Історія хвороби педіатрія. Академічна історія хвороби. Пропедевтика педіатрії. docx-конверт. Навчальнометодичний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів iiiiv рівнів акредитації
 Скачать 1.71 Mb.
|
|
1 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ДЗ «ДНІПРОПЕТРОВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ» АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ. ПРОПЕДЕВТИКА ПЕДІАТРІЇ. Навчально-методичний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів III-IV рівнів акредитації Дніпро 2017 2 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ДЗ «ДНІПРОПЕТРОВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ» КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДИТЯЧИХ ХВОРОБ АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ. ПРОПЕДЕВТИКА ПЕДІАТРІЇ. Навчально-методичний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів III-IV рівнів акредитації Дніпро 2017 3 УДК 616-053.2-07-057.87:616-021(091) (075.8) А 38 Автори: Зав.каф., проф., д.м.н. Ільченко С.І., доц., к.м.н. Мишина Н.В, проф., д.м.н. Чергінець В.І., проф., д.м.н. Дука К.Д., доц., к.м.н. Коренюк О.С., доц., к.м.н. Ярошевська Т.В., ас., к.м.н. Єфанова А.О., ас., к.м.н. Крамаренко Н.М., ас. Фіалковська А.О., ас. Жукова Л.О. Рецензенти: Недєльська С.М. - завідувач кафедри факультетської педіатрії вищого навчального закладу України «Запорізький державний медичний університет» доктор медичних наук, професор. Кліменко В.А. - завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор. Затверджено на засіданні ЦМК ДЗ «ДМА МОЗ України» Протокол № від Затверджено на засіданні Вченої ради ДЗ "ДМА МОЗ України" П ротокол № від Академічна історія хвороби. Пропедевтика педіатрії: Навчально- методичний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів III-IV рівнів акредитації / Ільченко С.І., Мишина Н.В., Чергінець В.І. та ін. – Дніпро: Дніпропетровська медична академія, 2017. – 107 с. 4 ПЕРЕДМОВА У системі підготовки лікаря-педіатра і лікаря загальної практики - сімейної медицини курс пропедевтики дитячих хвороб (5 і 6-й семестри навчання) має особливе значення, оскільки студенти вперше приходять в клініку і знайомляться з роботою педіатра в усіх її ланках (поліклініка, стаціонар). На цьому етапі перевіряється професійна орієнтація майбутніх лікарів. Курс пропедевтики дитячих хвороб істотно відрізняється від аналогічних курсів (пропедевтика внутрішніх хвороб, загальна хірургія), оскільки є перехідним від загальнотеоретичних дисциплін до клінічних. Він містить розділи, висвітлюючі онтогенез основних органів і систем дитячого організму, анатомо-фізіологічні особливості дитини у віковому аспекті, особливості обміну речовин, методику обстеження і семіотику основних захворювань. Велика увага приділяється питанням вигодовування здорової і хворої дитини. Досвід спілкування із студентами, а також з молодими лікарями переконує в тому, що лікарські помилки частенько пов'язані не стільки зі складністю обгрунтування клінічного діагнозу, скільки з невмінням отримати потрібну інформацію при проведенні об'єктивного обстеження хворого. Тому особлива увага студентів звертається на вивчення основних методів фізикального дослідження усіх органів і систем організму. Засвоєння методів фізікального обстеження хворої дитини необхідне як інструмент повсякденної роботи лікаря. Важливішим розділом роботи практикуючого лікаря є написання історії хвороби пацієнта, де відображаються результати всебічного дослідження хворого, складається подальший план обстеження та лікування. Історія хвороби пацієнта є юридичним документом, форма якого має гриф, затверджений МОЗ України. Отже, ведення історії хвороби підлягає виконання чітких алгоритмів, що забезпечує якість та ефективність лікувального процесу. Написання академічної історії хвороби при проведенні курації хворої дитини має наступну мету: на основі знань про анатомо-фізіологічні 5 особливості дитячого організму вміти збирати анамнез життя та хвороби, провести об’єктивне обстеження дитини, оцінити дані лабораторних, інструментальних та функціональних методів дослідження, виявити симптоми та синдроми, визначити основний синдром, обґрунтувати та сформулювати синдромальний діагноз. Завдання в ході роботи над академічною історією хвороби є такі, як: - вміння спілкуватися з хворою дитиною та її батьками; - збирати, аналізувати та узагальнювати дані про хворого; - формулювати