ГКС метода. Навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини для студентів 5 курсу медичних факультетів

• Название: Навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини для студентів 5 курсу медичних факультетів
• Дата: 21.11.2022
• Размер: 2.19 Mb.
• Имя файла: ГКС метода.pdf
• Тип: Навчальний посібник; #803500
• страница: 7 из 7

V. Перелік контрольних питань .
Питання для оцінки початкового рівня знань
1.
Сучасні уявлення про місце і роль ІХС у формуванні захворюваності та смертності в загальній популяції.
2.
Які основні етіологічні причини ГКС?
3.
Які основні положення сучасної класифікації ГКС а інфаркту міокарда?
4.
У чому полягає патогенетична сутність ОКС?
5.
Які основні форми ГКС ви знаєте?
6.
Які ліпідні і не ліпідні фактори можуть визначати нестабільний перебіг ІХС?
7.
Що вкладається в положення про нестабільну атерому?
8.
Які діагностичні методи дослідження дозволяють верифікувати
інфаркт міокарда?
9.
У чому принципова відмінність інфаркту міокарда та ОКС?
10.
Які підходи можуть бути використані в комплексному лікуванні
ОКС і інфаркту міокарда?
Питання для оцінки кінцевого рівня знань
1. Дайте визначення поняттю інфаркт міокарда.
2. Сучасні підходи до діагностики ГКС .
3. Які основні форми ГКС ви знаєте?
4. Охарактеризуйте клінічну картину інфаркту міокарда залежно від форми.
5. Назвіть сучасні підходи до лікування ГКС в залежності від його форми.
6. Сучасні підходи до діагностики інфаркту міокарда.
7. Сучасні вимоги до диференційного лікування інфаркту міокарда.
8. Охарактеризуйте клінічну картину основних атипових форм
інфаркту міокарда.
9. Перерахуйте ранні та пізні ускладнення інфаркту міокарда.

79 10. Сучасна стратегія оцінки ризику у пацієнтів з інфарктом міокарда.
11. Методи проведення диференціальної діагностики гострого коронарного синдрому.
12. Вкажіть основні принципи лікування інфаркту міокарда.
13. Перерахуйте принципи і методи надання невідкладної допомоги при основних ускладненнях інфаркту міокарда.
14. Які особливості проведення фібринолітичної терапії залежно від виду фібринолітика ?
15. Методи проведення етапного лікування інфаркту міокарда та сучасну стратегію програм реабілітації.
16. Викладіть основні напрямки первинної та вторинної профілактики
інфаркту міокарда.
Ситуаційні задачі для самоконтролю.
1.
Хворий 59 років, працює водієм таксі. Раптово під час сварки з клієнтом відчув появу інтенсивного болю за грудиною з іррадіацією в нижню щелепу та ліву верхню кінцівку. Самостійно вжив сублінгвально нітрогліцерин - без значного ефекту. Сумарна тривалість больовогу синдрому більше 20 хвилин, пацієнт викликав швидку медичну допомогу. З анамнезу відомо, що протягом останніх 10 років у пацієнта підвищується АТ, максимально до 180/100 мм рт. ст. Палить 20 цигарок на добу протягом останніх 20 років. Протягом місяця вперше відзначив появу загрудинного болю після інтенсивного фізичного навантаження, що зникав у стані спокою.
Спадковий анамнез: мати - 75 років, страждає на АГ, перенесла інфаркт міокарда, батько - помер у віці 55 років від інфаркту міокарда. При огляді: стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви бледні. Зріст- 170 см, вага
- 90 кг. Тони серця приглушені, вислуховується акцент другого тона на аорті, ритм правильний. АТ - 150/90 мм рт. ст. ЧСС - 92 ударів за хвилину. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДР - 22 за хвилину. Живіт м'який, безболісний.
Розміри печінкової тупості за Курловим - 11 × 9 × 8 см. Периферичних

