Історія хвороби педіатрія. Академічна історія хвороби. Пропедевтика педіатрії. docx-конверт. Навчальнометодичний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів iiiiv рівнів акредитації
 Скачать 1.71 Mb.
|
|
Ахіллів рефлекс викликається ударом молоточка по п'яточному сухожиллю (ахіллову сухожиллю), в результаті чого відбувається підошвенне згинання стопи. Рефлекс досліджують в положенні дитини лежачи на спині, при цьому гомілка згинається, дещо розгинається стопа (лівою рукою дослідника). Дитину старшого віку ставлять на коліна на кушетці (чи стільці) так, щоб його стопи вільно звисали. Зниження сухожильних і періостальних рефлексів(гіпорефлексія) може бути пов'язане з ураженням периферичних нервів, передніх і задніх корінців, сірої речовини спинного мозку, м'язової системи, підвищенням внутрішньочерепного тиску. Підвищення рефлексів (гіперрефлексія) спостерігається при ураженні пірамідних шляхів, гіпертензійному синдромі у гіперзбудливих дітей. Поверхневі рефлекси зі шкіри і слизових оболонок Черевні рефлекси викликаються штриховим подразненням шкіри живота паралельно правій і лівій реберним дугам (верхній рефлекс), горизонтально з обох боків від пупка (середній рефлекс) і паралельно паховим складкам (нижній рефлекс). У відповідь на подразнення скорочуються відповідні черевні м'язи. Кремастерний рефлекс. У відповідь на штрихове подразнення шкіри внутрішньої поверхні стегна в його верхній частині відбувається скорочення м'яза, що піднімає яєчко. Сідничний рефлекс полягає в скороченні сідничних м'язів при штриховому подразненні шкіри сідниць. 76 Анальний рефлекс - скорочення зовнішнього сфінктеру прямої кишки у відповідь на укол поблизу заднього проходу. Зникнення шкірних рефлексівє постійним симптомом ураження пірамідних шляхів або периферичних нервів, що складають ці рефлекторні дуги. Асиметрія черевних рефлексівможлива і при гострих захворюваннях органів черевної порожнини (гострому апендициті, проривній виразці), що обумовлюють напругу передньої черевної стінки. РУХОВА СФЕРА При дослідженні рухової сфери оцінюють позу хворого, положення кінцівок, рухову активність при виконанні активних і пасивних рухів, м'язову силу і стан м'язового тонусу. ЧУТЛИВА СФЕРА Дослідження чутливої сфери включає визначення тактильної, температурної і больової чутливості, м'язово-суглобового почуття. Тактильна або дотикова чутливість перевіряється дотиком до шкіри дитини шматочка вати або пензликом. При дослідженні цього виду чутливості дитину старшого віку просять закрити очі і відповісти на відчуття дотику "так". Температурна чутливість визначається прикладанням до шкіри пробірок з холодною і теплою водою. Діти раннього віку на температурне подразнення реагують руховим занепокоєнням і плачем. Дитина старшого віку із закритими очима відповідає "тепло" або "холодно" при дотику. Больова чутливість: дитину просять закрити очі і наносять їй уколи голкою, чергуючи їх із дотиком тупим кінцем голки. При збереженні больової чутливості дитина розрізняє подразнення, відповідаючи "гостро" або " тупо". М'язово-суглобове відчуття (відноситься до глибокої чутливості) дає уявлення про положення частин тіла в просторі. Дослідження роблять при закритих очах дитини. Лікар робить згинання і розгинання пальця на руці або нозі пацієнта. Дитина повинна сказати або показати на іншій руці (нозі), який палець наводиться в рух і в якому напрямі. 