ГКС метода. Навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини для студентів 5 курсу медичних факультетів
 Скачать 2.19 Mb.
|
|
Інфаркт міокарда без обструкції коронарних артерій (MINOCA) Значна частина ІМ, від 1 % до 14 %, відбувається за відсутності обструктивної ІХС (>50 % стенозу). Наявність необструктивної ІХС (<50 %) у пацієнта, який має симптоми, що вказують на ішемію та підйом сегмента ST або еквіваленти, не виключає етіологію атеротромбозу, тому що тромбоз є дуже динамічним явищем, а основна атеросклеротична бляшка може бути необструктивною. Діагностичні критерії MINOCA: Діагноз MINOCA ставиться після проведення КАГ у пацієнта з ознаками ГІМ, за такими критеріями: - Універсальні критерії ГІМ, 52 - Коронарні артерії без обструкції на ангіографії, що визначається як відсутність стенозу коронарних артерій >50 % в будь- якій потенційній інфаркт-залежній артерії, - Немає клінічно явно визначеної причини для гострого ушкодження міокарда. Рисунок 3 Діагностичний алгоритм при ІМ без обструкції коронарних артерій (MINOCA) КМР - кардіомагнітний резонанс; ВСУЗД - внутрішньосудинне ультразвукове дослідження; ЛШ – лівий шлуночок; MINOCA - ІМ без обструкції коронарних артерій; ОКТ - оптична когерентна томографія; КСЕхоКГ - крізьстравохідна ехокардіографія; ТТЕхоКГ - трансторакальна ехокардфографія. Синдром Такоцубо не може бути діагностований з упевненістю в гострій фазі, оскільки визначення вимагає 53 подальшої візуалізації для документального підтвердження відновлення функції лівого шлуночка. ВСУЗД та ОКТ часто показують більше атеросклеротичних бляшок, ніж можна оцінити при ангіографії. Вони також підвищують чутливість до відшарування. Якщо необхідно провести внутрішньокоронарну візуалізацію, доцільно проводити цю візуалізацію під час гострої катетеризації серця після діагностичної ангіографії. Пацієнтів необхідно ознайомити з додатковою інформацією, яку може надати тест, та незначним підвищенням ризику, пов’язаного з внутрішньокоронарною візуалізацією. 54 ГОСТРИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ БЕЗ ЕЛЕВАЦІЇ СЕГМЕНТА ST. Клінічні прояви гострих коронарних синдромів (ГКС) є досить широкими. Вони охоплюють діапазон від серцевого нападу, електричної чи гемодинамічної нестабільності з кардіогенним шоком (КШ) внаслідок тривалої ішемії або механічних ускладнень, до стану, коли на момент звернення пацієнта за допомогою біль уже минув. Основним симптомом, який ініціює каскад діагностики та лікування, у пацієнтів із підозрою на ГКС є гострий дискомфорт у грудях, який описують як біль, тиск, відчуття стискання та печіння. До симптомів, еквівалентних болю в грудях, можуть належати задишка, біль в епігастральній ділянці та біль у лівій руці. Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST (ГКСбЕST) характеризується гострим дискомфортом у грудях, але без стійкої елевації сегмента ST та мають на ЕКГ зміни, що можуть включати стійку або транзиторну депресію сегмента ST, інверсію зубця Т, плоскі зубці Т або псевдонормалізацію зубців Т; або ж показники ЕКГ можуть бути в нормі. Цій патології на рівні міокарда відповідає некроз кардіоміоцитів (інфаркт міокарда без елевації сегмента ST (NSTEMI)) або, рідше, ішемія міокарда без пошкодження клітин (нестабільна стенокардія). У невеликої частки пацієнтів може відзначатися тривала ішемія міокарда. Вона характеризується одним або кількома з перелічених симптомів: рецидивуючий або постійний біль у грудях, виражена депресія сегмента ST на ЕКГ у 12 відведеннях, серцева недостатність, гемодинамічна або електрична нестабільність 1 . Враховуючи розмір міокарда під загрозою і ризик розвитку кардіогенного шоку та/або злоякісних шлуночкових аритмій, показана невідкладна коронарографія та, за потреби, реваскуляризація. Нестабільна стенокардія визначається як ішемія міокарда у стані спокою або при мінімальному навантаженні за відсутності гострого пошкодження/некрозу кардіоміоцитів. На відміну від пацієнтів із NSTEMI, у пацієнтів із нестабільною стенокардією не відзначається гострого 55 пошкодження/некрозу кардіоміоцитів, у них суттєво нижчий ризик смерті, вони отримують менше користі від інтенсивної антитромбоцитарної терапії, а також від інвазивного втручання протягом 72 год. Діагностика ГКСбЕST. 