Клин рек. Клинические рекомендации_2019_МЗ РФ_ с исправлениями. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Тюрин Антон Викторович – к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии №2 ФГБОУ ВО Башкирский ГМУ Минздрава России, член РНМОТ. Уварова Елена Витальевна –д.м.н., профессор, зав. 2 гинекологическим отделением ФГБУ «НМИЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член межрегиональной общественной организации «Объединение детских и подростковых гинекологов», член президиума Европейской ассоциации детских и подростковых гинекологов. Хусаинова Рита Игоревна – д.б.н., ведущий научный сотрудник института биохимии и генетики УНЦ РАН, член российского общества медицинских генетиков. Цуканов Антон Юрьевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и урологии ДПО ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, член Европейской ассоциации урологов, общества эндоскопических хирургов России. 67 Цуканов Юрий Тихонович – д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней и урологии ДПО ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, член общества ангиологов и сосудистых хирургов России. Чернышова Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, профессор кафедры врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП ФГБОУ ВО Ижевская ГМА Минздрава России, член РНМОТ, Российских ассоциаций эндокринологов, диабетологов, терапевтов, кардиологов, член European Association for the Study of Diabetes. Чернявский Александр Михайлович – д.м.н., профессор, руководитель центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «СФБМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, член ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Чиндарева Олеся Игоревна – к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней и семейной медицины ДПО ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, член РНМОТ. Шабалов Николай Павлович – д.м.н., профессор, профессор кафедры и клиники детских болезней им. М.С. Маслова ФГБОУ ВО «Военно-медицинской академии» имени С.М. Кирова, Президент Санкт-Петербургского отделения союза педиатров России. Шилова Марина Алексеевна – к.м.н, судебно-медецинский эксперт клиники «Лечебный центр», член ассоциации судебно-медицинских экспертов. Шляхто Евгений Владимирович – д.м.н., профессор, академик РАН. Президент Российского кардиологического общества, член рабочей группы экспертов ВОЗ. Вице- президент Национальной Медицинской Палаты. Президент Российского кардиологического общества. Почетный член Европейского общества кардиологов, Американской ассоциации сердца, Американской коллегии кардиологов. Член Программного комитета Европейского конгресса кардиологов, член Комитета по клиническим рекомендациям Европейского кардиологического общества. Шупина Марина Ивановна – к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней и семейной медицины ДПО ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, член ассоциации ревматологов России. Ягода Александр Валентинович – д.м.н, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии ФГБОУ ВО Ставропольской ГМА Минздрава России, член правления РНМОТ, член Европейской ассоциации гепатологов, общества гастроэнтерологов России, Нью-Йоркской академии наук, академии медико- технических наук России. 68 Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Данные клинические рекомендации разработаны для врачей-специалистов*: врач - акушер-гинеколог цехового врачебного участка; врач - акушер-гинеколог; врач - аллерголог-иммунолог; врач - гастроэнтеролог; врач - гематолог; врач - генетик; врач - дерматовенеролог; врач - кардиолог; врач - косметолог; врач - невролог; врач - нефролог; врач - ортодонт; врач - офтальмолог; врач - пластический хирург; врач - профпатолог; врач - психиатр участковый; врач - психиатр; врач - пульмонолог; врач - ревматолог; врач - стоматолог-терапевт; врач - судебно-медицинский эксперт; врач - терапевт участковый цехового врачебного участка; врач - терапевт участковый; врач - терапевт; врач - травматолог-ортопед; врач - уролог; врач - физиотерапевт; врач здравпункта; врач общей практики (семейный врач); врач по лечебной физкультуре; врач по медико-социальной экспертизе; 69 врач по медицинской профилактике; врач по медицинской реабилитации; врач по общей гигиене; врач по спортивной медицине; врач приемного отделения; врач-психотерапевт; судовой врач. _____________________________________________________________________ *Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н (ред. от 01.08.2014) «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников»; Приказ Минздрава России от 07.10.2015 N 700н "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование". Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 70 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций. Данный проект второго пересмотра клинических рекомендаций связан с наличием обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым (в 2018 году) клиническим рекомендациям. 