77 Порушення вестибулярного апарату визначається хиткою ходою, порушенням статичної координації тіла, появою ністагму, симптомом промахування і відхилення рук. Здатність зберігати рівновагу тіла перевіряють за допомогою проби Ромберга : хворого ставлять прямо з опущеними руками, зведеними носками і п'ятами. У хворих з позитивним симптомом в цій позі відзначається похитування тулуба, який посилюється, коли хворий закриває очі, дивиться вгору або встає на одну ногу. Для дослідження симптому промахування лікар простягає руку з витягнутим вказівним пальцем і просить хворого торкнутися його своїм вказівним пальцем. При порушенні координації хворий промахується. Аналогічно виконується пальце-носова проба - хворого просять заплющити очі і торкнутися вказівним пальцем кінчика свого носа, заздалегідь відвівши руку убік. Для виконання колінно-п'яткової проби хворий в положенні лежачи на спині з закритими очима повинен п'ятою однієї ноги доторкнутися до коліна іншої ноги і провести її по передній поверхні гомілки вниз. При патології хворий не може виконати цю пробу або п'ята при русі вниз зісковзує з гомілки. За наявності підвищеної збудливості м'язів з'являються симптоми, що характерні для спазмофілії: 1. симптом Хвостека: постукування перкусійним молоточком по fossa canina призводить до скорочення м'язів повіки, іноді і верхньої губи. 2. симптом Труссо : при накладенні джгута або здавленні середини плеча дитини його рука набуває форми руки акушера (карпальний спазм). 3. симптом Люста: при постукуванні по ділянці голівки малогомілкової кістки (зовні і внизу від колінного суглоба) за рахунок подразнення малогомілкового нерва виникає розгинання і відведення стопи назовні ("нога балерини" або педальний спазм). Менінгеальні симптоми: проявляються в ригідності потиличних м'язів і позитивних симптомах Брудзінського і Керніга. 78 1. ригідність потиличних м'язів:при згинанні голови вперед хворий відчуває біль в області потилиці - рефлекторна напруга м'язів шиї робить неможливим згинання. 2. симптом Брудзинського: а) верхній:при пасивному згинанні голови дитини, яка лежить на спині з витягнутими ногами, спостерігається рефлекторне згинання обох нижніх кінцівок у кульшовому і колінному суглобах. Часто одночасно згинаються і верхні кінцівки. б) середній або лобковий:при натисканні ребром долоні на ділянку лона рефлекторно згинаються нижні кінцівки в кульшовому і колінному суглобах. в) нижній:при пасивному згинанні однієї ноги в кульшовому і колінному суглобах настає згинання іншої ноги. 3. симптом Керніга:неможливість повного розгинання ноги в колінному суглобі, яка була зігнута під прямим кутом в кульшовому та колінному суглобах. ОРГАНИ ЧУТТЯ З метою визначення функції органу зору досліджують гостроту зору, відчуття кольору, оглядають око, звертаючи увагу на ширину очної щілини, форму зіниць, їх величину, реакцію на світло, наявність косоокості. Дослідження органу слуху включає зовнішній огляд вушної раковини і видимої частини зовнішнього слухового проходу, визначення слухової функції. У старшому віці визначають сприйняття гучної і шепітної мови (на відстані 6 м). У дітей раннього віку звертають увагу на реакцію дитини на слуховий подразник (зосередження або поворот голови у бік джерела звуку). Дослідження функції нюху проводять таким чином: до носа дитини підносять пахнучу речовину, яка не подразнює слизову оболонку. Дитина реагує мімікою незадоволення, криком або руховим занепокоєнням. Дитині 79 старшого віку по черзі пропонують понюхати однаково забарвлені розчини із запахом і без запаху, при цьому необхідно визначити, який з них пахне. Смак досліджують при нанесенні на язик солодкого, гіркого, кислого і солоного розчинів. Оцінюють реакцію дитини: позитивну - на солодке, негативну - на гірке, солоне, кисле. Старша дитина визначає свої відчуття словом. Тестові завдання: 1.