1. ЕКГ. При обстеженні пацієнтів із підозрою на ГКС діагностичним інструментом першої лінії є ЕКГ у 12 відведеннях у стані спокою. Рекомендується виконати її протягом 10 хв після надходження пацієнта до відділення інтенсивної терапії або (ідеально) при першому контакті з екстреними медичними службами у догоспітальних умовах, а також негайно здійснити інтерпретацію кваліфікованим лікарем. Хоча у понад 30% пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST результати ЕКГ можуть відповідати нормі, до характерних відхилень належать депресія сегмента ST, транзиторна елевація сегмента ST та зміни зубця Т. Якщо стандартні відведення не дають змоги зробити остаточний висновок, а у пацієнта спостерігаються ознаки або симптоми, які свідчать про ішемію міокарда, що триває, слід зареєструвати додаткові відведення; оклюзія обвідної гілки лівої коронарної артерії може бути виявлена лише у відведеннях V7-V9, а ІМ правого шлуночка - лише у відведеннях V3R та V4R. У пацієнтів із характерними ознаками та симптомами стійка елевація сегмента ST свідчить про STEMI, що вимагає невідкладної реперфузії 2 Інформативним є порівняння з попередніми кардіограмами, зокрема, у пацієнтів із раніше існуючими відхиленнями на ЕКГ. 2. Маркери некрозу міокарда. Біомаркери доповнюють результати клінічної оцінки та ЕКГ у 12 відведеннях при діагностиці, стратифікації ризиків та лікуванні пацієнтів із підозрою на ГКС без елевації сегмента ST. Визначення біомаркера пошкодження кардіоміоцитів, переважно високочутливих серцевих тропонінів, є обов’язковим для всіх пацієнтів із підозрюваним ГКС без елевації сегмента ST. Серцеві тропоніни є більш чутливими та специфічними 56 маркерами пошкодження кардіоміоцитів, ніж креатинкіназа , її міокардіальний ізофермент (КФК-МФ) та міоглобін. Якщо клінічна картина є характерною для ішемії міокарда, тоді динамічне збільшення концентрації серцевого тропоніну вище рівня, що відповідає 99-му перцентилю у здорових осіб, свідчить про ІМ. У пацієнтів з ІМ рівень серцевого тропоніну швидко підвищується (зазвичай протягом 1 години після появи симптомів, якщо застосовуються високочутливі аналізи) та залишається підвищеним протягом варіабельного періоду часу (як правило, кілька днів). Нові технологічні досягнення дали можливість вдосконалити методику тестів на серцевий тропонін і посилили здатність виявляти та кількісно оцінювати пошкодження кардіоміоцитів. Дані великих багатоцентрових досліджень стабільно показують, що тест на високочутливий серцевий тропонін підвищує точність діагностики ІМ на момент обстеження порівняно з традиційними аналізами, особливо у пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою якомога швидше після появи болю в грудях, а також дозволяє швидше підтвердити або виключити ІМ . Загалом тести на високочутливий серцевий тропонін Т та І забезпечують порівняну діагностичну точність при ранній діагностиці ІМ. Завдяки більш високій чутливості і діагностичній точності для виявлення ІМ,часовий інтервал до другої оцінки серцевого тропоніну може бути скорочений з використанням аналізів на визначення рівнів високочутливих серцевих тропонінів. Це суттєво зменшує затримку у встановленні діагнозу, в результаті чого скорочується тривалість перебування у відділенні невідкладної допомоги та знижуються витрати. Рекомендується застосовувати алгоритм 0 год/1 год (найкращий варіант - забір крові через 0 год та 1 год) або алгоритм 0 год/2 год (другий кращий варіант - забір крові через 0 год і 2 год). 