Історія хвороби педіатрія. Академічна історія хвороби. Пропедевтика педіатрії. docx-конверт. Навчальнометодичний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів iiiiv рівнів акредитації
 Скачать 1.71 Mb.
|
|
Для оцінки фізичного розвитку дітей, в залежності від віку, користуються різними методами: 1)Емпіричний метод з використанням формул. Емпіричні формули фізичного развитку дитини (по І.М. Воронцову та А.В. Мазуріну). Емпіричні формули використовуються при оцінці фізичного розвитку методом орієнтовних розрахунків. Але цей метод є менш точним і дає лише наближені відомості про фізичний розвиток дітей та використовується лікарями при наданні медичної допомоги вдома. Якщо показники зросту і маси тіла дитини знаходяться в межах ± 7% від відповідного вікового, то показник рахується як середній. При відхиленні ± 8 – 20% - нижче, або вище середнього, при відхиленні понад ± 20% - високим або низьким. 15 1. Маса тіла дітей першого року життя: 8200 (8400)- маса тіла дитини шести міс. На кожний бракуючий місяць відняти 800 г, а на кожний подальший місяць додати 400 г. 2. Маса тіла у 2-12 років: Маса тіла у 5років = 19 кг. На кожний подальший рік + 3 кг, кожний недостаючий -2 кг. 3. Маса тіла у 12-16 років: 5п - 20 кг, де п - роки життя. 4. Зріст дітей перших 6 місяців: зріст при народженні +3п, де п - число місяців життя. 5. Зріст дітей 7-12 місяців: 64 + п, п - число місяців життя. 6. Зріст дітей 2-15 років: Зріст дітейу 8 років - 130 см, на кожний недостаючий рік -7 см, на кожний подальший +5 см. 7. Розрахунок обводу голови и грудей: При народженні обвід голови дитини - 34-35 см, до року життя вона досягає 46-47 см. У 5 років - 50 см, у 12 років – 54 см. Збільшення обводу голови у дітей 1-го року життя : до 6 місяців – на 1,5 см за кожний місяць; після 6 місяців - на 0,5 см. Збільшення обводу голови після 1-го року: до 5 років – на 1см за рік; після 5 років – на 0,6 см за рік. Обвід грудей у новонародженого - 32-34 см, до року життя обвід грудей 48 см. Обвід грудей у 10 років – 63 см; у 15 років - 75 см. Збільшення обводу грудей у дітей 1-го року життя: до 6 місяців – на 2 см за кожний місяць; після 6 місяців – на 0,5 см. Збільшення обводу грудей після 1-го року: до 10 років – на 1,5 см за рік; після 10 років – на 3 см за рік. 2) За допомогою номограм. Від народження до 5 років життя оцінка проводиться за допомогою номограм, розроблених експертами ВООЗ (наказ МОЗ України № 149 від 20.03.2008 р) див. додаток № 1. Згідно цього методу, проводиться оцінка зросту і маси дитини, а також співвідношення маси до зросту та індексу маси тіла (m кг/4 2 ) 16 У нормі графік показників фізичного розвитку дитини буде проходити паралельно медіані та лініям стандартних відхилень. Оцінка показників фізичного розвитку до 5 років проводиться згідно з нормативами: Стандартне відхилення Показники фізичного розвитку Довжина тіла (зріст) для даного віку Маса для даного віку Співвідношення маси до довжини ІМТ для даного віку вище 3 Дуже високий зріст Можливий ризик надмірної маси або ожиріння Ожиріння Ожиріння вище 2 Норма Надмірна вага Надмірна вага вище 1 Норма Можливий ризик надмірної ваги Надмірний ризик надмірної ваги 0 (медіана) Норма Норма Норма Норма Нижче - 1 Норма Норма Норма Норма Нижче - 2 Затримка зросту Недостатня вага Виснажена Виснажена Нижче - 3 Надмірна затримка зросту Надмірно недостатня вага Дуже виснажена Дуже виснажена 17 Приклад: Дівчинка Евеліна 2 роки 6 місяців. Має зріст 93 см, масу тіла – 11 кг, обвід голови – 50 см. Зріст – 93 см [0; +2] – норма (Додаток 2.9) Маса – 11 кг [0; - 2] – норма (Додаток 2.10) Обвід голови – [+1; +2] – норма m/p = [-2; -3] – виснаження (Додаток 2.11) ІМТ = 11,0/0,93 2 = 12,7 [-2; -3] – виснаження (Додаток 2.12) Висновок: Фізичний розвиток дитини відповідає нормі та віку. Виснаження. 