71 Приложение А3. Справочные материалы Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов: Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н (ред. от 01.08.2014) «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников»; Приказ Минздрава России от 07.10.2015 N 700н "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование" Приказ от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». В соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы»; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2012 года №566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения»; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 года №916н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология»; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 07 ноября 2012 года №606н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «аллергология и иммунология»; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 апреля 2012 года №381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология»; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 года №924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология»; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 года №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»; 72 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 года №923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия»; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 года №901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «травматология и ортопедия»; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 года №902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты»; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 года №906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология»; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 января 2012 года №17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология»; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 года №907н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология»; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 01 ноября 2012 года №572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 года №930н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гематология»; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 года №900н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «ревматология». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 года №124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». 73 Приложение Б 1 Алгоритм действий врача по диагностике синдромов НДСТ (блок-схема) Выявлены фенотипически е признаки НДСТ Обязательные исследования при НДСТ / соответствие диагностическим критериям НДСТ Дополнительные исследования по показаниям в зависимости от предполагаемого синдрома Диагностирован синдром НДСТ 74 75 Приложение Б 2 Алгоритм действий врача по лечению НДСТ (блок-схема) Диагностирован синдром НДСТ Коррекция образа жизни, диета, повышение ФА, психотерапия / Медикаментозная метаболическая терапия Медикаментозная терапия в зависимости от предполагаемого синдрома Хирургическое / иное лечение в зависимости от предполагаемого синдрома 76 Приложение В. Информация для пациента. Рекомендации по обогащению рациона питания витаминами и микроэлементами при НДСТ [3] Витамин, микроэле мент Растительное сырье и продукты питания со значительным содержанием С Свежие овощи, фрукты, черноплодная рябина, черная смородина, шиповник, сладкий красный перец, горох, клубника, капуста (кочанная, брюссельская, брокколи), хвоя, мандарины, апельсины, грейпфрут, помидоры, зелень петрушки, укропа и пр. Р Листья чая, листья руты пахучей, цитрусовые, плоды шиповника, рябины черноплодной, цветки гречихи, софоры, трава горца птичьего, листья подорожника большого, трава володушки многожильчатой, астрагала шерстистоцветкового, листья боярышника кроваво-красного, каштана обыкновенного, дуба, плоды черники обыкновенной, калины обыкновенной, земляники лесной, малины обыкновенной В6 Хлеб из муки грубого помола, зерна злаков, бобовые, гречневая и овсяная крупы, бананы, капуста, картофель, мясо, печень, почки, домашняя птица, молоко, творог, сыр, рыба, дрожжи D Печень тунца, трески, палтуса, кита, сельдь, лосось, сардины, цельное молоко, желтки яйца Е Зародыши злаковых культур, зеленые части овощей, кукурузное, оливковое, виноградное, льняное, подсолнечное и другие растительные масла, многие овощи и фрукты, печень, мясо, рыба, сливочное масло, молоко; плоды облепихи крушевидной, рябины черноплодной, смородины черной, ежевики сизой, масло плодов ореха грецкого Магний Пшеничные отруби, семена тыквы, подсолнечника, чечевица, кунжутное семя, миндаль, палтус, ячмень, гречка, йогурт, бобовые, шпинат, свежая зелень, нерафинированные крупы Медь Печень, почки, мозги, морепродукты, гречневая крупа, миндаль, репа, авокадо, шпинат, перец сладкий красный, пшеничные зародыши, пшеничные отруби, пшенная, ячневая крупа, морковь, огурцы, томаты, редис, свекла, капуста, бобовые, земляника лесная, смородина черная, шоколад, какао, кофе, цитрусовые, крыжовник, грибы, яблоки Марганец Пророщенная пшеница, орехи фундук, мука пшеничная, хлеб из муки цельного помола, какао-бобы, миндаль, хлеб ржаной, крупа гречневая, фасоль Кальций Молоко пастеризованное, сметана, кефир, творог, йогурт, молоко сгущенное, сыр, брынза, плавленый сыр, рыба, петрушка, кунжут миндаль, фасоль, абрикосы сушеные Цинк Маковое семя, семена подсолнуха, семя льна, соевая мука, соя, бразильский орех, чечевица сухая, арахис, грецкий орех, миндаль, орех кешью, лесной орех, белый гриб, хрен, фисташки, крапива Селен Морская и каменная соль, почки (свиные, говяжьи и телячьи), печень, сердце, яйца, морская рыба, крабы, омары, лангусты, креветки, пшеничные отруби, проросшие зерна пшеницы, зерна кукурузы, помидоры, пивные дрожжи, грибы, чеснок, черный хлеб, другие продукты из муки грубого, помола 77 Комплекс упражнений для пациентов с НДСТ. Знакомство с комплексами упражнений должно проводиться под наблюдением методиста врача лечебной физкультуры, кинезиотерапевта [3]. Представленный ниже комплекс упражнений выполняется пациентами в домашних условиях, ежедневно, минимум 3 раза в неделю [2]. И.