Клин рек. Клинические рекомендации_2019_МЗ РФ_ с исправлениями. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Клинические рекомендации Недифференцированные дисплазии соединительной ткани Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: М35.8 Возрастная группа: взрослые Год утверждения: проект Разработчик клинической рекомендации: Российское научное медицинское общество терапевтов 2 Оглавление Список сокращений………………………………..…………………………………..3 Термины и определения………………………………………….…………………....4 1. Краткая информация…………………………………………….……………..……5 1.1 Определение……………………………………………………………….……......5 1.2 Этиология и патогенез…………………………………….………………….…....5 1.3 Эпидемиология………………………………………………..……….……....…...6 1.4 Кодирование по МКБ 10………………………………………………...……..….6 1.5 Классификация……………………………………………………….....………....7 1.6 Клиническая картина……………………………………………………………..7 2. Диагностика ДСТ……………………………………………………..……...…….8 2.1 Жалобы и анамнез…………………………………………………….…………...10 2.2 Физикальное обследование……………………………………………..….….…..18 2.3 Лабораторная диагностика……………………………………………..….……....20 2.4 Инструментальная диагностика………………………………………..…….…....21 2.5 Иная диагностика………………………………………………………..…….…....22 3. Лечение……………………………………………………………………...………..24 3.1 Консервативное лечение……………………………………………….…………..25 3.2 Хирургическое лечение………………………………………………….………....39 3.3. Иное лечение………………………………………………………………...…..…45 4. Медицинская реабилитация………………………………...……………………….45 5. Профилактика и диспансерное наблюдение………………………………….......45 6. Организация медицинской помощи………………………………………….…..49 7. Дополнительная информация…………………….…………………………….....49 8. Список литературы …………………………………………………………..……52 9. Приложение А1………………………………………………………..…..……….59 10. Приложение А2 ………………………………………………………..…………68 11. Приложение А3……………………………………………………………………71 12. Приложение В …………..…………………………………………………...........73 13. Приложение Г1……………………………………………………………………78 3 Список сокращений АГ – артериальная гипертензия ГОП – гидроксипролины ДДКА – должный диаметр корня аорты ИМТ – индекс массы тела ЛГ – лютеинизирующий гормон МРТ – магнитно-резонасная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография НДСТ – недифференцированные дисплазии соединительной ткани ПГ – пролапс гениталий ПМК – пролапс митрального клапана ППТ – площадь поверхности тела УЗИ – ультразвуковое исследование ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография MASS – MASS-подобный фенотип (по первым буквам наиболее частых фенотипических признаков – Mitral valve, Aorta, Skeleton, Skin) MIM – база данных Mendelian Inheritance in Man OMIM – база данных Online Mendelian genetics In Man 4 Термины и определения Дисплазия (dysplasia; греч. dys- + plasis формирование, образование; син. дисгенезия) – это неправильное развитие тканей и органов независимо от времени и причины их возникновения [1]. Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются. 5 1. Краткая информация по недифференцированным дисплазиям соединительной ткани 1.1 Определение Недифференцированные дисплазии соединительной ткани (НДСТ) – это генетически детерминированные состояния, характеризующиеся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящие к нарушению формообразования органов и систем, имеющие прогредиентное течение, определяющие особенности ассоциированной патологии, а также фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств [2-4]. Комментарии: генетический дефект может проявляться в любом возрасте в соответствии с временными закономерностями генной экспрессии. Реализация генетических детерминант либо в наибольшей степени определяется внешними условиями, как в случае недифференцированных дисплазий соединительной ткани (несиндромных формх дисплазии соединительной ткани, неспецифических нарушений соединительной ткани), либо мало зависит от внешних условий, как в случае наследственных нарушений соединительной ткани (дифференцированной дисплазии соединительной ткани, синдромных форм дисплазии соединительной ткани) [2-7]. 