Навчальнометодичний посібник За редакцією професора О. П. Волосовця та професора С. О. Крамарьова
 Скачать 5.71 Mb.
|
Хрипи: локалізація, їх ідентифікація. Сухі хрипи (свистячі, тріскучі, дзижчачі). Вологі хрипи (дрібно-, середньо-, великопухирчасті), їх звучність, місця вислуховування; крепітація. Шум тертя плеври із зазначенням локалізації. Бронхофонія (ослаблена, однакова з обох боків, підсилена).Серцево-судинна система Пульсація сонних артерій, випинання і пульсація шийних вен, венозна сітка, серцевий поштовх, серцевий горб, пульсація в ділянці епігастрія, верхівковий поштовх (локалізація, сила, площа), “котяче муркотіння”. Пульс на променевій артерії: частота; дихально-пульсовий коефіцієнт; ритмічність (ритмічний, аритмічний, яка аритмія); величина (середній, великий чи високий, малий, ниткоподібний), однаковий чи різний на обох руках; напруження (твердий, м`який, середній); форма і характер (нормальний, швидкий, повільний, дикротичний) наповнення; швидкість; дефіцит пульсу; синхронність на обох руках. Пульс на стегнових та задньо-тильних артеріях стопи. Перкусія. Межі відносної серцевої тупості (права, верхня, ліва). Розміри поперечника відносної тупості серця. Межі абсолютної тупості серця. Ширина судинного пучка. Аускультація серця. Ритм серцевої діяльності (правильний, неправильний). Частота серцевих скорочень за 1 хвилину. Тони, їх звучність на всіх точках аускультації. Акценти, розщеплення, роздвоєння тонів, додаткові тони (ритм “галопу”, ритм “перепела”), аускультативні феномени. Шуми, їх відношення до фаз серцевої діяльності, локалізація, найбільша інтенсивність, провідність, характер, сила, тембр, тривалість. Зміни шумів залежно від фаз дихання, положення хворого, навантаження. Шум тертя перикарда, його локалізація, тривалість. Вимірювання артеріального тиску на плечовій та стегновій артеріях аускультативним способом. Максимальний, мінімальний, пульсовий тиск. Функціональні серцеві проби (Штанге, Генча, Шалкова, Мартіні) у дітей старше 5 років. Органи травлення Губи: колір, вологість, висипання, виразки, тріщини. Рот: запах, колір слизових оболонок, наявність пліснявки, гіперемії, плям Бельського-Філатова-Копліка, афт, виразок, крововиливів. Язик: колір, вологість чи сухість, вираженість сосочків, наявність нальоту, виразок, тріщин, відбитків зубів. Зуби: молочні, постійні (зубна формула), наявність карієсу в них. Ясна: колір, набухання, розпушення, кровоточивість, виразки, гнійні виділення. М'яке і тверде піднебіння – колір, при гіперемії (її яскравість, відтінки, розлитість або обмеженість), наліт та його характер, геморагії, виразки, набряк. Язичок: гіперемований, набряклий, рухливість його і піднебінної завіски. Мигдалики в нормі або гіпертрофовані, відсутні, наліт (крихтоподібний, фібринозний, некротичний, острівчастий, суцільний, поширюється чи ні за межі мигдаликів), наявність гнійних фолікулів, абсцесів, виразок. Задня стінка глотки: гіперемія, ціаноз, зернистість, наліт та його характер. Запах з рота: смердючий, солодкуватий, ацетону тощо. Огляд живота (обстеження хворого у вертикальному та горизонтальному положеннях). Конфігурація живота: звичайна, випинання (рівномірне, нерівномірне, локальне), наявність метеоризму (зазначити його ступінь), втягнутий живіт, участь його в акті дихання, видима перистальтика і антиперистальтика. Наявність розширених підшкірних вен, гриж (пахвинної, пупкової, стегнової, білої лінії живота), інфільтрату, інвагінату, болю. Стан пупка (у новонароджених - гіперемія, мокнуття, нагноєння). Гіперпігментація шкіри. Рубці. Висипання. Перкусія живота. Характер перкуторного звуку в різних ділянках живота. Визначення вільної рідини в черевній порожнині, її рівень. Поверхнева орієнтовна пальпація. Напруження м'язів черевної