Історія хвороби педіатрія. Академічна історія хвороби. Пропедевтика педіатрії. docx-конверт. Навчальнометодичний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів iiiiv рівнів акредитації
 Скачать 1.71 Mb.
|
|
розподіл підшкірно-жирового шару. При пальпації слід звернути увагу на якість підшкірно-жирового шару, його консистенцію. В деяких випадках підшкірно-жировий шар стає щільним, причому ущільнення може обмежуватися окремими, невеликими ділянками. Ущільнення може захоплювати усю або майже усю підшкірну клітковину - склерема. Разом з ущільненням може спостерігатися і набряклість підшкірно- жирового шару - склередема. Слід звернути увагу на наявність набряків і поширення їх (локалізований: на обличчі, повіках, кінцівках; загальний набряк - анасарка). Набряки легко помітити при огляді, якщо вони добре виражені або локалізуються на обличчі. Щоб визначити наявність набряків на нижніх кінцівках, треба натиснути вказівним пальцем правої руки на передньомедіальну поверхню середньої частини гомілки. Якщо при натисканні виходить западина, зникаюча поступово, то говорять про набряк підшкірної клітковини. У здорової дитини вдавлення не утворюється. ВИЗНАЧЕННЯ ТУРГОРУ М'ЯКИХ ТКАНИН Проводиться шляхом здавлення великим і вказівним пальцями правої руки усіх м'яких тканин на внутрішній поверхні стегна і плеча. При цьому сприймається відчуття опірності або пружності, що називається тургором. Якщо у дітей тургор м'яких тканин понижений, то при здавленні їх визначається відчуття в'ялості, що характерно для обезводнення, гіпотрофії. Тестові завдання: 27 1. Яка функція шкіри сприяє розвитку ускладнень при зовнішньому застосуванні токсичних препаратів? 1. потовидільна 2. pезоpбційа 3. теpмоpегулятоpна 4. захисна 5. вітаминообpазуюа 2. Основні ознаки алергічного висипу: 1. полімоpфність, свербіння 2. везикули на волосистій частині голови 3. симетричність розташування 4. мілкоп’ятниста із збільшенням лімфовузлів 5. зі слідами розчесів на животі 3. Особливості шкіри у дітей, що сприяють інфікуванню: 1. тонкий епідерміс 2. слабо виражений зернистий шар 3. недостатня кількість меланіну в базальному шарі 4. недорозвинення волоконної структури дерми 5. підвищена "прозорість" шкіри 4. При гнійно-септичних захворюваннях колір шкірних покровів: 1. жовтяничний 2. рожевий 3. блідий 4. воскоподібний 5. землисто-сіpий 5. Для дослідження еластичності шкіри необхідно: 1. придавити шкіру до передньої поверхні гомілки 2. перевірити симптом щипка 3. захопити шкіру в невелику складку і відпустити 4. зміряти шкірну складку на животі 28 5. зміряти шкірну складку під кутом лопатки 6. Бура жирова тканина бере участь: 1. у процесах водно-сольового обміну 2. у нескоротливому термогенезі 3. у енергетичному обміні 4. вуглеводному обміні 5. мінеральному обміні 7. Колір шкіри не залежить від наступного: 1. кількості меланіну 2. складу крові /рівень гемоглобіну і еритроцитів/ 3. глибини залягання капілярів 4. товщина рогового шару 5. кількість кератогіаліну 8. У дітей функція шкіри розвинена краще, ніж у дорослих? 1. захисна 2. бактерицидна 3. терморегуляційна 4. дихальна 5. екскреторна 9. Морфологічний елемент шкіри, який не відноситься до вторинних? 1. садно 2. лущення 3. екхімоз 4. пігментації 5. язви 10. Зміни кольору шкіри при Адісоновій хворобі? 1. блідий 2. ціаноз 3. бронзовий 29 4. червоний 5. жовтий Ситуаційні задачі: Задача 1. Дитина 3х місяців, від 1 вагітності з вагою 3200. З першого місяця знаходиться на штучному вигодовуванні розведеним коров'ячим молоком, зараз годується цільним коров'ячим молоком з сахарним сиропом. З 1,5 місяців у дитини з'явилась сальна жовта лусочка на теменній частині голови, в 3 місяці, окрім сальних лусочок на голові, з'явилося почервоніння і лущення на щоках. Які ураження шкіри спостерігається у дитини? Задача 2. Дитина 10 років звернулася до лікаря зі скаргами на свербіж шкіри. Алергологічний анамнез спокійний. При огляді лікар помітив на шкірі внизу живота і на кістках рук