1.2 Этиология и патогенез В основе развития дисплазий соединительной ткани лежат мутации генов, ответственных за синтез/катаболизм структурных белков соединительной ткани или ферментов, участвующих в этих процессах [2-5] (рис. 1). 6 Рисунок 1. Схема развития НДСТ 1.3 Эпидемиология Распространенность НДСТ – 1:5. Отдельные внешние проявления дисморфогенеза соединительной ткани среди молодых – 85,4% [2-4]. Критическим периодом проявлений НДСТ является подростковый возраст, когда объем соединительной ткани увеличивается пропорционально росту и развитию организма. Как правило, у абсолютного большинства пациентов с НДСТ в возрасте старше 35 лет основную проблему составляют осложнения клинических синдромов, определяющие инвалидизацию пациентов и летальные потери в группе [2-4, 8, 9]. 1.4 Кодирование по МКБ 10 На территории Российской Федерации диагноз устанавливается по ведущему заболеванию, клиническому синдрому и/или симптому, соответствующему МКБ 10 [10]. Для того, чтобы подчеркнуть полиорганность/полисистемность клинических проявлений НДСТ, в разделе «Диагноз» необходимо указать нозологию, послужившую причиной обращения за медицинской помощью и далее перечислить все выявленные патологические состояния, присущие НДСТ и имеющие код по МКБ 10, указав при этом НДСТ, как фоновое заболевание – «Другие уточненные системные поражения соединительной ткани» (М35.8) [11, 12]. При выявлении макро- и микроэлементозов, гиповитаминозов, также необходимо указать коды Изначально неполноценная cоединительная ткань (метаболически, морфо-функционально) Генетические дефекты (полигенность) Внешние факторы (многофакторность) Антропогенные и абиотические экологические факторы в т.ч.: нерациональное питание (дефицит макро- и микроэлементов, гиповитаминозы, белково-энергетическая недостаточность и пр.); несбалансированные физические нагрузки; загрязнениеокружающей среды; стресс; изменение климатаи пр. Ранние сроки Манифестация клинических проявлений НДСТ (признаки) Поздние сроки Прогрессирование клинических проявлений НДСТ (синдромы) Формирование осложнений 7 МКБ 10, например: E61.2 – «Недостаточность магния»; E59 – «Алиментарная недостаточность селена» и т.п. [10]. Наследственные нарушения соединительной ткани имеют свои собственные коды: синдром Марфана (Q87.4), синдром Элерса-Данло (Q79.6) и т.д. [3, 6]. 1.5 Классификация В практической работе используется Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [10]. В научных исследованиях можно пользоваться классификацией, предложенной Нью-Йоркской Ассоциацией Кардиологов с выделением в нозологическую форму соединительнотканной дисплазии сердца, а также каталогом генов и генетических нарушений человека Mendelian Inheritance in Man (MIM), созданном и редактируемом V.A. McKusick и его коллегами, в который вошли такие состояния, как MASS syndrome (Mitral valve prolapse, Aortic root diameter at upper limits of normal for body size, Stretch marks of the skin, Skeletal conditions similar to Marfan syndrome, MIM 604308), Mitral valve prolapse, familial (MIM 157700), Mitral valve prolapse, myxomatous 2, 3 (MIM 607829,610840) и ряд других [2-6]. 1.6 Клиническая картина Клинические проявления НДСТ во многом связаны с ведущим клиническим синдромом, затрагивающим ту или иную систему организма. На сегодняшний день выделено 28 синдромов при НДСТ [3]. Таблица 1 Синдромы НДСТ Нервная система синдром расстройства вегетативной нервной системы, синдром психических расстройств и расстройства поведения, астенический синдром, синдром диспластической полиневропатии Органы чувств синдром патологии органа зрения Покровная система косметический синдром Опорно-двигательная система торако-диафрагмальный синдром, вертеброгенный синдром, синдром гипермобильности суставов, синдром патологии стопы, синдром