стінки, локалізація напруження. Болючість, зона гіперестезії. Очеревинний симптом Щоткіна-Блюмберга. Розходження прямих м'язів живота, грижа, пухлини. Глибока ковзна методична (топографічна) пальпація за Образцовим-Стражеско. Пальпація кишок: сигмоподібної, сліпої, червоподібного відростка, поперечно-ободової, кінцевого відділу клубової, висхідного і низхідного відділів товстої кишки. Визначають ширину кожного відрізка, форму, контури, рухливість, болючість і ті акустичні явища, які виникають при пальпації. Шлунок. Визначення нижньої межі, пальпація великої кривизни, пілоричного відділу шлунка. Больові точки. Печінка. Видиме збільшення печінки, її пульсація. Визначення шляхом перкусії верхньої і нижньої меж печінкової тупості по правій серединно-ключичній, серединній і косій лініях. Розміри печінки за Курловим у сантиметрах. Пальпація печінки: властивості краю (гострий, закруглений, нерівний, болючий, безболісний), консистенція (м’яка, еластична, щільна, тверда) і поверхня у разі збільшення органа (гладка, зерниста, горбиста), болючість. Жовчний міхур. Пальпація і перкусія ділянки проекції жовчного міхура. Симптоми Керра, Мерфі, Лепіне, Ортнера, Георгієвського-Мюссі, Боаса. Підшлункова залоза. Болючість у зонах проекції (точка Дежардена, Мейо-Робсона, Керте, Кача). Селезінка. наявність болю в лівому підребер'ї (тупий, гострий). Перкусія: поздовжній і поперечний розміри у сантиметрах. Пальпація, властивості краю, болючість, консистенція (м'яка, щільна), поверхня (гладка, горбиста). Стан ануса (тріщина, зіяння, випадання прямої кишки). Випорожнення: характер (оформлений, рідкий, кашкоподібний), об’єм (рясний, мізерний), колір, запах, консистенція, патологічні домішки. Сечостатева система. Огляд поперекової ділянки: гіперемія шкіри, згладжування контурів, випинання ділянки нирок, пальпація нирок (у горизонтальному і вертикальному положеннях хворої дитини), їх рухливість. Больові точки. Симптом Пастернацького. Пальпація і перкусія сечового міхура. Частота і характеристика сечовипускань (болісність, нетримання). Сеча (зовнішні ознаки – об’єм, колір, прозорість, слиз, осад, гній). Стан мошонки, яєчок і статевого члена у хлопчиків. Розвиток статевих органів у дівчаток. Біологічна зрілість (статева формула: Ма, Ах, Р, Ме, F). Ендокринна система. Порушення зросту (гігантизм, нанізм, гіпостатура) і маси тіла (гіпотрофія, виснаження, паратрофія, ожиріння), розподіл підшкірного жирового шару, стрії. Стан щитовидної залози (розмір, поверхня, консистенція, рухливість, болючість), екзофтальм, ширина очних щілин, блиск очей, дрібний тремор пальців рук, симптом Грефе, симптом Мебіуса. XІ. ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ І КОНСУЛЬТАТИВНІ ВИСНОВКИ До історії хвороби вносяться результати всіх лабораторних, інструментальних досліджень, консультативні висновки лікарів вузьких спеціальностей (ЛОР, невролог, ортопед, хірург, офтальмолог та ін.) у динаміці. Лікарем-куратором проводиться трактування кожного з результатів лабораторно-інструментальних досліджень. XІI. ОЦІНКА ФІЗИЧНОГО РОЗВИТКУ Оцінка фізичного розвитку проводиться шляхом аналізу даних антропометричних вимірювань (зважування, вимірювання довжини/зросту і обводу голови). Отримані дані наносяться на відповідні графіки фізичного розвитку, що заповнюються окремо для хлопчиків і дівчаток. Нагадаємо, що лінія, позначена 0 на кожному графіку, є медіаною, яка являє собою середнє значення. Інші лінії визначають стандартні відхилення, що свідчать про віддаленість показника фізичного розвитку від стандарту. Графіки фізичного розвитку надаються викладачем. Методика оцінювання та графіки згідно з клінічним протоколом медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років, затвердженим Наказом №149 МОЗ України. XІIІ. ОЦІНКА НЕРВОВО-ПСИХІЧНОГО РОЗВИТКУ Методика оцінювання нервово-психічного розвитку і таблиці психомоторного розвитку для дітей 1-го, 2-го та 3-го року життя згідно з клінічним протоколом медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років, затвердженим Наказом №149 МОЗ України. Оцінка здійснюється шляхом порівняння навиків та реакцій дитини в певний її віковий період з табличними даними. У висновках слід зазначити чи показники психомоторного розвитку відповідають віку дитини або виявлено відставання появи навиків на певний календарний термін. У разі відставання пояснити його ступінь. XІV. ВАКЦИНАЛЬНИЙ СТАТУС Відповідність кількості та терміну щеплень даної дитини діючому календарю вакцинації в Україні. XV. ХАРЧОВИЙ СТАТУС Оцінка вигодовування та харчування дитини проводиться шляхом порівняння принципів вигодовування даної дитини та загальних положень про раціональне вигодовування та харчування дитини віком до 3 років (Наказ МОЗ України № 149 від 20.03.2008 р.) XVІ. ОБҐРУНТОВАНИЙ ВИСНОВОК ПРО ПАТОЛОГІЮ ОРГАНІВ ТА СИСТЕМ, ЩО МАЄ МІСЦЕ У ДАНОЇ ДИТИНИ Шляхом аналізу всіх даних, отриманих у процесі опитування, клінічного та параклінічних обстежень робиться висновок про патологію тієї чи іншої або декількох систем організму дитини. На підставі скарг (зазначають ті скарги, що стосуються патології даної системи), анамнезу (тривалості, характеру перебігу хвороби), даних об'єктивного обстеження (зазначають ті патологічні зміни, що були виявлені з боку однієї із систем організму), результатів додаткових методів дослідження (зазначають конкретні зміни), консультативних висновків спеціалістів роблять висновок про ураження певної системи організму. Якщо у дитини має місце патологія декількох систем, наприклад з боку серцево-судинної і травної, то висновки пишуться окремо: спочатку обґрунтовують патологію однієї системи, а потім - іншої. 2. СХЕМА НАВЧАЛЬНОЇ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ З ПЕДІАТРІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ ІV КУРСУ Навички клінічного обстеження хворого та ведення історії хвороби на кафедрі педіатрії студенти отримують на ІІІ курсі. Вивчаючи найпоширеніші соматичні захворювання дітей на ІV курсі, студенти вдосконалюють вміння збору анамнезу, клінічного обстеження, інтерпретації лабораторних та інструментальних даних; засвоюють навички обґрунтування діагнозу, складання плану обстежень та лікування. Схема історії хвороби педіатричного хворого на ІV курсі складається з таких розділів: 1) паспортної частини; 2) анамнезу захворювання; 3) анамнезу життя; 4) даних об’єктивного обстеження хворого; 5) попереднього діагнозу та його обґрунтування; 6) плану обстеження хворого; 7) додаткових методів обстеження; 8) диференціального діагнозу; 9) клінічного діагнозу; 10) лікування; 11) щоденників; 12) епікризу; 13) використаної літератури. Титульний аркуш Назва навчального закладу (повністю) Назва кафедри (повністю) Завідувач кафедри (вчене звання, П.І.П/б повністю) Викладач групи________________ ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Хворий_________________________________________ /прізвище, ім'я, по батькові, вік/ Клінічний діагноз: основний______________________________________ ускладнення ___________________________________ супутні захворювання___________________________ Куратор студент ____ курсу ______ групи ___________________________факультету _____________________________________ /П.І.П/б студента/ Початок курації (дата)_______________________ Кінець курації (дата)________________________ I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА П. І.