До якого віку закінчується мієлінізація нервових волокон в постнатальному періоді? 1. 6 місяця 2. 1 року 3. 2 років 4. 3-5 років 5. 7-10 років 2. Розвиток якого аналізатора вже закінчений до 3 місяців? 1. смакового 2. вестибулярного 3. тактильного 4. слухового 5. зорового 3. Смоктальний рефлекс згасає: 1. до 2 - 3 місяця життя 2. до кінця 1 року життя 3. до 5 - 6 місяців 4. до 8 місяців 5. до 18 місяців 4. Рефлекс повзання Бауера згасає: 1. до 7 місяців 2. до 4 місяців 80 3. до 6 місяців 4. до 8 місяців 5. до 12 місяців 5. Хапальний рефлекс згасає: 1. до 3 місяців 2. на 4 місяці 3. до 6 місяців 4. до 8 місяців 5. до 12 місяців 6. Рефлекс Моро згасає: 1. до 2 місяців 2. до 4 місяців 3. до 6 місяців 4. до 8 місяців 5. до 12 місяців 7. Рефлекс Керніга згасає: 1. до 2 місяців 2. до 6 місяців 3. до 8 місяців 4. до 10 місяців 5. до 12 місяців 8. Рефлекс опори згасає: 1. до 7 місяців 2. після 2 місяців 3. до 6 місяців 4. до 8 місяців 5. до 12 місяців 9. Рефлекс автоматичної ходи згасає: 1. до 6 місяців 2. до 2 місяців 81 3. до 10 місяців 4. до 8 місяців 5. до 12 місяців 10. рефлекс Галанта згасає: 1. до 10 місяців 2. до 4 місяців 3. до 2 місяців 4. до 8 місяців 5. до 12 місяців Ситуаційні задачі: Задача 1. Дитина лежить на спині, лікар лівою рукою фіксує груди, злегка натискаючи на них, а праву руку підводить під голову і робить спробу нагнути голову вперед в напрямі до грудей. Така спроба у дитини утруднена, спричиняє біль, навіть неможливе через напруження м’язів шиї. Який симптом позитивний у дитини? Який синдром найбільш вірогідний у дитини? Яке додаткове обстеження треба провести? Задача 2. У дитини 6-ти місяців при обстеженні відмічено підвищення м’язового тонусу, підвищення сухожильних рефлексів верхньої і нижньої кінцівок справа. Про який різновид паралічу йде мова? Про яке захворювання, скоріш за все, йде мова? В який період дитинства відбувалось ураження нервової системи? Задача 3. Дитині 4 місяці, хворіє першу добу. Стан дитини тяжкий, висока лихоманка, дратівливість, судоми кінцівок, напруження тім’ячка, закидання голови назад. Який синдром у дитини? Яке додаткове обстеження треба провести? МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ Дослідження ендокринної системи включає оцінку фізичного і статевого розвитку дитини, а також виявлення симптомів гіпо- і гіперфункції 82 ендокринних залоз при об'єктивному обстеженні дитини. Безпосередньому об'єктивному дослідженню доступна тільки щитовидна залоза. ОГЛЯД: Загальний огляд дитини повинен, передусім, виявити особливості статури, фізичного розвитку (високе, середнє, низьке; гармонійне, дисгармонійне). Особлива увага приділяється оцінці росту, виявленню відхилень у вигляді нанізму і гігантизму. Необхідно оцінити товщину і тип розподілу підшкірно-жирового шару (жіночий тип, чоловічий тип); наявність або відсутність диспластичних стигм, стан шкіри і її придатків (забарвлення, вологість, наявність стрій, оволосіння). Визначають тип розвитку зовнішніх статевих органів (за жіночим,або чоловічим типом). Визначення статевого розвитку дитини Визначення статевого розвитку дитини включає оцінку вторинних