остеопатии Сердечно-сосудистая система синдром торако-диафрагмального сердца, синдром обменных нарушений в миокарде, клапанный и аритмический синдромы, синдром синкопальных состояний, синдром внезапной смерти, сосудистый синдром, синдром хронической артериальной гипотонии, синдром артериальной гипертонии Дыхательная система бронхо-легочный синдром Пищеварительная система синдром патологии пищеварительной системы Мочеполовая система синдром патологии мочевыделительной системы, синдром патологии репродуктивной системы, синдром протрузии и релаксации тазового дна 8 Иммунная система синдром иммунологических нарушений Система кроветворения тромбогеморрагический синдром, синдром анемии 2. Диагностика недифференцированных дисплазий соединительной ткани Критерии установления диагноза НДСТ. Профессором В.М. Яковлевым и его учениками для верификации диагноза было предложено трактовать клинические проявления пациентов как НДСТ при вовлечении в процесс не менее двух систем (опорно-двигательная, сердечно-сосудистая, бронхо-легочная, пищеварительная, нервная, органа зрения и т.д.) с использованием процедуры последовательного распознавания Вальда: на основании диагностических коэффициентов и коэффициентов информативности для определения «диагностического вклада» каждого выявленного у пациента признака (табл. 1, 2) [2-4, 13]. Таблица 1 Диагностический коэффициент и коэффициент информативности признаков НДСТ № п\п Признак НДСТ Диагностический коэффициент Коэффициент информативности 1. Долихостеномелия 4,98 0,298 2. Арахнодактилия, МИ=8,1-8,5 4,42 0,220 3. Астеническая грудная клетка 3,99 0,467 4. Килевидная деформация грудной клетки II-III степени 15,17 2,685 5. Воронкообразная деформация грудной клетки I степени 7,08 0,484 6. Воронкообразная деформация грудной клетки II-III степени 9,28 1,960 7. Сколиоз позвоночника II-III 8,97 0,685 8. Синдром «прямой спины» 10,15 1,080 9. Гиперкифоз грудного отдела позвоночника 8,97 0,685 10. Гиперлордоз поясничного отдела позвоночника 7,14 0,331 11. Поперечное плоскостопие 6,42 1,933 12. Продольное плоскостопие 5,16 0,458 13. Полая стопа 5,56 0,322 14. Гипотрофия мышц 6,42 0,967 15. Гипотония мышц 3,75 0,315 16. Нарушения рефракции 2,89 0,333 17. Расширение пупочного кольца 5,70 0,344 18. Вентральные грыжи 9,55 0,424 19. Диастаз прямых мышц живота 3,51 0,340 20. Гипермобильность суставов 10,15 1,080 21. Вывихи в суставах 5,75 0,263 22. Индекс Варги меньше 1,5 4,74 0,678 9 23. Индекса Варги в диапазоне 1,5-1,7 3,29 0,475 24. Х-образное искривление конечностей 5,56 0,083 25. О-образное искривление конечностей 2,55 0,026 26. Неправильный прикус 3,42 0,205 27. Готическое небо 4,30 0,122 28. «Мятые» ушные раковины 6,53 0,127 29. Голубые склеры 5,56 0,083 30. Тонкая, просвечивающая кожа 4,57 0,520 31. Дряблая, вялая кожа 5,91 0,287 32. Гиперрастяжимая кожа 10,33 0,563 33. Атрофические стрии на коже 4,31 0,245 34. Заживление кожи в виде папиросной бумаги 6,68 0,406 35. Варикозное расширение вен нижних конечностей 5,83 0,680 Таблица 2 Информативность органных признаков НДСТ № п\п Признак НДСТ Диагностический коэффициент Коэффициент информативности 1 Пролапс митрального клапана 9,18 1,860 2 Миопия 6,48 1,120 3 Отслойка сетчатки 9,86 0,952 4 Трахеобронхиальная дискинезия 6,76 1,093 5 Расширение корня аорты 9,53 0,913 6 Спонтанный пневмоторакс 5,63 0,906 7 Астигматизм 7,04 0,638 8 Нефроптоз, птозы органов 7,67 0,207 9 Пролапс трикуспидального клапана 3,53 0,025 10 Расширение легочной артерии 1,31 0,003 При суммировании диагностических коэффициентов и достижении диагностического порога +17 следует сделать заключение о наличии у пациента НДСТ. При достижении диагностического порога +21-23 – можно прогнозировать благоприятное течение НДСТ. Достижение порога более +23 – свидетельствует о возможных осложнениях диспластических изменений, неблагоприятном прогнозе по инвалидизации пациентов и продолжительности их жизни [2-4, 13]. Рекомендуется определениедиагностических коэффициентов и коэффициентов информативности у всех пациентов с подозрением на НДСТ для установления диагноза и определения прогноза течения диспластического процесса [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5). 