висновки по анамнезу життя та анамнезу хвороби дитини; - проводити об’єктивне обстеження хворої дитини за всіма системами організму; - виявити патологічні ознаки (симптоми) ураження окремих органів та систем та зробити висновок по загальному статусу; - проаналізувати результати додаткових методів дослідження, виявити відхилення від вікової норми; - сформулювати синдромальний діагноз та виявити основний та супутні синдроми (симптомокомплекси). ПРОПЕДЕВТИКА ДИТЯЧИХ ХВОРОБ Суб’єктивна сиптоматика Об’єктивна симптоматика СИНДРОМ Аналіз результатів додаткових досліджень СИНДРОМАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ 6 Готуючи до видання цей навчально-методичний посібник, автори вважали необхідним описати найбільш широко поширені, "класичні" методи об'єктивного дослідження хворого. Враховуючи той факт, що значущість тих або інших методів дослідження в терапії і педіатрії нерідко істотно відрізняються, ми звертаємо особливу увагу на вивчення саме цих особливостей. Даний посібник є розширеною схемою історії хвороби хворої дитини, містить основні розділи методик дослідження, оснащений типовими тестовими та ситуаційними завданнями, переліком необхідної літератури, має додатки. Запропонований навчально-методичний посібник призначений для студентів ІІІ курсу медичних факультетів, відповідає вимогам типової та робочої програм з дисципліни «Пропедевтика педіатрії». 7 Розділ І. Алгоритм збирання анамнезу у хворої дитини ПАСПОРТНА ЧАСТИНА 1. Прізвище, ім'я, по батькові дитини. 2. Вік (дата народження). 3. Домашня адреса. 4. Чи відвідує ясла, дитсад, школу. 5. Професія, посада і місце роботи батьків. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ ХВОРОГО 1. Вік батьків, стан здоров'я, шкідливі звички. 2. Скільки дітей в сім'ї і стан їх здоров'я. 3. Від якої вагітності і яка по рахунку дитина (якщо не перша вагітність, то чим закінчилися попередні). 4. Як протікали вагітність і пологи. 5. Чи були ознаки асфіксії новонародженого, оцінка за шкалою Апгар. 6. Вага і зріст при народженні. 7. Коли приклали до грудей, як узяла груди дитина. 8. Коли відпав пупковий залишок і як гоїлася пупкова ранка. 9. Чи була фізіологічна жовтяниця, час її появи, міра вираженості, тривалість. 10. Чи була фізіологічна втрата ваги і коли відновилася вага новонародженого. 11. Розвиток моторики дитини: з якого віку тримає голову, обертається на бік, на живіт, з живота на спинку, сидить, повзає, ходить. 12. Нервово-психічний розвиток: коли став посміхатися, гулити, упізнавати матір, вимовляти окремі склади, слова, фрази. 13. Наростання ваги і зросту на першому році життя і в подальші роки. 14. Час і порядок прорізування зубів, кількість їх до року. 8 15. Вигодовування: грудне, частково грудне або штучне. Час і порядок введення прикорму. Чи дотримується режим годування. Харчування після року, улюблені страви. 16. Поведінка дитини удома і в колективі. 17. Сон, апетит. 18. Перенесені захворювання: які, в якому віці, перебіг, тяжкість, наявність ускладнень, лікування вдома або в стаціонарі. 19. Профілактичні щеплення: проти яких інфекцій щеплена дитина, чи дотримувалися термінів щеплень, чи були реакції на щеплення і в чому вони проявлялися. 20. Туберкулінові проби, їх результати і час проведення. АЛЕРГОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ 1. Чи є у батьків та родичів: бронхіальна астма, екзема, поліноз, кропив'янка, вазомоторний риніт, набряк Квінке, діатез. 2. Харчування матері під час вагітності. 3. Стан шкіри на першому році життя. 4. Чи була алергічна реакція на медикаменти (якщо так, то на які), продукти харчування, рослини, одяг, домашні предмети і так далі 5. Чи є у будинку кішка, собака, рибки, співучі птахи. ІМУНОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ 1. Реакція на профілактичні щеплення. 2. Частота та тяжкість перебігу захворювань. ЭПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ 1.Зв'язок захворювання дитини з хворими по дому, школі, дитячому садку. 2. Контакти з інфекційними хворими. 3. Наявність туберкульозних, венеричних хворих в сім'ї. 9 ГЕНЕАЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ 1. Наявність спадкових захворювань в сім'ї. 2. Споріднені браки. 3. Наявність викиднів, мертвонароджених. 4. Схема родоводу. МАТЕРІАЛЬНО-ПОБУТОВІ УМОВИ 1. Житлові умови (окрема квартира, кімната, приватний будинок, площа, займана сім'єю). Характеристика житла (світле, темне, тепле, сухе, сире). Як часто провітрюється, яке опалювання. 