Навчальнометодичний посібник За редакцією професора О. П. Волосовця та професора С. О. Крамарьова
 Скачать 5.71 Mb.
|
|
V. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ На підставі патогномонічних скарг, даних анамнезу , даних об`єктивного обстеження хворого (вибираючи патогномонічні симптоми і синдроми) обґрунтовують попередній діагноз. VІ. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО Крім загальноклінічних аналізів (клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі та копрограма - для дітей першого року життя, аналіз калу на яйця глистів і скребок на ентеробіоз – для дітей старшого віку), призначають сучасні лабораторно-інструментальні методи дослідження для підтвердження діагнозу. План обстеження може передбачати біохімічний, імунологічний та серологічний аналізи крові (визначення певних показників), цитологічні та бактеріологічні дослідження, інструментальні обстеження (ЕКГ, спірографія, УЗД, ГФДС, ректороманоскопія, рентгенографія, КТ, МРТ тощо). Призначають за необхідності консультації спеціалістів. VІІ. ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ Результати лабораторних та інструментальних досліджень, їх оцінка, загальний висновок. Консультативні висновки спеціалістів. VІІІ. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА Диференціацію проводять з вивченими соматичними захворюваннями, порівнюючи наявні у хворого симптоми, синдроми і дані додаткових обстежень з подібними при інших захворюваннях. При зіставленні клініко-лабораторних даних зазначають відмінності. ІX. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ На підставі попереднього діагнозу (даних анамнезу, клінічних проявів), даних додаткових методів обстеження, консультативних висновків та результатів диференціальної діагностики обґрунтовують клінічний діагноз: основний (з визначенням стадії, форми захворювання, активності процесу, ступеня функціональних порушень ураженого органа чи системи); ускладнення; супутні захворювання. X. ЛІКУВАННЯ Лікування, призначене куратором, не обов’язково збігається з тим, яке хворий отримує в клініці. Обґрунтоване лікування (етіотропне, патогенетичне, симптоматичне) передбачає: режим, дієту, медикаментозну терапію (дози, шляхи та кратність введення препаратів, рецепти на основні препарати), фізіотерапевтичні методи. XІ. ЩОДЕННИКИ У щоденнику відмічаються день захворювання, день перебування у стаціонарі; записуються температура тіла, ЧСС, ЧД, АТ; оцінюються тяжкість стану та динаміка захворювання (за рахунок чого покращився або погіршився стан хворого); відображаються самопочуття і скарги дитини (батьків); описується об'єктивний статус (стан та зміни в основних та уражених системах); обґрунтовуються та коригуються лікарські призначення. Оформлюється температурний лист ( крива температури тіла, ЧСС, ЧД, АТ, діурез, маса тіла хворої дитини, частота і характер випорожнень, наявність блювання). XIІ. ЕПІКРИЗ Прізвище, ім'я, по батькові, вік, в якому відділенні, з якого і по яке число та з яким діагнозом перебував хворий. Обґрунтовується клінічний діагноз (патогномонічні скарги, дані анамнезу, клінічні симптоми, результати клініко-лабораторного обстеження). Перелічуються проведені лабораторні та інструментальні обстеження, консультації спеціалістів; отримані лікувальні засоби. Відмічаються особливості перебігу захворювання у дитини. Визначають стан при виписуванні з клініки. Рекомендації: спостереження педіатра, за потреби - консультації (спостереження) інших спеціалістів; домашній режим (скільки днів); лікування, якщо потрібно (препарати, дози, тривалість); дієта; режим фізичних навантажень (у т.ч. ЛФК); обстеження (за необхідності). ХІІІ. ЛІТЕРАТУРА Список використаної літератури. Підпис куратора _______________________ 2.1. ОСОБЛИВОСТІ НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ДИТИНИ З ПАТОЛОГІЄЮ ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ При з`ясуванні скарг звернути увагу на ознаки дихальної недостатності (утруднений вдих чи видих, у спокої чи під час рухів); характер кашлю (сухий, вологий непродуктивний чи вологий продуктивний; частий, нечастий, нападоподібний, переважно нічний, ранковий, тощо); колір харкотиння ; дихання через ніс (вільне, утруднене впродовж дня, утруднене вночі); виділення з носових ходів (кількість, колір); біль у грудній клітці (характер, локалізація, зв'язок із диханням, кашлем, іррадіація); відчуття стиснення за грудниною; напади ядухи; біль у горлі (при ковтанні, постійно); симптоми інтоксикації (порушення сну та апетиту, кволість, підвищення температури тіла). В анамнезі життя відмічають перенесені респіраторні захворювання (частота, особливості перебігу та час виникнення ГРЗ, бронхітів, пневмоній). З`ясовують алергологічний анамнез: умови виникнення (на фоні інфекції або в середовищі алергенів) та кількість перенесених бронхообструктивних синдромів, обструктивних ларингітів; алергічні реакції (висип, нежить, кашель) на харчові продукти, медикаменти, хімічні речовини, побутові алергени, пилок рослин тощо; алергічні та бронхолегеневі захворювання в родині. Відмічають побутові умови, санітарний стан помешкання (пил, пліснява, тварини, паління тощо). Під час об`єктивного обстеження оцінюють тяжкість стану за ступенем дихальної недостатності, вираженістю інтоксикаційного синдрому, проявами обструктивного, катарального та респіраторного синдромів. Відмічають колір шкіри, наявність ціанозу, характер та локалізацію висипу, наявність кон`юнктивіту. Описують лімфаденопатію (розміри в сантиметрах, консистенцію, болючість при пальпації, рухомість, спаяність лімфатичних вузлів) . Ретельно досліджують дихальну систему. Оцінюють характер кашлю (поверхневий, глибокий, гавкаючий, спазматичний, сухий, вологий непродуктивний, вологий продуктивний), харкотиння (колір, домішки) та голос (дзвінкий, сиплий, афонія). Визначають характер дихання (спокійне, вільне, шумне, утруднене, хрипке, сопуче, клекочуче, стридорозне), глибину (поверхневе, глибоке), ритм (ритмічне, аритмічне), тип (грудний, черевний, змішаний) і частоту дихання (порівнюють з віковою нормою). Характеризують задишку (експіраторна, інспіраторна; у спокої, при фізичному навантаженні; участь допоміжних м'язів; співвідношення ЧСС і ЧД). Визначають шумний свистячий видих, напад ядухи. Оцінюють дихання через ніс (вільне, утруднене, відсутнє); виділення з носових ходів (водянисті, серозні, слизові, слизово-гнійні, гнійні, серозно-кров’янисті; скудні, однобічні, двобічні). Під час огляду грудної клітки оцінюють форму, симетричність, патологічні зміни (емфізематозна, воронкоподібна, рахітична, локальні зміни міжреберних проміжків). Визначають її резистентність та болючість; симетричність голосового тремтіння; характер перкуторного звуку при порівняльній перкусії легень (ясний легеневий, тимпанічний, коробковий, укорочений, тупий) із зазначенням локалізації змін; межі легень, висоту стояння верхівок, ширину полів Креніга, рухомість легеневих країв при топографічній перкусії. Характеризують дихання при аускультації (везикулярне, пуерильне, жорстке, бронхіальне, ослаблене, сакадоване); локалізацію патологічного дихання; симетричність бронхофонії. Визначають характер хрипів: сухі (свистячі, дзижчачі); вологі (дрібно-, середньо-, великопухирчасті); звучні або незвучні; постійні чи непостійні; розсіяні або локальні). Оцінюють крепітацію, шум тертя плеври. План обстеження хворого, крім загальноклінічних обстежень (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, кал на я/г, зскрібок на е/б), містить: біохімічний аналіз крові (білки, фракції, гострофазові показники, інше – за показаннями); РФА виявлення антигену вірусу в мазках – відбитках слизової оболонки зіва та носових ходів; морфологічне дослідження слизу з носових ходів та зіва, мокротиння; бактеріологічне дослідження слизу з носових ходів та зіва, мокротиння; серологічний метод ІФА для виявлення у крові специфічних антитіл класу IgM і IgG до антигенів вірусів (за показаннями); рентгенографію органів грудної клітки (при ускладненнях, атиповій клініці, затяжному перебігу тощо); ЕКГ; спірографію; визначення ІgЕ загального та специфічних, скарифікаційні алергопроби (для алергічних захворювань); бронхоскопію, КТ тощо (за показаннями). Призначають консультацію отоларинголога, стоматолога. Обґрунтування діагнозу базується на патогномонічних симптомах і синдромах. Наприклад, для гострого простого бронхіту патогномонічними будуть: гострий початок із симптомами ГРВІ; кашель; жорстке дихання; сухі (можливо, і велико-, середньо- та дрібнопухирцеві незвучні) розсіяні непостійні хрипи; посилення легеневого малюнка, розширення та неструктурність коренів легень на рентгенограмі органів грудної клітки. Можлива диференціальна діагностика з вогнищевою бронхопневмонією, гострим трахеїтом, гострим обструктивним бронхітом. Діагноз сезонного алергічного риніту встановлюємо на підставі: скарг на чхання, свербіння в носових ходах, закладеність носа, слизові виділення з носових ходів; анамнестичних даних про зв`язок симптомів з цвітінням рослин, обтяженого алергологічного анамнезу; ознак кон`юнктивіту, риніту з характерною слизовою оболонкою; збільшення еозинофілів слизу з носових ходів, позитивних алергопроб. Можливо диференціювати з гострим інфекційним ринітом. Лівобічна вогнищева бронхопневмонія діагностується на підставі: кашлю; ознак дихальної недостатності; ознак інтоксикації (важливий симптом – гіпертермія); вкорочення перкуторного тону над лівою легенею (нечасто); звучних дрібнопухирчастих хрипів у лівій легені; лейкоцитозу із зсувом вліво лейкоцитарної формули; вогнищ пневмонічної інфільтрації в лівій легені на рентгенограмі органів грудної клітки. Диференціюють, як правило, з гострим бронхітом, вогнищево-зливною бронхопневмонією. У лікуванні респіраторної патології вірусної етіології не застосовують антибактеріальних препаратів. При пневмоніях призначають ступеневу антибактеріальну терапію. Антигістамінні препарати використовують при ознаках алергічного захворювання у дитини. Режим та дієта при алергічному риніті, бронхіальній астмі повинні передбачати всі заходи щодо елімінації алергенів. 2.2 ОСОБЛИВОСТІ НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ДИТИНИ РАННЬОГО ВІКУ (З БІЛКОВО - ЕНЕРГЕТИЧНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ, РАХІТОМ, ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ ГАСТРОІНТЕСТИНАЛЬНИМИ РОЗЛАДАМИ та іншими захворюваннями) При з`ясуванні скарг звернути увагу на емоційний тонус (неспокій, роздратованість); підвищену пітливість; порушення сну та апетиту; характер зригувань, блювоти та випорожнень. В анамнезі життя з'ясувати: від якої вагітності та пологів, чим закінчилися попередні; перебіг вагітності (гестози, режим, харчування, шкідливі впливи, захворювання); перебіг пологів (тривалість, ускладнення), характеристика новонародженого (час і характер першого крику, гестаційний вік, маса, довжина, час прикладання до грудей, особливості проходження фізіологічних та перехідних станів, захворювання); режим та характер вигодовування на першому році життя (активність і тривалість смоктання при грудному вигодовуванні; назва та кількість штучних сумішей; час введення, систематичність та кількість соків, фруктових пюре, прикормів); динаміка зростання маси тіла та зросту за місяцями; динаміка розвитку статики та моторики по місяцях; ; чи проводилася профілактика рахіту (чим, дози, терміни); коли