Історія хвороби педіатрія. Академічна історія хвороби. Пропедевтика педіатрії. docx-конверт. Навчальнометодичний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів iiiiv рівнів акредитації
 Скачать 1.71 Mb.
|
|
АУСКУЛЬТАЦІЯ ЖИВОТА: при вислуховуванні живота у здорової дитини можна почути перистальтику кишечника, інтенсивність цих звукових явищ невелика. При патології звукові явища можуть посилюватися, послаблюватися або зникати. За допомогою комбінованого методу дослідження (аускультації і перкусії) можна визначити межі шлунку. Стетоскоп ставиться на область шлунку і проводиться перкусія одним пальцем зверху вниз по білій лінії живота від мечоподібного відростка до пупка. В області шлунку перкуторний звук різко посилюється. Тестові завдання: 1. До якого віку у здорових дітей нижній край печінки виступає з-під реберної дуги? 1. 3 років 2. 7 років 3. 4 років 4. 12 років 5. до 1 року 64 2. У новонародженого сліпа кишка: 1. має воронкоподібну форму 2. майже нерухома 3. має циліндричну форму 4. довжина апендиксу 8 см. 5. щільна по консистенції 3. Підшлункова залоза значно збільшується: 1. на протязі першого року життя 2. на протязі перших трьох років життя 3. до 5 років 4. до 7 років 5. до 10 років 4. «Ранні» болі в животі пов'язані з такими захворюваннями органів травлення? 1. гастрит 2. дуоденіт 3. езофагіт 4. панкреатит 5. холецистит 5. "Пізні" болі в животі пов'язані з такими захворюваннями органів травлення: 1. езофагіт 2. гастрит 3. харчове отруєння 4. виразкова хвороба 12-палої кишки 5. гепатит 6. «Меконій» - це: 1. характеристика калових мас дитини на природному вигодовуванні 2. характеристика калових мас дитини на штучному вигодовуванні 3. "первородний" кал 4. характеристика калових мас дитини при шлунковій кровотечі 5. характеристика калових мас дитини при диспепсії 65 7. для дітей із захворюванням печінки і жовчовивідних шляхів не характерні таккі скарги: 1. болі в животі 2. нудота 3. закрепи 4. поліфекалія 5. блювота 8. розширення венозної сітки на передній черевній стінці з'являється при таких патологічних станах як: 1. панкреатит 2. кишкова інфекція 3. виразкова хвороба 4. портальна гіпертензія 5. гепатит 9. Яке число випорожнень у дітей на грудному вигодовуванні в першому півріччі до введення прикорму: 1. 1 раз на день 2. 7 разів на день 3. 5 разів на день 4. рівне числу годувань 5. 3 рази на день 10. Характер блювоти, характерний для пілоростенозу у дітей: 1. постійне "підтікання" з ротової порожнини 2. блювота "фонтаном" після кожного годування 3. "ступінчаста" блювота 4. блювота під час годування 5. невпинна блювота Ситуаційні задачі: 66 Задача 1. Дитині 1 місяць, періодично після годування відмічається зригування невеликою кількістю їжі. Знаходиться на грудному вигодовуванні. У масі тіла набрала 650 г за перший місяць. Які можливі причини зригування? Які заходи необхідні для попередження зригування у цієї дитини? Задача 2. Мати дитини 3 місяців звернулася до педіатра зі скаргами на кволість дитини, занепокоєння, рідкі спорожнення до 6 разів на добу жовтого кольору з незначною кількістю слизу і білими грудочками. З анамнезу відомо, що мати самостійно перевела дитину на штучне вигодовування коров'ячим молоком по 165 мл кожні 3 години. Яке захворювання можна запідозрити? Які причини привели до його виникнення? Задача 3. Дитину 14 років турбує нудота, повторне блювання, рідкі випорожнення до 5-6 разів на добу, болі по всьому животу, головний біль. При огляді виявлено: язик густо обкладений білим нальотом, під час пальпації живота виявляється буркотіння по ходу тонкого кишечнику, сигмоподібна кишка спазмована, болісна при пальпації, печінка і селезінка не збільшені. Кал мізерний, кашоподібний, з домішками слизу і крові. Який патологічний синдром має місце у дитини? МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ СЕЧОВИВІДНОЇ СИСТЕМИ Обстеження сечовивідної системи складається з огляду, пальпації і перкусії. ОГЛЯД: При огляді звертають увагу на колір шкіряних покривів, блідість шкіри, набряклість (особливо в області повік), одутлість обличчя, форму і розміри живота, стан поперекової області. Необхідно оглянути також мошонку і зовнішні статеві органи. Для виявлення прихованих набряків хворого систематично зважують і визначають гідрофільність тканин методом "пухирної проби" Мак-Клюра-Олдрича. Для цього внуртішньошкірно в передпліччя вводять 0,2 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, після чого на шкірі утворюється пухир, який у здорових дітей першого року життя розсмоктується за 15-20 хв., від 1 року до 5 років - за 20-25 хв., у дітей старшого віку - більше 67 40 хв. Зменшення часу розсмоктування свідчить про збільшену гідрофільність тканин – наявність прихованих набряків. ПАЛЬПАЦІЯ НИРОК здійснюється за допомогою бімануальної, глибокої пальпації по В.