Навчальнометодичний посібник За редакцією професора О. П. Волосовця та професора С. О. Крамарьова
 Скачать 5.71 Mb.
|
|
Міністерство освіти і науки, молоді та спорту України Міністерство охорони здоров’я України Сумський державний університет НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ДІТЕЙ З ПЕДІАТРІЇ ТА ДИТЯЧИХ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБНавчально-методичний посібник За редакцією професора О. П. Волосовця та професора С. О. Крамарьова Рекомендовано Міністерством охорони здоров’я України Суми Сумський державний університет 2011 УДК 616-053.2 /.5:616.9 (075.8) ББК 55.1Н 27 Авторський колектив: О. П. Волосовець, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця; С. О. Крамарьов, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О. О. Богомольця; Т. П. Бинда, кандидат медичних наук, доцент Сумського державного університету; С. П. Кривопустов, доктор медичних наук, професор кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця; О. І. Сміян, доктор медичних наук, професор Сумського державного університету; Л. Р. Шостакович-Корецька, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії; І. О. Логінова, кандидат медичних наук, доцент кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця; Ю. О. Марценюк, асистент кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця; Л. О. Палатна, кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О. О. Богомольця; Н. С. Пицюра, асистент кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця; В. Є. Хоменко, асистент кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця; А. В. Чергінець, кандидат медичних наук, доцент кафедри інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії; В. В. Маврутенков, доктор медичних наук, професор кафедри інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії; О. Ф. Черній, кандидат медичних наук, доцент кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця Рецензенти: О. Є. Абатуров – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри факультетської педіатрії Дніпропетровської державної медичної академії; Г. А. Павлишин – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії №2 ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського» Рекомендовано Міністерством охорони здоров’я України як навчально-методичний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації (лист № 08.01-47/1929 від 10.10.2010 р.)
У посібнику наведені особливості написання навчальної історії хвороби з педіатрії та дитячих інфекційних хвороб для студентів ІІІ - V курсів. Для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації. УДК 616-053.2 /.5:616.9 (075.8) ББК 55.1 © Волосовець О. П., Крамарьов С. О., Бинда Т. П., Кривопустов С. П., Сміян О. І., Шостакович - Корецька Л. Р., Логінова І. О, Марценюк Ю. О., Палатна Л. О., Пицюра Н. С., Хоменко В. Є., Чергінець А. В., Маврутенков В. В., Черній О. Ф., 2011 ISBN 978-966-657-393-6 © Сумський державний університет, 2011 1. СХЕМА НАВЧАЛЬНОЇ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ З ПЕДІАТРІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ ІІІ КУРСУ Титульний аркуш Назва навчального закладу (повністю) Назва кафедри (повністю) Завідувач кафедри (вчене звання, П.І.П/б повністю) Викладач групи________________ ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Хворий_________________________________________ /прізвище, ім'я, по батькові, вік/ Клінічний діагноз: Основний______________________________________ Ускладнення ___________________________________ Супутні захворювання___________________________ Куратор студент ______________ курсу ______ групи _____________________________________факультету _____________________________________ /П.І.П/б студента/ Початок курації (дата)_______________________ Кінець курації (дата)________________________ I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА П. І. П/б хворого_________________________________ Вік ______, дата народження___________ Домашня адреса______________________________ Назва дитячого колективу, який відвідує дитина _________________ Дата госпіталізації __________ Дата виписування __________ Закінчення хвороби: одужання, покращання, без змін, погіршення, помер. Ким направлений хворий: (назва ЛПЗ, що направив) _________________ Діагноз при направленні ___________________________ Діагноз при госпіталізації __________________________ Клінічний діагноз: основний ________________________________________ ускладнення _____________________________________ супутні захворювання _____________________________ Проведено ліжко-днів ___________ II. СКАРГИ ХВОРОГО НА МОМЕНТ КУРАЦІЇ Записуються всі скарги зі слів хворого або його батьків, які були висловлені на день курації. У разі, коли перший день курації не збігається з першою добою захворювання, всі скарги, які висловлював хворий, у тому числі з моменту госпіталізації хворого до моменту його курації