80 набряків немає. Лабораторно: загальний холестерин - 6,7 ммоль/л, ТГ - 2,8 ммоль / л, ХС-ЛПВЩ - 0,62 ммоль /л; глюкоза натще - 5,2 ммоль/л; креатинін
- 124 мкмоль / л, ШКФ (за формулою CKD-EPI) = 54,5 мл/ хв /1,73 м2 (за даними амбулаторної карти зниження ШКФ до 55 мл / хв / 1,73 м2 також зареєстроване 4 місяці тому), альбумінурія - 40 мг/добу.На ЕКГ зареєстрований синусовий ритм з ЧСС - 92 за хвилину, елевація сегмента ST до 4 мм у I, AVL, V1-5, депресія сегмента ST до 2 мм у II, III, AVF відведеннях.
1. Запропонуйте найбільш вірогідний діагноз та обґрунтуйте його.
2. Яка стратегія реперфузії міокарда в даному випадку?
4. Які препарати слід призначити у якості пероральної антитромбоцитарної терапії? Обгрунтуйте свій вибір.
5. Хворий доправлений до центру інтервенційної кардіології, проведена невідкладна коронарографія, виявлена оклюзія ПМША лівої коронарної артерії, без відновлення дістального русла. Проведене стентування ПМША -1 стент "Cypher" з антипроліферативним сіролімусним покриттям . На 3-ю добу після первинного ЧКВ у пацієнта розвинувся напад болю за грудиною, з
іррадіацією в ліву верхню кінцівку, який купірувався прийомом 1 таб. нітроглицерину. Яка ймовірна причина даного епізоду та яка подальша тактика ведення пацієнта?
2. До сімейного лікаря звернувся чоловік 42 років з вперше виниклим нападом інтенсивного стискаючого загрудинного болю без виразної
іррадіації, що супроводжується нудотою, профузним потовиділенням, задишкою. До моменту звернення тривалість нападу близько 3 годин. Палить багато років, 10-15 цигарок на день. Артеріальної гіпертензії та інших захворювань серцево-судинної системи, цукрового діабету, неврологічних захворювань, травм голови, коагулопатій і значних кровотеч в анамнезі немає. Свідомість ясна. Шкірні покриви бліді, тотальний гіпергідроз.
Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД - 18 в хвилину. тони серця

81 ритмічні. ЧСС - 90 ударів на хвилину, АТ - 130/80 мм рт. ст. Живіт м'який, безболісний у всіх відділах. Печінка не збільшена. Зареєстрована ЕКГ (див. малюнок).
1. Який найбільш ймовірний діагноз ?
2. Яка тактика сімейного лікаря в даній ситуації?
3. Які лабораторні маркери необхідно використати для підтвердження діагнозу?
Тестові завдання для самоконтролю.
1. Хворий С., 68 років, 6 місяців тому переніс інфаркт міокарда. При
ЕхоКГ дослідженні виявлено ознаки ремоделювання лівого шлуночка.
Хворий приймає селективні бета- 1 - адреноблокатори, нітрати пролонгованої дії, антиагреганти. Препарати якої групи потрібно додати до комплексного лікування , щоб запобігти подальшому ремоделирование серця?

82
A. Інгібітори ангіотензин -перетворюючого ферменту
B. Антикоагулянти
C. Седативні засоби
D. Серцеві глікозиди
E. Сечогінні засоби
2. Хворий В., 53 роки, переніс ангінозних напад протягом 1,5 годин.
Електрокардіографічне і лабораторно - біохімічне дослідження свідчить про наявність трансмурального переднього інфаркту міокарда. Через 3 тижні у хворого з'явилися болі в суглобах, субфебрильна лихоманка, неприємні відчуття в області серця. Лікар вислухав шум тертя перикарда. Вкажіть яке ускладнення інфаркту міокарда спостерігається в даному випадку
A. Синдром Дресслера
B. Ферментативний перикардит
C. Уремічний перикардит
D. Епістенокардичний перикардит
E. Туберкульозний перикардит
3. Хворий 62 -х років госпіталізований зі скаргами на сильний біль за грудиною, який триває 1 годину і не знімається нітрогліцерином. Страждає стенокардією, раніше напади знімав нітратами. Інших захворювань немає.
Об'єктивно: цианоз губ. Тони серця глухі, діяльність ритмічна. На ЕКГ: гостра фаза трансмурального інфаркту передньої стінки лівого шлуночка. Що потрібно негайно ввести хворому ?
A. Актилізе
B. Анальгін
C. Но- шпу
D. Корглікон
E. Фуросемід

83 4. Хворий 58 років після операції скаржиться на біль в лівій половині грудної клітини. Об'єктивно: ЧСС-102 за хвилину, ослаблені тони серця. На
ЕКГ патологічний зубець Q в I , aVL; QS в V1, V2, V3 відведеннях і куполоподібний підйом ST з негативним зубцем Т. Який найбільш ймовірний діагноз?
A. Інфаркт міокарда
B. Розшарування аорти
C. Варіантна стенокардія
D. Ексудативний перикардит
E. Тромбоемболія легеневої артерії
5. З призначення яких препаратів слід починати лікування хворого на гострий інфаркт міокарда, ускладненим лівошлуночковою недостатністю?
A. Салуретики
B. Фібринолітичні препарати
C. Наркотичні анальгетики
D. Нітрати
E. Все перераховане вірно
6. Найбільш інформативним методом для визначення некрозу міокарда
є:
A. Визначення С -реактивного білка та кількості лейкоцитів у периферичній крові
B. Визначення рівня ЛДГ в крові
C. Визначення рівня сумарної КФК в крові
D. Визначення рівня трансаміназ у крові
E. Визначення рівня тропонінів
7. Що не відноситься до ускладнень інфаркту міокарда в гострому періоді?