3) Оцінка фізичного розвитку дітей від 5 до 6 років життя проводити доцільно за допомогою центильних або сигмальних таблиць. Перевага центильного методу полягає у можливості комплексної оцінки рівня ФР, оскільки його показники представлені у взаємозв’язку. Дуже важливо, що всі показники подані у взаємовідношені до зросту. Якщо показник знаходиться в інтервалі 25 - 75 центилів, то він відповідає середнім характеристикам, менше 25 і до 10 ц – нижче середніх, від 75 до 90 ц – вище середніх, менше 10 ц і до 3 ц – низьким, від 90 ц і до 97 ц – високим, нижче 3 ц – дуже низьким, вище 97 ц – дуже високим. Рівень фізичного розвитку визначається за зростом дитини і має бути: середнім (25 – 75 ц) – (х ± 1 σ ) вище середнього (75 – 90 ц) – (х + 1-2 σ ) нижче середнього (25 – 10 ц) – (х – 1-2 σ ) високий (більше 90 ц) – (х + 2 σ ) низький (нижче 10 ц) - (х - 2 σ ) Гармонійність фізичного розвитку, визначається з урахуванням пропорційності антропометричних показників. Якщо різниця номерів центильних коридорів показників (маси, зросту, обводу грудної клітки) дорівнює 0 – 1 – розвиток гармонійний, менше 1 – 2 – розвиток дисгармонійний менше 3 – розвиток різко дисгармонійний. 18 Соматотип – це інтегральна оцінка ФР. Визначається за сумою номерів центильних коридорів трьох показників фізичного розвитку (маса, зріст, обвід голови). Коли сума коридорів складає 10 – 15 виявляється мезосоматотип (середньонормальний темп розвитку), менше 10 – мікросоматотип (уповільнений тип розвитку), більше 15 – макросоматотип. Приклад: Хлопчик Ілля 5 років 2 місяці. Має зріст 110 см, масу тіла – 18 кг, обвід голови – 50 см, обвід грудей – 54 см. Зріст – 110 см (P 50 - P 75 )– середній – 5 кор. (Див. підручник*) Маса – 18 кг (P 25 - P 50 ) – середня – 4 кор (Див. підручник*) Обвід голови – 50 см (P 10 – P 25 ) – нижче середнього – 3 кор (Див. підручник*) Обвід грудей – 54 см = P 25 – середній – 3 кор (Див. підручник*) Маса належна (за існуючим зростом) – 18,97 кг (Див. підручник*) Індекс трофіки = 18 кг / 18,97 * 100 = 95% - нормотрофія Рівень фізичного розвитку визначають за показником зросту. Гармонійність визначають за різницею номерів коридорів (більше 1) показників маси, зросту та обвіду грудей. Соматотип визначають за сумою номерів коридорів 3х показників: маси, зросту та обвіду грудей. Висновок: Фізичний розвиток дитини середній, дисгармонійний, мезосоматотип. * Пропедевтична педіатрія / В.Д. Чеботарьова, В.Г. Майданник. Додатки. Табл 1 – 10. Оцінку фізичного розвитку дітей шкільного віку (від 6 до 18 років) проводять за допомогою оцінювальних таблиць фізичного розвитку (Додаток 3) шляхом порівняння індивідуальних антропометричних показників дитини з нормативними (згідно наказу МОЗ України № 802 від 02.10.2013 р). У графі оцінювальних таблиць вказано межі сигнальних відхилень ( Σ) фактичної довжини тіла від середньої арифметичної (М), за якими визначають рівень фізичного розвитку, де: 19 М + 2,1 σ і вище – високий рівень фізичного розвитку; від М ± 1,1 σ до М + 2 