студентом, записуються у розділі “Анамнез захворювання” в хронологічному порядку. Збір скарг та їх деталізація повинні бути проведені за такою схемою: Поведінка дитини: неспокій, дратівливість, млявість, адинамія, затьмарення або відсутність свідомості, судоми. Температура: нормальна, субфебрильна, фебрильна, гіпертермія. Лихоманка та суб’єктивні симптоми, якими вона супроводжується (застуда, жар тощо). Головний біль: характер, локалізація, частота виникнення, циркадність (зранку або після фізичного/емоційного навантаження), інтенсивність (чи потребує приймання знеболювальних), чим супроводжується (нудота, блювання, запаморочення). Сон: тривалість, спокійний чи неспокійний, безсоння. Носове дихання: вільне, утруднене, характер виділення з носових ходів (водянисте, слизове, гнійне, слизово-гнійне). Голос: гучний, тихий, захриплий, афонія, гугнявий. Кашель: визначити його частоту (зрідка, періодичний, частий, майже постійний), тривалість (окремі кашльові поштовхи, нападоподібний - час і умови виникнення, тривалість нападів), характер (сухий = непродуктивний, вологий = продуктивний або малопродуктивний), за глибиною (поверхневий або глибокий), циркадність (в який час доби, коли частіше), темброве забарвлення (гавкаючий, гучний), болючість, характер харкотиння, якщо воно супроводжує кашель (слизове, гнійне, слизово-гнійне, з домішками крові). Задишка: експіраторна, інспіраторна або змішана, час виникнення (у спокої, при фізичному навантаженні тощо), наявність нападів ядухи (чим провокуються, з якою частотою виникають). Апетит: збережений, знижений, відсутній, відраза до їжі (якої?). Спрага: наявна або відсутня. Ротова порожнина: сухість у роті, присмак, запах, утруднення ковтання, біль у горлі. Відригування (пусте чи їжею). Відчуття печії за грудниною і у надчеревній ділянці. Нудота, блювання (кратність, характер блювотних мас, зв’язок із прийманням їжі, води, медикаментів). Біль у животі: локалізація, іррадіація, зв’язок із прийманням їжі, постійний, переймоподібний, здуття живота, бурчання кишечнику, випадання прямої кишки. Випорожнення: частота, консистенція (твердий, оформлений, кашкоподібний, рідкий, водянистий), колір, наявність патологічних домішок (слиз, кров у вигляді прожилок або крапель), неперетравлені частинки їжі, у вигляді козячого калу, кількість (у великому об’ємі, мізерні). Висипка на шкірі та слизових оболонках: її характер, локалізація, періодичність, етапність висипання, розмір, колір, фон шкіри, на якому з’являється, наявність свербежу. Супроводжувалася поява висипки підвищенням температури тіла чи ні? Впродовж якого часу утримувалася висипка, чи супроводжується згасання висипки пігментацією, лущенням, тощо? Спітніння: нічне, рясне. Суглобові, м’язові болі (локалізація, характер, тривалість), зміни ходи (у чому проявляються), ранкова скутість суглобів. Зір: зниження, мерехтіння мушок, сітка або туман перед очима, двоїння предметів). Сечовипускання: колір сечі, частота сечовипускання, добова кількість сечі, біль при сечовипусканні, нетримання сечі. Біль у поперековій ділянці. Необхідно уточнити дату появи патологічних змін та їх тривалість (хвилини, години, дні, місяці, роки), постійність чи періодичність. III. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ Записується зі слів дитини та/або батьків, при цьому необхідно звертати увагу на: Дату захворювання, години. Характер початку захворювання (раптовий, гострий, поступовий) з детальним викладенням початкових симптомів захворювання. Наявність продромального періоду, його характер. Наявність температури тіла, її висота, динаміка наростання і тривалість лихоманки. Загальнотоксичні прояви (головні та м’язові болі, порушення сну тощо). Появу висипки (строки, локалізація, характер) з урахуванням кольору шкіри і склер. Наявність больового синдрому (характер, інтенсивність, періодичність). Динаміку розвитку захворювання з віддзеркаленням дати появи кожного нового симптому. Прояви захворювання з боку всіх органів та систем. Дихальна система: кашель сухий чи вологий, час його появи (вранці, вдень, вночі, під час засинання), характер. Харкотиння (кількість, характер і колір, як відкашлюється). Біль у грудях чи спині (характер, локалізація, зв'язок із диханням, кашлем, іррадіація). Задишка (експіраторна чи інспіраторна), коли виникає (у спокої, при фізичному навантаженні тощо), наявність нападів ядухи (участь допоміжних м'язів, роздування крил носа). Серцево-судинна система: задишка, біль у ділянці серця (локалізація, поширення, характер, зв’язок із фізичним навантаженням). Відчуття перебоїв у роботі серця, серцебиття (інтенсивність, тривалість, частота). Набряки (локалізація, час появи). Система травлення: нудота (її зв'язок із характером їжі, тривалість). Блювання (натщесерце, після приймання їжі, через деякий проміжок, характер). Зригування у грудних дітей (значні, невеликі, відразу після приймання їжі чи між