Історія хвороби педіатрія. Академічна історія хвороби. Пропедевтика педіатрії. docx-конверт. Навчальнометодичний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів iiiiv рівнів акредитації
 Скачать 1.71 Mb.
|
|
бронхофонію (посилене проведення звуку, найчастіше пов'язане з ущільненням тканини). Симптом Д'Еспіна: проводиться аускультація над остистими відростками грудних хребців від низу до верху, розпочинаючи з 7-8-го в той час, коли дитина шепче (слова "киць-киць", "раз-два-три"). У здорових дітей 43 раннього віку спостерігається різке посилення проведення звуку в області 2-го грудного хребця, у старших дітей - на рівні 3-4-го грудних хребців (симптом негативний). У разі збільшення лімфатичних вузлів в області біфуркації трахеї проведення звуку на рівні 3-4-го грудних хребців покращується (симптом позитивний). Тестові завдання: 1. Для яких захворювань характерний бітональний кашель: 1. пневмонії 2. кашлюку 3. стенозуючого ларинготрахеїту 4. збільшення внутpішньогpудних лімфатичних залоз 5. бронхіальної астми 2. Про що свідчить посилення бpонхофонії при аускультації: 1. збільшення внутpішньогpудних лімфатичних вузлів 2. наявність ексудату в плевральній порожнині 3. наявність повітряної порожнини в легені 4. вогнищеве ущільнення легеневої тканини 5. пневмоторакс 3. Які пеpкутоpні зміни відбуваються над областю ураження при пневмонії: 1. легеневий звук 2. відтінок коробкового звуку 3. притуплення пеpкутоpного звуку 4. тимпаніт 5. печінкова тупість 4. У дітей раннього віку Розвиток стенозу гортані при ГРВІ обумовлений: 1. вузькістю носових ходів 2. тонкими та короткими голосовими зв'язками 3. воронкоподібною формою гортані 44 4. вузьким проходом під голосовими зв'язками та багатою на капіляри слизовою 5. подразнення нервових рецепторів 5. Аускультативне визначення пуерильного дихання у порівнянні з везикулярним: 1. дихальний шум гучніший в обидві фази дихання 2. дихальний шум гучніший і триваліший на вдиху 3. дихальний шум гучніший і триваліший на видиху 4. дихальний шум тихіший і коротший в обидві фази дихання 5. дихальний шум тихіший і триваліший на вдиху 6. Яка назва ділянки притуплення на стороні, протилежній наявності ексудату? 1. трикутник Гарлянда 2. простір Траубе 3. трикутник Раухфуса 4. зона Шоффара 5. трикутник Губергріца-Скульського 7. Визначте частоту дихання у дитини 5 років: 1. 35 на 1 хвилину 2. 40 на 1 хвилину 3. 20-25 на 1 хвилину 4. 16-18 на 1 хвилину 5. 15-10 на 1 хвилину 8. З якого віку можливо визначити перкуторно верхні межі легенів: 1. з 1 року 2. з 7 років 3. з 10 років 4. з 5 років 5. з 8 років 9. Які особливості носа у дітей раннього віку?: 1. недорозвиненість придаткових пазух 45 2. ніжність слизової оболонки 3. вузкість носових ходів 4. несформований нижній носовий хід 5. все перелічене 10. Симптом «гавкаючий кашель» характерен для: 1. збільшення внутрішньогрудних лімфовузлів 2. кашлюку 3. стенозуючого ларинготрахеїту 4. пневмонії 5. бронхіальної астми Ситуаційні задачі: Задача 1. У дитини при порівняльній перкусії грудної клітини вислуховується гучний перкуторний звук з тимпанічним відтінком по типу коробкового. Над симетричними ділянками грудної клітки звук однаковий. Які причини виникнення коробкового перкуторного звуку? Для яких захворювань коробковий звук характерний? Задача 2. Госпіталізована дівчинка 8 років зі скаргами на підвищення температури тіла, вологий кашель, задишку. При проведенні аускультації на фоні жорсткого дихання справа в пахвовій ділянці грудної клітки в кінці фази вдиху вислуховуються додаткові звуки, які схожі з тріском сухого волосся, якщо його розтирати між пальцями навколо вуха. Ці звуки не змінюються при різних положеннях тіла, не зникають після кашлю. Як називаються ці сторонні дихальні шуми? Яка причина їх виникнення? При яких захворюваннях дихальної системи можуть з’являтися такі звуки? Задача 3. Дитина 7 років госпіталізована зі скаргами на кашель, підвищення температури тіла, задишку. Стан важкий, ознаки дихальної недостатності, перкуторно – скорочення перкуторного звуку в задньонижніх відділах, аускультативно – жорстке дихання, у зоні скорочення – дихання ослаблене, посилена бронхофонія, крепітація. Встановлений діагноз: 46 двостороння очагова бронхопневмонія. З чим пов'язане посилення бронхофонії? МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ Об'єктивне обстеження серцево-судинної системи складається з огляду, пальпації, перкусії і аускультації. До додаткових