2. Чи відвідує дитина дитячі установи, з якого віку, як поводиться в колективі, успішність в школі. 3. Чи має дитина окреме ліжко, чи досить білизни. 4. Одяг по сезону. 5. Купання (регулярно, немає, як часто). 6. Прогулянки (з якого віку, систематично, немає, тривалість). 7. Хто доглядає за дитиною (стан здоров'я особи, що доглядає за дитиною). 8. Режим дня детально (розпорядок дня по годиннику), у разі опитування школярів - навантаження в школі, наявність додаткових навантажень. ІСТОРІЯ СПРАВЖНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ СКАРГИ ХВОРОГО (скарги батьків або самої дитини при його госпіталізації у стаціонар і в період курації студентом). Дата захворювання, передбачувані причини. Особливості початку (гостре, поступове) і подальший перебіг хвороби, включаючи динаміку симптомів під час перебування в клініці. Загальні прояви захворювання: температура, озноб, зміни сну, апетиту, поведінки, динаміка під час терапії, що проводиться. 10 Основні хворобливі прояви з боку органів і систем (органів дихання, серцево-судинної системи, органів травлення і сечовиділення, опорно-рухової, ендокринної, нервової систем). Діагноз установи, що направила. Діагноз при госпіталізації. Висновок по анамнезу захворювання (припущення про ураження окремих органів і систем, особливості перебігу захворювання до вступу дитини під ваше спостереження). ЗАГАЛЬНИЙ ВИСНОВОК ПО АНАМНЕЗУ Враження якої системи можна припустити? Гостре або хронічне захворювання? Які негативні чинники з анамнезу життя і сімейно-побутового анамнезу могли сприяти розвитку справжнього захворювання або обтяжувати його течію? Розділ ІІ. Алгоритм обстеження органів та систем хворої дитини Стан хворого (задовільний, середньої тяжкості, важкий, дуже важкий). Самопочуття хворого. Положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене). Свідомість хворого (ясна, оглушення, сопор, кома). МЕТОДИКА ОЦІНКИ ФІЗИЧНОГО РОЗВИТКУ Фізичний розвиток дитини – це сумарний індикатор стану здоров’я окремої дитини та популяції, а показники фізичного розвитку дітей раннього віку є критерієм оцінки соціально-економічного розвитку країни. Тому оцінка рівня ФР дитини та його моніторинг є невід’ємним елементом контролю за станом здоров’я і є одним із найефективніших заходів, які здійснюються медичними працівниками щодо зниження рівня смертності та захворюваності дітей. 11 Для оцінки фізичного розвитку окрім виміру довжини і маси тіла, потрібне визначення обводу голови, грудей, пропорцій тіла дитини і обчислення ряду індексів, що дозволяє дати об'єктивну оцінку фізичного розвитку цієї дитини. Вимірювання довжини тіла дітей перших двох років життя Вимірювання проводиться горизонтальним ростоміром у вигляді широкої дошки завдовжки 80 см і шириною 40 см. Порядок виміру: дитина вимірюється лежачи. Укладається на спину так, щоб голова щільно торкалася тім’яною частиною до нерухомої планки ростоміра. Голова встановлюється в положенні, при якому нижній край очної ямки і верхній край козелка вуха знаходяться в одній вертикальній площині. Помічник або мати щільно фіксує голову до нерухомої планки. Ноги дитини мають бути випрямлені легким натисканням лівої руки на коліна дитини. Правою рукою підводять рухому планку ростоміра щільно до підошв стоп, згинаючи стопу до прямого кута. Відстань між рухливою і нерухомою планками ростоміра відповідатиме зросту дитини. Якщо дитині менше 2-х років і немає можливості вимірити довжину тіла у лежачому положенні, тоді довжину тіла вимірюють у вертикальному положенні і до результату виміру треба додати 0,75 см. Вимірювання довжини тіла дітей старшого віку Вимірювання проводиться в положенні стоячи, становим або вертикальним ростоміром, який має вигляд дерев'яної дошки завдовжки 2 м 10 см, шириною 8-10 см і завтовшки 5-7 см, встановленої вертикально на дерев'яному майданчику розміром 75х50 см. На вертикальній дошці нанесені дві шкали ділень в см, одна (справа) - для зросту стоячи, інша (ліворуч) - сидячи. По ній горизонтально ковзає планка завдовжки 20 см. Порядок виміру: дитина стає на майданчик ростоміра, притуляючись до вертикальної дошки п'ятами, сідницями, міжлопатковою ділянкою і потилицею, руки опущені вздовж тулуба, п'яти разом, носки врізнобіг, голова встановлюється в положенні, при якому нижній край очної ямки і верхній край 12 козелка вуха знаходяться в одній