Історія хвороби педіатрія. Академічна історія хвороби. Пропедевтика педіатрії. docx-конверт. Навчальнометодичний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів iiiiv рівнів акредитації
 Скачать 1.71 Mb.
|
|
3. Проби навантажень (проба Гориневського, проба з дозованим навантаженням по Н.А.Шалкову). Проба Гориневського: 60 підскоків впродовж 30 секунд. Після навантаження пульс частішає на 25-30% і потім повертається до початкового рівня через 2-3 хвилин. Проба по Н.А.Шалкову: у дитини в стані спокою вимірюють частоту пульсу і дихання, артеріальний тиск. По формулі визначається хвилинний об'єм крові (пульсовий тиск - різниця між максимальним і мінімальним тиском, - помножене на частоту пульсу). Потім залежно від стану дитини, характеру захворювання і режиму пропонуються наступні навантаження: - навантаження №1: дитині пропонують три рази перейти з лежачого положення в сидяче і назад; - навантаження №2: те ж саме, але 5 разів; - навантаження №3: те ж саме, але 10 разів; - навантаження №4: дитина стоїть на підлозі, їй пропонують присісти 5 разів впродовж 10 секунд; - навантаження №5: те ж саме, 20 пpиcідань зa 20 ceкунд; - навантаження №6: те ж саме, 20 присідань за 30 секунд. Навантаження №1, №2, №3 призначаються хворим дітям, що знаходяться на постільному режимі, при напівпостільному режимі призначаються навантаження №4, №5, №6. Кожне подальше навантаження призначається тільки тоді, коли на попереднє навантаження була адекватна відповідь. 54 Відразу після навантаження та через 3, 5, при необхідності 10 хвилин проводяться виміри частоти пульсу, дихання, артеріального тиску і хвилинного об'єму. Отримані результати оцінюються. При сприятливій реакції на фізичне навантаження задишка, втома відсутні. У порівнянні зі станом спокою пульс частішає не більше ніж на 25%, максимальне АТ помірно підвищується, а мінімальне не змінюється або незначно знижується. Через 3 хвилин після навантаження всі показники у досліджуваного повертаються до норми. При неадекватній відповіді на фізичне навантаження пульс різко частішає (на 50% і більше, ніж в стані спокою), максимальний тиск знижується, а мінімальний не змінюється або підвищується, відновний період триває 5-10 хвилин і більше. Тестові завдання: 1. Який вигляд на ЕКГ має вузловий або атріовентрикулярний ритм? 1. позитивний зубець P 2. негативний зубець P в III стандартному відведенні 3. негативний зубець P у всіх відведеннях 4. негативний зубець Т в III стандартному відведенні 5. негативний зубець Т у всіх відведеннях 2. Яка частота пульсу у новонароджених дітей? 1. 120 ударів за хв. 2. 80 ударів за хв. 3. 100 ударів за хв. 4. 140 ударів за хв. 5. 60 ударів за хв. 3. ДМЖП характеризується такими аускультативними змінами: 1. діастолічний шум в 2 міжpебіp’ї зліва 2. м'який систолічний шум в 3-4 міжpебіp’ї зліва 3. грубий систолічний шум в 3-4 міжpебіp’ї зліва 55 4. грубий систолічний шум в 2 міжpебіp’ї зліва 5. систолічний шум в 2 міжpебіp’ї справа 4. Відкрита артеріальна протока характеризується такими аускультативними змінами: 1. грубий систолічний шум в 3-4 міжpебіp’ї зліва 2. систоло-діастолічний "машинний" шум в 2 міжpебір’ї зліва 3. діастолічний шум в 2 міжpебіp’ї зліва 4. посилення 2 тону на легеневій артерії, систолічний шум 5. діастолічний шум в 2 міжpебіp’ї зліва 5. До збіднення легеневого кровотоку призводить ряд вроджених вад серця, за виключенням: 1. стенозу гирла легеневої артерії 2. тетради Фалло 3. тріади Фалло 4. загального артеріального стовбура 5. дефекту міжшлуночкової перетинки 6. Ряд вроджених вад серця супроводжується ціанозом, окрім: 1. тетради Фалло 2. транспозиції магістральних