівкового поштовху, але не на молочну залозу у жінок. Полярність електродів вирішального значення не має; • бригади швидкої допомоги (мінімум 3 людини), що направляються на випадки з втратою свідомості та / або болем у грудях, повинні бути оснащені дефібрилятором, електрокардіографом і засобами подачі кисню, а медичний персонал повинен мати досвід роботи з ними та навички проведення серцево- легеневої реанімації; • ЕКГ хворого з зупинкою кровообігу і дихання повинна бути отримана в максимально короткі терміни. Інтерпретацію ЕКГ повинен робити кваліфікований персонал на місці або за допомогою трансляції. Середній медичний персонал також може верифікувати життєво небезпечні аритмії і асистолію при певному рівні підготовки; • медикаментозну підтримку слід почати відразу після верифікації стану серцевої діяльності за даними ЕКГ (внутрішньовенне або внутрішньосерцеве введення адреналіну, атропіну при асистолії і дрібнохвильовій фібриляції, застосування аміодарону та лідокаїну при шлуночкових тахіаритміях); • для забезпечення своєчасності та адекватності проведення загальних , а потім і спеціалізованих, реанімаційних заходів необхідна координація дій бригад швидкої допомоги і співробітників кардіореанімаційних відділень (зокрема сповіщення стаціонару про заплановану доставку пацієнта); Алгоритм ведення пацієнтів з ГКС з елевацією сегмента ST під час госпіталізації у стаціонар. 19 Рисунок 1. Режими направлення пацієнта, складові часу ішемії та алгоритм вибору стратегії реперфузії. СШМД - служба швидкої медичної допомоги; ПМК - перший медичний контакт; PCI - перкутанне коронарне втручання; STEMI - інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST. Реперфузійна терапія. У пацієнтів з клінічними ознаками ІМ і стійкою елевацією сегмента ST або імовірно нової блокадою лівої ніжки пучка Гіса слід здійснити механічну або фармакологічну реперфузію. Вибір типу реперфузійної терапії представлений на рисунку 2. 20 Рисунок 2. Максимальний запланований час відповідно до вибору стратегії реперфузії у пацієнтів, які потрапляють до лікарні через СШМД або до центру, що не проводить PCI. ЕКГ - електрокардіограма; PCI - перкутанне коронарне втручання; STEMI - інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST. Діагноз STEMI — це «час 0» для годинника стратегії. Рішення щодо вибору стратегії реперфузії у пацієнтів, які потрапляють до лікарні через СШМД (догоспітальні умови) або до центру, який не проводить PCI, ґрунтується на розрахунковому часі з моменту діагнозу STEMI до PCI-опосередкованої реперфузії. Запланований час від діагнозу STEMI — це максимальний час для виконання певних втручань. a Якщо фібринолізис протипоказаний, спрямувати на стратегію первинної PCI незалежно від часу до PCI. b 10 хв — максимальний запланований час затримки від діагностики STEMI до введення фібринолітичного болюсу, проте його слід вводити якомога швидше після діагностики STEMI (після виключення протипоказань). Рекомендації для реперфузійної терапії 1. Реперфузійна терапія показана усім пацієнтам із симптомами ішемії тривалістю <12 годин і персистуючим підйомом сегмента ST. 2. Рекомендовано надавати перевагу стратегії первинної РСІ у встановлені часові інтервали перед фібринолізисом. 21 3. Якщо первинну РСІ неможливо виконати у встановлені часові інтервали після встановлення діагнозу STEMI, пацієнтам, які не мають протипоказань, рекомендована фібринолітична терапія в межах 12 годин від появи симптомів. 