лінійні екскоріації, парні. З аналізу стало відомо, що у молодшого брата подібні симптоми з'явилися тижнем раніше. Яке захворювання можна допустити? Задача 3. Дитина 3х років хворіє 3 доби. Мати звернулася до лікаря зі скаргами на підвищення температури тіла у дитини до 39,0 о С, біль в горлі, висип. При об'єктивному обстеженні лікар помітив дрібноплямистий висип на червоному кольорі шкіри, на всій поверхні шкіри окрім носо-губного трикутника. У зіві - гіперемія мигдаликів, “малиновий язик”. Дермографізм білий. З боку інших органів і систем на час огляду без особливостей. Яке захворювання можна допустити? МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ М'ЯЗОВОЇ СИСТЕМИ При дослідженні м'язової системи необхідно відмітити ступінь розвитку м'язів, тонус м'язів, їх силу, а також об'єм і характер руху. Ступінь розвитку м'язів визначається шляхом огляду і пальпації. Сила м'язів у старших дітей визначається за допомогою динамометру. У дітей раннього віку сила м'язів визначається лише по суб'єктивному відчуттю опору або іншим рухам дитини. 30 Тонус м'язів визначається за допомогою пасивного згинання і розгинання верхніх і нижніх кінцівок. По ступеню опірності, який виникає при пасивних рухах, а також по консистенції м'язової тканини, що визнається пальпаторно, судять про тонус м'язів. Можливе підвищення тонусу - гіпертонія, або пониження - гіпотонія. У дітей до 2-3 місяців життя м'язовий тонус верхніх кінцівок перевіряється пробою на тракцію: дитину, що лежить на спині, беруть за зап'ястки і обережно тягнуть на себе, намагаючись привести його в сидяче положення. Спочатку дитина розгинає руки, а потім в другу фазу усім тілом підтягується, немов допомагаючи лікареві. При гіпертонусі - відсутня перша фаза - розгинання рук, при гіпотонусі - підтягування. Симптом повернення використовують для дослідження тонусу згиначів як верхніх, так і нижніх кінцівок: кінцівки дитини, що лежить на спині, обережно розгинають і у випрямленому стані притискають до столу на 5 сек. Потім лікар віднімає свої руки, і кінцівки дитини відразу ж повертаються в початкове положення. При гіпотонусі - повернення не відбувається, а при гіпертонусі - лікар насилу розгинає кінцівки. Після зняття фізіологічного гіпертонусу використовують наступний прийом: обхопивши груди дитини руками, лікар обережно переводить його у вертикальне положення вниз головою. При нормальному м'язовому тонусі голова розташовується в одній вертикальній площині з тулубом, але не звисає, руки зігнуті злегка, а ноги витягнуті. При гіпотонусі - голова і ноги звисають, а при важкій м'язовій гіпотонії - звисають і руки. При гіпертонусі - посилення згинання рук, ніг і закидання голови. МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ КІСТКОВО-СУГЛОБОВОЇ СИСТЕМИ Об'єктивне дослідження кістково-суглобової системи проводиться шляхом огляду, пальпації, вимірів і при необхідності рентгенографії. 31 Кісткова система досліджується послідовно в наступному порядку: спочатку голова (череп), далі тулуб (грудна клітка і хребет), верхні і нижні кінцівки. При огляді голови визначають її величину і форму, звертають увагу на збільшення розміру голови (макроцефалія) або зменшення (мікроцефалія). Звертають увагу на форму черепа. У нормі форма черепа округла, а при патології може бути квадратною, чотирикутною, баштовою, яйцеподібною і так далі. Пальпацією обстежуються джерельця, шви і щільність самих кісток. Пальпація проводиться відразу обома руками, поклавши великі пальці на лоб, долоні на скроневі області: середнім і вказівним пальцями обстежують тім'яні кістки, потиличну кістку, шви і джерельця, тобто пальпують усю поверхню черепа. Звертають увагу на розм'якшення кісток, особливо в області потилиці (краніотабес), тім'яних кісток або дефекту кісток, рідше значне ущільнення кісток черепа. Пальпуючи велике джерельце, необхідно визначити величину джерельця (вимірюється відстань між двома протилежними сторонами джерельця). Ретельно провести пальпацію країв джерельця, звернути увагу, чи є їх м'якість, податливість, фестончастість, пізнє або раннє закриття джерельця (середні терміни закриття джерельця - 9-15 міс.), випинання або його западіння. Провести пальпацію і оцінити стан швів, їх податливість, розбіжність. При огляді грудної клітки звертають увагу на її форму. З віком вона трохи змінює передньо-задній розмір і до шкільного віку набуває форми - злегка усіченого конуса. При огляді звертають увагу на наявність "курячої грудної клітки" або килевидної, "грудної клітки шевця" або воронкоподібної грудної клітки, гарисонової борозни (западання на місці прикріплення діафрагми), серцевого горба. При пальпації відмічають, чи є потовщення на межі кісткової і хрящової частин ребер - "рахітичні чотки". 32 При огляді хребта слід звернути увагу на викривлення хребта, убік - сколіоз, вперед - лордоз, назад – кіфоз. У разі сколіозу, при огляді дитини можна помітити, що одне плече вище за інше і одна рука прилягає до тулуба при рухах щільніше, ніж інша. При огляді верхніх кінцівок звертають увагу на наявність укорочення плечових кісток, потовщення в області епіфізів променевих кісток ("браслети") і діафізів фаланг ("нитки перлів"). При огляді нижніх кінцівок слід звернути увагу, чи є укорочення стегон, викривлення кінцівок, плоскостопість. Суглоби мають бути ретельно обстежені шляхом огляду, пальпації і вимірювання. Слід визначити форму суглобів, визначити, чи є деформації, перевірити об'єм рухів, рухливість і болючість в суглобах. При пальпації з'ясовується температура шкіри в області суглобів. Величина суглобів визначається сантиметровою стрічкою: на однаковому рівні вимірюються окружності обох суглобів. Тестові завдання: 1. Морфологічні особливості м'язової тканини дітей: 1. велика товщина м'язових волокон 2. не велика кількість ядер в клітках м'язів 3. менша товщина м'язових волокон 4. велика кількість сполучної тканини 5. подовжені м'язові волокна 2. Гіпертонус м'язів згиначів рук і ніг зберігається: 1. до 3-4 місяців 2. до 1 місяця 3. 5-6 місяців 4. 10-12 місяців 5. до 1,5 років 3. Діагностичними прийомами перевіряється тонус м'язів у новонароджених: 1. проба на "тракцію" і "симптом повернення" 33 2. симптом " джгута" 3. симптом "щипка" 4. пошуковий симптом 5. симптом Керніга 4. Гіпертрофія м'язів у дітей спостерігається при: 1. фізичному навантаженні 2. прогресивній м'язовій дистрофії 3. поліомієліті 4. гіпертензії 5. гіпертонусі 5. Клінічні ознаки м'язової гіпотонії у новонародженого: 1. "жаб’яча поза" 2. не тримає голову 3. хаотичні рухи 4. симптом " руки акушера" 5. не перевертається 6. При зниженому м'язовому тонусі є: 1. млявість і в'ялість м'язів 2. звисання руки або ноги новонародженого 3. відсутність рухів руки або ноги новонародженого в загальній руховій реакції 4. відсутність підтягання при пробі на тракцію 5. відсутність випрямляння рук при пробі на тракцію 7. Рецепторний апарат м'язів у дитини сформований: 1. до моменту народження 2. до 6-7 років 3. до 7-9 готів 4. до 15 років 5. до 1 року 8. Симптоми м'язової гіпотонії у дітей старшого віку: 34 1. порушення постави 2. гіпертрофія м'язів 3. втягнутий живіт 4. пупкова грижа 5. лопатки щільно прилягають до спини 9. Причина, що не викликає симптоми м'язової гіпотонії у дітей раннього віку: 1. рахіт 2. м'язова дистрофія 3. пологова травма 4. гіпервітаміноз Д 5. недоношеність 10. У новонароджених основна маса м'язів приходиться на: 1. м'язи верхніх кінцівок 2. м'язи верхніх і нижніх кінцівок 3. м'язи тулуба 4. м'язи тулуба і нижніх кінцівок 5. м'язи нижніх кінцівок Ситуаційні задачі: Задача 1. Доношена дитина 5 міс, маса тіла при народженні 3850 г, зріст 50 см. На грудному вигодовуванні до 1,5 міс, з 2 міс – штучне вигодовування. З 3 міс у дитини підвищена пітливість волосистої частини голови, кислуватий запах поту, дратівлива, поверхневий сон. Маса тіла 7200 г. зріст 63 см. Стан задовільний, дещо бліда, капризує. Видимі слизові бліді. Моторна активність знижена: не перевертається набік, слабкий упор ніг. Збільшені лобні та тім’яні горби, потилиця сплощена, облисіла, краніотабес за типом «фетрового капелюшка». Велике тім’ячко 3,5х3,5 см, краї м’які. Виражена Гаррісонова борозна, пальпуються «рахітичні чотки». М’язовий тонус та тургор тканин знижені. Форма живота «жаб’яча», розходження прямих м’язів живота. Ваш діагноз. Які причини захворювання? 