судин 3. атрезії тристулкового клапана 4. атріовентрикулярної комунікації 5. дефекту міжпередсердної перетинки 7. Для коарктації аорти характерні деякі ознаки, за виключенням: 1. підвищення АТ на руках 2. послаблення пульсації судин стоп 3. посилення пульсації сонних артерій 4. акцент 2-го тону над легеневою артерією 5. систолічний шум у 2-3 міжребер’ях 8. ЕКГ відображає деякі функції міокарду, окрім: 1. автоматизму 56 2. скорочення 3. збудливості 4. провідності 5. стану обмінних процесів 9. Коли починає функціонувати первинна система внутрішньоутробного кровообігу плоду? (Вкажіть тиждень внутрішньоутробного розвитку) 1. 5 2. 6 3. 8 4. 12 5. 16 10. Вкажіть ліву межу відносної серцевої тупості у дітей віком від 2 до 7 років: 1. на 3 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії 2. на 2 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії 3. на 1 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії 4. по серединно-ключичної лінії 5. на 2 см усередину від лівої серединно-ключичної лінії Ситуаційні задачі: Задача 1. При огляді дитини 7 років лікар виявив зміни з боку серцево- судинної системи: тони серця гучні, ритмічні, ЧСС – 90 за хв., на верхівці і в 5 точці вислуховується короткий шум систоли, м'який по тембру, посилюється в горизонтальному положенні і після навантаження. Дитина часто хворіє на простудні захворювання, спостерігається ЛОР-лікарем з приводу хронічного субкомпенсованого тонзиліту. Яку патологію серцево-судинної системи можна допустити? Як розцінити аускультативні зміни? Задача 2. Дівчинка 12 років звернулася до лікаря з такими скаргами: частий головний біль, підвищена стомлюваність, періодичні запаморочення і непритомні стани. При обстеженні: пульс 90 за хв., ритмічний, зниженого 57 наповнення і напруги. АТ– 90/60 мм рт.ст. Верхівковий поштовх локалізований в 5 міжребер'ї по середньо-ключичній лінії. Аускультативно: приглушеність І тону, ритм правильний, систолічний шум на верхівці і в V точці, м'який, нетривалий. Визначте патологічний синдром. Задача 3. При огляді дитини 5 років лікар виявив аритмічність пульсу. Частота пульсу 92 за хв., задовільного наповнення і напруги. При аускультації: тони серця гучні, неритмічні, спостерігається прискорення серцебиття на вдиху та сповільнення на видиху. При затримці дихання відбувається нормалізація ритму, скарг дитина не пред'являє. Про що можна думати в даному випадку? МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ Обстеження шлунково-кишкового тракту складається з огляду, пальпації, перкусії. Аускультація використовується рідко і має невелике значення. ОГЛЯД: розпочинають з живота і закінчують (у маленьких дітей) оглядом порожнини рота. Огляд живота проводиться в горизонтальному і вертикальному положенні. Звертають увагу на форму живота, його розміри, симетричність, участь в акті дихання, наявність видимої на око перистальтики кишечника і шлунку. Має значення вигляд шкіри живота, її напруження, блиск, судинна мережа, стан пупка (втягнутий, згладжений, випнутий). Обов'язковий огляд анусу на наявність тріщин слизової оболонки, випадіння прямої кишки, зяяння анусу. При огляді порожнини рота звертають увагу на стан слизової оболонки рота, ясен, піднебіння, язика, стан зубів і мигдаликів. Обов'язковою умовою огляду є хороше освітлення порожнини рота. Для ретельного огляду порожнини рота дитини молодшого віку помічник або мати дитини бере його на коліна, саджає спиною до себе, а ноги дитини затискає між своїми ногами. Лікар повинен знаходитися праворуч від дитини і головою не закривати світло, що падає в порожнину рота. Оглядати порожнину рота необхідно за допомогою шпателя