57 Рисунок 4. Часові межі забору зразків крові та прийняття клінічних рішень у разі застосування алгоритму Європейського товариства кардіологів. 3. Неінвазивна візуалізація. У відділеннях невідкладної допомоги та кардіологічних відділеннях інтенсивної терапії для всіх пацієнтів, госпіталізованих з приводу ГКС без елевації сегмента ST, в обов’язковому порядку має бути доступною трансторакальна ехокардіографія, яку повинні виконувати/інтерпретувати досвідчені лікарі. Цей метод візуалізації є результативним для виявлення відхилень, які вказують на ішемію або некроз міокарда (тобто сегментарна гіпокінезія або акінезія). За відсутності суттєвих аномалій руху стінок, порушення перфузії міокарда, виявленого методом контрастної 58 ехокардіографії, або порушення регіонарної функції, виявлене за допомогою візуалізації деформацій та швидкості деформацій, може збільшити діагностичну та прогностичну цінність стандартної ехокардіографії. Крім того, ехокардіографія може допомогти виявити інші патології, асоційовані з болем у грудях, таких як гостра диссекція аорти, перикардіальний випіт, стеноз аортального клапана, гіпертрофічна кардіоміопатія, пролапс мітрального клапана або дилатація правого шлуночка, що вказує на гостру легеневу емболію. Ехокардіографія є також діагностичним інструментом вибору для пацієнтів із гемодинамічною нестабільністю, ймовірно, кардіальної етіології. Оцінка систолічної функції лівого шлуночка не пізніше, ніж при виписці з лікарні, має велике значення для оцінки прогнозу, і надати цю інформацію може ехокардіографія (а також інші методи візуалізації). У пацієнтів без ішемічних змін на ЕКГ у 12 відведеннях та нормальним рівнем високочуливих серцевих тропонінів, у яких протягом кількох годин немає болю в грудній клітці, стрес- візуалізацію можна виконати під час госпіталізації або невдовзі після виписки. Оскільки стрес-візуалізація має вищу діагностичну точність, їй слід надавати перевагу перед ЕКГ із навантаженням. Комп’ютерна томографія коронарних артерій дозволяє візуалізувати коронарні артерії, причому нормальні результати на сканограмі виключають ІХС. КТ коронарних артерій має високу негативну передбачувальну цінність щодо виключення ГКС (за рахунок виключення ІХС) та забезпечує відмінні результати в пацієнтів, які потрапляють до відділення невідкладної допомоги з низькою або проміжною передтестовою імовірністю ГКС та нормальними результатами КТ коронарних артерій. Диференційна діагностика У неселективній вибірці пацієнтів, які потрапляють до відділень невідкладної допомоги з гострим болем у грудях, можна очікувати таку поширеність захворювань: 5-10% - STEMI, 15-20% - №ТЕМІ, 10% - 59 нестабільна стенокардія, 15% - інші кардіальні стани та 50% - некардіальні захворювання. Деякі кардіальні та некардіальні стани можуть імітувати ГКС без елевації сегмента ST (Таблиця 5). Таблиця 5. Диференційна діагностика гострих коронарних синдромів у разі гострого болю в грудях Серцеві Легеневі Судинні Шлунково- кишкові Ортопедичні Інші Міоперикардит Кардіоміопаті'Г Тахіаритмії Гостра серцева недостатність Гіпертензивний криз Травма серця Легенева емболія (Напружений) пневмоторакс Бронхіт, пневмонія Плеврит Розшаруван ня аорти Симптоматичн а аневризма аорти Інсульт Езофагіт, рефлюкс або спазм Пептична виразка, Гастрит Панкреатит Холецистит Порушення опорно- рухового апарату Травма органів грудної клітки Травма/запалення м’язів Костохондрит Патології шийного відділу хребта Тривож ні розлади Herpes zoster Анемія Усім пацієнтам із низькою імовірністю ГКС без елевації сегмента ST рекомендується рентгенографія органів грудної клітки з метою виявлення пневмонії, пневмотораксу, переломів ребер або інших торакальних порушень. Інсульт може супроводжуватися змінами на ЕКГ, розладами руху стінки міокарда та пошкодженням кардіоміоцитів (незначним підвищення концентрації серцевого тропоніну). Більшість пацієнтів, які потрапляють до відділень невідкладної допомоги з гострим болем у грудях, мають некардіальні захворювання, які спричиняють дискомфорт у грудях. У багатьох випадках біль є скелетно-м’язовим, отже, він доброякісний, самообмежувальний і не вимагає госпіталізації. Характеристики болю в грудях деякою мірою допомагають виявити таких пацієнтів на ранньому етапі. 