35 Задача 2. При огляді місячної дитини ортопед оцінював функцію кульшового суглобу. Для цього: зігнув ноги дитини в колінах та кульшових суглобах під кутом 90%, потім ноги повернув всередину, після цього розвернув назовні і відчув характерне «клацання».Про що це свідчить? Який симптом оцінював лікар? Задача 3. Мати з дитиною 6 місяців прийшла на огляд до лікаря. При зважуванні вага тіла дитини 8700, ріст 76,6 см. При народженні вага тіла 3200, довжина тіла 51 см. Лікар виявив надлишок ваги тіла, який складає 700 г. Дитина активна, не лихоманить, психомоторний розвиток відповідає віку дитини. Л/вузли можливо пропальпувати більш ніж в 3-х групах. Шкіра чиста, волосся біляве, товщина підшкірної клітковини з боку пупка 2,8 см. Який висновок можна зробити? МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ОРГАНІВ ДИХАННЯ Для об'єктивного дослідження органів дихання використовують огляд, пальпацію, перкусію і аускультацію. ОГЛЯД: загальний огляд розпочинають з обличчя, потім оглядають грудну клітину. При огляді обличчя звертають увагу на те, як дихає дитина - через ніс чи ротом, роздмухуються крила носа чи ні і який вигляд мають виділення з носа, якщо вони є. Важливо звернути увагу на колір шкіри. Якщо виявляється ціаноз, потрібно дати характеристику його інтенсивності, визначитись чи є він постійним чи з’являється лише під час фізичної напруги (дитина кричить, ссе груди і т. ін.). Часто у дітей діагностується періоральний ціаноз (ціанотичне забарвлення в області носогубного трикутника). Особливо часто його спостерігаєють у дітей раннього віку. При огляді грудної клітки відзначають чи забезпечується симетричний рух лопаток при диханні, чи втягуються або вибухають міжреберні проміжки, чи відстає в акті дихання одна з половин грудної клітини. Звертається також увага на участь допоміжних м'язів в акті дихання. 36 Важливо охарактеризувати голос дитини, його крик і кашель. У старшому віці рекомендується попросити дитину виконати форсовані вдих та видих і при цьому звернути увагу на участь грудної клітки в акті дихання. Залежно від переважання участі грудної клітки чи живота в диханні визначають його тип (грудний, черевний, змішаний). Орієнтовно за величиною екскурсії грудної клітки визначають глибину дихання. Ритм дихання визначають по регулярності дихальних актів. Необхідно підрахувати число дихальних рухів (за 1 хв) і відношення частоти пульсу до частоти дихання. Підрахунок частоти дихання виконують «на око», або контролюючи рукою, покладеною на груди чи живіт. У новонароджених і дітей грудного віку підрахунок частоти дихання може бути зроблений шляхом піднесення стетоскопу до носа дитини (краще під час сну). Частота дихання проводиться обов'язково впродовж однієї хвилини. ПАЛЬПАЦІЯ: використовуючи метод пальпації складають уявлення про стан шкіри та підшкірної клітковини в області грудної клітки (локальна пітливість, болючість, гіперестезія, набряки, то що). Пальпація грудної клітини виконується обома руками: руки розташовують симметрично з обох боків, переходячи з однієї зони обстеження на іншу. Методом пальпації визначають еластичність грудної клітки. Для цього обома руками її здавлюють спереду назад та з боків. Знижена еластичність грудної клітини свідчить про її ригідність. Відставання однієї з половин грудної клітки в акті дихання діагностують при порівнянні величини екскурсії грудної клітини ліворуч та праворуч під час глибокого дихання дитини. Різницю легко помітити при розташуванні кінців вказівних пальців біля кутів лопаток. Крім того, пальпація дозволяє з'ясувати місце і міру хворобливості грудної