Навчальнометодичний посібник За редакцією професора О. П. Волосовця та професора С. О. Крамарьова
 Скачать 5.71 Mb.
|
Титульний аркушНазва навчального закладу (повністю) Назва кафедри (повністю) Завідувач кафедри (звання, П.І.П/б повністю) ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Прізвище, ім’я, по батькові дитини ___________________________________ Діагноз: основний __________________________________________________ ускладнення________________________________________________ супутні захворювання________________________________________ Керівник __________________________________ Куратор ______________ групи, _______ курсу, _________________________________факультету Початок курації (дата)_______________________ Кінець курації (дата)_________________________ І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНАПрізвище, ім’я, по батькові дитини _____________________________Вік ________Стать _______Місце мешкання ______________________________________________Рід діяльності та місце роботи батьків____________________________Відвідування дитячого колективу, якого __________________________ Госпіталізований до клініки (дата, доба захворювання)______________ Направлений (ким)_______ з діагнозом: __________________________ Діагноз під час госпіталізації до лікарні __________________________ І. СКАРГИ Записуються всі скарги зі слів хворого або його батьків, які були висловлені на день курації. У разі, коли перший день курації не збігається з першою добою захворювання, усі скарги, які висловлював хворий, записуються у розділі “Анамнез захворювання” в хронологічному порядку. ІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (збирається у дитини та/або її батьків) Визначаються особливості початку захворювання (гостре чи поступове) із зазначенням основних синдромів (симптомів). Встановлюється дата захворювання (час) та причини, які сприяли його виникненню. Надалі описується послідовність розвитку тих або інших синдромів (симптомів) захворювання (на догоспітальному етапі та під час перебування в стаціонарі) у загальній картині хвороби з боку всіх систем та органів. Варто зазначати не тільки дати появи клінічних ознак хвороби, а й добу захворювання. Також зазначаються всі терапевтичні заходи, що застосовувалися до початку курації, з визначенням їх ефективності та перенесення хворим. При записі зібраного анамнезу слід уникати зайвої інформації, яка не має діагностичної цінності. ІІІ. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (збирається у дитини та/або її батьків) Цей розділ містить інформацію стосовно самої дитини, її батьків та/або близьких родичів. Анамнез життя більш детально записується в історії хвороб дітей раннього віку (до 3 років). Вік батьків, їх професія, умови праці. На які хронічні хвороби страждають, їх перебіг та лікування. Від якої вагітності та якою по черзі народилася дитина, якщо вагітність не перша, то чим закінчилися попередні. Перебіг вагітності. Наявність гестозу (раннього, пізнього). Які захворювання переносила мати під час вагітності. Перебіг пологів, їх терміновість, ускладнення, яка медична допомога проводилася. Маса тіла та зріст дитини при народженні. Перебіг періоду новонародженості. Наявність фізіологічних станів (жовтяниці, еритеми, втрата маси тіла та ін.), час їх появи, ступінь, тривалість. Вигодовування дитини на першому році життя (природне, змішане, штучне) та впродовж наступних років. Стан харчування до появи даного захворювання. Динаміка ваги та зросту дитини на першому році життя та наступними роками. Фізичний (коли почала тримати голову, перевертатись у ліжку, сидіти, повзати, стояти, ходити) та нервово-психічний (з якого віку почала усміхатися, огукати, впізнавати матір, промовляти окремі склади, слова, фрази) розвиток дитини. Її стан до початку даного захворювання. Перенесені гострі хвороби, в якому віці, їх перебіг, наявність ускладнень, лікування (особливості). Наявність хронічної патології, її тривалість, перебіг і терапія. IV. ІМУНОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ (збирається у дитини та/або її батьків) Проти яких захворювань і в якому віці дитину було щеплено (вакцинація та ревакцинація), якщо щеплення не проводилось у загальновизначені вікові терміни, то зазначити причину їх перенесення або відмовлення. Як дитина переносила щеплення (небажані реакції та ускладнення). Чи застосовувалися дитині впродовж життя чужорідні сироватки та імуноглобуліни, з якого приводу, як переносились їх введення. Чи проводилися дитині гемотрансфузії, коли, з приводу чого. Наявність у дитини алергічних реакцій (на медикаменти, харчові продукти, хімічні речовини та ін.), у вигляді чого вони проходили (кропив’янка, набряк Квінке та ін.). V. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ (збирається у дитини та/або її батьків) Місце проживання (місто, село) та мешкання дитини (квартира, приватний будинок, гуртожиток). Санітарно-гігієнічні умови житла. Які домашні тварини (худоба) є вдома. Відвідування дитиною дитячих колективів (зазначити яких). Контакт з інфекційними хворими (по квартирі, сусідству, яслах, дитячому садку, школі, кружках), коли відбувся (зазначити дату та кількість діб до початку даного захворювання). Визначити можливе джерело інфікування та можливі механізм і шлях передачі збудника. VI. НИНІШНІЙ СТАН ХВОРОГО (дата і доба захворювання) Загальний стан (задовільний, легкої, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий), чим обумовлена тяжкість стану (головні симптоми), самопочуття хворого (оцінюється за шкалою Йєля (у дітей до 3 років) або, за необхідності, із застосуванням інших шкал). Стан в якому був проведений огляд (неспання, сну). Свідомість дитини (оцінюється за шкалою ком Глазго), її реакція на огляд. Положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене), вираз обличчя, його симетричність, вираз очей. Статура дитини, її фізичний розвиток (вага, зріст). Температура тіла. Колір шкіри (звичайний, блідий, ціанотичний, жовтяничний, сірий, мармуровий та ін.), його інтенсивність та поширеність. Вологість, еластичність і тургор шкіри. Наявність висипу (якими елементами представлений, їх локалізація, численність, свербіння), на якому фоні шкіри розміщений, симптоми Філатова, Пастіа, Кончаловського-Румпеля, Нікольського. Наявність пігментації, депігментацій, рубців, кірок, лущення. Дермографізм (білий чи червоний, розлитий чи локалізований), його стійкість. Ступінь розвитку підшкірної клітковини, рівномірність її розподілу, еластичність. Наявність набряку, ущільнень, інфільтрації, болючість. Колір слизової оболонки очей, її вологість, наявність патологічних утворень (геморагії, язви, везикули, плівки та ін.), стан склер. Групи периферійних лімфовузлів, що візуалізуються та пальпуються, їх кількість, розмір, рухомість, болючість. Наявність лімфангіту. Стан завушних та підщелепних слинних залоз (консистенція, болючість при пальпації, больові точки). Трофіка м’язів (гіпертрофія, атрофія), їх тонус (нормотонія, гіпертонія, гіпотонія, дистонія), сила, функціональна (рухова) здатність, болючість, наявність спастичних чи паралітичних явищ, судомних скорочень. Конфігурація суглобів (припухлість, дефігурація, деформація), наявність набряків, висипів, вузлових та інших утворень. Рухомість (активна, пасивна), болючість. Органи дихання. Характер дихання: частота, ритм, тип (нормальний, гіпер- та гіпопное, гіпер- та гіповентиляція, періодичне, нерегулярне, Біота, Чейна-Стокса) та гучність (безгучне, гучне, свистяче, стогнуче). Наявність напруження крил носа, втягування яремної ямки, надключичних ділянок, втягування чи западання міжреберних проміжків, напруження допоміжних м’язів (грудинно-ключично-соскоподібного та ін.). Симетричність участі обох частин грудної клітки в акті дихання. Стан носового дихання (вільне, утруднене), наявність виділень (серозні, гнійні, кров’янисті). Характер голосу (звичайний, хриплий, здавлений, афонія) та мови (повні речення, короткі фрази, окремі слова). Характер кашлю: рідкий чи частий, сухий (простий, гавкаючий, бітональний) чи вологий, його циклічність. Візуальна характеристика харкотиння (кількість, колір, в’язкість). Перкуторний звук (ясний легеневий, коробковий, притуплений, лінія Дамуазо, симптом Філософова). Межі нижніх країв легенів, їх рухомість. Аускультативні явища: характер дихання (везикулярне, пуерильне, жорстке, бронхіальне, амфоричне, ослаблене