σ – вище середнього; М ± 1 σ – середній; від М – 1,1 σ до М – 2 σ – нижче середнього; М – 2,1 σ і нижче – низький. Якщо маса і обвід грудної клітки знаходяться в межах М ± ΣR, то фізичний розвиток оцінюють як гармонійний. Коли відхилення від М ± 1,1 σ R до М ± 2 σ R – дисгармонійний. Коли відхилення від М ± 2,1 σ R – фізичний розвиток різко дисгармонійний. Приклад: хлопчик Влад, 14 років. Має зріст 179 см, масу тіла – 105 кг, обвід грудей – 111 см. Оцінка зросту: (Зріст існуючий – М ± m) / σ = (179 – 165,61) / 6,41 = 2,08 = 2,1 σ (Дивись додаток 3.1) Оцінка маси: (Маса існуюча - М ± m) / σ = (105 – 52,62) / 6,82 = 7,68 = 7,7 σ (Дивись додаток 3.1) Оцінка обвіду грудей: (Обвід грудей існуючий - М ± m) / σ = (111 – 78,21) / 5,38 = 6,09 = 6,1 σ (Дивись додаток 3.1) Зріст дитини – 179 см – знаходиться в межах + 2,1σ і є високим Так як маса і обвід грудей знаходяться в межах більше М ± 2,1 σR, то розвиток визначається як різко дисгармонійний. Оцінка трофіки дитини за допомогою індексу трофіки: маса існуюча / маса належна * 100%. Маса існуюча = 62, 42 кг (Дивись додаток 3.2) Індекс трофіки = 105 кг / 62,42 кг * 100% = 168,2%, надлишок маси становить 68,2 %, що свідчить про ожиріння ІІ ступеню. 20 Висновок: Фізичний розвиток високий, різко дисгармонійний. Ожиріння ІІ ступеню. Тестові завдання: 1. Довжина тіла за перший рік життя збільшується на: 1. 20 см 2. 25 см 3. 30 см 4. 10 см 5. 35 см 2. Довжина тіла від народження подвоюється: 1. до року 2. до 3 років 3. до 4 років 4. до 12 років 5. до 5 років 3. Довжина тіла від народження потроюється: 1. до року 2. до трьох років 3. до 4 років 4. до 12 років 5. до 15 років 4. Фізіологічна втрата маси тіла в періоді новонародженості не більше: 1. 15% 2. 10% 3. 6% 4. 8% 5. 5% 5. Вимірювання довжини тіла дитини віком 1,5 міс проводиться в положенні? 21 1. стоячи 2. сидячи 3. лежачі 4. в будь-якому положенні 5. не вимірюється 6. Вимірювання довжини тіла дитини віком 3 міс проводиться в положенні? 1. стоячи 2. сидячи 3. лежачі 4. в будь-якому положенні 5. не вимірюється 7. Індекс маси тіла визначається за формулою? 1. m (кг) / р( м) 2. m (кг) / р (кг 2) 3. m (кг 2 ) / р (м) 4. m (кг 2 ) / р ( м 2 ) 5. р (м 2 ) / m (кг) 8. Відсутність динаміки кривої фізичного розвитку називається? 1. ретардація 2. стагнація 3. децелерація 4. акселерація 5. мутація 9. Якщо показник ІМТ знаходиться нижче – 1 стандартного відхилення, оцінка трофіки дитини буде? 1. норма 2. ризик розвитку надмірної ваги 3. дуже виснажена 4. оджиріння 5. виснажена 22 10. Якщо показник співвідношення маси до зросту у дитини нижче – 2 стандартного відхилення, оцінка трофіки дитини буде? 1. виснажена 2. норма 3. дуже виснажена 4. ризик розвитку надмірної ваги 5. надмірна вага Ситуаційні задачі: Задача 3. Дівчинка 10 місяців має масу тіла 12100г, довжину тіла - 72см. При народжені вага тіла була 3200 г, довжина 50см. З моменту народження на штучному вигодовуванні. Чи має місце синдром порушення фізичного розвитку? Якщо так, то який? Який ступінь? Задача 4. Дівчинка 1,5 років має масу тіла 13800г, довжину тіла 88см. Педіатр, оцінивши показник фізичного розвитку за нормограмами виявив, що зріст дитини вище +2 стандартних відхилення (СВ), маса вище +2 Св. УМТ вище +2 СВ, співвідношення маси до довжини вище +2 Св. Який треба зробити висновок щодо трофіки та зросту дівчинки? Задача 5. На прийомі в поліклініці педіатр оглянув хлопчика віком 