Клин рек. Клинические рекомендации_2019_МЗ РФ_ с исправлениями. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
2.4 Инструментальная диагностика Рекомендуется всем пациентам с НДСТ проводить следующие инструментальные методы исследования для уточнения диспластикозависимой и ассоциированной патологии сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем, желудочно-кишечного тракта: •ЭКГ; •Эхокардиография (ЭхоКГ); •Холтер-ЭКГ с оценкой вариабельности сердечного ритма; •пульсоксиметрия; •офтальмоскопия и скиаскопия; •ультразвуковое исследование брюшной полости [2-4]. При выявлении клинического синдрома НДСТ, с целью уточнения патологии вовлеченных органов и систем, рекомендовано проведение дополнительных методов исследования: •магнитно-резонансная томография (МРТ) •ультразвуковая доплерография сосудов: нижних конечностей, крупных сосудов висцеральных органов, экстра- и интракраниальных сегментов церебральных артерий; •суточное мониторирование АД; •велоэргометрия; •стрессЭхоКГ; •коронарография; •мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки, брюшной полости; •спирометрия и проба с бронхолитиком; •фибробронхоскопия; 22 •фиброгастродуоденоскопия; •фиброколоноскопия [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: всем пациентам с признаками НДСТ рекомендуется исключить расширение корня аорты с помощью недавно опубликованного отечественного способа, разработанного на условно здоровой популяции, не включавшей лиц с любой формой НДСТ и их родственников (Семенкин А.А., Нечаева Г.И., 2016) [3, 17]. Расчет должного диаметра корня аорты проводится согласно следующей формуле: ДДКА = 1,925 + 0,009 × возраст + 0,574 × ППТ - 0,193 × пол (1 или 2), где ДДКА – должный диаметр корня аорты (см); возраст – возраст пациента (годы); ППТ – площадь поверхности тела (м 2 ), рассчитанная по формуле Дюбуа и Дюбуа; пол – пол пациента: 1 для мужчин, 2 для женщин; при этом за нормальный диаметр корня аорты принимают любое цифровое значение, находящееся в пределах ±0,44 см от рассчитанного ДДКА [3, 17]. 2.5 Иная диагностика Морфологическая диагностика применима, в первую очередь, в педиатрии с целью раннего выявления диспластикозависимых изменений органов и систем у детей, что позволяет совевременно профилактировать патологию сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем. С этой целью используется микроскопическое исследование выпавших молочных зубов, реже – экстрагированных зубов у взрослых. Кроме того, возможно морфологическое исследование биоптатов плоских и трубчатых костей, полученных в результате оперативных вмешательств по поводу травм, переломов, коррекции деформаций грудной клетки, позвоночника, что позволяет подтвердить наличие у пациента синдрома остеопатии и скорректировать тактику лечения. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: одним из наиболее достоверных доказательств наличия ДСТ является выявление изменений зубной эмали в раннем детском возрасте, когда имеет место ряд ограничений для инструментальной диагностики (рентенография и пр.) – изучение эмалевых призм, выпавших молочных или экстрагированных по медицинским показаниям зубов [18, 19]. Медико-генетическое консультирование показано пациентам с НДСТпри: 23 •наличии установленной или подозреваемой наследственной болезни в семье; •рождении ребёнка с врождённым пороком развития; •задержке физического развития или умственной отсталости у ребёнка; •повторных спонтанных абортах, мертворождении; •кровнородственных браках; •воздействии известных или возможных тератогенов в первые 3 месяца беременности [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: медико-генетическое консультирование – специализированный вид медицинской помощи, в том числе в рамках профилактики наследственных болезней. Суть его заключается в определении прогноза рождения ребёнка с наследственной патологией на основе уточнённого диагноза и помощи семье в принятии решения о деторождении. Генеалогический анализ в семьях с дисплазиями соединительной ткани. Проведение генеалогического исследования показано всем пациентам, у родителей и близких родственников которых уже установлен диагноз того или иного синдрома НДСТ с целью прогнозирования возникновения диспластикозависимой патологии у потомства. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при обследовании родственников 1 линии родства (родители, братья, сестры, дети) и 2 степени родства (бабушки, дедушки, тети, дяди, племянники) признаки ДСТ отмечаются у 32%. Количество признаков у одного родственника колеблется от одного до пяти, в среднем – 2,8±0,2 [3, 13]. Молекулярно-генетическая диагностика НДСТ рекомендована пациентам с высоким риском развития неблагоприятных осложнений [3, 9, 20-22]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: установлена ассоциация развития неблагоприятных сердечно- сосудистых проявлений НДСТ с носительством гомозиготного генотипа Т80807T полиморфного гена SP4, гомозиготного генотипа АА полиморфного гена β-1 адренорецептора, аллеля G полиморфного гена ММП9 (-8202 A/G), гетерозиготного генотипа 5А/6А полиморфного гена ММП3 [9]. 24 Аллель *G локуса rs1544410 гена VDR ассоциируется с большей частотой формирования висцероптозов и деформаций грудной клетки, а также формирования НДСТ в целом. Генотип *G*G данного локуса ассоциируется с большей частотой формирования НДСТ тяжелой степени, и коморбидного сочетания НДСТ и остеоартроза (ОА). Генотип *G*T локуса rs7975232гена VDR также ассоциируется с большей частотой формирования коморбидного сочетания ДСТ и ОА и является одним из предикторов, вошедших в модель диагностики риска развития раннего полиостеоартроза. Аллель *A локуса rs2276455 гена COL2A1 ассоциируется с большей частотой формирования гипермобильности суставов, генотип *A*A - артериальной гипотензии и геморрагического синдрома. Аллель *C локуса rs63118460 ассоциируется с большей частотой формирования артериальной гипотензии и долихостеномелии, аллель *T является одним из предикторов, вошедших в модель диагностики риска развития раннего гонартроза. Аллель *A локуса rs2252070 гена MMP13 ассоциируется с большей частотой формирования вентральных грыж, аллель *G - гастроэзофагельная рефлюксная болезнь и гипермобильности суставов. Генотип *A*A является одним из предикторов, вошедших в модель диагностики риска развития раннего коксоартроза. Аллель *C локуса rs143383 гена GDF5 ассоциируется с большей частотой формирования миопии, генотип *С*С является одним из предикторов, вошедших в модель диагностики риска развития раннего гонартроза и полиостеоартроза. Аллель *6A локуса rs35068180 гена MMP3 ассоциируется с большей частотой формирования артериальной гипотензии, деформаций желчного пузыря, миопии и симптомокомплекса НДСТ в целом [3, 20-22]. 3. Лечение В настоящее время отсутствуют возможность проведения этиотропной генной терапии НДСТ, и никакие методы лечения не способны «выключить» мутантный ген или произвести обратную мутацию патологического аллеля. Однако, вклад наследственности в развитие мультифакториального заболевания, к которым относится и НДСТ, составляет не более 30%. На долю экологических воздействий и возможностей клинической медицины в улучшении здоровья приходится около 20%, основное значение (50%) при развитии патологии имеет образ жизни пациента [2]. Основные принципы лечения пациентов с НДСТ: преемственность ведения пациента: акушер-гинеколог – педиатр –подростковый врач – терапевт; или акушер-гинеколог – педиатр – врач общей врачебной практики – терапевт; или акушер-гинеколог – семейный врач; 25 координирующая роль лечащего врача; сотрудничество пациента и врача; активное участие пациента в процессе лечения; непрерывность и регулярность выполнения рекомендаций; индивидуальный подход в зависимости от выявленных клинических синдромов; ориентированность на семью. Основные направления лечения пациентов с НДСТ: консультирование и обучение; подбор адекватного режима дня и двигательной активности; рациональная диетотерапия; восстановительное лечение: лечебная физкультура, лечебный массаж, физиотерапия, психотерапия, метаболическая медикаментозная терапия; лечение выявленных синдромов [2-4]. Комментарии: с клинической и прогностической точек зрения, группа пациентов с НДСТ неоднородна, что требует дифференцированного подхода к реализации лечебно- профилактических технологий. Для повышения эффективности лечения пациентов целесообразно проводить разделение их на группы наблюдения, исходя из клинической характеристики, прогнозируемой динамики состояния и содержания лечебно- профилактической работы [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 5). 