60 Оцінка ризику смерті та кровотечі. При ГКСбЕST кількісна оцінка ризику ішемії за допомогою шкал перевершує значення тільки клінічної оцінки. Шкала ризику GRACE забезпечує найбільш точну стратифікацію ризику як при надходженні, так і при виписці. Шкала ризику GRACE 2.0 забезпечує пряму оцінку ризику смерті в період госпіталізації, протягом 6 місяців, 1 року і через 3 роки. Також передбачено визначення комбінованого ризику смерті або повторного ІМ протягом 1 року. Змінні, що використовуються в шкалі ризику GRACE 2.0, включають в себе вік, систолічний артеріальний тиск, частоту пульсу, рівень сироватковогокреатиніну, клас Killip на момент надходження, зупинку серця під час вступу, підвищений рівень серцевих біомаркерів і відхилення ST-сегмента. Пацієнти з підозрою на ГКСбЕST повинні бути швидко оцінені з метою виявлення осіб з зберігається ішемією міокарда в зв'язку з ризиком жизнеугрожающих аритмій і нагальну потребу в ретельному спостереженні, так само, як і в негайної коронарної ангіографії. Випадки великих кровотеч асоційовані з підвищеною смертністю при ОКСбпST. Шкала оцінки кровотечі CRUSADE враховує вихідні характеристики пацієнтів (такі як жіноча стать, анамнез по діабету, захворювань периферичних судин або інсульту), клінічні дані під час вступу (такі як пульс, систолічний артеріальний тиск, ознаки серцевої недостатності) і лабораторні показники при надходженні ( такі як гематокрит, розрахунковий кліренс креатиніну) для оцінки ймовірності виникнення великого кровотечі в стаціонарі у даного пацієнта. Застосування шкали CRUSADE може бути показано для пацієнтів, що піддаються коронарної ангіографії, для кількісної оцінки ризику кровотечі. 61 Рисунок 5. Шкала GRACE для оцінки ризику смерті та розвитку ІМ. Для проведення оцінки за шкалою CRUSADE необхідно провести підсумовування обраних балів. Таблиця 6. Шкала CRUSADE. Критерій Значення Бали Початковий гематокрит <31 +9 31-33.9 +7 34-36.9 +3 37-39.9 +2 ≥40 0 Кліренс креатиніну, мл/хв ≤15 +39 >15-30 +35 >30-60 +28 >60-90 +17 >90-120 +7 >120 0 Частота серцебиття ≤70 0 71-80 +1 81-90 +3 91-100 +6 101-110 +8 111-120 +10 ≥121 +11 Стать Чоловіча 0 Жіноча +8 Ознаки ХСН при надходженні Ні 0 Так +7 62 Цукровий діабет Ні 0 Так +6 Попереднє судинне захворювання Ні 0 Так +6 Систолічний артеріальний тиск, мм рт ст ≤90 +10 91-100 +8 101-120 +5 121-180 +1 181-200 +3 ≥201 +5 Категорія ризику розвитку тяжкої кровотечі Діапазон суми балів Ризик розвитку тяжкої кровотечі у % Дуже низький ризик ≤20 балів 3,1% Низький ризик 21-30 балів 5,5% Середній ризик 31-40 балів 8,5% Високий ризик 41-50 балів 11,9% Дуже високий ризик >50 балів 19,5% Випадки масивної кровотечі впливають на прогноз так само, як і спонтанні ішемічні ускладнення. Враховуючи співвідношення ризиків ішемії та кровотечі при будь-якому режимі антитромботичної терапії, застосування шкал оцінки може виявитися корисним для визначення тривалості та інтенсивності антитромботичної терапії з метою максимізувати захист від ішемії та мінімізувати ризик кровотечі у конкретного пацієнта. Фармакологічне лікування ГКСбЕST Антитромботична терапія Антитромботична терапія є обов’язковою для пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST незалежно від проведення інвазивного втручання. Її вибір, комбінація препаратів, час початку та тривалість залежать від різних внутрішніх і зовнішніх (процедурних) аспектів. Слід зазначити, що