П. Образцову в горизонтальному і вертикальному (переважно у старших дітей) положенні дитини. Дитина лежить на спині із злегка зігнутими ногами. Ліва рука дослідника із складеними докупи пальцями знаходиться під поперековою ділянкою, в області XII ребра. Права – назовні від прямого м'яза живота на рівні реберної дуги. Робиться поступове зближення рук до зімкнення передньої і задньої черевних стінок. Досягнувши зімкнення, дитину просять зробити глибокий вдих - пальпується нижній полюс нирки, що опускається під час вдиху. При цьому визначається характер поверхні і хворобливість нирки. Пальпація в положенні дитини стоячи (метод С.П.Боткіна), з нахилом вперед, руки опущені. Ліва рука дослідника - на поперековій області дитини, права - назовні від прямого м'яза живота на рівні реберної дуги. Техніка пальпації та ж сама, що і при положенні дитини лежачи. У дітей раннього віку можна використати іншу методику пальпації нирок, коли кисть руки розташовується таким чином, що великий палець дослідника лежить спереду, в області підребер'я, а 4 інших пальця ззаду, на поперековій області. Стискаючи пальці і переміщаючи руку від низу до верху, можна промацати нирку. Пропальпувати нирки можна тільки у дітей раннього віку (до 2-х років) і зі зниженим харчуванням. У здорових дітей старшого віку нирка нормальних розмірів не пальпується. Тому можливість пальпації нирки вказує на її збільшення або опущення (гідронефроз, пухлина нирки, нефроптоз, рухлива нирка). У дітей у віці до 5-7 років можна пропальпувати сечовий міхур в наповненому стані, оскільки він дещо виходить з порожнини малого тазу. ПЕРКУСІЯ: за допомогою перкусії визначається симптом Пастернацького, наявність вільної рідини в черевній порожнині і верхня межа сечового міхура. 68 Симптом Пастернацького - перкусія зігнутими пальцями по симетричних ділянках поперекової області по обидві сторони від хребта. У старших дітей - перкусія ребром долоні правої руки по тильній поверхні лівої кисті, покладеної на поперекову область. Визначення верхньої межі сечового міхура робиться за допомогою перкусії. При цьому палець-плесиметр кладуть на черевну стінку паралельно лобку на рівні пупка і проводять перкусію зверху вниз по серединній лінії живота. При наповненому міхурі над лобком отримують притуплення перкуторного звуку. Тестові завдання: 1. У дітей нирки знаходяться нижче, ніж у дорослих: 1. до 6 місяців 2. до 2 років 3. до 10 років 4. до 3 років 5. до 7-8 років 2. Маса нирки у новонародженого складає (у р.): 1. 1-2 2. 10-12 3. 20-25 4. 40-50 5. 100-120 3. Головним фільтром для білка в нирках є: 1. капсула Шумлянського-Боумена 2. епітелій канальців 3. базальна мембрана капсули 4. подоцити 5. петля Генле 4. для гематуpичного синдрому характерні наступні зміни в сечі: 69 1. лимфоцитаpна лейкоцитурія 2. протеїнурія 3. циліндpуpія 4. макрогематурія 5. кpисталуpія 5. Які показники проби Hечипоpенко вважаються нормальними? 1. еритроцити до –1000, лейкоцити до - 2000 2. еритроцити до - 3000, лейкоцити до - 4000 3. еритроцити до - 1000000, лейкоцити до - 2500000 4. еритроцити до - 100000, лейкоцити до - 1000000 5. еритроцити до - 2500, лейкоцити до - 1000 6. Яка добова кількість сечі у дитини 1 року? 1. 600 мл 2. 1000 мл 3. 1200 мл 4. 300 мл 5. 100 мл 7. Синдроми, що характерні для гломерулонефриту, є всі нижче перераховані, окрім: 1. больовий 2. набряковий 3. гіпотензійний 4. сечовий 5. гіпертензійний 8. Які особливості функції фільтрації у новонародженого? 1. низька клубочковая фільтрація 2. висока клубочковая фільтрація 3. клубочкова фільтрація така ж, як у дітей старшого віку 4. фільтрація, як у дорослих 5. клубочкова фільтрація середня 70 9. Яка добова кількість сечі у дитини 3 років? 1. 50 мл/кг 2. 