4. За відсутності підйому сегмента ST стратегія первинної РСІ показана пацієнтам з підозрою на триваючі ішемічні симптоми, які вказують на ІМ, і наявністю щонайменше одного з таких критеріїв: - гемодинамічна нестабільність або кардіогенний шок; - рецидивуючий або тривалий біль у грудях, рефрактерний до терапії лікарськими засобами; - зупинка серця або аритмія, що становить загрозу для життя; - механічні ускладнення ІМ; - гостра серцева недостатність; - повторні динамічні зміни сегмента ST або зубця Т, особливо з інтермітуючим підйомом сегмента ST. 5. Рання коронарографія (в межах 24 годин) рекомендована, якщо симптоми цілком ліквідовано, і сегмент ST цілком нормалізувався — спонтанно або після використання нітрогліцерину (за умови відсутності повтору симптомів чи підйому сегмента ST) 6. Пацієнтам, у яких від появи симптомів минуло > 12 годин, показана стратегія первинної РСІ при збереженні симптомів, що вказують на ішемію, гемодинамічну нестабільність, аритмії, що становлять загрозу для життя. 7. Рутинну стратегію первинної РСІ слід розглянути для пацієнтів, які пізно потрапили на обстеження — 12-48 годин від появи симптомів STEMI. 8. У безсимптомних пацієнтів, рутинна РСІ оклюзованої ІЗА не показана, якщо минуло >48 годин від початку STEMI. У Таблиці 1 підсумовано важливі цільові показники часу при гострому STEMI. 22 Таблиця 1 Короткий опис цільових проміжків часу Проміжки Модельний час Максимальний час від першого медичного контакту (ПМК) до ЕКГ і встановлення діагнозу <10 хвилин Максимальна очікувана затримка після встановлення діагнозу STEMI до первинної РСІ (встановлення провідника) для обрання первинної стратегії РСІ на перевагу фібринолізису (якщо даний часовий проміжок не дотримується, розглядається застосування фібрінолізису) <120 хвилин Максимальний час після верифікації діагнозу STEMI до встановлення провідника у пацієнтів, які потрапляють одразу в лікарні первинної РСІ <60 хвилин Максимальний час після верифікації діагнозу STEMI до встановлення провідника у пацієнтів, яких переводять з центрів без РСІ <90 хвилин Максимальний час після встановлення діагнозу STEMI до початку болюсу або інфузії фібринолітика у пацієнтів, що не попадають у цільовий час до виконання первинної РСІ <10 хвилин Затримка в часі від початку фібринолізису до оцінки його ефективності (успіх або невдача) 60-90 хвилин Затримка в часі від початку фібринолізису до виконання ангіографії (при успішному фібринолізисі) 2-24 години ЕКГ - електрокардіограма; ПМК - перший медичний контакт; PCI - перкутанне коронарне втручання; STEMI - інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST. Загальні положення реперфузійної терапії. 1. Реперфузійна терапія для зниження ризику смерті рекомендується всім пацієнтам з ГКСзЕST та тривалістю симптомів <12 годин. 2. Для зниження ризику смерті як кращий метод реперфузії при ІМпST у зазначений часовий проміжок, при дотриманні організаційних вимог, рекомендується первинне ЧКВ. Крім зниження ризику смерті, первинне ЧКВ має перевагу перед системною тромболітичною терапією на рівні запобігання рецидивам ІМ та ішемії міокарда, меншій частоті інсультів, у тому числі геморагічних. 23 3. Як підхід до зниження ризику смерті при ІМПST реперфузійне лікування не рекомендується, якщо від початку симптомів пройшло більше 48 годин і у пацієнта немає додаткових клінічних підстав для втручання (триває або рецидивує ішемія міокарда з симптомами, СН, що загрожують життю, порушення ритму серця). 4. Пацієнтам з ІМПST з повним зникненням симптомів та нормалізацією положення сегменту ST на ЕКГ без реперфузійного лікування (спонтанно або після прийому нітрогліцерину) для зменшення загрози ретромбозу рекомендовано ранню (в межах 24 годин від початку симптомів) коронарографію із наміром виконати ЧКВ. 5. Для зниження ризику смерті первинне ЧКВ є кращою реперфузійною стратегією в перші 12 годин від початку розвитку ГКСзЕST, якщо очікуваний час від моменту постановки діагнозу до проведення провідника в інфаркт-зв'язаний КА не перевищує 120 хвилин. У випадках первинного ЧКВ слід укладатися у часовий інтервал від встановлення діагнозу до введення провідника в просвіт коронарної артерії. Для пацієнтів, які надійшли безпосередньо до установи, що реалізує первинні ЧКВ, цей час не повинен перевищувати 60 хвилин, а у пацієнтів, переведених із «неінвазивних» установ, — 90 хвилин. 