10 Комментарии: при установлении диагноза НДСТ применяются патогномоничные для каждого синдрома анамнестические, клинические данные, а также данные лабораторно- инструментальных исследований. Для наследственных нарушений соединительной ткани разработаны международные диагностические критерии: синдром Марфана – Гентские критерии, синдром Элерса-Данло – Вильфраншские критерии и т.д. [6]. 2.1 Жалобы и анамнез Жалобы пациентов с НДСТ обусловлены ведущими клиническими синдромами, однако, наиболее часто они касаются сердечно-сосудистой и нервной систем (рис. 2). Рисунок 2. Ведущие жалобы пациентов с НДСТ. Особенностью субъективного статуса пациентов с НДСТ является наличие жалоб астенического характера: повышенная утомляемость, общая слабость, быстрая истощаемость, снижение работоспособности, нарушение сна. Пациенты с НДСТ часто характеризуются тревожностью, мнительностью, сниженной стрессоустойчивостью и социальной адаптацией. Для определения уровня тревожности рекомендуется использовать методику Ч.Д. Спилбергера, адаптированную Ю.Л. Ханиным (Приложение Г1). Данная методика позволяет одновременно оценить в баллах личностную и реактивную тревожность. Подробный расспрос с посистемным уточнением рекомендован всем пациентам с НДСТ, поскольку позволяет своевременно выявить диспластикозависимую и ассоциированную, коморбидную патологию [2]. Сердечно-сосудистая система. 78,2 57,2 49,5 55,6 68,1 87,4 48,9 66,7 27,3 77,4 76,5 88,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Жалобы, % 11 Боль в области сердца. Наиболее частой жалобой является колющая, кратковременная, внезапная боль в верхушечной или прекардиальной области без иррадиации, возникающая на высоте вдоха, на фоне эмоциональной нагрузки, во время занятий спортом, купируется самостоятельно в покое. Реже встречаются жалобы на длительные боли давящего, ноющего характера без связи с физической нагрузкой, усиливающиеся при эмоциональном стрессе. Перебои в работе сердца. Как правило, приступообразные, возникают вне зависимости от времени суток, пациенты описывают их как «замирание сердца», «удар в грудь», «кувырок сердца» возникают при изменении положения тела, наклонах, а также эмоциональной нагрузке, купируются в покое. Сердцебиение. Сердцебиение чаще приступообразное, возникает в течение дня, провоцируется эмоциональным напряжением, физической нагрузкой, изменением положения тела, купируется самостоятельно или на фоне приема седативных препаратов. Может быть длительным, сопровождаться чувством тревоги. Дыхательная система. Одышка. Пациенты молодого возраста часто предъявляют жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, ограничивающую их физическую активность (невозможность сдавать нормативы в учебных заведениях, участвовать в спортивных играх и т.д.). От одышки при нагрузке необходимо отличать эпизоды дыхательного дискомфорта, которые пациенты описывают как «нехватку кислорода», «потерю автоматизма дыхания», «невозможность сделать глубокий вдох», которые свидетельствуют о наличии гипервентиляционного синдрома. Эпизоды гипервентиляции могут сопровождаться разнообразной психовегетативной симптоматикой вплоть до развития панической атаки. Частым эквивалентом глубоких вдохов при гипервентиляции является навязчивая зевота. Пытаясь справиться с приступом, пациенты могут произвольно делать частые глубокие вдохи («собачье дыхание»), приводящие к гипокапнии, головокружению и даже потере сознания. Эпизоды гипервентиляции не имеют четкой связи с провоцирующими факторами. Кашель. Кашель характерен, прежде всего, для курящих пациентов, носит непродуктивный или малопродуктивный