3.1. «Консервативное лечение» 3.1.1. Консультирование и обучение. Всем пациентам с НДСТ рекомендовано консультирование и обучение с целью формирования мотивации к отказу от нездоровых привычек и поддержания стремления пациента к выполнению рекомендаций и назначений врача. Консультирование и обучение пациентов может проходить как в режиме индивидуального собеседования, так и в рамках «Школы пациентов». Желательно сопровождать советы выдачей письменных рекомендаций, памяток, брошюр, таблиц и т.д. Каждому пациенту необходимо дать рекомендации по обогащению рациона питания витаминами и микроэлементами, а также характеру двигательной активности (Приложение В) [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3). 26 Комментарии: пациентам с НДСТ показаны общий режим, утренняя гимнастика, чередование умственной нагрузки с физическими упражнениями, прогулками на свежем воздухе, полноценный ночной сон, короткий отдых днем. Необходимо правильно выбрать вид физической активности, адекватную нагрузку и темп тренировки. Помимо утренней гимнастики необходимо выполнять физические упражнения аэробного типа 3 раза в неделю по 40-60 минут (плавание, ходьба или умеренный бег на беговой дорожке, езда на велосипеде/велотренажере, ходьба на лыжах в зимнее время, бадминтон, боулинг, настольный теннис). Нецелесообразны: занятия балетом, групповые игровые виды спорта, связанные с большой вероятностью травм, игра на фортепиано и большинстве других музыкальных инструментов (длительное статическое напряжение). Противопоказаны: тяжелая атлетика и деятельность с резким изменением атмосферного давления (дайвинг), а также бесконтрольные растяжки, висы и вытяжения позвоночника. Вопрос о возможности и безопасности занятиями спорта на профессиональном уровне всегда решается индивидуально. Приведенные рекомендации носят общий характер. Подход к пациенту должен быть максимально персонифицирован: рекомендованные, нецелесообразные и противопоказанные физические нагрузки могут существенно различаться в зависимости от доминирующего синдрома НДСТ, общего клинического статуса пациента [2-4]. 3.1.2. Диетотерапия. Всем пациентам с НДСТ рекомендуется употребление продуктов, обогащенных веществами, участвующими в метаболизме соединительной ткани – витаминами С, Е, В 6 , D, Р и микроэлементами: магнием, медью, марганцем, цинком, кальцием, селеном, серой [2-4]. Рекомендуется пища, обогащенная белком, содержащая значительное количество хондроитинсульфатов. Среди микроэлементов магний, медь и марганец особенно важны для поддержания физиологического метаболизма соединительной ткани [23]. Для структуры соединительной ткани крайне важна роль магния, который является одним из основных биоэлементов, обеспечивающих физиологический метаболизм соединительной ткани [24-26]. Важность магниевой дотации (диетической и фармакологической) особенно актуальна на фоне распространенного в России качественного голода по микронутриентам [27]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 5). 3.1.3. Медикаментозная метаболическая терапия («базовое» лечение НДСТ) 27 Медикаментозная метаболическая терапия показана всем пациентам с НДСТ. Медикаментозное воздействие на систему соединительной ткани носит заместительный характер и проводится по следующим направлениям: коррекция нарушений синтеза и катаболизма гликозаминогликанов (хондроитинсульфаты, гликозаминогликаны); влияние на метаболизм соединительной ткани (витамины и микроэлементы); стабилизация минерального обмена (витамин D3 и его активные формы, препараты кальция); коррекция уровня свободных аминокислот крови (метионин, глутаминовая кислота, глицин); регуляция биоэнергетического состояния организма (этилметилгидроксипиридина сукцинат, мельдоний, левокарнитин и др.) [2-4, 14]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: медикаментозная метаболическая терапия не решает проблемы комплексного многоуровневого воздействия на систему соединительной ткани и поэтому не может быть признана ведущей. 