ГКС метода. Навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини для студентів 5 курсу медичних факультетів
 Скачать 2.19 Mb.
|
|
Антитромбоцитарні препарати та подвійна антитромбоцитарна терапія. Активація тромбоцитів і коагуляційний каскад відіграють ключову роль у початковій фазі та в розвитку ГКС без елевації сегмента ST. Отже, достатнє пригнічення тромбоцитів та (тимчасова) антикоагуляція є надзвичайно важливими для пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST, особливо тих, яким виконується реваскуляризація міокарда шляхом ПКВ. Ацетилсаліцилова кислота вважається наріжним каменем лікування для пригнічення генерації тромбоксану A2, яке зазвичай є повним при застосуванні дозі >75 мг/д. Прийом ацетилсаліцилової кислоти починається з навантажувальної дози (НД), після чого застосовується підтримувальна терапія. Наявні дані підтверджують, що підтримувальна доза (ПД) становить 75-100 мг раз на добу. Рекомендованим стандартним лікуванням для пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST є подвійна антитромбоцитарна терапія, що включає АСК та потужний інгібітор рецепторів P2Y12 (тикагрелор або прасугрель). Клопідогрель, що характеризується менш потужним та варіабельним пригніченням тромбоцитів 172,173 , слід застосовувати лише у випадках, коли прасугрель або тикагрелор протипоказані, недоступні або неприйнятні в зв’язку з високим ризиком кровотеч. Рекомендації щодо антитромботичної терапії у пацієнтів із гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST та фібриляції 66 передсердь, яким проводиться перкутанне коронарне втручання. АСК рекомендується всім пацієнтам, які не мають протипоказань, у початковій НД 150-300 мг перорально (або 75-250 мг в/в) та ПД 75-100 мг 1 р/д. для довгострокового лікування. Інгібітор рецепторів P2Y12 рекомендується додатково до АСК та застосовується протягом 12 місяців, за винятком випадків, коли є протипоказання або надмірний ризик кровотечі. Варіанти: • Прасугрель для пацієнтів, які раніше не застосовували інгібітори рецепторів P2Y12 та яким проводиться ПКВ (60 мг НД, 10 мг/д як стандартна доза, 5 мг/д для пацієнтів віком >75 років або з масою тіла <60 кг)171. • Тикагрелор незалежно від запланованої стратегії лікування (інвазивна або консервативна) (180 мг НД, 90 мг 2 р/д. 170. • Клопідогрель (300-600 мг НД, 75 мг щоденна доза) лише у випадках, коли прасугрель або тикагрелор недоступні, погано переносяться або протипоказані. У пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST, яким виконується ПКВ, перевагу слід віддавати прасугрелю, а не тикагрелору. Застосування антагоністів ГП ІІЬ/ІІІа слід розглянути в екстрених випадках за наявності ознак невідновлення кровотоку або тромботичного ускладнення. Застосування кангрелору можна розглянути у пацієнтів, які підлягають проведенню ПКВ та раніше не застосовували інгібітори рецепторів P2Y12. Попереднє лікування інгібіторами рецепторів P2Y12 можна розглянути у пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST, у яких не планується раннє інвазивне втручання та відсутній високий ризик кровотечВРК. Не рекомендується застосовувати антагоністи ГП ІІЬ/ІІІа пацієнтам із невідомою анатомією коронарних судин. Не рекомендується рутинне призначення попереднього лікування інгібітором рецепторів P2Y12 пацієнтам, у яких невідома анатомія коронарних артерій та планується раннє інвазивне втручання. 67 Парентеральна антикоагуляція рекомендується для всіх пацієнтів додатково до антитромбоцитарної терапії при постановці діагнозу та, особливо, під час процедур реваскуляризації, з урахуванням ризику ішемії та кровотечі. Пацієнтам, яким виконується ПКВ, рекомендується застосовувати НФГ (в/в болюсне введення під час ПКВ у скоригованій за масою тіла дозі 70-100 МО/кг або 50-70 МО/кг у комбінації з інгібітором ГП ІІЬ/ІІІа; цільовий діапазон активованого часу згортання становить 250-350 с або 200-250 с, якщо застосовується інгібітор ГП ІІЬ/ІІІа). У випадках консервативного лікування або логістичних обмежень, які не дають можливості провести пацієнту ПКВ в межах рекомендованого часового діапазону, рекомендується фондапаринукс та одноразове болюсне введення НФГ під час ПКВ. Рекомендується обирати антикоагулянтний препарат з урахуванням як ішемічного, так і геморагічного ризику, а також з урахуванням профілю ефективності та безпеки обраного препарату. У пацієнтів, яким при попередньому лікуванні вводили еноксапарин підшкірно, слід