п.: ноги на ширине плеч. Поднять руки через стороны вверх, вдохнуть, потянуться, опустить руки, выдохнуть. 5 раз Выполнить круговые движения поочерёдно в лучезапястных, локтевых, плечевых суставах. 10 повторений в обе стороны И.П.: стоя на одной ноге. Выполнить вращение в коленных, а затем в голеностопных суставах. 10-15 повторений Симметричное вращение плеч вперед, затем назад. 10 раз вперед и назад Рывковые движения руками на 4 счета 10 повтореений И.П.: Стоя спиной к стене, мяч на уровне поясницы. Выполнять приседания. Угол сгибания в коленном суставе не более 90 градусов. 10-20 повторений И.п.: Стоя спиной к стене, руки согнуты в локтевых суставах, прижаты к корпусу, эспандер слегка натянут. Выпрямить руки вперед на выдохе, вернуться в исходное положение. 10 повторений И.П.: руки выпрямлены перед собой эспандер закреплен впереди и слегка натянут. Сгибать руки в локтевых суставах, приводя их к поясу на выдохе, одновременно сводить лопатки. На выдохе вернуться в и.п. 10 повторений И.П.: Рука согнута в локтевом суставе на 90 градусов, . Эспандер 10 повторений И.п.: стоя или сидя, руки согнуты в локтях и разведены в стороны, удерживая эспандер, закрепленный сзади. На выдохе сводить руки перед собой, на вдохе – вернуться в исходное положение. 10 повторений 78 И.П.: Руки согнуть в локтевых суставах, локти расположить по бокам от туловища. Эспандер удерживать на уровне плечевых суставов перед собой, растягивая его в стороны. 10 повторений И.П.: Руки согнуть в локтевых суставах, локти расположить по бокам от туловища. Эспандер удерживать на уровне плечевых суставов за спиной, растягивая его в стороны. 10 повторений И.П.: Руки выпрямить перед собой параллельно полу. Растягивать эспандер в стороны, у держивая его на уровне плечевых суставов. 10-15 повторений И.п.: сидя или стоя. Эспандер закреплен над головой, руки подняты вверх, эспандер слегка натянут. На выдохе опустить руки через стороны так, чтобы кисти находились на уровне плечевого сустава. Удержать положение несколько секунд и на вдохе поднять руки вверх. 10 повторений И.п.: сидя на мяче, эспандер фиксирован ногами. На выдохе растянуть эспандер, поднять плечи, свести лопатки. Удержать положение несколько секунд. Вернуться в и.п., выдох 10 повторений И.П.: Сидя на стуле, руки выпрямлены вперед и вверх. Эспандер закреплен сверху. Растягивая эспандер приводить руки к себе удерживая спину прямо. 10-15 повторений И.П.: Лежа на животе, эспандер закреплен в области голеностопных суставов. Выполнять сгибание в коленных суставах. 10-15 повторений И.П.: сидя на стуле, одна нога выпрямлена. Один конец эспандера в руках, другой закреплен на стопе. Выполнять подошвенное сгибание. 10-15 повторений И.п.: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, руки скрещенны на груди. Поднимать на выдохе верхнюю часть туловища, не отрывая поясницы от пола. 15-20 повторений И.п.: лежа на полу, правую ногу положиь на колено левой ноги. Приподнять глову и плечи и одновременно потянуться локтем левой руки к колену правой ноги. 15-20 повторений 79 И.П.: Лежа животом на мяче: ноги параллельно полу или чуть вверх. Теперь "ходите" на руках так, чтобы мяч прокатывался от голеней до груди и обратно. Прокатите мяч 10 раз И.п.: сидя на мяче, эспандер фиксирован ногами. На выдохе растянуть эспандер, поднять плечи, свести лопатки. Удержать положение несколько секунд. Вернуться в и.п., выдох 10 раз И.п.: сидя на мяче. Перекатываться вперед и назад. 20 повторений Поочередно поднимать противоположную руку и ногу. 10 повторений И.п.: лежа на полу, ноги на мяче. Поднимать таз над полом, исключая прогибание в пояснице. 10 повторений. И.п. сидя на мяче. Поочередно поднимать противоположную руку и ногу, сохраняя равновесие.. 10 повторений. И.П.: сидя. Сжимать мячь между коленными суставами. 10-15 повторений И.п.: лежа спиной на полу, упираясь в мяч стопами . Медленно поднимать и опускать таз. 10-15 повторений И.П. лежа животом на мяче. Руки и ноги расслаблены, касаются пола, голова опущена. Расслабиться, находясь в этом положении несколько секунд. И.п.: то же. Кисти и колени на полу. Поднять горизонтально руки, выпрямитть туловище. Удерживать положение 3-5 сек. Вернуться в И.П., расслабиться. 6-8 повторений И.п.: лежа спиной на мяч, корпус выпрямлен. Ноги согнуты под прямым углом. Опускайте ягодицы к полу (мяч немного "прокатывается от поясницы к лопаткам), затем снова выпрямляйте корпус. 25 повторений 80 И.П.: Сидя на мяче. Медлено наклонять туловище назад до горизонтального уровня с перекатом на спину до уровня лопаток. Вернуться в исходное положение. 5-6 повторений А) Мяч, удерживаемый обеими руками прижать ко лбу. Надавливать на мяч головой, сохраняя нейтральное положение шеи. Упражнение повторить по 5-6 раз. Б) Мяч прижать к затылку. Надавливать головой на мяч, сохраняя нейтральное положение шеи. Упражнение повторить по 5-6 раз. В) Мяч прижать к виску. Надавливать головой на мяч, сохраняя нейтральное положение шеи. Упражнение повторить 5-6 раз. Выполнять подошвенное сгибание палцев стопы, сжимая мяч. 10-15 повторений Стопы расположены на мяче. Прокатывать мяч вперед и назад. 10-15 повторений |