або ложки, ніколи не слід піддаватися проханню дитини оглянути рот без шпателя. Передусім, необхідно оглянути слизову оболонку порожнини рота, починаючи із слизової оболонки губ, щік, ясен, потім м'якого і твердого 58 піднебіння, язика, зіву. Звертають увагу на колір слизової оболонки, її вологість, наявність гіперемії, виразок, афт, розпушування і кровоточивості ясен. Звертають увагу на стан язика (глосит, наявність виразок, нашарування, стан сосочків, географічний язик і так далі) і зубів (кількість, постійні або молочні, наявність карієсу і нальоту на зубах). Закінчують огляд порожнини рота оглядом зіву. Для цього необхідно ввести шпатель до кореня язика і помірним натисканням донизу змусити дитину широко відкрити рот. Язик при цьому повинен знаходитися в порожнині рота. У разі затиску дитиною зубів необхідно провести шпатель між щокою і яснами і через щілину позаду корінних зубів натиснути на корінь язика, дитина відкриє рот, і при цьому добре видно рот і навіть надгортанник. Звернути увагу на мигдалики - чи збільшені вони (у нормі вони не виходять за піднебінні дужки), чи є на них наліт або розпушеність, чи є гнійні пробки, чи змінена слизова оболонка мигдаликів. У разі виявлення нальоту звертають увагу на його колір, легко він знімається чи важко, чи кровоточить поверхня мигдаликів після зняття з них нальоту. ПАЛЬПАЦІЯ: для правильного проведення пальпації лікар сідає праворуч від хворого обличчям до хворого. Дитина повинна лежати на спині із злегка зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами, руки мають бути витягнуті уздовж тулуба, голова на одному рівні з тулубом. Бажано відвернути увагу дитину. Поверхнева або орієнтовна пальпація здійснюється шляхом легкого погладжування і незначного натискання на черевну стінку, для цього обидві або одна рука кладеться долонною поверхнею на черевну стінку, натискання здійснюється 2-3-4-5-м пальцями руки. Здійснювати пальпацію живота можна по черзі на симетричних ділянках живота ліворуч і праворуч від низу до верху, або рухаючись проти годинникової стрілки. Цим методом пальпації виявляють локалізацію болю, зони шкірної гіперестезії Захарьїна-Геда і напруження м'язів. Після орієнтовної пальпації приступають до глибокої пальпації. Розпочинають з пальпації товстого кишечника: сигмоподібної кишки, потім сліпої кишки, 59 висхідного і низхідного відділів ободової кишки, поперечно-ободової кишки, потім пальпують шлунок. Завершується глибока пальпація обстеженням печінки, селезінки, підшлункової залози і мезентеріальних лімфовузлів. Пальпація товстого кишечника : Пальпація сигмоподібної кишки: права рука дослідника кладеться з дещо зігнутими пальцями на ліву клубову ділянку, перпендикулярно ходу сигмоподібної кишки. Поверхневим рухом пальців шкіра зрушується медіально, на видиху поступово проникають углиб живота. Потім робиться ковзаючий рух рукою в напрямі, перпендикулярному до поздовжньої осі кишки. Пальпація сліпої кишки: техніка пальпації та ж сама, що і при пальпації сигмоподібної кишки, але робиться в правій клубовій ділянці. Напрям сліпої кишки зверху вниз і справа наліво. Одночасно із сліпою кишкою пальпується і висхідна кишка. Пальпація поперечно-ободової кишки: проводиться двома руками (бімануально). Пальці встановлюються паралельно ходу кишки на 2-3 см вище за пупок. Шкіру зміщують і занурюють пальці рук углиб черевної порожнини на видиху. Потім робиться ковзаючий рух рук зверху вниз. При пальпації будь-якого з відділів товстого кишечника необхідно відмічати наступні властивості: локалізація, форма, діаметр, консистенція, стан поверхні, рухливість, наявність бурчання і хворобливості. Пальпація печінки : розрізняють два основні методи пальпації печінки - поверхнева ковзаюча пальпація по Н.