клітки. Пальпація застосовується також для визначення голосового тремтіння, Для цього обидві руки кладуться на груди дитини симетрично з обох боків і дитину просять вимовити гучні слова типу "раз-два-три", "сорок три". У 37 раннього віку замість слів використовується плач. При цьому руки дослідника відчувають коливання грудної клітки, обумовлені голосовою вібрацією. У нормі голосове тремтіння симетричне, проте сильніше виражено у верхніх частинах грудної клітки, з переважанням праворуч. ПЕРКУСІЯ: при перкусії легенів особливу увагу звертають на правильне положення дитини, яке забезпечує симетричне положення обох половин грудної клітки. У дітей раннього віку перкусію передньої поверхні грудної клітки більш зручно виконувати в положенні пацієнта лежачи на спині. Задню поверхню (спину) перкутують в положенні сидячи. Перкусію грудної клітки у дітей старшого віку проводять в положенні стоячи. При перкусії передньої поверхні грудної клітки дитина спокійно стоїть з опущеними руками. При перкуссії задньої поверхні грудної клітки плечі дитини повинні бути опущені, а голова нахилена вперед. При дослідженні міжлопаткового простору дитині потрібно звести руки допереду, щоб збільшити площу перкусійної поверхі. При перкусії бічних поверхонь грудної клітки руки дитини потрібно відвести в сторони, а краще завести їх за голову. У тяжкохворих дітей перкусію грудної клітки можна проводити, як в положенні сидячи, так і в положенні лежачи, памятаючи про необхідність дотримання симетричного розташування обох половин тіла. При перкусії грудної клітки у дітей старше 5 років переважно застосовується опосередкована перкусія (використовується плесиметр), у дітей раннього віку, головним чином, безпосередня. Розрізняють топографічну і порівняльну перкусію. ТОПОГРАФІЧНА ПЕРКУССИЯ: палець - плесиметр розташовують на грудній клітці в міжреберному просторі паралельно. Встановлення нижніх меж легенів розпочинають з визначення нижньої межі праворуч. Для цього проводять вистукування по міжреберним проміжках зверху вниз по сосковій, пахвововій і лопатковій лініям. Потім переходять до визначення нижніх меж легенів ліворуч, проводячи вистукування по пахвовим і лопатковим лініям. 38 Визначення висоти стояння верхівок легенів методом перкусії розпочинають спереду. Палець-плесиметр розташовують над ключицею і проводять вистукування, пересуваючи палець-плесиметр вгору, до появи вкороченого перкуторного звуку. При нормальному розташуванні верхівок легенів ця ділянка знаходиться на відстані 2-4 см вгору від середини ключиці. Відмітку межі роблять по стороні пальця-плесиметра, зверненого до ясного звуку. Ззаду перкусію верхівок ведуть від spina scapulae вгору до появи вкороченого перкуторного звуку. У нормі висота стояння верхівок ззаду визначається на рівні остистого відростка VII шийного хребця. У дітей дошкільного віку верхня межа легенів не визначається, оскільки верхівки легенів не виходять за межі ключиць. У дітей старшого віку визначають рухливість легеневого краю. Рухливість легеневого краю найбільш виражена по лопатковій, або середній чи задній пахвових лініях, що зумовлено значним розміром у цьому місці плеврального синусу. Порядок визначення рухливості легеневого краю проводиться в певній послідовності. Спочатку, при спокійному диханні визначають нижню межу легенів по одній з вищеназваних ліній. Потім просять дитину зробити глибокий вдих і в такому положенні затримати дихання. Продовжуючи перкусію вниз, визначають нову межу розташування нижнього краю легенів. Після цього, встановивши плець-плессиметр в області кута лопатки (для лінії лопатки) або в п'ятому чи шостому міжреберному проміжку (для пахвових ліній), просять дитину зробити повний видих і також затримати дихання. Перкутуючи вгору, визначають межу нижнього краю легені на максимальному видиху. Відстань між межами, отримана на вдиху і видиху, і складає рухливість нижнього легеневого краю. Зазвичай у дітей старшого віку вона складає 6-8 см. ПОРІВНЯЛЬНА ПЕРКУСІЯ: цей вид перкусіїпередбачаєпорівняння анатомічно однакових ділянок легенів, розташованих праворуч і ліворуч (з боків - по пахвових лініях, ззаду - по лопатках та по паравертебральних лініях), Також порівнюють перкуторний звук над ключицями із звуком під ключицями. 