методів відноситься також визначення артеріального тиску і функціональні проби серцево-судинної системи. ОГЛЯД: зазвичай розпочинається з обличчя і шиї хворого, при цьому звертають увагу на забарвлення шкірних покривів хворого - наявність ціанозу, блідності, іктеричності. При огляді шиї звертають увагу на пульсацію сонної артерії в положенні стоячи (посилена пульсація сонних артерій носить назву "танець каротид"), пульсацію і набрякання яремних вен. У старших дітей набрякання яремних вен може бути в горизонтальному положенні без серцево- судинної патології, але в цьому випадку набрякання зникає у вертикальному положенні дитини. Після цього переходять до огляду грудної клітки: звернути увагу на наявність асиметричного випинання грудної клітки в ділянці серця (“серцевий горб”), відмітити відсутність або наявність згладженості або втягнень міжреберних проміжків в ділянці серця. Оглядається верхівковий поштовх - періодичне ритмічне випинання грудної клітки в області верхівки у момент систоли серця. Часто, особливо у гіперстенічних дітей, верхівкового поштовху може бути не видно. Але він добре виявляється у дітей-астеніків з погано розвиненим підшкірно-жировим шаром. У здорових дітей залежно від віку верхівковий поштовх може бути розташований в 4-му (у грудних дітей) або в 5-му міжреберному просторі, дещо назовні від середньоключичної лінії або на ній. Площа верхівкового поштовху не повинна перевищувати 1 см². При патології може спостерігатися і негативний верхівковий поштовх, який характеризується втягненням грудної клітки під час систоли в області верхівкового поштовху. 47 Рідше спостерігається серцевий поштовх - коливання грудної клітки в ділянці серця, що поширюється на грудину і в надчеревну область. Він обумовлений скороченнями усього серця і, головним чином, прилеглого до грудної клітки гіпертрофованого правого шлуночку. У здорових дітей серцевий поштовх не спостерігається. Слід звернути увагу на кінцеві фаланги пальців рук і ніг, які можуть мати своєрідну форму у вигляді “барабанних паличок”, а нігті – у вигляді “годинникових скелець”. Також, у хворих із серцево-судинною патологією на нижніх кінцівках можуть бути набряки. ПАЛЬПАЦІЯ: досліджується стан пульсу дитини в декількох місцях: у дітей молодшого віку - на сонних, скроневих, стегнових; у старшому віці - на променевих артеріях. Пульс на променевих артеріях слід пальпувати одночасно на обох руках. За відсутності різниці пульсу подальше дослідження проводиться на одній руці. Рука дитини поміщається на рівні його серця в розслабленому стані, кисть вільно захоплюється правою рукою в області промене-зап'ясткового суглоба, з тильного боку. Великий палець дослідника знаходиться по ліктьовій стороні дитини, середнім і вказівним проводиться пальпація артерії. Розрізняють наступні характеристики пульсу: частоту, ритм, напругу, наповнення, форму. Для визначення частоти пульсу підрахунок ведеться не менше однієї хвилини, паралельно проводиться підрахунок серцевих скорочень (по верхівковому поштовху або аускультативно). Явище, при якому з'являється різниця між числом серцевих скорочень і числом пульсових ударів, носить назву дефіциту пульсу. Ритмічність пульсу оцінюється по рівномірності інтервалів між пульсовими ударами. Розрізняють ритмічний і аритмічний пульс. Деяка аритмічність пульсу, пов'язана з диханням (прискорення при вдиху і сповільнення при видиху) - явище фізіологічне для дітей від 2 до 10-11 років, називається дихальною аритмією. Затримка дихання цей вид аритмії усуває. 48 Напруженість пульсу визначається силою, яку необхідно прикласти, щоб здавити пульс до його зникнення. Розрізняють пульс нормальної напруги, напружений - “твердий” пульс, ненапружений - “м'який”. Дослідження наповнення пульсу проводять двома пальцями: проксимально розміщеним пальцем стискують артерію до зникнення пульсу, після чого тиск припиняють і дистально розташованим пальцем визначають наповнення артерії кров'ю. По наповненню розрізняють пульс задовільного наповнення, “повний пульс” (наповнення більше за звичайне) і “порожній” (наповнення менше за звичайне). На основі наповнення і напруження судять про величину пульсу. За величиною розрізняють пульс хорошої величини, “великий пульс” (швидке хороше наповнення пульсу і потім швидкий спад), “малий пульс” (повільне слабке наповнення і повільний спад) і дуже слабкий або “ниткоподібний” пульс. За швидкістю підйому і спуску пульсової хвилі визначають форму пульсу (шляхом помірного здавлення артерії обома пальцями). Пульс може бути звичайної форми, “стрибаючий” (швидкий підйом і спад пульсової хвилі), “в'ялий” (повільний підйом і спад пульсової хвилі). За допомогою пальпації уточнюються властивості верхівкового поштовху. Для цього дослідник кладе долоню правої руки основою до лівого краю грудини, щоб пальці прикривали область верхівкового поштовху. Знайдений верхівковий поштовх пальпується вказівним, середнім і четвертим злегка зігнутими пальцями. Властивості верхівкового поштовху: локалізація, площа, висота, сила, напрям. У здорової дитини верхівковий поштовх локалізується в V міжребер’ї (у дітей раннього віку – в IV міжребер’ї) і його площа складає 1 см². Висота характеризується амплітудою коливань в області поштовху. Розрізняють високий і низький верхівковий поштовх. Сила верхівкового поштовху вимірюється тим тиском, який передається на пальпуючі пальці. Розрізняють поштовх помірної сили, сильний, слабкий. 49 Пальпаторно визначають симптом "котячого муркотіння" (систолічного або діастолічного тремтіння). Для цього необхідно покласти долоню на усю ділянку серця. Потім можна більш точно визначити його локалізацію (верхівка або основа серця, праворуч або ліворуч від грудіні). Так само іноді можна пропальпувати шум тертя перикарду. ПЕРКУСІЯ: проводиться при вертикальному або горизонтальному положенні хворого. Розрізняють безпосередню і опосередковану перкусію серця. Безпосередня перкусія застосовується при визначенні меж серця у дітей раннього віку. При опосередкованій перкусії палець-плесиметр щільно прикладається до грудної клітки, паралельно до визначуваної межі, по напряму від ясного звуку до тупого, перкусія середньої сили і тиха. Відмітка межі серця проводиться по зовнішньому краю пальця-плесиметра, зверненого до ясного легеневого звуку. Порядок перкусії: права, верхня, ліва межі серця. Важливим моментом є те, що удар повинен бути спрямований строго в напрямі спереду назад (відносно тіла дитини). Межі абсолютної тупості серця у дітей за відсутності патології визначити важко, тому їх практично не визначають. Визначення правої межі відносної тупості серця: палець-плесиметр ставлять в друге міжребер’я справа по середньоключичній лінії паралельно нижній межі легенів. Переміщаючи палець-плесиметр зверху вниз по ребрах і міжребер’ях, тихою перкусією визначають верхню межу печінкової тупості. Потім палець-плесиметр переносять на одне міжребер'я вище за печінкову тупість, розташовають його під прямим кутом, паралельно визначуваній межі серцевої тупості. Завдаючи перкуторний удар середньої сили, переміщають палець-плесиметр по міжребер’ю у напрямку до серця до появи притупленого перкуторного звуку. При оцінці правої межі вказують її відстань від правого краю грудини. Визначення верхньої межі відносної тупості серця: палець-плесиметр встановлюють по лівій парастернальній лінії, починаючи від першого міжреберного проміжку, пересувають палець послідовно по ребрах і 50 міжребер’ях вниз, перкуторний крок дорівнює ширині пальця. Відмітку верхньої межі ведуть по верхньому краю пальця. Визначення лівої межі відносної тупості серця: знаходять верхівковий поштовх і перкутують по відповідному міжребер’ї, починаючи від середньо- пахвової лінії, палець-плесиметр має бути розташований паралельно визначуваній межі, причому удар повинен мати напрям строго спереду назад, а не зліва направо, тобто перкусія повинна проводитися строго в сагітальній площині (ортоперкусія). Безпосередня перкусія меж відносної тупості ведеться по тих же лініях, що і при опосередкованій перкусії. АУСКУЛЬТАЦІЯ: Окрім загальних правил аускультації у вислухуванні серця потрібне дотримання ряду умов: 1. Вислухування дитини повинне проводитися в горизонтальному та вертикальному положенні, а також в положенні на лівому боці і після фізичного навантаження. 2. Вислухування старших дітей повинно проводитися в період затримки дихання (після глибокого вдиху і подальшого видиху) для усунення дихальних шумів, що заважають вислуховуванню тонів серця. 3. Вислуховування проводиться в загальноприйнятих п'яти точках (місцях найкращого вислуховування тонів) в певній послідовності. 4. При підозрі на захворювання не обмежуються аускультацією тільки класичних точок, а вислуховують усю ділянку серця, а також ряд екстракардіальних точок (судин шиї, пахвова, підключична, надчеревна області, а також ділянка спини). Точки і порядок аускультації: 1. Область верхівкового поштовху (вислуховування звукових явищ з мітрального клапана). 