П/б хворого_________________________________ Вік ______, дата народження___________ Домашня адреса______________________________ Назва дитячого колективу, який відвідує дитина _________________ Дата госпіталізації__________ Дата виписування __________ Закінчення хвороби: одужання, покращання, без змін, погіршення, помер. Ким направлений хворий: (назва ЛПЗ, що направив) _________________ Діагноз при направленні ___________________________ Діагноз при госпіталізації __________________________ Клінічний діагноз: основний ________________________________________ ускладнення _____________________________________ супутні захворювання _____________________________ Проведено ліжко-днів ___________ II. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ Записуються усі скарги, які були при госпіталізації в клініку (зі слів хворого, батьків або осіб, які супроводжують); час їх виникнення (після чого, з чим пов`язані); динаміка цих скарг, послідовність розвитку симптомів. Лікарське спостереження. Проведене амбулаторне лікування. Динаміка симптомів на фоні лікування. Причини госпіталізації. Розвиток основних клінічних синдромів та лікування до моменту курації (якщо день курації та прийняття хворого до лікарні не збігаються). З`ясовуються симптоми з боку всіх органів та систем, що стосуються діагнозу: поведінка та активність дитини, сон, суб’єктивні симптоми гіпертермії, особливості катарального синдрому, диспептичні явища, характер абдомінального синдрому тощо. ІІІ. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (Зі слів дитини, батьків, осіб, які супроводжують, виписки з історії розвитку) Для дітей раннього віку: від якої вагітності та пологів, чим закінчилися попередні; перебіг вагітності (гестози, режим, харчування, шкідливі впливи, захворювання); перебіг пологів (тривалість, ускладнення), характеристика новонародженого (час і характер першого крику, гестаційний вік, маса, довжина, час прикладання до грудей, особливості прохлдження фізіологічних та перехідних станів, захворювання). Режим та характер вигодовування на першому році життя. Відповідність фізичного та психомоторного розвитку віковим нормам. Догляд за дитиною (прогулянки, купання, режим, харчування, хто доглядає). Для дітей старшого віку: відповідність фізичного та розумового розвитку віку, успішність у школі, участь у гуртках, поведінка в сім'ї та колективі, виконання режиму харчування та відпочинку . Перенесені захворювання: скільки разів на рік респіраторні захворювання, їх перебіг; перенесені бронхіти, пневмонії, ангіни, синусити, інші інфекційні захворювання. Наявність хронічних захворювань (з якого віку, частота загострень, лікування). Перенесені травми, оперативні втручання, переливання крові та її компонентів. Алергічні реакції (висип, респіраторний синдром, бронхообструктивний синдром, інше) на харчові продукти, медикаменти, хімічні речовини, пилок тощо. Щеплення : відповідність календарю, реакції. Туберкулінові проби, їх результат. Родинний анамнез: вік і стан здоров'я батьків, братів, сестер. Спадкові захворювання в родині. Наявність туберкульозу, сифілісу, алкоголізму, нервово-психічних захворювань, хвороб обміну речовин, онкозахворювань тощо серед найближчих родичів. Соціальний анамнез: повнота сім’ї, освіта батьків, побутові умови, шкідливі звички . Епідеміологічний анамнез: контакти з інфекційними хворими. ІV. ДАНІ ОБ`ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО Загальний стан хворого: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий; якими провідними (основними) синдромами обумовлений. Температура, ЧСС, ЧД, АТ. Самопочуття хворого. Свідомість. Положення дитини. Поведінка, контакт, орієнтація. Вираз обличчя. Положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене). Антропометричні показники: маса і довжина тіла, обвід голови та окружність грудної клітки, оцінка. Статура. Відповідність психо-моторного