25-30 мл/кг 3. 75-80 мл/кг 4. 45 мл/кг 5. 10-20 мл/кг 10. У дитини будова клубочка така сама, як у дорослої людини: 1. в 1 рік 2. в 2 роки 3. в 5 років 4. в 10 років 5. в 14 років Ситуаційні задачі: Задача 1. У 5-денної дитини кожне сечовипускання протягом доби залишає на пелюшках плями червоно-коричневого кольору. У зібраній сечі при відстоюванні з’являється червонувато-коричневий осад, при цьому в аналізі сечі еритр. 0 – 1 в п/з. Назвіть причину. Задача 2. Дитині 10 років, хворіє з 6 років, стан погіршився в останні тижні; скаржиться на втомлюваність, зниження апетиту, малу рухливість, схуднення, головний біль, нудоту, м’язову слабкість, судоми. Шкіра суха, пастозність обличчя, набряки на ногах, свербіння шкіри. АТ - 180/100 мм рт.ст., сечі виділяє до 500 мл за добу, відносна густина 1010-1012, білок-2,17 г/л; Л-5-8 п/з, ер.- вилужені -40-50 п/з. креатинін кров - 177 мкмоль/л, 17 КС сечі 10,1 мкмоль/добу. Який клінічний синдром найбільш достовірний у даної дитини? Задача 3. У 10-річної дівчинки спостерігаються зміни в аналізі сечі у вигляді збільшення кількості білка до 2,0 г/л, лейкоцитів до 50-70 п/з, еритроцити вилужені до 5-10 п/з. Назвіть відповідними термінами виявлені зміни в сечі. Які синдроми? 71 МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ Безпосереднє дослідження нервової системи складається з вивчення рефлекторної діяльності, рухової активності і сенсорної системи, чутливості, функції черепних нервів. Неврологічному обстеженню дитини повинні передувати загальний огляд і вивчення її фізичного та нервово-психічного розвитку. Дослідження нервової системи розпочинається з оцінки свідомості хворого, реакції на оточуюче середовище, його психо-емоційного стану. Звертають увагу на диспропорції окремих частин тіла, зміну розмірів і форми черепа, наявність природжених аномалій розвитку спинного і головного мозку. Оцінка безумовно-рефлекторної діяльності новонароджених і дітей раннього віку Дослідження рефлексів проводять в теплій, добре освітленій кімнаті, на рівній напівжорсткій поверхні. Дитина має бути бадьорою, ситою і сухою. Подразники, що наносяться, не повинні завдавати болі. При недотриманні цих умов рефлекси можуть пригнічуватися реакціями на дискомфорт. Хоботковий рефлекс. При постукуванні пальцем по губах дитини відбувається скорочення кругового м'яза рота, витягування губ хоботком. Пошуковий рефлекс. При погладжуванні шкіри в ділянці кута рота (при цьому не слід торкатися до губ) відбувається опускання нижньої губи, відхилення язика і поворот голови у бік подразника. Рефлекс особливо добре виражений перед годуванням. Смоктальний рефлекс. Якщо вкласти в рот дитині соску, то вона починає здійснювати активні смоктальні рухи. Орбікуло-пальпебральний рефлекс. При постукуванні пальцем по верхній дузі орбіти відбувається зімкнення повіки відповідної сторони. 72 Долонно-ротоголовний рефлекс Бабкіна. Рефлекс викликається натисканням великими пальцями на долоні дитини біля тенорів. Реакція у відповідь проявляється відкриванням рота і згинанням голови. Хапальний рефлекс полягає у схоплюванні і міцному утриманні пальців лікаря, що вкладені в долоні дитини. Іноді при цьому вдається підняти дитину над опорою (рефлекс Робінсона). Такий же рефлекс можна викликати з нижніх кінцівок, якщо натиснути на підошву біля основи II - III пальця, що приведе до підошовного згинання пальців. Рефлекс Моро. Цей рефлекс викликається різними прийомами: дитину, яка знаходиться на руках у лікаря, різко опускають сантиметрів на 20, а потім піднімають до вихідного рівня; можна також швидким рухом розігнути нижні кінцівки або зробити удар по поверхні, на якій лежить дитина, на відстані 15-20 см з обох сторін від голови. У відповідь на ці дії дитина спочатку відводить руки в сторони і розгинає пальці, а потім повертає руки у вихідне положення. Рух рук носить характер охоплювання. Рефлекс Бабінського. Штрихове подразнення підошви по зовнішньому краю стопи у напрямку від п'яти до пальців викликає тильне розгинання великого пальця і підошовне згинання інших пальців, які іноді віялоподібно розходяться. Рефлекс Керніга. У дитини, яка лежить на спині, згинають одну ногу в кульшовому і колінному суглобах, а потім намагаються випрямити її в колінному суглобі. При позитивному рефлексі це зробити не вдається. Рефлекс опори. Лікар бере дитину під пахви з боку спини, підтримуючи вказівними пальцями голівку. Піднята в такому положенні дитина згинає ноги в кульшових і колінних суглобах. Опущена на опору, вона впирається на неї повною стопою, "стоїть" на напівзігнутих ногах, випрямивши тулуб. Рефлекс автоматичної ходи. У положенні рефлексу опори дитину злегка нахиляють вперед, при цьому вона «крокує» по поверхні, не супроводжуючи ці кроки рухами рук. Іноді при цьому ноги перехрещуються на рівні нижньої третини гомілок. 