і як з`являлися зуби у дитини; хто і як доглядає за дитиною (тривалість прогулянок, тривалість сну, купання). При об`єктивному обстеженні оцінюють тяжкість стану за ступенем дисфункції ЦНС, вираженістю диспептичного синдрому, кістковими деформаціями, порушенням вегетативного статусу, трофічними розладами, психомоторним та фізичним розвитком тощо. Відмічають поведінку дитини (інтерес до оточення, активність, неспокій, переважання негативних емоцій тощо), наявність тремору підборіддя та кінцівок, судомну готовність. Оцінюють фізичний (маса тіла, довжина тіла, обвід голови, співвідношення маси до довжини тіла, індекс маси тіла) і психомоторний розвиток (зоровоорієнтувальні реакції, слухові орієнтувальні реакції, емоції та соціальну поведінку, рухи руки та дії з предметами, загальні рухи, підготовчі етапи розвитку розуміння мови та активної мови, навички та уміння – для дітей першого року життя; активну мову, сенсорний розвиток, гру та дію з предметами, рухи, навички – для дітей 1-3 років). Відмічають товщину підшкірно-жирової складки на окремих ділянках; вологість та еластичність шкіри; тургор тканин, ознаки трофічних розладів (блідість та сухість шкіри, ламкість та тьмяність волосся, зміни нігтів); тонус м`язів; симетричність кісток; величину та форму голови, наявність краніотабесу, малого тім`ячка; стан швів черепа; розміри, стан кісткових країв та м`яких тканин, випинання, западання великого тім`ячка; форму грудної клітки (конічна, циліндрична, плоска, «куряча», воронкоподібна); наявність “рахітичних чоток”, гарисонової борозни, “браслеток”, “ниток перлів”; скривлення хребта (лордоз, кіфоз, сколіоз) і викривлення кінцівок (О-подібне, Х-подібне, шаблеподібне); наявність деформацій кісток таза; зміни суглобів; конфігурацію живота (форма, здуття, випинання, западання), його участь в акті дихання, видиму перистальтику; перкуторний звук, напруження стінки живота та болючість при пальпації живота; перистальтику кишечнику при аускультації; розміри, край, консистенцію та чутливість печінки; розміри, рухливість, чутливість, акустичні явища при глибокій пальпації кишок; стан ануса; характер випорожнень (консистенція, об’єм, колір, запах, патологічні домішки, частота); характер блювотних мас (об’єм , колір, запах, патологічні домішки, частота). План обстеження хворого, крім загальноклінічних обстежень (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, кал на я/г, скребок на е/б), містить: біохімічний аналіз крові (білки, фракції; гострофазові показники; печінкові проби; при гіповітамінозі «Д» - іонізований кальцій, фосфор, лужна форфатаза, кальцитонін, кальцидіол, паратгормон, інше – за показаннями); імунограму (за показаннями); пробу Сулковича (при гіповітамінозі «Д») ; копрограму; аналіз калу на дисбактеріоз; рентгенографію кісток кінцівок, грудної клітки (при гіповітамінозі «Д») ЕКГ; УЗД ОБП; ГФДС (за показаннями); ректороманоскопію та колоноскопію (за показаннями); морфологічне дослідження біоптату слизової оболонки кишечнику. Призначають консультацію невролога, отоларинголога. Обґрунтування діагнозу базується на патогномонічних симптомах і синдромах. Наприклад, для діагностики рахіту мають значення анамнестичні дані про недоношеність; вигодовування коров`ячим молоком; дефіцит кальцію, фосфатів та вітаміну «Д» в їжі; захворювання кишечнику, нирок, печінки; відсутність профілактичних заходів; початок клінічних проявів з 2 – 3-го місяця життя. Патогномонічними синдромами є: вегетативні порушення (пітливість, неспокій, порушення сну та апетиту), зміни кісткової системи, функціональні порушення з боку інших систем. Лабораторна діагностика: підвищення рівня лужної фосфатази, зниження рівня іонізованого кальцію та рівня фосфатів крові. Диференціюють ступені тяжкості, перебіг та клінічні варіанти рахіту. Легкий рахіт характеризується вегетативними порушеннями та незначними змінами кісткової системи (краніотабес, сплощення та асиметрія потилиці, лобні та тім’яні бугри). Середній ступінь тяжкості рахіту діагностується на підставі ураження кісток у 2 чи 3 відділах скелета, анемії, гіпотонії м’язів, збільшення печінки та селезінки, змін нервової системи. Тяжкому рахіту притаманні значні порушення нервової, кісткової та інших систем. При кальційпенічному варіанті рахіту відбувається більш виражене зниження кальцію крові, спостерігається гострий перебіг, що супроводжується процесами кісткової остеомаляції та підвищеною збудливістю. Зниження рівня фосфатів крові переважає при фосфорпенічному варіанті, для якого характерні підгострий перебіг та процеси остеоїдної гіперплазії, загальмованість, гіпотонія. Діагностика функціональних гастроінтестинальних розладів повинна відповідати Римським критеріям ІІІ. Наприклад, діагноз функціональної діареї базується на даних про зв`язок симптомів з порушенням харчування або психоемоційним навантаженням; диспептичних симптомах (нападоподібні нетривалі болі або дискомфорт у бокових та нижніх відділах живота, часті рідкі, кашкоподібні або гетерогенні випорожнення, можливо чергування із запором, без збільшення об`єму та патологічних домішок; здуття та бурчання живота, метеоризм, болючість при пальпації сигми або інших відділів товстого кишечнику); відсутність органічних, метаболічних, неопластичних захворювань. Диференціювати можливо з кишковою колікою, синдромом мальабсорбції. В лікуванні ретельно описати режимні моменти (санітарно-гігієнічний, створення сприятливого мікроклімату). Складають меню з розрахунком нутрієнтів та калорійності (для дитини з білково-енергетичною недостатністю – на всі періоди трифазного харчування). 