розвитку віку. Розумовий розвиток, мова, інтелект, пам'ять. Нервова система. Координація рухів. Хода. Дослідження рівноваги тіла (симптом Ромберга). Пальценосова проба. Характер дермографізму (червоний, білий, змішаний), швидкість його появи та зникнення. Пітливість. Нюх. Гострота зору. Реакція зіниць на світло, акомодацію та конвергенцію, обсяг рухів очних яблук. Ністагм, страбізм, птоз, анізокорія. Слухова реакція. Парези та паралічі мімічних м`язів. Характер ковтання. Симетрія м`якого піднебіння, положення язика в роті. Поверхневі рефлекси: черевні, підошовний, кремастерний, кон’юнктивальний, рогівковий. Глибокі рефлекси: колінний, карпорадіальний та інші. Тактильна, больова, термічна чутливість. М`язово-суглобове відчуття. Наявність патологічних рефлексів. Менінгеальні симптоми (ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, Брудзінського ). Шкіра та підшкірна клітковина: колір, еластичність, вологість, тургор, висипи; пастозність, набряки, товщина та рівномірність розподілу підшкірно-жирового шару. Стан волосся та нігтів. Слизові оболонки: колір слизових оболонок ротової порожнини, глотки, очей; наявність висипу. Лімфатичні вузли: розміри, форма, консистенція, болісність, рухливість, стан шкіри над ними. М'язова система. Загальний розвиток м'язів. Тонус м'язів. Болючість при пальпації або рухах. Наявність атрофії, гіпертрофії та ущільнень. Кістково-суглобова система: симетричність кісток; розміри та форма голови, наявність краніотабесу і стан великого тім`ячка (для дітей молодшого віку). Форма та деформації грудної клітки. Стан хребта, кісток (викривлення, болючість). Форма, розміри, набряклість, болючість суглобів, стан шкіри над ними та обсяг активних і пасивних рухів у суглобах. Система органів дихання: характер, глибина, ритм, тип і частота дихання. Характер задишки. Носове дихання, виділення з носових ходів. Голос. Кашель. Участь в акті дихання обох половин грудної клітки, резистентність та болючість її. Голосове тремтіння. Топографічна перкусія легень. Характер перкуторного звуку над легенями. Характер дихання при порівняльній аускультації легень. Локалізація, характер, звучність, динаміка хрипів. Крепітація. Шум тертя плеври. Бронхофонія. Серцево-судинна система: пульсація сонних артерій, шийних вен, серцевий поштовх, серцевий горб, пульсація в ділянці епігастрія, верхівковий поштовх . Пульс на променевій артерії (частота, дихально-пульсовий коефіцієнт, ритмічність, величина, симетричність, напруження, форма і характер, синхронність). Межі відносної та абсолютної серцевої тупості. Аускультація серця (ритм серцевої діяльності, частота серцевих скорочень за 1 хвилину, характеристика тонів серця, характеристика шумів. Система органів травлення : стан губ, ротової порожнини, язика, зубів, ясен, м'якого і твердого піднебіння, мигдаликів, задньої стінки глотки; розміри та конфігурація живота, участь його в акті дихання, підшкірні вени, грижі, висип, характер перкуторного звуку в різних ділянках живота; пальпація живота (напруження м'язів черевної стінки, болючість в епігастрії, пілородуоденальній ділянці, точках Кера, Дежардена, Кача, Мейо-Робсона, симптом Щоткіна-Блюмберга; стан сліпої і сигмоподібної кишок та інших відділів кишечника); пальпація печінки та селезінки; симптоми жовчного міхура; стан ануса; характеристика випорожнень. Сечова система: стан поперекової ділянки, зони сечового міхура та зовнішніх статевих органів; характер сечовипускань; пальпація нирок, сечового міхура, симптом Пастернацького; кількість та колір сечі. Ендокринна система: порушення зросту та маси тіла, розподілу підшкірно-жирового шару; стан щитовидної залози; наявність екзофтальму, дрібного тремору пальців рук, симптому Грефе, симптому Мебіуса; стан статевих органів. |