3 міс і провів антропометрію. Згідно графіків показників фізичного розвитку лікар виявив, що зріст дитини нижче - 1 стандартного відхилення, маса нижче - 2 Св, УМТ нижче - 2 Св, співвідношення до зросту нижче - 2 Св. Який треба зробити висновок щодо трофіки дитини? МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ШКІРИ ТА ПІДШКІРНОЇ КЛІТКОВИНИ Ретельне обстеження й адекватна оцінка стану шкіри має велике практичне значення при встановленні діагнозу захворювання у дитини. Об'єктивними методами дослідження шкіри є огляд та пальпація. ОГЛЯД: Ретельний огляд шкіри дитини може бути зроблений тільки при достатньому, бажано природному, освітленні та в теплому приміщенні. Дитину 23 необхідно повністю роздягнути. Особливо уважно слід оглянути пахвові западини, шкірні складки, область заднього проходу, де найчастіше виникають попрілості. Звернути увагу на забарвлення шкіри і видимих слизових оболонок, на кровонаповнення, розширення вен і венозних капілярів, наявність висипу, крововиливів, рубців, ріст волосся. Нормальне забарвлення шкіри дитини рожеве. Проте при патології можлива блідість або почервоніння шкіри, жовтяничність, ціанотичність, землистий або землисто-сірий відтінок. Блідість шкіри у дітей спостерігається при анемії, а також при глибокому розташуванні кровоносних судин та при набряках. При справжній анемії спостерігається блідість слизових оболонок та вушних раковин. Жовте забарвлення шкіри спостерігається при гепатиті та стенозі (атрофії) жовчної протоки, при цьому видимі слизові оболонки та склери очей будуть мати жовте забарвлення. При тривалому вживанні продуктів, що містять багато каротину шкіра також має жовте забарвлення. При огляді шкіри можна виявити ціаноз, який може бути тотатьльний, локальний: периоральний, переорбітальний ціаноз носо-губного трикутника та дистальний – акроціаноз: кінчик язика, носа, губ, пальців, вушних раковин. Почервоніння (гіперемія) шкіри спостерігається при підвищенні кількості еритроцитів у крові та лихоманці. Бронзовий колір шкіри спостерігається при недостатності надниркових залоз. Необхідно звернути увагу на шкірні зміни, вони поділяються на запальні та незапальні. Незапальні зміни на шкірі: родинки, пухлини, атрофія, гіперкератоз та ін. Запальні зміни поділяються на первинні, з яких розпочинається захворювання: пляма, пухир, пухирець, пустула (гноячок), папула (вузлик), горбол вузол; та вторинні – ті, що виникають з первинних при подальшому 24 перебігу хвороби: ерозія, садна, тріщина, виразка, рубець, лусочка, кірка, лехінізація, вегетація, пігментація. Необхідно також звернути увагу на інші шкірні зміни: розширення шкірної венозної мережі в міжлопатковій області (у верхній частині спини), у верхній частині грудей, на голові і в ділянці живота. Необхідно додатково оглянути видимі слизові оболонки нижньої повіки і порожнини рота, відмітити міру їх кровонаповнення, зміни кольору (блідість, ціанотичність, гіперемія), наявність висипань. ПАЛЬПАЦІЯ: За допомогою пальпації визначається товщина та еластичність шкіри. Для цього необхідно захопити шкіру (без підшкірно- жирового шару) в невелику складку великим і вказівним пальцями правої руки, потім пальці відняти - еластичність шкіри вважається нормальною, якщо складка відразу ж розправляється; якщо складка розправляється поступово, то така еластичність шкіри вважається пониженою. Захопити шкіру в складку легше там, де мало