73 Рефлекс повзання Бауера. Дитину викладають на живіт так, щоб голова і тулуб були розташовані по середній лінії. У такому положенні дитина на деяку мить піднімає голову і здійснює повзаючі рухи (спонтанне повзання). Якщо підставити під підошви дитини долоню, то ці рухи пожвавляться, в "повзання" включаються руки, і вона починає активно відштовхуватися ногами від перешкоди. Рефлекс Галанта. У дитини, яка лежить на боці, лікар проводить великим і вказівним пальцями по паравертебральних лініях у напрямку від шиї до сідниць. Подразнення шкіри викликає вигинання тулуба дугою, відкритою назад. Іноді при цьому розгинається і відводиться нога. Рефлекс Переса. У положенні дитини на животі проводять пальцем по остистих відростках хребта у напрямку від куприка до шиї, що викликає прогинання тулуба, згинання верхніх і нижніх кінцівок, піднімання голови, тазу, іноді сечовипускання, дефекацію і крик. Цей рефлекс викликає біль, тому його треба досліджувати останнім. На м'язовий тонус новонародженого впливає положення тіла і голови. Цей вплив виникає через тонічні шийні і лабіринтові рефлекси. Лабіринтовий тонічний рефлекс. Викликається зміною положення голови в просторі. У дитини, яка лежить на спині, підвищений тонус в розгиначах шиї, спини, ніг. Якщо ж її перевернути на живіт, то збільшується тонус згиначів шиї, спини, кінцівок. Симетричний шийний тонічний рефлекс. При пасивному згинанні голови новонародженого, який лежить на спині, підвищується тонус згиначів в руках і розгиначів в ногах. При розгинанні голови спостерігаються зворотні прояви. Про зміну тонусу можна судити по збільшенню або зменшенню опору при пасивному розгинанні кінцівок. Асиметричний шийний тонічний рефлекс. Для перевірки цього рефлексу дитині, яка лежить на спині, повертають голову убік так, щоб її підборіддя торкалося плеча. При цьому відбувається зменшення тонусу 74 кінцівок, до яких повернено обличчя (іноді їх короткочасне розгинання), і підвищення тонусу протилежних кінцівок. Мезенцефальні установчі рефлекси Тулубова випрямляюча реакція. При зіткненні стоп дитини з опорою спостерігається випрямлення голови. Верхній рефлекс Ландау. Дитина в положенні на животі піднімає голову, верхню частину тулуба і руки, спираючись на поверхню руками, утримується в цій позі. Нижній рефлекс Ландау. У положенні на животі дитина розгинає і піднімає ноги. Сухожильні і періостальні рефлекси Ці рефлекси викликаються подразненням пропріорецепторів м'язів, сухожиль, зв'язок, окістя. Для їх дослідження використовують спеціальний молоточок, у грудних дітей їх можна викликати постукуванням зігнутим III пальцем руки. Карпорадіальний рефлекс є періостальним і викликається ударом молоточка по шиловидному відростку променевої кістки, в результаті чого відбувається легка пронація кисті і деяке згинання пальців руки в ліктьовому суглобі. Для викликання згинального ліктьового рефлексу лікар бере руку дитини, напівзігнуту в ліктьовому суглобі, у свою ліву руку, а правою завдає удару молоточком по сухожиллю над ліктьовим згином. При цьому відбувається згинання передпліччя. Розгинальний ліктьовий рефлекс - розгинання передпліччя - викликається ударом молоточка по сухожиллю тріцепса над ліктьовим відростком. Положення руки таке ж саме, як при викликанні згинального ліктьового рефлексу. 75 Колінний рефлекс у маленької дитини краще викликати в положенні лежачи. Ліву руку лікар підводить під коліно, злегка піднімаючи його, а правою завдає уривистого удару по сухожиллю надколінка. У дітей старшого віку його можна перевіряти в сидячому положенні. Щоб уникнути активної м'язової напруги, дитину слід відволікти розмовою або попросити її рахувати. Рефлекс проявляється в розгинанні гомілки. |