як ішемічні, так і геморагічні ускладнення суттєво впливають на кінцеві 63 результати та ризик загальної смертності у пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST. Отже, при виборі терапії необхідно однаково враховувати у пацієнта ризик ішемії та кровотечі. Рекомендовані антикоагулянтні та антитромбоцитарні препарати у відповідному дозуванні (для застосування протягом та після ГКС без елевації сегмента ST) наведено на Рисунку 6 та в Таблиці 7 Рисунок 6. Антитромботична терапія у пацієнтів із гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST: мішені фармакологічної дії. Назви препаратів для перорального прийому написано чорними літерами, назви препаратів, які бажано вводити парентерально, — червоними. Абциксимаб (у дужках) більше не постачається. АВК - антагоніст вітаміну К; АДФ - аденозиндифосфат; ГП - глікопротеїн; НФГ - нефракціонований гепарин; ФХа - фактор Ха; DAPT - подвійна антитромбоцитарна терапія; ТхА2 - тромбоксан А2 Таблиця 7. Схема застосування антитромбоцитарних та антикоагулянтних препаратів у пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST I. Антитромбоцитарні препарати 64 АСК Навантажувальна доза 150-300 мг перорально або 75-250 мг в/в (якщо пероральний прийом неможливий), далі перорально підтримувальна доза 75- 100 мг 1 р/д. Інгібітори рецепторів P2Y12 (перорально або в/в) Клопідогрель Навантажувальна доза 300-600 мг перорально, далі підтримувальна доза 75 мг 1 р/д., коригування дози для пацієнтів із ХХН не потребується. Прасугрель Навантажувальна доза 60 мг перорально, далі підтримувальна доза 10 мг 1 р/д. Для пацієнтів із масою тіла <60 кг рекомендується підтримувальна доза 5 мг 1 р/д. Пацієнтам віком >75 років прасугрель слід застосовувати з обережністю, але якщо прийом препарату вважається необхідним, доза має становити 5 мг 1 р/д. Коригування дози для пацієнтів із ХХН не потребується. Перенесений інсульт є протипоказанням до прийому прасугрелю. Тикагрелор Навантажувальна доза 180 мг перорально, далі підтримувальна доза 90 мг 2 р/д., коригування дози для пацієнтів із ХХН не потребується. Кангрелор Болюсне введення 30 мкг/кг в/в, далі інфузія в дозі 4 мкг/кг/хв протягом щонайменше 2 год або впродовж проведення процедури (залежно від того, що триватиме довше). Інгібітори рецепторів ГП IIb/IIIa (в/в) Абциксимаб Болюсне введення 0,25 мг/кг в/в та інфузія в дозі 0,125 мкг/кг/хв (максимум 10 мкг/хв) протягом 12 год (препарат більше не постачається). Ептифібатид Подвійне болюсне введення в дозі 180 мкг/кг в/в (з інтервалом у 10 хв), далі інфузія в дозі 2,0 мкг/кг/хв протягом 18 год. Тирофібан Болюсне введення 25 мкг/кг в/в протягом 3 хв, далі інфузія в дозі 0,15 мкг/кг/хв протягом 18 год. II. Антикоагулянтні препарати (для застосування до та під час ПКВ) НФГ 70-100 Од/кг в/в болюсно, якщо не планується застосування інгібітора ГП ІІЬ/ІІІа. 50-70 Од/кг в/в болюсно з інгібіторами ГП ІІЬ/ІІІа. Еноксапарин 0,5 мг/кг в/в болюсно. Бівалірудин 0,75 мг/кг в/в болюсно, далі в/в інфузія в дозі 1,75 мг/кг/год протягом 4 год після процедури (за клінічними показаннями). Фондапаринукс 2,5 мг/д підшкірно (лише перед ПКВ). III. Оральні антикоагулянтні препарати Ривароксабан Дуже низька навантажувальна доза 2,5 мг 2 р/д. (у комбінації з АСК) для довгострокової антитромботичної терапії з метою вторинної профілактики у пацієнтів із ІХС. 65 АВК - антагоніст вітаміну K; ГП -глікопротеїн; в/в - внутрішньовенно; ІХС - ішемічна хвороба серця; НОАК - оральний антикоагулянт, що не належить до антагоністів вітаміну K; НФГ - нефракціонований гепарин; ОАК - оральна антикоагуляція/оральний антикоагулянт; ФП - фібриляція передсердь; ХХН - хронічна хвороба нирок; ПКВ - перкутанне коронарне втручання. Станом на 01.06.2021 лікарські засоби за міжнародними непатентованими назвами: абциксимаб, тирофібан та бівалірудин в Україні не зареєстровані. |