6. Рутинна стратегія первинного ЧКВ для зниження ризику ішемічних подій рекомендована у пацієнтів, що надійшли в інтервалі 12-48 годин від початку симптомів ІМПST. 7. Рекомендується віддати перевагу первинному ЧКВ, ніж тромболізису для зниження ризику смерті у пацієнтів з ІМПST, ускладненим кардіогенним шоком або тяжкою серцевою недостатністю, незалежно від тривалості затримки, пов'язаної з організацією ЧКВ. 8. При виконанні первинного ЧКВ при ГКСзЕST для зниження ризику смерті рекомендується обов'язкове втручання на інфаркт-пов'язаній судині. 9. Для зниження ризику рецидиву ІМ та необхідності повторної 24 реваскуляризації при первинному ЧКВ у пацієнтів з ІМпST рекомендується віддати перевагу коронарному стентуванню над балонною ангіопластикою. 10. Для зниження ризику рецидиву ІМ, тромбозу стенту та необхідності повторної реваскуляризації у разі коронарного стентування при ІМпST рекомендується надавати перевагу стентуванню стентами з покриттям лікарським засобом нового покоління над металевими стентами без покриття) 11. Через відсутність значного впливу на ризик ішемічних подій та можливого збільшення ризику інсульту при ЧКВ у пацієнтів з ІМПST рекомендується утриматися від рутинної тромбаспірації. 12. Для зниження ризику кровотеч та ризику ускладнень у місці судинного доступу, для зниження ризику смерті, ЧКВ при ІМпST рекомендується виконувати, використовуючи як місце доступу променеву, а не стегнову артерію (у випадках, коли це технічно можливо). Перипроцедурна та постпроцедурна антитромбоцитарна терапія у пацієнтів, які зазнають первинної перкутанної коронарної інтервенції. Пацієнтам, які проходять первинну PCI, слід приймати подвійну агтитромбоцттарну терапію (комбінацію ацетилсаліцилової кислоти та інгібітору P2Y12) та парентеральний антикоагулянт. Ацетилсаліцилова кислота може бути введена перорально, зокрема розжовуванням, або в/в, щоб забезпечити повне інгібування тромбоксан А2-залежної агрегації тромбоцитів. Бажано, щоб пероральна доза звичайного ацетилсаліцилової кислоти (лікарська форма без покриття кишковорозчинною оболонкою) становила 150-300 мг. Серед інгібіторів P2Y12 перевага надається таким як прасугрель (60 мг навантажувальна доза та 10 мг підтримуюча дози один раз на добу перорально) або тикагрелор (180 мг перорально навантажувальна доза та підтримуюча доза 90 мг двічі на добу). Ці препарати мають швидший початок дії, вищу активність та перевершують клопідогрель у клінічних 25 результатах. Прасугрель протипоказаний пацієнтам з попереднім інсультом/транзиторною ішемічною атакою, також його використання загалом не рекомендується у пацієнтів віком >75 років або у пацієнтів з меншою масою тіла (<60 кг), оскільки воно не було пов’язане з чистою клінічною перевагою в цих підгрупах. У разі використання прасугрелю у цих пацієнтів рекомендовано застосовувати зменшену дозу (5 мг). Тикагрелор може викликати транзиторну задишку на початку терапії, яка не пов’язана з морфологічними або функціональними аномаліями легень і рідко призводить до остаточного припинення лікування. Ні прасугрель, ні тикагрелор не слід застосовувати у пацієнтів з попереднім геморагічним інсультом, у пацієнтів, які приймають пероральні антикоагулянти, або у пацієнтів із середньою та важкою формою захворювання печінки. Коли жоден з цих засобів недоступний (або якщо вони протипоказані), замість них слід застосовувати клопідогрель 600 мг перорально. Кангрелор є сильнодіючим в/в зворотним інгібітором P2Y12 зі швидким початком і припиненням дії. Його застосування можна розглядати у пацієнтів, які попередньо не отримували терапію пероральними інгібіторами рецепторів P2Y12 під час PCI, або у пацієнтів, які, як вважається, не здатні приймати пероральні препарати. Таблиця 2. Дози антитромбоцитарних препаратів для лікування пацієнтів з первинною PCI або за відсутності реперфузійної терапії |