84
A. Розрив міокарда
B. Кардіогенний шок
C. Синдром Дресслера
D. Порушення ритму серця
E. Порушення провідності
8. Ознаками трансмурального інфаркту міокарда на ЕКГ є:
A.
Підйом сегмента ST і формування патологічного зубця QS
B.
Відхилення електричної осі серця вліво.
C.
Депресія сегмента ST у поєднанні з інверсією зубця Т
D.
Негативні зубці Т в лівих грудних відведеннях
E.
Значне зниження амплітуди зубця R і інверсія зубця Т
9. Показаннями для тромболізису є:
A. Приступ болю за грудиною , що тривав більше 30 хв , в поєднанні з підйомом сегмента ST на 1 мм і більше в 2 відведеннях ЕКГ
B. Приступ болю за грудиною, що тривав більше 30 хв , в поєднанні з наявністю негативних зубців Т в 3 відведеннях ЕКГ
C. Тривалий напад болю за грудиною, посилення при диханні
D. Тривалий напад болю за грудиною в поєднанні з підйомом сегмента ST
(у 2 або більше відведеннях ЕКГ) і підйомом артеріального тиску до
240 / 120 мм рт. ст.
E. Тривалий напад болю за грудиною в поєднанні з підйомом сегмента ST
( у двох або більше відведеннях ЕКГ) у хворого, який переніс місяць тому геморагічний інсульт
10. Обмежити зону некрозу в гострому періоді інфаркту міокарда дозволяють:
A. Тромболітики .
B. Бета- адреноблокатори.

85
C. Нітрогліцерин .
D. Анальгін .
E. Вірно все перераховане .
11.Зниженню летальності в гострому періоді інфаркту міокарда сприяють:
A. Бета- адреноблокатори.
B. Тромболітики .
C. Антагоністи кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду .
D. Лідокаїн .
E. Вірно все перераховане .
12. Ускладненнями інфаркту міокарда є:
A. Вірно все перераховане
B. Митральная регургітація
C. Синдром Дресслера
D. Фібриляція передсердь
E. Гостра серцева недостатність
13. Що являє собою синдром Дресслера :
A. Аутоалергична реакція
B. Розрив міжшлуночкової перегородки
C. Розрив міжпередсердної перегородки
D. Відрив сосочкового м'язу і розвиток недостатності мітрального клапана
E. Раптова поява повної атріовентрикулярної блокади

86
VІ. Рекомендована література.
Основна:
1.
Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Том 2.
/Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів. - Вінниця:
Нова Книга, 2019. – 976с.
2.
Внутрішні хвороби: підручник: у 2 ч. Ч. 1. Розділи 1-8 / Л.В.
Глушко, С.В. Федоров, І.М. Скрипник та ін.; за ред. проф. Л.В. Глушка. –
К.:ВСВ «Медицина», 2019. – 680 с.
3.
Гострий коронарний синдром без стійкої елевації сегмента ST.
Клінічна настанова, заснована на доказах. – 2021.- 175 с.
4.
Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST. Клінічна настанова, заснована на доказах. – 2021. – 150 с.
5.
Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та кардіореабілітації «Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST». Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 14 вересня
2021 року № 1936. – 60 с.
6.
Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST». Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 15 вересня
2021 року № 1957. – 59 с.
Додаткова:
1.
Серцево-судинні захворювання.
Класифікація, стандарти діагностики та лікування / Всеукр. асоц. кардіологів ; За ред. В. М. Коваленка
[та ін.]. - 3-те вид., переробл. і допов. - Киiв : Моріон, 2018. - 223 с.
2.
IBANEZ Borja, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The
Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients

87 presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology
(ESC). European heart journal, 2018, 39.2: 119-177.
3.
Collet Jean-Philippe, et al. "2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European
Society of Cardiology (ESC). European heart journal. 42.14 (2021): 1289-1367.
4.
Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Chaitman B.R., Bax J.J., Morrow
D.A., White H.D. ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40:237-269.