розглянути можливість в/в введення еноксапарину 194-196 Необхідно розглянути можливість припинення парентеральної антикоагуляції одразу після проведення інвазивної процедури. Бівалірудин можна розглянути як альтернативу НФГ Перехресне застосування НФГ та НМГ не рекомендується. Периінтервенційна антикоагулянтна терапія Периінтервенційна терапія для пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST полягає в антикоагуляції з метою пригнічення тромбіноутворення та тромбінової активності (Рисунок 6). Антикоагуляція рекомендована для всіх пацієнтів додатково до антитромбоцитарної терапії під час інвазивного втручання ГКС без елевації сегмента ST. Нефракціонований гепарин (НФГ) є стандартом лікування пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST з огляду на 68 його сприятливий профіль ризику-користі. Як правило, слід уникати перехресного застосування антикоагулянтів (особливо переходів між НФГ та низькомолекулярним гепарином (НМГ), за винятком додавання НФГ до фондапаринуксу у випадках, коли пацієнту проводиться ПКВ після лікування фондапаринуксом. Прийом відповідних препаратів слід припинити одразу після ПКВ, за винятком особливих клінічних ситуацій, таких як підтверджена наявність аневризми ЛШ із тромбоутворенням або наявність ФП, що вимагає антикоагуляції, яка зазвичай проводиться із застосуванням НФГ у (перед)-гострій фазі. Постінтервенційна та підтримувальна терапія Після ПКВ з приводу ГКС без елевації сегмента ST рекомендується 12- місячна DAPT із потужним інгібітором рецепторів P2Y12 додатково до АСК, незалежно від типу стенту (якщо немає протипоказань). В особливих клінічних випадках тривалість DAPT може бути скорочено (<12 місяців), подовжено (>12 місяців, див. Рисунок 7) або модифіковано (зміна компонентів DAPT, деескалація DAPT). 69 Рисунок 7. Алгоритм антитромботичної терапії у пацієнтів із гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST та фібриляції передсердь, яким проводиться перкутанне коронарне втручання. ВРК розглядається як підвищений ризик спонтанної кровотечі під час DAPT (наприклад, показник за шкалою PRECISE-DAPT становить >25 або задовольняються критерії ARC-HBR 158 ). Виділення кольором означає класи рекомендацій ESC (зелений = клас I; жовтий = IIa; помаранчевий = клас IIb). Дуже високий ризик кровотечі визначається як епізод кровотечі протягом останнього місяця та/або невідкладне заплановане хірургічне втручання. ВРК - високий ризик кровотечі; НФГ - нефракціонований гепарин; ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації; ПКВ - перкутанне коронарне втручання; ARC-HBR - Консорціум академічних досліджень для високого ризику кровотечі; DAPT - подвійна антитромбоцитарна терапія; DAT - подвійна антитромботична терапія (тут: АСК + ривароксабан); ESC - Європейське товариство кардіологів; PRECISE-DAPT - Попереднє прогнозування ускладнень кровотечі у пацієнтів, яким проводиться імплантація стента та наступна подвійна антитромбоцитарна терапія. У пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST та імплантованим стентом, 70 які мають високий ризик, слід розглянути припинення терапії інгібітором рецепторів P2Y12 через 3-6 місяців. У пацієнтів із дуже високим ризиком кровотечі, що визначається як епізод кровотечі протягом останнього місяця, або із запланованим на найближчий час невідкладним хірургічним втручанням, слід розглянути доцільність прийому АСК та клопідогрелю протягом 1 місяця. Рекомендації щодо застосування антиішемічних препаратів у гострій фазі гострого коронарного синдрому без елевації сегмента ST Сублінгвальні або в/в нітрати та ранній початок терапії бета- блокаторами рекомендуються для пацієнтів із тривалими ішемічними симптомами та без протипоказань. Рекомендується продовжувати довгострокову терапію бета- блокаторами, якщо у пацієнта немає вираженої серцевої недостатності. В/в нітрати рекомендуються для пацієнтів із неконтрольованою гіпертензією або ознаками серцевої недостатності. У пацієнтів із підозрюваною/підтвердженою вазоспастичною стенокардією слід розглянути застосування нітратів і блокаторів кальцієвих каналів, а прийому бета-блокаторів слід уникати. Інвазивні методи лікування Рекомендації щодо коронарної реваскуляризації Стратегія негайногоінвазивноговтручання(<2 год) рекомендується для пацієнтів, у яких задовольняється хоча б один із перелічених критеріїв дуже високого ризику: • Гемодинамічна нестабільність або кардіогенний