2.3. ОСОБЛИВОСТІ НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ДИТИНИ З ПАТОЛОГІЄЮ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ При з`ясуванні скарг звернути увагу на симптоми інтоксикації, біль у попереку або череві, пастозність та набряки, порушення сечовипускання (болючість, збільшення частоти, імперативні позиви), зміни кольору сечі. В анамнезі хвороби з`ясовують перенесені за 2-3 тижні вірусні та бактеріальні захворювання, вакцинацію, переохолодження. В анамнезі життя відмічають захворювання сечової системи, розлади сечовипускання та патологічні зміни в аналізах сечі впродовж життя. При об`єктивному обстеженні оцінюють тяжкість стану за вираженістю інтоксикаційного синдрому, ступенем ниркової недостатності, набряковим та гіпертензійним синдромами, вираженістю сечового синдрому. Відмічають діурез, динаміку маси тіла та артеріального тиску впродовж доби; наявність пастозності та набряків (їх локалізацію та характер). Ретельно досліджують сечову систему: огляд зовнішніх статевих органів; випинання над лобком, у ділянці нирок; болючість при постукуванні над лобком; симптом Пастернацького; глибока пальпація нирок. Оцінюють сечовипускання. План обстеження хворого, крім загальноклінічних обстежень (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, кал на я/г, скребок на е/б), містить: нітритний тест та бакзасів сечі; мазок із зовнішніх статевих органів у дівчаток; аналіз сечі за Нечипоренком, аналіз сечі за Зимницьким; біохімічний аналіз крові (білки, фракції; гострофазові показники; креатинін, сечовина, електроліти, холестерин, ліпіди); пробу Реберга; визначення титру комплементу С3, антистрептококових антитіл, циркулюючих імунних комплексів (за показаннями); визначення гематокриту, коагулограму (за показаннями); визначення показників ацидо- та амоніогенезу (за показаннями); визначення рівня b2-мікроглобуліну (за показаннями); УЗД нирок; ЕКГ; цистоскопію (за показаннями); мікційну цистографію, екскреторну урографію (за показаннями); радіоізотопні дослідження органів сечової системи (за показаннями); біопсію нирок (за показаннями). Дитину консультує окуліст, отоларинголог. Обґрунтування діагнозу базується на патогномонічних симптомах і синдромах. Наприклад, для діагностики циститу такими симптомами будуть: біль при сечовипусканні, часті сечовипускання, лейкоцитурія, бактеріурія (більше 1000 мікробних тіл/ мл), еритроцитурія. Гострим вважається цистит, який виник вперше і триває менше 3 місяців. У діагнозі відмічають ускладнення. Можливо диференціювати з іншими інфекціями сечових шляхів. Диференціювати можливо з нефротичним синдромом, нефротичним синдромом із гіпертензією та гематурією. У лікуванні ускладнених пієлонефритів використовують ступеневу антибактеріальну терапію; при неускладнених – пероральне застосування антибактеріальних препаратів. При інфекціях сечових шляхів призначають подальше профілактичне лікування. Для лікування гострих гломерулонефритів з нефритичним синдромом потрібна базисна (режим, дієта, антибактеріальні препарати) та симптоматична терапія (гіпотензивні та сечогінні засоби). Для лікування нефротичного синдрому призначають (як правило, нефрологи) патогенетичну терапію (необхідно перелічити можливі варіанти імуносупресивної терапії); як варіант пропонується схема лікування преднізолоном; перелічуються профілактичні та лікувальні заходи стосовно ускладнень імуносупресивної терапії. 2.4. ОСОБЛИВОСТІ НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ДИТИНИ З ПАТОЛОГІЄЮ ТРАВНОЇ СИСТЕМИ При з`ясуванні скарг звернути увагу на характер абдомінального синдрому (локалізація; зв`язок з їжею, психічними та фізичними факторами; тривалість тощо); диспептичні симптоми (нудота, блювання, печія, відрижка, апетит, випорожнення); астеновегетативний синдром (втомлюваність, емоційна лабільність, працездатність, пітливість, головний біль тощо); симптоми інтоксикації (блідість, кволість, порушення сну, гіпертермія). В анамнезі хвороби з`ясовують тривалість і періодичність скарг. В анамнезі життя відмічають перенесені захворювання та розлади органів травного тракту впродовж життя, спадкову схильність, соціально-побутові умови (у т. ч. психоемоційні навантаження), з`ясовують характер та режим харчування. При об`єктивному обстеженні оцінюють тяжкість стану за вираженістю диспептичних розладів, порушень трофіки та інтоксикаційного синдрому, наявністю органічних уражень та ускладнень. Звертають увагу на колір шкіри та слизових оболонок; наявність висипу; підшкірні вени, грижі; вологість та еластичність шкіри; тургор тканин, зміни волосся та нігтів; оцінюють фізичний розвиток і стан вегетативної нервової системи (пітливість, температура, стан зіниць, пульс, АТ, вегетативні пароксизми, дермографізм та інше). Визначають розміри та конфігурацію живота, участь його в акті дихання; характер перкуторного звуку в різних ділянках живота. При пальпації живота відмічають напруження м'язів черевної стінки; болючість в епігастрії, пілородуоденальній ділянці, точках Кера, Дежардена, Кача, Мейо-Робсона, симптом Щоткіна-Блюмберга; стан сліпої та сигмоподібної кишок та інших відділів кишечнику. При пальпації печінки визначають локалізацію нижнього краю, його форму, консистенцію, характер та болючість. Перевіряють симптоми жовчного міхура: Ортнера, Лепіне, Мерфі, Георгієвського-Мюссі. Оцінюють стан ануса та характеризують випорожнення. План обстеження хворого, крім загальноклінічних обстежень (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, кал на я/г, зскрібок на е/б), містить: біохімічний аналіз крові (білки, фракції; гострофазові показники; білірубін, АЛТ, АСТ, тимолову пробу, холестерин, лужну фосфатазу, інше – за показаннями); імунограму (за показаннями); копрограму; визначення еластази калу ( за показаннями); аналіз калу на дисбактеріоз; реакцію Грегерсена; бактеріологічне дослідження калу (за показаннями); УЗД ОБП (у т.