Д. Стражеско і глибока пальпація печінки по В.П. Образцову. Методика проведення поверхневої ковзаючої пальпації печінки: положення хворого на спині із злегка зігнутими в колінах ногами, руки або витягнуті уздовж тіла, або лежать на грудній клітці. Пальці лікаря утворюють одну лінію, паралельну нижній межі печінки і роблять легкий ковзаючий рух зверху вниз. Ковзаючими рухами слід обстежити всю доступну пальпації 60 поверхню печінки. Особливо часто ковзаючу методику пальпації печінки використовують у дітей грудного і молодшого віку. Бімануальна пальпація печінки по В.П.Образцову: праву руку кладуть долонною поверхнею на область правої половини черевної стінки, лівою рукою охоплюють праву половину грудної клітки в нижньому відділі. Залишаючи праву руку, глибоко введену на видиху в черевну порожнину, просять дитину глибоко вдихнути. При вдиху рука лікаря виводиться з черевної порожнини у напрямку вперед і вгору. При цьому нижній край печінки, ковзаючи вниз, вислизає з-під пальців лікаря і у цей момент визначають форму і контури нижнього краю печінки, її консистенцію і хворобливість. Точка Кера або точка проекції жовчного міхура розташована на перетині зовнішнього краю прямого м'яза живота з правою реберною дугою. При ураженні печінки і жовчного міхура спостерігається позитивний симптом Кера - хворобливість при поверхневій пальпації в області жовчного міхура. Симптом Мерфі - дитина сидить, дещо нахилившись вперед, дослідник занурює пальці руки нижче краю реберної дуги в області проекції жовчного міхура, у момент глибокого вдиху хворий відчуває сильний, різкий біль. Можна досліджувати цей симптом і в положенні лежачи. При цьому великий палець руки глибоко занурений в області точки Кера, а інші пальці фіксують реброву дугу; при вдиху хворий відчуває біль. Симптом Ортнера-Грекова - хворобливість при перкусії ребром долоні по правій реберній дузі. Симптом Мюссі-Георгієвського (френікус-симптом) - хворобливість при натисканні між ніжками правого грудино-ключично-сосцевидного м'яза, що виникає не тільки в області натискання, а й в правому підребер'ї і іррадіює в праве плече. Пальпація селезінки: така ж сама, як і печінки, може здійснюватися двома методами - ковзаюча пальпація і бімануальна. Техніка пальпації та ж сама, що і при пальпації печінки, тільки при бімануальній пальпації селезінки 61 дитина укладається на правий бік із злегка зігнутими ногами і зігнутою головою (підборіддя повинно торкатися грудної клітки). Можливе проведення пальпації в положенні лежачи на спині. При цьому лівою рукою дослідник фіксує ліве підребер'я, а правою, починаючи знизу, проводить пальпацію, поступово зміщуючи пальці від низу до верху у напрямку до Х ребра, намагаючись визначити нижній її полюс. Відмітною особливістю селезінки є вирізка нижнього краю. Пальпація підшлункової залози по методу Грота: робиться бімануалъно в положенні дитини на спині (ноги зігнуті в колінах). Ліва рука, стиснута в кулак, підводиться під поперек, пальці правої руки вводять в черевну порожнину по зовнішньому краю лівого прямого м'яза живота в лівому верхньому квадранті. Напрям пальців до хребетного стовпа. Пальпація проводиться на видиху. Пальці лікаря, досягаючи хребта на рівні пупка, пальпують підшлункову залозу у вигляді тяжа діаметром близько 1 см, що косо перекриває хребетний стовп. Діагностичне значення мають больові точки і зони на передній черевній стінці, при натисканні на які виникає біль. Точка Дежардена (больова точка голівки підшлункової залози) знаходиться на лінії, що