шок • Рецидивуючий або рефрактерний біль у грудях незважаючи на консервативне лікування. • Небезпечні для життя аритмії. • Механічні ускладнення ІМ. 71 • Серцева недостатність, чітко пов’язана з ГКС без елевації сегмента ST. • Наявність депресії сегмента ST >1 мм у >6 відведеннях додатково до елевації сегмента ST у відведеннях aVR та/або V1 Стратегія раннього інвазивного втручання протягом 24 годин рекомендується для пацієнтів, у яких задовольняється будь-який із перелічених критеріїв високого ризику: • Діагноз NSTEMI на підставі рекомендованого діагностичного алгоритму. • Динамічні або ймовірно нові зміни в суміжному сегменті ST/T, що може свідчити про ішемію, що триває. • Транзиторна елевація сегмента ST. • Показник ризику за шкалою GRACE >140 Для пацієнтів із низьким ризиком рекомендується селективна інвазивна стратегія після належного обстеження на ішемію або виявлення обструктивної ІХС методом КТ-коронарографії. Радіальний доступ рекомендується як стандартний підхід, якщо немає вирішальних процедурних міркувань. При будь-якому ПКВ рекомендується віддавати перевагу DES, а не металічним стентам без покриття, незалежно від перелічених чинників: • Клінічна картина. • Тип ураження. • Заплановане некардіальне хірургічне втручання. • Очікувана тривалість DAPT. • Супутня антикоагулянтна терапія. Рекомендується обирати стратегію реваскуляризації (ситуативне ПКВ на інфаркт-залежній судині / багатосудинне ПКВ / АКШ) з урахуванням клінічного статусу пацієнта, супутніх захворювань та тяжкості медичного стану, згідно з принципами, застосовними при стабільній ІХС. Однак 72 рішення щодо негайного ПКВ з приводу стенозу, що спричинив гострий стан, не вимагає консиліуму кардіологів. Можливість повної реваскуляризації слід розглянути у пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST без КШ, які мають ІХС із багатосудинним ураженням. У пацієнтів, які мають ГКС без елевації сегмента ST із багатосудинним ураженням, можна розглянути можливість повної реваскуляризації під час індексного ПКВ. Інфаркт міокарда без обструкції коронарних артерій (MINOCA). Діагноз MINOCA ставиться пацієнтам із ГІМ, у яких задовольняються такі критерії: 1. ГІМ (модифіковані критерії згідно з «Четвертим універсальним визначенням інфаркту міокарда»): • Виявлення різкого підвищення або зниження рівня серцевого тропоніну принаймні на одне значення вище 99-го процентиля та • Прямі клінічні докази інфаркту, про що свідчить наявність хоча б одного з перелічених критеріїв: - Симптоми ішемії міокарда - Нові ішемічні зміни на ЕКГ - Розвиток патологічних зубців Q - Візуалізаційно підтверджена втрата життєздатності міокарда або нове порушення регіонарного руху стінки з особливостями, характерними для ішемічної етіології - Виявлення коронарного тромбу під час ангіографії або аутопсії 2. Відсутність обструкції коронарних артерій під час ангіографії, що визначається як відсутність ознак обструктивного захворювання за результатами ангіографії (тобто відсутність стенозу коронарної артерії >50%) в усіх головних епікардіальних судинаха Це стосується пацієнтів із такими характеристиками: 73 • Інтактні коронарні артерії (ангіографічно підтверджена відсутність стенозу) • Незначне звуження просвіту (ангіографічно підтверджений стеноз <30%) • Атеросклеротичні ураження коронарних артерій середнього ступеня (стенози >30%, але <50%) 3. Відсутність конкретного альтернативного діагнозу при клінічних проявах, що спостерігаються: • Альтернативні діагнози включають перелічені, але не обмежуються ними: неішемічні причини, такі як сепсис, легенева емболія та міокардит. Рекомендації щодо пацієнтів із гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST, які мають серцеву недостатність або кардіогенний шок (КШ). Екстрена коронарографія рекомендована для пацієнтів із КШ як ускладнення ГКС. Для пацієнтів із КШ внаслідок ГКС без елевації сегмента ST, незалежно від часу, що минув від появи симптомів, рекомендується екстрене проведення ПКВ на інфаркт- опосередкованій судині, якщо анатомія коронарних судин дозволяє виконати ПКВ. Екстрене АКШ рекомендується для пацієнтів із КШ, якщо анатомія коронарних судин не дозволяє виконати ПКВ. Рекомендується без затримок виконати екстрену ехокардіографію, щоб оцінити функцію ЛШ і клапанів серця та виключити механічні ускладнення. У разі гемодинамічної нестабільності рекомендується екстрене усунення механічних ускладнень ГКС шляхом хірургічного втручання або встановлення катетеру, за рішенням бригади кардіологів. 