статевих ознак. Формули статевого розвитку: Статева формула дівчаток : Аx, Р, Ма, Ме. Статева формула хлопчиків : Ax, P, F, L, V. де: Ах - міра розвитку волосся в пахвовій ямці (Ах0 - Ах4); Р - міра розвитку волосся на лобку (Р0 - Р5); Ма - міра розвитку молочних залоз (Ма0 - Ма3); Me - характеристика менструального циклу: початок, циклічність, хворобливість (Ме0-Ме3); L - розвиток щитоподібного хряща гортані (L0 - L2); V - тембр голосу (V0 - V2); F - оволосіння обличчя (F0 - F5). Для виявлення збільшення щитоподібної залози у дітей застосовують огляд і пальпацію. Пальпація щитоподібної залози: великі пальці рук розташовуються по передній поверхні щитоподібної залози, а інші по заднєлатеральній поверхні грудино-ключично-сосцевидного м'яза. Проводимо ковзаючи рухи пальцями. Попри те, що найбільш чутливими при пальпації є вказівний, середній і безіменний пальці, в практичній діяльності широко 83 застосовується спосіб пальпації щитоподібної залози великим пальцем. При цьому права частка пальпується великим пальцем правої руки, ліва - великим пальцем лівої руки. Суть методики: відсовуючи грудино-ключично- сосцевидний м'яз, притискають тканину щитоподібної залози до трахеї для отримання необхідних характеристик. Перешийок щитоподібної залози пальпують спереду вказівним (середнім) пальцем однієї руки за допомогою ковзаючих рухів, паралельно середньої лінії шиї в напрямі зверху вниз на рівні розположення щитоподібної залози. Хворого просять зробити декілька ковтальних рухів, і при цих рухах щитоподібна залоза починає рухатися між пальцями дослідника. Якщо при ковтанні рух щитоподібної залози спостерігається візуально, то симптом "ковтка" вважається позитивним. При пальпації потрібно відмітити розміри, еластичність, однорідність залози, болючість. Ступені збільшення щитоподібної залози (за рекомендацією ВООЗ (1994) розрізняють): - Ступінь 0 - розміри щитоподібної залози (перешийка) не перевищують розмір дистальної фаланги великого пальця обстежуваного. - Ступінь I - пальпується щитоподібна залоза, при цьому розміри її часток більше дистальної фаланги великого пальця обстежуваного. Візуального збільшення щитоподібної залози немає. - Ступінь II - при великих розмірах, що визначаються пальпаторно, щитоподібна залоза виразно візуалізується. При патології щитоподібної залози спостерігаються наступні очні симптоми: 1. екзофтальм; 2. симптом Дельрімпля: широко розкриті очі - вираження гніву; 3. симптом Грефе – «сонця, що заходить»: при погляді вниз поява білої смужки між повікою і райдужною оболонкою; 4. симптом Мебіуса - порушення конвергенції очних яблук; 5. симптом Штельвага - рідкісне моргання; 6. симптом Розенбаха - тремтіння зімкнутих повік. 84 Тестові завдання: 1. Який вигляд має обличчя дитини при гіпотиpеозі? 1. вузькі очні щілини 2. набряк обличчя і язика 3. широко розставлені очі 4. кирпоносий ніс 5. всі відповіді правильні 2. Характерною ознакою для гіпотиpеоза є: 1. підвищена активність дитини 2. знижена маса тіла 3. сонливість 4. нудота 5. підвищений апетит 3. Інсулін регулює: 1. рівень ліпідів крові 2. рівень глюкози в крові 3. рівень калія в крові 4. рівень альбумінів в крові 5. рівень гамма-глобулінів в крові 4. Найхарактернішими симптомами гіпотиpеозу є: 1. гігантизм 2. пастозні набряки гомілок 3. щільні набряки в ділянках надключичних ямок, обличчя, кистей 4. екзофтальм 5. рідкі зуби 5. Основні клінічні симптоми гіпотиpеозу у дітей старшого віку: 1. сухість шкірних