39 Над ділянкою серця перкусію не проводять. При проведенні порівняльної перкусії палець-плесиметр розташовується паралельно ребрам, але у випадку перкусії в міжлопаткової області його розташовують паралельно хребту. При вистукуванні легенів можна почути наступні звуки: 1) ясний легеневий звук - звук здорових легенів, що містять повітря; 2) глухий звук з різними відтінками (залежно від інтенсивності приглушення звуку визначають вкорочений, притуплений або абсолютно тупий перкуторний звук). Вкорочення перкуторного звуку виникають у зв'язку зі зменшенням щільності легеневої тканини і утворенням в легеневій тканині безповітряних ділянок та при заповненні плеврального простору ексудатом; 3) тимпанічний звук - високий, тривалий звук - визначається над порожнинами, що не містять легеневої тканини (каверни, кісти, пневмоторакс). 4) коробковий звук – високий, нетривалий звук з тимпанічним відтінком - визначається при послабленні еластичності легеневої тканини і підвищенні її щільності (емфізема легенів). За наявності випоту в плевральній пророжнині виникає ряд характерних симптомів, які краще помітні у дітей старшого віку. Передусім, необхідно пам̓ятати, що межа притуплення має своєрідний характер і розташовується по лінії Еліса (Ellis) -Дамуазо (Damoiseau) - Соколова. Це параболічна лінія, яка тягнеться від хребта вгору до задньої пахвової лінії, потім знижується по напряму наперед. Одночасно над ексудатом виявляється трикутний простір яснішого перкуторного звуку, обмежений хребтом, верхньою межею тупості і прямою горизонтальною лінією, що сполучає найвищу точку тупості на лопатковій лінії з хребтом, - трикутник Гарлянда (Garland). Ця область відповідає розташуванню стиснутих легень. При утворенні великого плеврального випоту ліворуч у дітей старшого віку на здоровій стороні виявляється притуплення перкуторного звуку (внаслідок зміщення середостіння) у вигляді паравертебрального трикутника Раухфуса-Грокко (Grocco). Верхівка його відповідає верхній межі ексудату, одну сторону складає лінія хребта, основою є нижній край здорової легені, а гіпотенуза - спускається 40 до зовнішнього краю основної лінії, утворюючи легко зігнуту лінію у зовнішньому напрямку. Скупчення рідини в лівій плевральній порожнині також дає притуплення в області простору Траубе, маючого вигляд півмісяця, обмеженого згори нижньою межою серцевої тупості, знизу – нижньою дугою ребер, з боків печінкою та селезінкою. У здорової дитини зазвичай в цій області відзначається тимпаніт. Для перкусії лінії Еліса-Дамуазо-Соколова, трикутників Гарлянда і Раухфуса-Грокко проводять перкусію на задній поверхні грудної клітини по вертикальним лініям. У зв'язку зі значимими відмінностями перкуторного звуку у дітей допустима перкусія над лопатками. За допомогою перкусії можна визначити і стан лімфатичних вузлів, розташованих в середостінні. Симптом Кораньї - Де ля Кампа: проводиться безпосередня перкусія по остистих відростках, розпочинаючи з 7-8-го грудних хребців з низу до верху. У нормі у маленьких дітей спостерігається притуплення перкуторного звуку на 2- му грудному хребці, у старших дітей - на 3-4-му. В цьому випадку симптом Кораньї вважається негативним. У разі наявності притуплення нижче вказаних хребців - симптом вважається позитивним. "Симптом чаші" Філософова: проводиться гучна перкусія в першому і другому міжребер'ї з обох боків у напрямку грудини (палець-плессиметр розташовується паралельно грудині). У нормі, притуплення з’являється на грудині (симптом негативний). У разі появи притуплення до переходу на грудину, симптом вважається позитивним. АУСКУЛЬТАЦІЯ: Вислуховувати дитину, також як і перкутувати, можна у будь-якому положенні - стоячи, сидячи, лежачи. Тяжко