2. Другий міжреберний простір справа з краю грудини (вислуховування звукових явищ з аортального клапану). 51 3. Другий міжреберний простір ліворуч з краю грудини (вислуховування звукових явищ з клапанів легеневої артерії). 4. Нижня третина грудини в місці прикріплення мечовидного відростка, дещо правіше від середньої лінії (проекція тристулкового клапану). 5. Точка Боткіна - на рівні 3-4-го міжребер’я з лівого краю грудини (додаткова точка вислуховування звукових явищ з клапанів аорти). У дітей обов'язково вислуховується уся ділянка серця, а також судини шиї, пахвова, підключична, надчеревна області, а також ділянка спини. Деякі правила аускультації: З огляду на те, що дихальні шуми іноді заважають вислуховувати звукові явища серця, рекомендується вислуховувати хворого в період затримки дихання - після глибокого вдиху і подальшого видиху (у старших дітей). Спочатку необхідно оцінити тони, їх гучність, ритмічність, співвідношення в різних точках (перший тон відповідає пульсовому удару на сонній артерії або верхівковому поштовху; крім того, зазвичай пауза між першим і другим тонами коротша, ніж між другим і першим). Тільки після цього звертають увагу на наявність або відсутність шумів серця. При вислуховуванні шуму необхідно відмітити його властивості: тембр, силу, тривалість, в яку фазу діяльності серця його чути (систолу або діастолу), яку частину систоли він займає, зв'язок його з тонами серця, а також зміни його при зміні положення тіла або при навантаженні. ВИЗНАЧЕННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ Артеріальний тиск у дітей визначається методом Н. П. Короткова апаратом Ріва-Роччі або тонометром. Для точності виміру розмір манжеток повинен відповідати віку дитини (ширина манжетки повинна складати половину обхвату плеча дитини). Рука дитини повинна лежати в розслабленому стані долонею догори. Дитина не повинна розмовляти. Манжету накладають на 2 см вище за ліктьовий згин, не туго, щоб можна було підвести під манжетку один палець. Перед накладенням з манжетки має бути видалене повітря. Нагнітають повітря до величини тиску, на 30-40 мм ртутного стовпа вище того 52 тиску, при якому було відмічено припинення пульсації артерії. Стетофонендоскоп встановлюють в ліктьовому згині на плечову артерію без натискання. Починають повільно знижувати тиск в манжеті. Поява тонів серця при вислуховуванні на плечовій артерії відповідає максимальному артеріальному тиску, зникнення їх - мінімальному. Артеріальний тиск рекомендується вимірювати тричі з двух-трьоххвилинним інтервалом, за шукане беруть мінімальні цифри тиску. Максимальний середньовіковий артеріальний тиск у дітей старше року визначається по формулі Молчанова : 90+2п, де n - число років життя дитини. Мінімальний тиск складає від 1/2 до 1/3 максимального або розраховується по формулі: 60+n. У дітей першого року життя артеріальний тиск дорівнює 76+ n, де n - кількість місяців. Оцінка отриманих результатів систолічного і діастолічного тиску робиться за допомогою номограм або центільних таблиць. ФУНКЦІОНАЛЬНІ ПРОБИ Клінічні функціональні проби серцево-судинної системи мають важливе діагностичне значення для характеристики функціонального стану серцево- судинної системи у здорових і хворих дітей, виявлення ступеня їх тренованості, оцінки резервних можливостей серця і всього організму, межі функціональної здатності системи кровообігу, що дозволяє правильно вибрати відповідний режим. 1. Проба зі затримкою дихання (проба Штанге, Штанге-Генча). Проба Штанге - затримка дихання на вдиху. Полягає у визначенні часу максимальної затримки дихання після трьох глибоких вдихів. Проба проводиться у спокої до навантаження і після навантаження. У здорових дітей тривалість затримки дихання у спокої від 15-25 секунд (у 5-7 років), 26-40 секунд (у школярів), після навантаження від 22 до 25 секунд. 2. Проба зі зміною положення тіла (ортостатична проба Вальдфогеля). 53 У дитини, що спокійно лежить, рахують пульс і вимірюють артеріальний тиск. Після цього дитині пропонують спокійно встати і знову повторюють виміри. Після цього дитина знову лягає. У нормі при переході з горизонтального положення у вертикальне пульс частішає не більше ніж на 5- 10 ударів за хвилину, а артеріальний тиск залишається на тому ж рівні або піднімається на 5-8 мм рт.ст. Через 3 хвилини спокійного лежання обидва показники знову повертаються до початкових величин. |