покровів, блідість 2. затримка полового розвитку 3. затримка диференціювання скелета 85 4. сонливість 5. всі відповіді правильні 6. Назвіть основний характерний симптом цукрового діабету: 1. глюкозурія 2. тахікардія 3. жовтяниця 4. гіперглікемія 5. лихоманка 7. Клітки підшлункової залози, які виробляють інсулін: 1. ендотелій капіляpів 2. альфа клітини острівців Лангеpганса 3. клітини вивідних протоків підшлункової залози 4. бета клітини острівців Лангеpганса 5. Д-клітини острівців Лангеpганса 8. Гіпоглікемія спостерігається в наступних випадках, окрім: 1. гіпофізаpна кахексія 2. аддісонова хвороба 3. цукровий діабет 4. голодування 5. передозування інсуліну 9. До основних проявів цукрового діабету відносяться наступні, окрім: 1. гіперглікемія 2. глюкозурія 3. олігоуpія 4. гіпеpхолестеpинемія 5. поліфагія 10. Внаслідок чого розвивається синдром Іценко- Кушинга? 1. пухлини аденогіпофіза 2. порушення діенцефальної регуляції 3. надмірної секреції коpтикотpопіна 86 4. ураження мозкового шару надниркових залоз 5. первинному ураженні кіркового шару надниркових залоз Ситуаційні задачі: Задача 1. Хлопчику 8 років, батьки звернулися до лікаря зі скаргами на відставання у фізичному розвитку. По ваго-ростовим показникам дитина відповідає 5-річному віку. Кістковий вік дитини відповідає 10 рокам. Рівень якого гормону в крові буде низьким? Задача 2. Підлітка 13 років оглянув ендокринолог. Виявлене збільшення щитоподібної залози. Пальпаторно визначається збільшення обох часток і перешийку, позитивний симптом ковтка. Який ступінь збільшення щитовидної залози має місце у даної дитини? Задача 3. У відділення поступила дитина 7 років після передозування інсуліну, в стані гіпоглікемії. Виражена загальна слабкість, головний біль, холодний піт, тремор рук, сонливість. Який, ймовірно, рівень глюкози в крові у даної дитини? Розділ ІІІ. Підсумки і результати обстеження хворої дитини РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ, ЇХ ОЦІНКА 87 ЗВЕДЕННЯ ПАТОЛОГІЧНИХ СИМПТОМІВ Симптом (від грецького symptom - ознака) – один з проявів патологічного стану або хвороби. Симптоматика - сукупність ознак певної хвороби або групи хвороб. ЗВЕДЕННЯ СИНДРОМІВ Симптомокомплекс - див. “Синдром”. Синдром - (від грецького syndromes - бігти разом) - сукупність симптомів, що об’єднані загальним патогенезом. Іноді цим терміном називають самостійні нозологічні одиниці або стадії (форми) якоїсь хвороби. ОБГРУНТУВАННЯ ПАТОЛОГІЧНОГО СИНДРОМУ АБО СИМПТОМОКОМПЛЕКСУ ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ 1. Пропедевтична педіатрія / За ред. академіка В.Г. Майданника. – Вінниця. – Нова Книга. – 2012. – 879 с. 2. Педиатрия / Под ред. проф. А.В.Тяжкой. – Винница. – Новая книга. – 2009. – 1151 с. 3. Т.В. Капитан. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми. – Вінниця. Нова книга. – 2012. – 868 с. 4. Катілов О.В. Клінічне обстеження дитини / О.В. Катілов, Дмитриев Д.В., Дмитриева К.Ю. – Вінниця. – Нова книга. – 2017. – 520 с. 5. Основні синдроми захворювань дитячого віку: Навчальний посібник. – Дніпропетровськ: Видавництво «Промінь», 2014. – 116 с. 88 6. Введення в клініку. Методичні рекомендації для студентів. – Дніпро: «Славута». – 2017. - 53 с. 7. Наказ МОЗ України № 149 від 20. 03. 2008 « Про затвердження Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років». 8. Наказ МОЗ України № 802 від 13.09.2013 «Про затвердження Критеріїв оцінки фізичного розвитку дітей шкільного віку». Додаток 1 |