74 У разі механічних ускладнень, пов’язаних із ГКС без елевації сегмента ST, слід розглянути можливість застосування ВАБКП. У деяких пацієнтів із ГКС та КШ можна розглянути можливість застосування короткострокової механічної підтримки кровообігу, залежно від віку пацієнта, супутніх захворювань, неврологічної функції та прогнозів щодо довгострокової виживаності та якості життя. Рутинне застосування внутрішньоаортальної балонної контрпульсації пацієнтам із КШ, у яких відсутні механічні ускладнення внаслідок ГКС не рекомендується. Рутинна невідкладна реваскуляризаця інфаркт- опосередкованої судини у пацієнтів із ГКСбЕST з багатосудинним ураженням, у яких відзначається КШ, не рекомендується. Довгострокове лікування гострого коронарного синдрому без елевації сегмента ST. Модифікація стилю життя додатково до відповідного фармакологічного лікування рекомендується з метою зниження смертності з будь-якої причини та серцево-судинної смертності, а також для зменшення захворюваності та покращення якості життя, обумовленої станом здоров’я. Когнітивно-поведінкова терапія рекомендується з метою допомогти пацієнтам вести здоровий спосіб життя. Ліпідознижувальні препарати Статини рекомендовані всім пацієнтам із ГКС без елевації сегмента ST. Метою є зниження рівня ХС-ЛПНЩ на >50% від вихідного значення та/або досягнення концентрації ХС-ЛПНЩ <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл). Якщо цільове значення ХС-ЛПНЩС не досягається через 4-6 тижнів при максимально переносимій дозі рекомендується комбінація з езетимібом. Якщо цільове значення ХС-ЛПНЩС не досягається через 4-6 тижнів незважаючи на терапію статином та езетимібом у максимально переносимій дозі, рекомендується додати інгібітор PCSK-9. 75 Якщо поточний епізод ГКС без елевації сегмента ST є рецидивом, що стався менше ніж через 2 роки після першого ГКС, незважаючи на терапію статинами в максимально переносимій дозі, можна розглянути цільове значення ХС-ЛПНЩ <1,0 ммоль/л (<40 мг/дл). Інгібітори АПФ або препарати групи БРА. Інгібітори АПФ (або БРА у разі непереносимості інгібіторів АПФ) рекомендовані пацієнтам із серцевою недостатністю зі зниженою ФВЛШ (<40%), діабетом або ХХН, якщо немає протипоказань (наприклад, тяжкої ниркової недостатності, гіперкаліємії тощо) з метою зниження смертності з будь-якої причини та внаслідок серцево-судинних захворювань, а також зменшення частоти серцево-судинних ускладнень. Бета-блокатори. Бета-блокатори рекомендовані пацієнтам із порушенням систолічної функції ЛШ або серцевою недостатністю зі зниженою ФВЛШ (<40%). У пацієнтів із перенесеним ІМ слід розглянути можливість довгострокової терапії оральними бета-блокаторами з метою зниження смертності з будь-якої причини та внаслідок серцево- судинних захворювань, а також зменшення частоти серцево- судинних ускладнень. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів рекомендовані пацієнтам із серцевою недостатністю зі зниженою ФВЛШ (<40%) з метою зниження смертності з будь-якої причини та внаслідок серцево-судинних захворювань, а також зменшення частоти серцево-судинних ускладнень. Інгібітори протонної помпи Пацієнтам, які отримують монотерапію аспірину, подвійну-, потрійну антитромбоцитарну терапію, подвійну антитромботичну терапію або монотерапію оральними антикоагулянтами, та мають високий ризик шлунково- кишкової кровотечі, рекомендується супутнє застосування інгібітора протонної помпи з метою зменшення ризику шлункових кровотеч. 76 На Рисунку 8 наведено загальний огляд і плани ведення пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST. Рисунок 8. Основна ілюстрація. Стратегія ведення пацієнтів із гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST. АКШ - аортокоронарне шунтування; ВАІТ - відділення анестезіології та інтенсивної терапії; ГКС - гострий коронарний синдром; ГП - глікопротеїн; ЕКГ - електрокардіограма/електрокардіографія; НФГ - нефракціонований гепарин; ПКВ - перкутанне коронарне втручання; BNP - натрійуретичний пептид B-типу; DAPT - подвійна антитромбоцитарна терапія; DES - стент із лікарським покриттям; GRACE - Глобальний реєстр гострих коронарних подій; hs-cTn - високочутливий серцевий тропонін; NSTEMI - інфаркт міокарда без елевації сегмента ST; NT-proBNP - N-кінцевий 77 фрагмент натрійуретичного пептиду pro-B-типу; PCSK9 - пропротеїнова конвертаза субтилізин- кексинового типу 9. |