підшкірно-жирового шару - на тильній поверхні кисті, на ліктьовому згині. Еластичність шкіри можна визначити також на животі і грудях. Особливо велике значення має визначення еластичності шкіри у дітей раннього віку. Вологість визначається шляхом погладжування шкіри пальцями на симетричних ділянках тіла: на грудях, тулубі, пахвових западинах, пахових областях, на кінцівках, у тому числі на долонях і на підошвах, особливо у дітей препубертатного періоду, на потилиці - у грудних дітей. У нормі пальпаторно визначається помірна вологість шкіри, при патології може бути сухість шкіри, підвищена вологість або посилена пітливість. Пальпацією визначається і температура шкіри. Температура шкіри може бути зниженою або підвищеною залежно від загальної температури тіла, але може бути місцеве пониження або підвищення температури тіла. Дослідження ламкості шкірних судин: Проба джгута: (Кончаловського-Румпель-Леєде) - необхідно накласти гумовий бинт або джгут на середню третину плеча дитини на 3-5 хвилин. При 25 підвищеній ламкості судин після зняття бинта або джгута на місці його, а також на ліктьовому згині або передпліччі з'являються дрібні крововиливи, більше 3-5 (більше за одну петехію на 1 см2). Проба щипка: захопити шкірну складку, краще на передній або бічній поверхні грудей, великим і вказівним пальцями правої і лівої руки стиснути складку (відстань між пальцями правої і лівої рук мають бути близько 2-3 мм). Після цього зміщують частини складок (упоперек довгі) в протилежному напрямі. Поява на місці щипка більше 3-5 крововиливів (петехій) впродовж 3-5 хвилин вважається позитивним симптомом. Молоточкова проба: якщо при постукуванні неврологічним молоточком, помірної сили в області грудини з'являються 3-5 петехіальних елементів, то симптом вважається позитивним. Дослідження дермографізму робиться шляхом проведення зверху вниз тильною стороною вказівного пальця правої руки або руків'ям молоточка по шкірі грудей або живота. Через деякий час на місці механічного роздратування шкіри з'являється біла смужка (білий дермографізм) або червона смужка (червоний дермографізм). Відмічають не лише вид дермографізму, але і швидкість його появи і зникнення, розміри (розлитою або не розлитою). Поява білого дермографізму свідчить про переважання симпатичного відділу вегетативної нервової системи, червоного, - парасимпатичного відділу. ДОСЛІДЖЕННЯ ПІДШКІРНО-ЖИРОВОГО ШАРУ Деяке уявлення про кількість і розподіл підшкірно-жирового шару можна отримати при загальному огляді дитини, проте, остаточний висновок про стан підшкірно-жирового шару роблять тільки після пальпації. Об'єктивнішим методом дослідження підшкірно-жирової клітковини є каліперометрія. Для оцінки підшкірно-жирового шару потрібна дещо глибша пальпація, ніж при дослідженні шкіри. Великим і вказівним пальцями правої руки захоплюється не лише шкіра, але і підшкірно-жирова клітковина. Визначити товщину підшкірної клітковини слід не в одній ділянці, а в різних місцях (на грудях - між соском і грудиною, на животі - на рівні пупка, на спині - під 26 лопатками, на кінцівках - на зовнішній поверхні стегна і плеча, на обличчі - в області щік), оскільки в патологічних випадках відкладення жиру в різних місцях опиняються неоднаковими. Залежно від товщини підшкірно-жирового шару говорять про нормальне, надмірне і недостатнє відкладення жиру. Звертається увага на рівномірний (по усьому тілі) або нерівномірний |