сполучає пупок і вершину правої акселярної ямки, на відстані 4-6 см від пупка (залежно від віку). Точка Мейо-Робсона (больова точка хвоста підшлункової залози) знаходиться на бісектрисі лівого верхнього квадранта, на одну третину не доходячи до ребрової дуги. Зона Шоффара (зона проекції тіла підшлункової залози) знаходиться у верхньому правому квадранті між його бісектрисою і серединною лінією живота, до 3-5 см вище за пупок. Пальпація мезентеріальних лімфовузлів: проводиться в зонах Штернберга (лівий верхній і правий нижній квадранти живота). Пальці правої руки занурюють в черевну порожнину по зовнішньому краю прямого м'яза живота в області лівого верхнього і правого нижнього квадрантів. Напрям пальців - до хребетного стовпа, рух - ковзаючий уздовж хребетного стовпа 62 зверху вниз. У разі пальпації мезентеріальних лімфовузлів оцінюють їх кількість, величину, хворобливість і рухливість. Пальпаторно можна визначити наявність вільної рідини в черевній порожнині методом ундуляції. Для цього ліву руку кладуть долонею на бічну поверхню черевної стінки, а правою завдають короткого удару по черевній стінці з іншого боку. Цей удар викликає коливання рідини, яке передається на іншу сторону, і сприймається лівою рукою. ПЕРКУСІЯ: перкусія живота ведеться в горизонтальному положенні в напрямі від пупка вправо і вліво (палець-плесиметр розташований паралельно білій лінії живота) і у вертикальному положенні дитини в напрямі зверху вниз в області прямого м'яза живота або по його зовнішньому краю (палець-плесиметр розташований паралельно нижній лінії живота). Розрізняють наступні відтінки перкуторного звуку: помірний тимпаніт (норма), тупість (асцит, псевдоасцит, пухлина) і високий тимпаніт (метеоризм). Перкуторно можна визначити наявність вільної рідини в черевній порожнині. В цьому випадку перкусію ведуть в горизонтальному положенні хворого, відмічають межу тупості, після чого хворому пропонується повернутися на досліджувану сторону - за наявності асциту межа тупості зміщується до середньої лінії живота. Визначення розмірів печінки по Курлову. Перкусія меж печінки ведеться зверху вниз по трьох лініях, палець-плесиметр розташований паралельно межам печінки : а) по середьоключичній лінії; 6) по серединній лінії; в) по лівій косій - це відстань від верхньої межі печінки по серединній лінії до точки появи тимпаніту при перкусії по лівій реберній дузі. Ця відстань відповідає довжині лівої половини печінки. Вимір ведеться від верхньої до нижньої межі сантиметровою стрічкою. У здорових дітей старше 7 років розміри печінки - 9 х 8 х 7 см Перкусія меж селезінки ведеться методом тихої перкусії. По середньопахвовій лінії визначають поперечний розмір селезінки: верхню межу - 63 ведуть перкусію зверху вниз до переходу ясного легеневого звуку в тупий; нижню - перкусію ведуть по тій же самій лінії у напрямку від низу до верху до переходу тимпанічного звуку в тупий. При нормальних розмірах селезінки її верхня межа розташовується на IX ребрі, нижня межа знаходиться на рівні XI ребра, ширина селезінкової тупості в середньому - 4 см. Визначення передньої і задньої межі селезінки здійснюється за допомогою перкусії по X ребру. Палець- плесиметр розташовують по краю лівої реберної дуги перпендикулярно цьому ребру, і проводять перкусію до переходу тимпанічного звуку в тупий (передня межа). Задня межа визначається з боку спини. Палець-плесиметр розташовують перпендикулярно X ребру між лівими задньою пахвовою і лопатковою лініями, і проводять перкусію уздовж цього ребра наперед до появи тупого звуку. Вимірявши відстань між цими точками, отримують довжину селезінки (в середньому 6 см). |