3.1.4. Тактика ведения пациентов с НДСТ в зависимости от ведущего клинического синдрома. Поскольку клинические синдромы при НДСТ характеризуются истинной коморбидностью, они могут требовать дополнительной к «базовому» лечению НДСТ терапии, согласно действующим клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи, а также мнению экспертов [2, 3]. Расстройства вегетативной нервной системы. Для коррекции имеющейся вегетативной дисфункции, дополнительно к рациональной физической активности, санаторно-курортному лечению, могут быть рекомендованы препараты, оптимизирующие метаболизм головного мозга с доказанной эффективностью при синдроме вегето-сосудистой дистонии, обладающие антигипоксическим действием (убихинон, элькарнитин, этилметилгидроксипиридина сукцинат и др.) [3, 14, 28]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Психические расстройства и расстройства поведения. 28 Для коррекции неврозов и неврозоподобных состояний, помимо рациональной психотерапии, обоснованным является использование анксиолитиков (гидроксизин, тофизопам и др.) [3, 14, 29-31]. В целом, медикаментозная терапия проводится в рамках консультации психотерапевта, узких специалистов [3, 14]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Синдром диспластической полиневропатии. Консервативное лечение: антиоксидантная терапия (альфа - липоевая кислота). Витамины с нейротропным механизмом действия, вазоактивная терапия, коррекция уровня микроэлементов, физиолечение [3, 14, 32]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 5). Бронхолегочный синдром. Основные направления лечения бронхолегочного синдрома у пациентов с НДСТ: •отказ от табакокурения; •управление кашлем: обучение правильной технике кашля, применение противокашлевых или муколитических препаратов в зависимости от характера кашля, комплексы дыхательной гимнастики с элементами кинезиотерапии; •управление одышкой: рекомендации по физической активности, обучение приемам диафрагмального дыхания и дыхания с повышением сопротивления на выдохе. Лечение бронхообструктивного синдрома: регулярное применение бронхолитических препаратов, ингаляционных кортикостероидных средств по показаниям; Повышение силы и выносливости дыхательных мышц: регулярное выполнение комплексов упражнений, в том числе с дыхательными тренажерами. Профилактика и лечение инфекционных обострений: вакцинация, рациональная антибактериальная терапия по показаниям. Буллезная эмфизема легких предполагает коррекцию образа жизни (прекращение курения, ограничение авиаперелетов, занятий дайвингом и т.п.). Целесообразна плановая консультация торакального хирурга для уточнения показаний к оперативному лечению [2-5, 33]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). 29 Синдром иммунологических нарушений. Ведение здорового образа жизни, лечение и профилактика бактериальных, грибковых, вирусных инфекций, паразитарных инвазий; иммунопрофилактика (вакцины, сыворотки) [3, 14, 34]. В случае выявления сенсибилизации к аллергенам проведение аллергенспецифической иммунотерапии. При наличии нарушений врожденного, гуморального, Т-клеточного звеньев иммунитета (подтвержденных иммунологическими показателями) проведение соответствующей иммунотерапии (по рекомендации иммунолога) в зависимости от нозологической формы заболевания, стадии процесса, возраста пациента [2, 3, 14, 34]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 5). Косметический синдром. Консервативное лечение необходимо проводить как можно раньше при появлении первых признаков косметологического синдрома с целью коррекции возрастных изменений кожи [3]. Для улучшения микроциркуляции и трофики тканей проводится массаж или микротоковая терапия; для коррекции синтеза гликозаминогликанов и коллагенообразования проводятся внутрикожные инъекции 1% гиалуроновой кислоты с различными аминокислотами (пролин, лизин, глицин, цистеин), а также с витамином С, глутатионом и янтарной кислотой [35]. Возможно использование рациональной психотерапии в рамках комплексного восстановительного лечения [2-5]. Репаративные способности соединительной ткани дермы принципиально важны для заживления ран и ожогов, реабилитации после оперативных вмешательств, пилингов, мезотерапии и др. Хирургическое лечение должно проводиться строго по показаниям при выраженном птозе мягких тканей вокруг глаз, при чрезмерно выраженных носогубных складках, при опущении уголков рта, появлении «второго подбородка», провисании кожи в области шеи и нижней челюсти. Необходимость хирургического лечения должна быть хорошо продумана, с учетом высокого риска формирования келоидных, гипертрофических рубцов и других осложнений [3, 14, 35, 36]. |