або відсутнє), хрипи (сухі, свистячі, вологі), симетричність їх вислуховування, стійкість, наявність крепітації та шуму тертя плеври. Органи кровообігу. Наявність пульсації та вибухання сонних артерій і яремних вен, вибухання в ділянці серця, пульсації надчеревної ділянки, серцевий поштовх (локалізований, обмежений, розлитий), його локалізація. Характеристика пульсу: синхронність, ритм, напруженість, наповненість, величина (великий, малий, слабкий, дуже слабкий, ниткоподібний). Частота серцевих скорочень та показники артеріального тиску. Межи відносної серцевої тупості. Аускультативні явища: характеристика тонів серця в різних точках (гучність, тембр, акценти, додаткові тони), ритм (нормокардія, бради- і тахікардія, ембріокардія та ін.), шуми (місце вислуховування, фаза виникнення, тембр, інтенсивність та ін.). Органи травлення. Стан язика: його розміщення у ротовій порожнині (відхилений чи ні), рухливість, чутливість, слизова оболонка (вологість, колір, обкладеність, сосочковість). Стан слизових оболонок щік, ясен, піднебіння, задньої стінки глотки (колір, вологість, наявність набряку, висипу (характеристика енантеми, плями Копліка), симптом Труссо-Мурсона). Стан мигдалин: розмір (гіпертрофія, набряк), колір (гіперемія, синюшність та ін.), наявність нальотів (характер, розміщення, колір, щільність зв’язку з прилеглою слизовою оболонкою). Форма живота, його симетричність, здутість чи западання. Ступінь напруження м’язів черевного преса, наявність болючості (локалізованої, розлитої), шкірної гіперестезії. Стан сигмоподібної, сліпої, поперечно-ободової, висхідної та низхідної ободових кишок (локалізація, форма, розміри, еластичність, рухливість, болючість, бурчання). Симптом “хвилі”. Розмір печінки (за Курловим). Стан нижнього краю печінки: межі, форма (гострий, закруглений), поверхня (гладка, горбиста), щільність (м’який, твердий), болючість. Розмір селезінки, її щільність, болючість, рухливість. Можливість визначення підшлункової залози, її щільність, болючість в зоні Шоффара і точках Дежардена та Мейо-Робсона. Наявність позитивних симптомів Ортнера, Кера, Єгорова, Щоткіна-Блюмберга, Ровсинга, Падалки. Інтенсивність кишкових шумів (нормальна, посилена, послаблена, шуми відсутні). Характеристика випорожнень: частота дефекацій (за 1 добу), кількість калових мас (збільшена, зменшена), їх колір (звичайний, ахолія, зелений, сірий, оранжевий та ін.), консистенція (звичайна, кашкоподібна, рідка тощо), наявність патологічних домішок (слиз, кров, неперетравлені залишки їжі, гельмінти). Сечостатеві органи. Стан зовнішніх статевих органів: наявність патологічних утворень, висипу, виділень, колір шкіри мошонки (звичайний, гіперемований), її набряк, розміри яєчок, їх болючість при пальпації. Стан ділянок нирок. Симптом Пастернацького. Болючість у точках сечоводів. Стан сечового міхура. Частота (за 1 добу) та характер сечовиділення (малими порціями, звичайним об’ємом, великим об’ємом, несправжні позиви до сечовипускання). Кількість сечі за 1 добу (її адекватність вжитій рідині). Колір (безкольорова, солом’яно-жовта, насичена, колір пива, м’ясних помиїв та ін.) та прозорість сечі. Органи нервової системи. Стан поверхневої (больової, температурної, тактильної) та глибокої (м’язово-суглобовий симптом) чутливості. Поверхні (черевний, підошовний, кореальний та ін.) та глибокі (карпопедальний, колінний, ахіллів тощо) рефлекси, їх ступінь (живі, в’ялі, відсутні) та симетричність. Ступінь реакції зіниць на світло (жива, в’яла, відсутня), її співдружність. Стан координації: хода, утримання рівноваги у позі Ромберга, якість (точність) виконання пальцево-носової та п’ятково-колінної проб. Стан великого та малого тім’ячка (розміри, вибухання, западання). Наявність менінгеальних симптомів: ригідність м’язів потилиці, симптоми Брудзинського, Керніга, Лесажа. Функціональний стан черепно-мозкових нервів. VII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ Попередній діагноз базується на підставі даних анамнезу та об’єктивного обстеження. Обґрунтування діагнозу включає аналіз скарг, даних про розвиток захворювання, епідеміологічний стан та клінічних синдромів (симптомів), які було визначено у хворого під час обстеження. Формулюючи діагноз, необхідно зазначити супутню патологію та ускладнення, що виникли. VIII. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ Перед проведенням диференціального діагнозу куратору потрібно виділити всі клінічні синдроми (симптоми), якими проявляється захворювання у дитини, та розподілити їх на значущі (провідні) та додаткові. Потім відповідно до провідного синдромокомплексу скласти перелік захворювань (3 хвороби), яким він найбільш притаманний. Диференціальний діагноз починають з порівняння симптомів, що входять до провідних синдромів, у хворого з аналогічними симптомами відомого захворювання. Потім проводять аналіз додаткових симптомів, які є у хворого, але відсутні при відомій хворобі та навпаки. На підставі найбільшої подібності або найменшої відмінності клінічної картини захворювання, яке переносить хворий, з клінікою відомого захворювання роблять висновок про його наявність у пацієнта, і навпаки – на підставі найменшої схожості або найбільшої різниці роблять висновок про відсутність у хворого припущеного захворювання. IX. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ Куратор складає обсяг лабораторно-інструментальних досліджень (за необхідності консультацій інших фахівців), які необхідно провести хворому, за такими пунктами: 1) дослідження, спрямовані на визначення етіологічного агента захворювання; 2) загальноклінічні дослідження; 3) дослідження, спрямовані на визначення морфофункціонального стану окремих органів і систем. X. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОЦІНКА У цьому розділі куратор наводить результати лабораторно-інструментальних досліджень, які було проведено хворому (береться з лікарняної історії хвороби). Після наведення результатів кожного дослідження куратор робить висновки, в яких варто зазначити синдроми (симптоми), а не зміни показників (наприклад, синдром цитолізу, а не підвищення рівня АЛТ). XI. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ Заключний діагноз формулюється на підставі даних анамнезу (епіданамнезу), клінічних проявів захворювання (основні синдроми та їх динаміка), проведеного диференціального діагнозу, даних лабораторно-інструментальних досліджень за такою схемою: 1) основне захворювання; 2) ускладнення; 3) супутнє захворювання. Кожний пункт схеми записується відповідно до сучасних класифікацій захворювань у дітей. ХІІ. ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ Куратором наводяться сучасні дані літератури (із зазначенням джерела інформації) стосовно етіології та механізмів розвитку захворювання і його ускладнень, які мають місце у хворого. ХІІІ. ПЛАН ЛІКУВАННЯ План лікування хворої дитини куратор складає за такими розділами: 1) режим (ліжковий, напівліжковий, вільний); 2) харчування (номер столу за Певзнером, для дітей раннього віку – схема годування); 3) етіотропна терапія; 4) патогенетична терапія; 5) симптоматична терапія. Куратор обґрунтовує призначення того чи іншого лікарського засобу та виписує рецепт із зазначенням дози та курсу терапії. Штамп лікувально-профілактичного закладу Дата виписування рецепту _______________ П.І.П/б хворого _________________________ П.І.П/б лікаря ___________________________ Rp.: __________________________________ D.t.d. _________________________________ D.S.: _________________________________ Підпис лікаря ____________ ХІV. ЩОДЕННИКИ Щоденник ведеться кожного дня курації. У ньому куратор зазначає температуру, масу тіла, частоту дихання, пульс та артеріальний тиск пацієнта, відмічає скарги хворого, оцінює загальний стан дитини, наводить дані про динаміку клінічних проявів захворювання та обґрунтовує призначення нових клініко-інструментальних методів дослідження, а також зміни у терапії. XV. ЕПІКРИЗ У стислій формі подається інформація про розвиток захворювання та особливості його перебігу, зазначаються дані, на підставі яких було поставлено діагноз. Далі наводять результати усіх клініко-інструментальних досліджень, проведеного лікування. Зазначається стан хворого під час виписування. У кінці надаються рекомендації щодо режиму, харчування, подальшого лікування, спостереження у лікаря, проведення профілактичних щеплень та ін. |