горизонтальній площині. Рухлива горизонтальна планка прикладається до голови без натискання. Відстань між рухливою планкою і дерев’яним майданчиком ростоміра відповідатиме зросту дитини. Зважування дітей від народження до 2-х років Зважування проводиться на електронних вагах з максимально допустимим навантаженням до 20 кг, точність виміру до 1 граму. Електронні ваги виготовлені з сучасних метеріалів, що мають медичне призначення. Техніка зважування: спочатку зважується пелюшка. Вона кладеться на поверхню вагів так, щоб краї не звішувалися з поверхні. Дитина укладається в широку частину лотка головою і плечовим поясом, ніжками на вузьку частину лотка. Якщо дитину можна посадити, то її саджають в широку частину вагів сідницями, ніжки на вузьку частину. Поміщати дитину на ваги і знімати з них можна тільки при закритому фіксаторі вагів. Показники вагів знімаються за показаннями електронного табло, що розміщене на боковій поверхні вагів. Після запису ваги потрібно вимкнути, а поверхню обробляють дезінфікуючими розчинами. Для визначення ваги дитини необхідно від результату вагів відняти вагу пелюшки. Зважування дітей після 2-х років Зважування робиться на важільних медичних вагах. Незалежно від віку дітей зважують вранці, натщесерце, бажано після сечовипускання і дефекації. Під час зважування роздягнена дитина повинна стояти нерухомо по середині майданчика вагів. Техніка вимірювання обводів Вимірювання робляться сантиметровою стрічкою. При вимірюванні обводу голови стрічка накладається ззаду на найбільш виступаючу частину потиличного бугра і спереду на лобі, по надбрівних дугах. Напрям стрічки - ззаду наперед. Обвід грудної клітки вимірюється в трьох станах: максимального вдиху, видиху і в стані спокою (у маленьких дітей тільки у стані спокою). 13 Сантиметрова стрічка накладається на грудну клітку, перпендикулярно осі тулуба, ззаду під кутами лопаток і спереду по нижнім краям навколососкових кругів, або по ІІ міжребер’ю. Обвід плеча вимірюється у верхній третині плеча. Стрічка накладається на рівні пахвової западини, перпендикулярно осі кінцівки, в місці найбільшого розвитку двоголового м’яза. Обвід стегна вимірюється накладенням стрічки безпосередньо під сідничною складкою в горизонтальній площині. Обвід гомілки вимірюється накладенням стрічки перпендикулярно осі кінцівки в місці найбільшого розвитку литкового м'яза. Обводи плеча, гомілки, стегна вимірюються дітям перших 3-4 років життя. ІНДЕКСИ Для характеристики пропорційності використовують антропометричні індекси, які відображають взаємозв’язок між лінійними розмірами окремих частин тіла і доповнюють характеристику фізичного розвитку дитини. Масо-ростовий індекс - відношення ваги при народженні до зросту при народженні. Він допомагає встановити порушення трофіки новонародженого. При нормотрофії індекс повинен перевищувати 60, якщо він нижче 60, то це свідчить про вроджену гіпотрофію. Ступені гіпотрофії: 1 ступінь – 55-59 2 ступінь – 50-54 3 ступінь – нижче 50 Індекс трофіки – це відношення маси існуючої до маси, що мусить бути на існуючий зріст дитини, помножене на 100%. Показник індексу трофіки 90 - 110% свідчить про нормотрофію у дитини. При показнику індекса 90 – 80% встановлюють у дитини гіпотрофію І ступеня, 80 – 70% - гіпотрофію ІІ ступеня, менше 70% - гіпотрофію ІІІ ступеня. Якщо індекс трофіки дорівнює 110 – 120 % - це паратрофія І ступеня, 120 – 130% - паратрофія ІІ ступеня, більше 130% - це паратрофія ІІІ ступеня. 14 Ожиріння І ступеню – надлишок 10% - 30%, ІІ ступеню – 31% - 50 %, ІІІ ступеню – 51% - 100%, VI – 101% і більше. Індекс Чулицької (ступінь вгодованості) - обчислюється за наступною формулою: 3 обводи плеча + обвід стегна + обвід гомілки - зріст. Для дітей першого року життя він дорівнює 20-25, для дітей 2-3 років - 20, після 3-х років індекс Чулицької не визначається. Індекс Ерісмана - оцінює розвиток грудної клітини, органів грудної клітки, визначається до 15 років. Розраховується за формулою: обвід грудей - напівзріст у нормі у дітей до року від +13,5 до +10; для 2-3 років від +9 до +6; для 6- 7 років від +4 до +2; з 8 до 15 років від +1 до -3. Індекс Ерисмана до 3 років складає, при пропорційному розвитку, половину індексу Чулицької. Індекс Тура– визначає пропорційність розвитку голови і грудної клітки. Розраховується таким чином: обвід грудей – обвід голови = вік дитини у роках Індекс Тура розраховується до 7-річного віку. |