характер. Надсадный мучительный непродуктивный кашель своеобразного дребезжащего тембра («блеяние козы») характерен для трахеобронхиальной дискинезии и/или трахеобронхомаляции. Хронический кашель с обильной гнойной мокротой может свидетельствовать о бронхоэктатической болезни или пороках развития легкого, которые часто сочетаются с НДСТ. Боль в грудной клетке. Острая боль в грудной клетке, сопровождающаяся тяжелой одышкой или приступом удушья, может свидетельствовать о развитии эпизода спонтанного 12 пневмоторакса, который часто провоцируется физической нагрузкой «рывкового» характера (штанга, турник и т.п.). Система пищеварения. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы могут беспокоить давящие, сжимающие боли в эпигастральной области, которые отдают в нижнюю часть грудины, плечо, левую руку и, иногда, напоминают боли, возникающие при стенокардии. Эти боли часто начинаются в положении лежа на спине, особенно после переедания, при натуживании, подъеме тяжестей. Пациент может жаловаться на вздутие живота, ощущение инородного тела в верхней части живота. Боль уменьшается или проходит в вертикальном положении тела. При опущении желудка может быть ощущение тяжести в области желудка или ноющие боли в верхней половине живота. В некоторых случаях отмечается иррадиация болей в область сердца. Иногда боли возникают после бега, прыжков за счет растяжения связок желудка. Такие болевые ощущения обычно быстро проходят. При значительном опущении боли возникают чаще после еды, уменьшаются в положении лежа, так как связки, поддерживающие желудок в этом положении, перестают натягиваться. У пациента обычно снижен аппетит и часто возникает тошнота. При правостороннем птозе толстой кишки отмечается боль преимущественно в правых отделах живота, усиливающаяся во второй половине дня, после физической нагрузки. При левостороннем птозе толстой кишки пациенты жалуются на хронический запор и боль преимущественно в левых отделах живота. Акт дефекации мучительный, болезненный, длительный, что часто обусловливает появление трещин, геморроя или выпадения слизистой оболочки прямой кишки. При общем птозе толстой кишки больные жалуются на хронический запор, отрыжку, вздутие живота, боль в животе и поясничной области. При гепатоптозе могут ощущаться тяжесть или давящие боли в правом подреберье, чаще связанные с физической нагрузкой, возможна их иррадиациия в область позвоночника, лопатки и плеча. Обычно боль уменьшается или даже исчезает в горизонтальном положении тела. При птозе желчного пузыря больные могут предъявлять жалобы, обусловленные его дисфункцией, такие как приступообразные боли схваткообразного характера в правом подреберье, связанные с приемом пищи, купирующиеся спазмолитиками. При наличии недостаточности сфинктеров жалобы обусловлены рефлюксными проявлениями: изжога, кислый привкус, горечь во рту. При дивертикулах пищевода могут возникать жалобы на першение в горле, ощущение сухости, покашливание, осиплость голоса, дисфагию, срыгивание после глотания, загрудинные боли, сердцебиение и одышку после еды, неприятный запах изо рта. 13 При дивертикулезе толстого кишечника больных может беспокоить боль, которая чаще всего локализуется в левой подвздошной области и в левом мезогастрии и носит спастический характер, усиливаясь по мере наполнения толстой кишки каловыми массами. После дефекации боль обычно уменьшается. в период между спазмами у части больных отмечается тупая ноющая боль в тех же отделах. Кроме того, могут иметь место жалобы на нарушение стула обычно в виде запора, реже – чередование запора и жидкого стула; чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота. При долихоколон могут беспокоить боли, локализующиеся чаще в левой подвздошной области и мезогастрии, дистензионного характера и метеоризм, исчезающие после освобождения кишечника. Нередки запоры, может отмечаться снижение рефлекса на дефекацию |