хворих краще вислуховувати лежачи. Вислуховуються симетричні ділянки: верхівки, передня поверхня легень, пахвові області, ззаду - над лопатками, паравертебральні області, під лопатками. При вислуховуванні, передусім, необхідно визначити характер основного дихального шуму, а потім оцінити побічні шуми. 41 У новонароджених і дітей у віці 3-6 міс прослуховується дещо послаблене дихання З 6 місяців до 5-7 років у дітей прослуховується пуерильне дихання, яке по суті є посиленим везикулярним. Дихальний шум при цьому гучніший і триваліший, як на вдиху, так і на видиху. Виникнення пуерильного дихання у дітей пояснюється особливостями будови органів дихання. У дітей старше 7 років дихання поступово набуває характеру везикулярного: нагадує м'який звук "ф", видих складає одну третину вдиху. У здорових дітей над гортанню, трахеєю, великими бронхами, в міжлопатковій області на рівні III - IV грудного хребця вислуховується бронхіальне дихання, що називається також трахіальним або ларингіальным. Воно нагадує звук "х", видих чути сильніше і триваліше, ниж вдих. Патологічно змінене дихання: 1. жорстке дихання – це грубе везикулярне дихання з подовженим видихом (видих більше однієї третини вдиху) та наближенням звучності видиху до звучності вдиху - вказує на ураження дрібних бронхів, зустрічається при бронхітах і бронхопневмоніях; 2. бронхіальне дихання (якщо воно вислуховується не в типових для нього областях) - вказує на ущільнення легеневої тканини над місцем вислуховування, зустрічається при вогнищевих і сегментарних пневмоніях, абсцесах легенів; 3. послаблене дихання – зустрічається при послабленні вентиляції в зонах вислуховування, що спостерігається при вадах легенів, значній бронхообструкції, сторонніх тілах бронхів, новоутвореннях, втраті легеневою тканиною еластичності при пневмосклерозі, при плевритах; 4. посилене дихання – при звуженні дрібних бронхів (посилення відбувається за рахунок видиху), при компенсаторному (вікарному) посиленні на здоровій стороні у разі патологічних процесів на іншій. При аускультації у дітей можна вислухати такі сторонні звуки, як хрипи. Розрізняють сухі (свистячі, скрипучі, такі, що дзижчать та ін.) і вологі (крупнопухирчасті, середньопухирчасті і дрібнопухирчасті) хрипи. 42 Аускультативно також виявляється крепітація, шум тертя плеври. Необхідно розрізняти хрипи постійні, які утворюються в легеневій тканині і ті, що проводяться з верхніх дихальних шляхів (провідні хрипи). Для їх розмежування необхідно користуватися наступними властивостями провідних хрипів: хрипи добре чути над носовою і ротовою порожнинами, вони добре вислуховуються над лопатками і остистими відростками грудних хребців та суттєво зменшуються в кількості або зникають після кашлю. При вислуховуванні хрипів необхідно відмітити їх локалізацію, кількість, характер, фазу вислуховування (на вдиху або видиху). Крепітація - побічний шум, що виникає при звучному розлипанні на вдиху великої кількості спалих альвеол. За звучанням крепітація нагадує звук, який виникає при розтиранні пальцями пучка волосся чи тріск целофану, що шарудить поблизу вуха. На відміну від хрипів, крепітація є стабільним звуковим явищем (не змінюється після відкашлювання). Шум тертя плеври - побічний шум, що виникає при "сухому" враженні плеври. Вислуховується в обидві фази дихання, може бути тихим, ніжним, або, навпаки, грубим, гучним, ніби щось скребе. Частіше вслуховується локально в місцях максимальних дихальних екскурсій (нижньобокові відділи грудної клітки). Вислуховується як звук, що виникає у самій грудній клітці, посилюється при натисканні стетоскопом. Шум тертя плеври не змінюється після кашлю, продовжує вислуховуватися при мінімальному диханні. Для визначення останнього дослідник просить дитину зробити глибокий вдих, закрити рукою рот і ніс, після чого здійснювати рухи діафрагмою і ребрами, як при диханні. При цьому хрипи і крепітація зникають, а шум тертя плеври залишається. Аускультацією можна виявити |