ч. з жовчогінним сніданком); ФГДС, морфологічне дослідження біоптату слизової оболонки стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки (за показаннями); діагностику хелікобактеріозу (у біоптаті, дихальний тест, титр антитіл); рН-метрію, манометрію сфінктерів (за показаннями); ЕКГ; ректороманоскопію та колоноскопію з морфологічним дослідженням біоптату слизової оболонки кишечнику (за показаннями); рентгенологічні та радіоізотопні дослідження органів травної системи (за показаннями); іригографію і електроколонографію. Дитину консультує невролог (психотерапевт – за показаннями), отоларинголог. Обґрунтування діагнозу базується на патогномонічних симптомах і синдромах. Наприклад, для діагностики гастроезофагального рефлюксу такими симптомами будуть: періодичний біль за грудниною та печія, затримка їжі після ковтання, нудота, зригування, блювання (впродовж 3 місяців і більше); зниження тиску в ділянці нижнього стравохідного сфінктера; періодичне зниження показників pH у стравоході; візуальне визначення рефлюксу при ФГДС. Для дифдіагностики з рефлюкс-езофагітом необхідно морфологічне дослідження біоптату слизової оболонки стравоходу. Для синдрому роздратованого кишечнику (СРК) патогномонічними будуть: болі (дискомфорт) у нижніх ділянках черева , що супроводжуються порушенням дефекації, частоти (частіше 3 разів на день або рідше 3 разів на тиждень) і характеру випорожнень (рідкий, твердий, гетерогенний, без патологічних домішок), метеоризмом; тривалість постійних або періодичних симптомів - 3 місяці і більше; під час обстеження виявляють симптоми вегетативної дисфункції, болючість і бурчання по ходу товстого кишечника, особливо у ділянці попереково-ободової і сигмовподібної кишок; при ендоскопічному і морфологічному дослідженнях – відсутність органічної патології. Можлива дифдіагностика з функціональною диспепсією, хворобою Крона, неспецифічним виразковим колітом, синдромом мальабсорбції. У лікуванні важливі режимні моменти (приймання їжі, прогулянки, сон, руховий режим); поведінка після приймання їжі; санітарно-гігієнічний режим; нормалізація психологічного клімату. Необхідно перелічити продукти і страви, які можна вживати хворій дитині; запропонувати варіант меню. Медикаментозна терапія функціональних захворювань не повинна складатися з багатьох пероральних препаратів (оптимально – не більше 3). Обов’язкова лікувальна фізкультура. Для ерадикації хелікобактеру при ерозивно-виразкових процесах використовують трикомпонентну (можливо, двокомпонентну) терапію. 2.5. ОСОБЛИВОСТІ НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ДИТИНИ З КАРДІОРЕВМАТОЛОГІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ При з`ясуванні скарг звернути увагу на підвищену втомлюваність, скорочення часу смоктання молока у грудних дітей, задишку, серцебиття, біль у ділянці серця, набряки, кашель, біль у суглобах, погіршення самопочуття, порушення сну, дратівливість, плаксивість, зміни почерку, гіпертермію. В анамнезі хвороби звертають увагу на перенесені за 2-3 тижні захворювання (фарингіт, тонзиліт, кишкові інфекції, скарлатина, інші) . В анамнезі життя відмічають частоту кашлю, кількість перенесених респіраторних захворювань, наявність ядухо-ціанотичних нападів, кардіоревматологічні захворювання впродовж життя дитини, обтяжений родинний анамнез (кардіологічні захворювання, ревматизм, захворювання суглобів); перебіг вагітності у матері (для дітей молодшого віку). При об`єктивному обстеженні оцінюють тяжкість стану за вираженістю серцево-судинної недостатності та інтоксикації, порушенням гемодинаміки та станом компенсаторних механізмів при уроджених вадах серця, активністю процесу при ревматичній лихоманці, порушенням функції суглобів при артритах, наявністю ускладнень. Оцінюють фізичний та психомоторний розвиток дитини. Відмічають порушення статики і координації рухів, наявність гіперкінезів, вегетативної дисфункції. Звертають увагу на колір шкіри, характер ціанозу, висип (кільцеподібна еритема, ревматичні вузлики); наявність пастозності та набряків. Відмічають гіпотонію. Оцінюють шкірні та сухожильні рефлекси. Ретельно досліджують серцево-судинну систему. Звертають увагу на аускультацію легень та пальпацію печінки. При обстеженні кістково-суглобової системи звертають увагу на деформації грудної клітки; шийний відділ хребта; форму, розміри, набряклість, болючість суглобів, стан шкіри над ними (підвищення температури, почервоніння) та обсяг активних і пасивних рухів у суглобах. План обстеження хворого, крім загальноклінічних обстежень (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, кал на я/г, зскрібок на е/б), містить: біохімічний аналіз крові (білки, фракції; гострофазові показники; печінкові та ниркові проби, титр АСЛ-О (інше – за показаннями); визначення активності ізоферментів у сироватці крові; засів матеріалу із зіва; імунограму, в т.ч. визначення циркулюючих імунних комплексів, антикардіальних антитіл; коагулограму; виявлення ревматоїдного фактора в сироватці крові; виявлення персистенції вірусів за допомогою ПЛР (за показаннями); аналіз сечі за Нечипоренком, за Зимницьким, добову протеїнурію (за показаннями) ; ЕКГ, доплерЕхоКГ, ФКГ; рентгенографію органів грудної порожнини та суглобів; сцинтиграфію та томографію міокарда (за показаннями); біопсію міокарда та синовіальної оболонки (за показаннями); катетеризацію порожнин серця та ангіокардіографію (за показаннями). Дитину консультує отоларинголог, окуліст, невролог, кардіохірург (за показаннями). Обґрунтування діагнозу базується на патогномонічних симптомах і синдромах. Наприклад, діагностичними критеріями міокардиту будуть: доведена клінічними і лабораторними даними інфекція або інше захворювання в анамнезі; тахікардія, ритм галопу, ослаблений І тон на верхівці серця, застійна серцева недостатність; патологічні зміни ЕКГ (порушення ритму, провідності, інше); підвищення активності ферментів сироватці крові (ЛДГ, КФК, ЛДГ1/ЛДГ2>1); кардіомегалія за даними рентгенографії та ЕхоКГ. Дифдіагностику можливо проводити з уродженими вадами серця (УВС), ревматичною лихоманкою, кардіоміопатіями. Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) діагностують на підставі анамнестичних даних (артрит тривалістю більше 3 тижнів, ураження 3-х суглобів впродовж перших 3 тижнів хвороби); клінічних критеріїв (симетричне ураження дрібних суглобів з випотом у порожнину суглобів, ранкова скутість, бурсит або тендосиновіїт, ураження шийного відділу хребта, увеїт, ревматоїдні вузлики); лабораторних змін (збільшення ШОЕ понад 35мм/год., виявлення ревматоїдного фактора в сироватці крові); рентгенологічних симптомів (епіфізарний остеопороз, звуження суглобової щілини, ознаки випоту в суглобі); результатів біопсії синовіальної оболонки . Диференціювати можливо з реактивними артропатіями, ревматичною лихоманкою. У лікуванні артритів визначають руховий режим; використовують, крім медикаментозних пероральних засобів, внутрішньосуглобове та локальне лікування. Терапія реактивних артритів залежить від тригерного фактора і містить етіотропні (антибактеріальні, за показаннями) та протизапальні препарати. При УВС необхідно призначити консервативне лікування; визначити оптимальний термін для проведення хірургічного втручання та показання щодо екстреної операції; профілактику та лікування ускладнень. При ревматичній лихоманці, крім терапії, визначають заходи вторинної профілактики. Лікування аритмій містить: усунення причини аритмії (оптимізація режиму дня та стилю життя, лікування супутніх захворювань, патогенетична базисна терапія); обґрунтоване призначення протиаритмічних препаратів. 3. СХЕМА НАВЧАЛЬНОЇ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ З ПЕДІАТРІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ V КУРСУ (З НЕОНАТОЛОГІЇ) Метою написання історії хвороби на V курсі є закріплення знань, отриманих студентами під час вивчення модуля 3 «Неонатологія». Згідно з офіційним документом, ведення якого передбачено у відділенні новонародженого, доцільно змінити назву «історія хвороби» на «історія розвитку новонародженого». Схема історії розвитку новонародженого на V курсі складається з таких розділів: 1) паспортної частини; 2) анамнезу життя (акушерсько-гінекологічний анамнез матері, родинний та соціальний анамнез, антенатальний та інтранатальний анамнез, стан дитини при народженні, вигодовування, щеплення); 3) анамнезу захворювання; 4) даних об’єктивного обстеження хворого; 5) попереднього діагнозу та його обґрунтування; 6) плану обстеження хворого; 7) результатів обстеження; 8) диференціального діагнозу; 9) клінічного діагнозу та його обґрунтування; 10) етіології та патогенезу; 11) лікування; 12) щоденників; 13) епікризу, прогнозу, рекомендацій; 14) використаної літератури. Титульний аркуш Назва навчального закладу (повністю) Назва кафедри (повністю) Завідувач кафедри (вчене звання, П.І.П/б повністю) Викладач групи________________ ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Хворий_________________________________________ /прізвище, ім'я, по батькові, вік/ Клінічний діагноз: основний________________________________________ ускладнення _____________________________________ супутні захворювання _____________________________ Куратор студент ____ курсу ______ групи ___________________________факультету _____________________________________ /П.І.П/б студента/ Початок курації (дата)_______________________ Кінець курації (дата)________________________ I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА П. І. П/б матері________________________________ Вік матері ____________________________________ Ким працює___________________________________ Домашня адреса_______________________________ Дата та година народження______________________ ІІ. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ 1. АКУШЕРСЬКО-ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ Перебіг попередніх вагітностей та пологів. Наявність невиношування, абортів, викиднів, мертвонароджень в анамнезі. Наявність вад розвитку та інших захворювань у дітей. Причина смерті у випадку неонатальної смертності. Гострі та хронічні гінекологічні захворювання (оофорит, ендоцервіцит, кольпіт, вульвовагініт, фіброміома та інші). Безплідність. Екстракорпоральне запліднення. 2.РОДИННИЙ ТА СОЦІАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ Вік і стан здоров’я членів сім’ї. Спадкові захворювання у родині. Освіта. Шкiдливi звички. 3.АНТЕНАТАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ (перебіг даної вагітності) Наявність ускладнень вагітності із зазначенням терміну їх виникнення: загроза переривання вагітності, гестоз, фетоплацентарна недостатність, резус- або АВО-сенсибілізація, багатоводдя або маловоддя). Екстрагенітальні захворювання: анемія, захворювання серцево-судинної, сечовидільної, нервової систем, ШКТ, ендокринопатії. Перинатальні інфекції: туберкульоз, сифіліс, ВІЛ-інфекція, цитомегаловірусна, герпетична інфекції, хламідіоз та інші. Гострі інфекційні захворювання або загострення латентної інфекції, особливо урогенітальної системи. Бактеріальний вагіноз. Гіпертермія під час вагітності. Обстеження на наявність TORCH – інфекції (ІФА, ПЛР). Фармакотерапія під час вагітності. У випадку передчасних пологів зазначають, чи проводилася жінці профілактика РДС стероїдами або мукосольваном. Результати пренатальної діагностики спадкової та уродженої патології. 4. ІНТРАНАТАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ Термін та характер пологів. При кесаревому розтині зазначають показання. Тривалість І, ІІ періодів пологів та безводного проміжку, характер та кількість навколоплідних вод. Особливості перебігу пологів – наявність аномалій пологової діяльності та стимуляція пологів (первинна чи вторинна слабість пологової діяльності, затяжні, стрімкі пологи, застосування окситоцину, вакуум-екстрактора, акушерських щипців вихідних чи порожнинних тощо), відшарування плаценти (об’єм крововтрати). Передлежання. Наявність обкручування пуповиною. 5. СТАН ДИТИНИ ПРИ НАРОДЖЕННІ Доношена чи недоношена дитина, її стать. Маса та зріст (відповідність гестаційному віку за перцентильними таблицями). Обвід голови та окружність грудної клітки (відповідність гестаційному віку). Оцінка за шкалою Апгар. Первинна реанімація (санація, інгаляція кисню, ШВЛ мішком Амбу, інтубація трахеї). Оцiнка за шкалою Доунса або Сільвермана (у випадку респіраторного дистресу у доношених або недоношених дітей ). Первинний висновок. 6. ВИГОДОВУВАННЯ Засіб ентерального годування (грудьми, з чашечки, через зонд). Термін прикладання до грудей матері. Достатність лактації. Суміш, яку використовують у разі гіпогалактії у матері. Розрахунок харчування. Режим вигодовування. 7. ЩЕПЛЕННЯ (термін) Вакцинація проти гепатиту В. Вакцинація проти туберкульозу. ІІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ Термін появи перших ознак захворювання. Тактика ведення та методи лікування (переведення у відділення реанімації новонароджених, режим кувеза, повне парентеральне годування, штучна вентиляція легень, замінне переливання крові та інші). Динаміка стану дитини. ІV. ДАНІ ОБ`ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО Загальний стан дитини: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий; якими провідними синдромами обумовлений. Температура. Реакція на огляд. Характер крику. Спонтанна рухова активність. Фізичний розвиток. Пропорційність тіла. Втрата маси тіла (абс., %) – відповідність нормі. Динаміка маси тіла за останню добу. Шкірні покриви та підшкірна клітковина. Колір (еритема, ціаноз, блідість, сіруватий відтінок, жовтяниця). Висипи. Milia. Телеангіектазії. Монголоїдні плями. Токсична еритема. Петехії. Крововиливи. Еластичність, вологість, тургор. Пастозність, набряки. Перевіряється симптом білої плями: у здорової дитини після натискання на м’які тканини пляма зникає через 3 с (утримання плями понад 3 с свідчить про порушення мікроциркуляції). Товщина та рівномірність розподілу підшкірно-жирового шару. Огляд голови. Форма голови (брахіоцефалічна, доліхоцефалічна). Обвід голови. Розмір та стан великого і малого тім’ячка. Оцінюється стан черепних швів (сагітальний шов може бути відкритий не більше ніж 3 мм). Наявність і розмір пологової пухлини або кефалогематоми. Обличчя (симетричність, ознаки дизморфії). Очі (аномалії розвитку, крововиливи у склери, колір склер, симетричність і розміри зіниць, прояви кон’юнктивіту). Ротова порожнина (оцінюють колір слизової, цілісність піднебіння, наявність висипу). Зовнішні органи слуху: оглядають форму та положення вушних раковин, зміна яких спостерігається при дисморфічних синдромах. Шия: при огляді звертають увагу на наявність або відсутність кривошиї. Грудна клітка: форма (в нормі циліндричної форми, нижня апертура розвернута, положення ребер симетричне і наближається до горизонтального). Легені. Характер, ритм і частота дихання (у нормі 30-60 за 1 хвилину). Носове дихання, наявність виділення з носових ходів. Наявність ознак дихальної недостатності. Оцінка за шкалою Доунса або Сільвермана. Характер перкуторного звуку над легенями. Характер дихання при порівняльній аускультації легень (у нормі – пуерильне). Локалізація, характер, звучність, динаміка хрипів. Серце. Визначаються межі відносної серцевої тупості (у нормі верхня межа –ІІ ребро, права – права парастернальна лінія, ліва – на 1,5-2 см назовні від серединно-ключичної лінії). Аускультація серця (визначається характер тонів, наявність шумів). ЧСС (у стані спокою становить у середньому 100-160 за 1 хвилину). Живіт. Форма живота, участь в акті дихання. Колір шкіри передньої черевної стінки. Огляд пупкової ранки (розмір, стан шкіри навколо ранки і пупкового кільця, характер темпів її загоєння). Пальпація печінки (в нормі виступає з - під краю правої реберної дуги не більше ніж на 2 см по середньо-ключичній лінії). Край селезінки не пальпується в нормі або може пальпуватися під реберною дугою. Статеві органи. Визначають сформованість статевих органів за жіночим або чоловічим типом. У хлопчиків наявність фімозу є фізіологічною. Яєчка у доношених пальпуються в калитці. У доношених дівчат великі статеві губи прикривають малі. Сечова система. Глибока пальпація нирок, кількість та колір сечі, діурез. Кінцівки, хребет, суглоби. Форма кінцівок (наявність клишоногості), кількість пальців з обох боків на руках і ногах. Перевіряють відсутність вивиху та дисплазії стегон у великих кульшових суглобах: при розведенні в кульшових суглобах – розведення повне, симптом «клацання» відсутній. При огляді спини звертають увагу на можливу наявність спинномозкової грижі. Неврологічний статус новонародженого оцінюється за такими показниками: загальною активністю; спонтанною руховою активністю; характером крику; наявністю асиметрії обличчя; станом зіниць; очними симптомами; м’язовим тонусом; періостальними рефлексами; вестибулярними рефлексами; наявністю тремору; наявністю судом; апное та ін. Але особливе значення має перевірка основних безумовних (фізіологічних рефлексів) новонароджених: смоктання; ковтання; долонно-ротовий рефлекс Бабкіна (при натисканні на долоні поверхні кисті дитина відкриває рот); хапальний рефлекс Робінсона (вкладений у долоню палець дитина затискує так, що її можна підняти); рефлекс повзання, або феномен Бауера (у позі на животі дитина робить спроби повзати); рефлекс ходіння (дитина переставляє ніжки, якщо підтримувати її у вертикальному положенні); рефлекс спинного хребта (дугоподібний вигин тіла у разі розгладжування шкіри спини). V. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ На підставі даних анамнезу життя та захворювання, даних об`єктивного обстеження хворого (вибираючи патогномонічні симптоми і синдроми) обґрунтовують попередній діагноз. VІ. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО Крім загальноклінічних аналізів (клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі), призначають сучасні лабораторно-інструментальні методи дослідження для підтвердження діагнозу. План обстеження може передбачати біохімічний, імунологічний та серологічний аналізи крові (визначення певних показників), цитологічні та бактеріологічні дослідження, інструментальні обстеження (ЕКГ, УЗД, НСГ, рентгенографія, КТ, МРТ тощо), а також консультації спеціалістів певного профілю з урахуванням характеру патології. VІІ. РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ Результати лабораторних та інструментальних досліджень, їх оцінка, загальний висновок. Консультативні висновки спеціалістів. VІІІ. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА Диференціацію проводять із захворюваннями, які мають спільні ознаки, порівнюючи наявні у хворого симптоми і дані додаткових обстежень з подібними при інших захворюваннях. Під час зіставлення клініко-лабораторних даних зазначають відмінності. IХ. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ На підставі попереднього діагнозу (даних анамнезу, клінічних проявів), даних додаткових методів обстеження, консультативних висновків та результатів диференціальної діагностики обґрунтовують клінічний діагноз (відповідно до сучасної класифікації захворювань): - основний; - ускладнення; - супутні захворювання. X. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ Питання етіології і патогенезу основного захворювання має важливе значення для обґрунтування раціонального лікування. Необхідно зазначити, який конкретно етіологічний фактор міг стати причиною хвороби в даному випадку, які умови сприяли її виникненню, як можуть розвиватися зміни у подальшому. XІ. ЛІКУВАННЯ Лікування, призначене куратором, не обов’язково збігається з тим, яке хворий отримує в клініці. Обґрунтоване лікування (етіотропне, патогенетичне, симптоматичне) передбачає: режим, харчування (ентеральне або парентеральне), медикаментозну терапію (дози, шляхи та кратність введення препаратів, рецепти на основні препарати).XІІ. ЩОДЕННИКИ У щоденнику відмічають: день життя новонародженого, температуру тіла, ЧСС, ЧД, АТ, сатурацію кисню, масу тіла, добову динаміку ваги, режим (кувеза/ліжечка), засіб, об’єм та кратність ентерального годування, наявність стазу, залишку, його характер, кратність та наявність зригувань, блювання, кратність та характер випорожнень, діурез за попередню добу, оцінюють тяжкість стану та динаміку захворювання (за рахунок чого покращився або погіршився стан хворого); описують об'єктивний статус (стан та зміни в основних та уражених системах); обґрунтовуються та коригують лікарські призначення, а також розрахунки харчування. Оформлюють лист спостереження (крива температури тіла, ЧСС, ЧД, АТ, діурез, маса тіла хворої дитини, частота і характер випорожнень, наявність блювання). XIІІ. ЕПІКРИЗ Епікриз - це стислий зміст історії хвороби (розвитку) новонародженого, в якому повинно бути подано: - прізвище, ім'я, по батькові, вік матері новонародженого; - дату народження дитини; - найбільш суттєві моменти з анамнезу життя, захворювання, основних ознак (бажано у вигляді синдромів) з обов’язковим викладенням результатів обстеження; - особливості перебігу захворювання у даної дитини; - розгорнутий клінічний діагноз; - проведене лікування з оцінкою його ефективності; - прогноз щодо життя та майбутнього здоров’я дитини; - рекомендації (додаткове обстеження, лікування, диспансерне спостереження). ХІV. ЛІТЕРАТУРА Список використаної літератури. Підпис куратора ____________________ 4. СХЕМА НАВЧАЛЬНОЇ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ З ДИТЯЧИХ ІНФЕКЦІЙ ДЛЯ СТУДЕНТІВ V КУРСУ ТЕМА. Самостійна індивідуальна робота Мета. Засвоєння принципів ведення хворої дитини з інфекційною патологією ЗаВДАННЯ: Засвоєння принципів роботи у дитячому інфекційному відділенні. Набуття практичних навичок збирання анамнезу, обстеження дітей, оцінки результатів додаткових методів дослідження, обґрунтування діагнозу, розроблення плану лікування та профілактичних заходів, а також написання історії хвороби. Оволодіння практичним навиком ведення історії хвороби. Під час роботи в інфекційному стаціонарі обов’язковим є суворе дотримання санітарно-гігієнічних правил, носіння халата, головного убору та маски, виконання інших заходів, які спрямовані на запобігання внутрішньолікарняному інфікуванню. Розпочинаючи курацію дитини, яка страждає на інфекційне захворювання, необхідно дотримуватись принципів лікарської деонтології. Правила поведінки лікаря являють собою кодекс професіональних та морально-етичних вимог, що висуваються до професії лікаря під час його роботі з хворим. Перед курацією студенти під керівництвом викладача ознайомлюються зі схемою обстеження дитини та на прикладі хворого, який одужує, розбирають порядок і техніку об’єктивного обстеження окремих органів та функціональних систем організму. |