годуваннями). Наявність відрижки чи печії. Біль у животі (характер, локалізація, поширеність, час виникнення та зв'язок із прийманням їжі). Випорожнення (частота, консистенція випорожнень (рідке, кашкоподібне), колір (звичайний, зеленуватий, знебарвлений), запах (звичайний, смердючий, без калового запаху), наявність і характер патологічних домішок (слиз, кров - прожилки, малинового желе) тощо. Сечовидільна система: біль у поперековій ділянці. Частота сечовипускань та їх об'єм (у грудних дітей - кількість мокрих підгузників). Колір сечі (солом’яно-жовтий, у вигляді м'ясних помиїв тощо). Нетримання сечі. Опорно-рухова система: біль у кінцівках, м'язах, суглобах (характер, локалізація, зв'язок із метеорологічними умовами). Припухлість суглобів, їх почервоніння (яких саме). Утруднення при русі, ранкова скутість. Ендокринна система: порушення волосяного покриву. Зміни шкіри (надмірна пітливість чи сухість, огрубіння, поява рубців). Порушення зросту і маси тіла. Спрага. Млявість, слабість, дратівливість, тремор рук. Нервова система та органи чуття: головний біль і запаморочення. Судоми, гіперкінези, тики, порушення чутливості шкіри (гіперестезія, гіпестезія, парестезія). Порушення з боку органів чуття, мови. Первинне звернення до лікаря, попередній діагноз. Лікування вдома (препарати, дози, тривалість, переносність) та його ефективність, наявність реакцій на ліки. Причини госпіталізації. Лабораторні дослідження в поліклініці, інших лабораторіях. Перебіг хвороби в стаціонарі та ефективність проведеної терапії (до початку кураціі). ІV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ Записується зі слів дитини та/або батьків. Антенатальний період. Необхідно зазначити, від якої вагітності та якою по черзі є дитина в сім'ї; якщо вагітність не перша, то чим закінчилася попередня. Відзначають, яким був перебіг вагітності у матері (токсикоз першої, другої половин вагітності - нудота, блювання, набряки, гіпертензія, нефропатія, еклампсія). Умови життя, режим та особливості харчування матері під час вагітності. Перебіг пологів (тривалість, допомога, ускладнення). Зазначають, чи закричала дитина відразу, характер крику (голосний чи слабкий). Характеристика новонародженого. Маса тіла та зріст дитини при народженні. Коли дитина була прикладена до грудей, як взяла груди, через скільки годин прикладали дитину до грудей (кратність годування). Доношена чи ні (зазначити причину недоношеності). Чи була пологова травма або інші відхилення від норми. Відзначають, коли відпав пупковий залишок і чи загоїлася пупкова ранка. Фізіологічна втрата маси тіла новонародженого та динаміка її відновлення. Захворювання у період новонародженості (інтенсивність і тривалість жовтяниці - групова і резус-несумісність матері та дитини, пологова травма, захворювання шкіри і пупка, органів дихання і травлення, септичні захворювання тощо). Зазначають, на який день і з якою масою тіла дитину виписано. Вигодовування. Перше прикладення до грудей, чи активно смоктала. Час відлучення від грудей, дотримання режиму годування чи вільне годування. Змішане або штучне вигодовування, причина його, з якого віку. Підгодовування: з якого часу, чим. З якого віку застосовано соки, які, як застосовуються (систематично чи ні). Профілактика чи лікування рахіту. Переведення на загальний стіл, коли. Яку їжу отримує дитина на цей час. Апетит. Показники розвитку дитини. Фізичний розвиток: збільшення маси тіла і зросту на першому році життя (за місяцями), коли подвоїла масу тіла. Маса тіла до 1 року життя та після 1 року. Динаміка зросту. Поява перших зубів, скільки зубів було в 1 рік. Розвиток статики й моторики: з якого місяця тримає голову, повертається на бік, зі спини на живіт, коли почала сидіти, повзати, стояти, ходити, бігати. Психічний розвиток: коли почала посміхатися, огукати, впізнавати матір, вимовляти окремі склади, слова, фрази, запас слів до 1 та 2 років. Особливості сну. У старшому віці – поведінка в сім'ї, колективі, коли почала відвідувати школу, успішність. Перенесені захворювання (які, в якому віці, їх тяжкість, тривалість перебігу, ускладнення). Наявність травм, операцій, хронічних захворювань. Термін проведених профілактичних щеплень: проти вірусного гепатиту, туберкульозу (БЦЖ), поліомієліту, кашлюку, дифтерії, правця, гемофільної інфекції, краснухи, паротитної інфекції та кору. Реакції на щеплення. Туберкулінові проби, їх результат. Сімейний анамнез. Біологічний вік матері й батька та стан їх здоров'я, кількість вагітностей у матері, чим закінчилися (аборт, викидень, недоношеність тощо), скільки нормальних пологів, скільки живих дітей на цей час, їх вік, стан здоров'я, вік та причини смерті дітей, які померли, відомості про життя даної дитини та фактори, що несприятливо впливають на її життя. Захворювання, перенесені батьками і найближчими родичами (туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, нервово-психічні захворювання, злоякісні пухлини, хвороби обміну тощо). Шкідливі звички: куріння, вживання алкоголю, з якого віку, в якій кількості, інші шкідливі звички (токсикоманія, наркоманія тощо). V. ГЕНЕАЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ Записується зі слів дитини та/або батьків. Родовід сім'ї, спадкові захворювання матері, батька і найближчих родичів трьох поколінь (бабусі, дідуся, дядька, тітки як з боку батька, так і з боку матері), якщо померли, зазначити причину смерті. VI. СОЦІАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ Повнота сім'ї, освіта батьків, рід занять, психологічний клімат у сім'ї, побутові умови, шкідливості (професійні, побутові, екологічні). Побутові умови та догляд. Житлові умови: квартира, приватний будинок, їх характеристика. Присутність хворих в оточенні дитини (родичі, сусіди). Хто доглядає за дитиною вдома (мати, батько, бабуся та ін.). Відвідування дитячого колективу (дитячий садок, школа). Купання регулярне чи ні, частота. Прогулянки, їх тривалість. Режим дня, тривалість сну (денного, нічного). VII. АЛЕРГОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ Записується зі слів дитини та/або батьків. Як переносить ліки, харчові продукти, вакцини, сироватки. Необхідно з'ясувати, якого типу реакції мали місце. VIII. ІМУНОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ Записується зі слів дитини та/або батьків. Перенесені раніше інфекційні захворювання (які, коли). Введення лікувальних сироваток (які, коли, спосіб введення і переносність їх). ІХ. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ Записується зі слів дитини та/або батьків. Епідеміологічний анамнез має на меті виявлення можливого джерела інфекції, з чим пов'язує хворий (батьки) своє захворювання. З'ясовується наявність контакту з інфекційними хворими, враховуючи гострі респіраторні захворювання, за останні три тижні за місцем проживання, в дитячому дошкільному закладі чи школі; контакти з туберкульозними та венеричними хворими; перебування в дорозі та роз'їздах, контакт з приїжджими людьми, мешкання в епідеміологічно несприятливих місцевостях, догляд за тваринами, чи були захворювання серед тварин. При з’ясуванні парентерального шляху зараження уточнюються такі питання: чи переливалася кров або плазма, чи проводилися оперативні втручання та ін'єкції, а також інші маніпуляції, що супроводжуються порушенням цілісності шкіри і слизових покривів (відвідування стоматолога) впродовж останніх 6 місяців до захворювання (при підозрі на хронічне ураження печінки - впродовж усього життя). Х. ДАНІ ОБ`ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО Загальний огляд (доба захворювання). Загальний стан хворого (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, надзвичайно тяжкий, термінальний (агональний), оцінюється за ступенем прояву інтоксикації, декомпенсації функцій органів і систем, станом свідомості. Зазначений розділ історії хвороби починається з цих слів завжди. Після цього описується самопочуття хворого. Стан свідомості (ясна, затьмарена, сплутана, непритомний стан, маячення). За умови відсутності свідомості оцінити її ступінь. Положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене). Антропометричні показники: маса і довжина тіла, окружність голови і грудної клітки, індекси Чулицької (до 8 років) і Ерисмана (в усіх вікових групах), оцінка за центильними таблицями з висновком. Статура: конституційний тип (астенічний, нормастенічний, гіперстенічний). Температура тіла, лихоманка, що супроводжується холодом. Зовнішній вигляд хворого: обличчя, вираз, одутлість. Нервово-психічна сфера: У новонародженого оцінюють основні показники функціонування центральної нервової системи: - рухову активність; - уроджені безумовні рефлекси; - м`язовий тонус; - інтенсивність ссання; - крик; - ступінь терморегуляції. У дітей раннього віку (до 3 років) описуються критерії нервово-психічного розвитку та їх відповідність етапу формування. Розумовий розвиток, інтелект, пам'ять. Орієнтація в часі, просторі, у своїй особі. Контакт (легкий, утруднений, неможливий). Поведінка хворого під час обстеження (адекватна, психомоторне збудження). Сон (добрий, безсоння, сонливість, порушення формули сну). Координація рухів. Дослідження рівноваги тіла (симптом Ромберга). Нюх, смак, зір, слух. Характер дермографізму (червоний, білий, змішаний), швидкість його появи та зникнення. Пітливість. Органи чуття: огляд очей, вух. Спробувати встановити наявність слуху і зору. Ширина очних щілин, косоокість, ністагм, зорова та слухова зосередженість. Величина зіниць, реакція їх на світло (пряма і співдружня), страбізм, птоз, анізокорія, наявність туману, сітки, мушок перед очима, дилопії, кератитів, кон'юнктивітів. Виділення з вуха, болісність при натискуванні на козелки і мастоподібні відростки. Моторні та психічні функції у момент обстеження (сидіння, стояння, повзання, ходіння, мова). |