|
|
Пародонтология. Необходимо помнить, что ответственность за дозирование или введение лекарственного средства несёт врачстоматолог
§ Антибиотики для системного применения
> Антимикробная терапия основана на инфекционном характере преимущественно
e> воспалительных заболеваний пародонта, вызванных ограниченным количеством бак-
к терий. ш
і > Различие между:
о - Целевой, т.е. микробиологически ориентированной химиотерапией после обнару-
х жения возбудителя
2 - Эмпирически ориентированной химиотерапией.
2 > Пародонтальные инфекции не относятся к угрожающим жизни заболеваниям и в боль-
§ шинстве случаев их можно лечить без применения антибиотиков:
S- Примечание: при хроническом маргинальном пародонтите не проводят эмпирически
ориентированную химиотерапию.
«- - При агрессивных и не поддающихся лечению пародонтитах микробиологическая
диагностика (см. с. 118) способствует целевому применению антибиотиков. Обоснованное применение учитывает:
возможность возникновения устойчивости
токсичность антибиотиков
угрозу сенсибилизации.
>Перед проведением поддерживающей системной антибиотикотерапии с поверхности
зубов механическим способом необходимо удалять биоплёнку, затем провести скей-
линг и сглаживание поверхности корня:
Структурированная бляшка на участке кармана толщиной до 0,4 мм. Проникновение
антибиотика сквозь такую толщину на поверхность корня маловероятно.
Ввиду большого количества бактерий в пародонтальных карманах антибиотики в
десневой жидкости должны иметь высокую концентрацию.
Метаболизм и способность бактерий к делению в биоплёнке значительно ограниче
ны. Минимальные подавляющие концентрации антибиотиков выявляют действие в
100-1000 раз превышающие величины, полученные при выращивании культур.
-Вследствие этого возникает высокая опасность развития устойчивости.
> Цели поддерживающей системной антибиотикотерапии следующие:
сокращение или исключение специфических пародонтальных патогенов
по возможности минимальное изменение физиологичной флоры
предотвращение дополнительной инфекции.
> Показания:
Агрессивные (рис. 13.1), особенно ранние формы пародонтита
Не поддающийся лечению хронический пародонтит (рис. 13.2)
Некротический язвенный гингивит/пародонтит, особенно сопровождаемый повы
шенной температурой и/или лимфаденитом
Пародонтальный абсцесс, особенно сопровождаемый повышенной температурой
и/или лимфаденитом
Тяжёлые формы генерализированного пародонтита при системных заболеваниях:
- Показания для профилактики антибиотиками см. с. 134.
> При хроническом пародонтите прежде всего необходимо проверить возможность
предотвращения инфекции традиционным терапевтическим лечением; обстоятельный
о*
Антибиотики и противогрибковые средства
  S го О- пз I пз [ 01 Рис. 13.1. Диаграмма возможности применения местной или поддерживающей системной антибио-тикотерапии при агрессивном пародонтите с использованием инструментальной обработки. Учитывают дифференциальную диагностику с другими заболеваниями (напр, злокачественные заболевания, гистиоцитоз Лангерганса, заболевания слизистой оболочки полости рта, воспалительные изменения, связанные с коррозионными процессами металлов и т.п.).  Рис. 13.2. Диаграмма возможности применения местной или поддерживающей системной антибио-тикотерапии при хроническом пародонтите анализ при относительном неуспехе:
Достаточна ли гигиена полости рта?
Проводилось ли соответствующее лечение фуркаций?
Курит ли пациент?
Имеется ли системное заболевание?
м Антибиотики и противогрибковые средства
Требования к антибиотикам, применяемым для лечения пародонтита в качестве поддерживающей терапии:
Специфичность: по мере возможности не назначать антибиотики, применяемые в
общей медицине как резервные.
Эффективность: микробиологическая диагностика (напр, идентифицированный
бактериальный штамм) с определением устойчивости. Предпочтительнее скорее
бактерицидное, чем бактериостатическое действие антибиотиков.
Субстантивность: в месте действия (в пародонтальном кармане) соответствую
щая достаточная концентрация антибиотика.
Безопасность: низкая токсичность, незначительный риск сенсибилизации.
Возможность перорального применения: для амбулаторных пациентов не рекомен
дуется приём антибиотиков парентерально или введение внутримышечно.
Стабильность.
В качестве поддерживающей терапии (табл. 13.1) маргинального пародонтита используются следующие антибиотики. Следует учитывать соответствующие противопоказания:
- Пенициллин:
нарушает синтез стенок клетки бактерии
эффективный in vitro к большинству пародонтальных патогенов
в кармане, как правило, имеется достаточная концентрация бета-лактамазы (пени-
циллиназы), расщепляющей бета-лактамазное кольцо пенициллина и подавляющей
таким образом его эффективность; вырабатывается некоторыми пародонтальными
патогенами.
Примечание: при использовании пенициллина, активность которого снижается
под действием бета-лактамазы, нелечённый пародонтит может обостриться; воз
можно образование множественных пародонтальных абсцессов.
- Пенициллин, ингибирующий бета-лактамазы:
• широкий спектр действия препарата группы пенициллина амоксициллина сочета
ется с действием клавулановой кислоты, содержащей бета-лактамазное кольцо,
Таблица 13.1 Рекомендуемые дозы для поддерживающей системной антибиотикотерапии
 Антибиотик
Дозы для взрослых (70 кг)
П род о л ж и те л ьность приёма(дни)
 Тетрациклин
Тетрациклин-НСІ
Доксициклин-НСІ
Миноциклин-НСІ
Метронидазол
Амоксициллин с клавулановой кислотой (Augmentan) (Амоксиклав)
Ципрофлоксацин
Ацитромицин
Клиндамицин
Комбинации:
Метронидазол плюс
Амоксициллин
Метронидазол плюс
Ципрофлоксацин
4х250мг/д 14-21
1 х 200 мг/д, затем 1 х 100 мг/д 1,13-20
1 х 200 мг/д 14-21
3x400 мг/д 7-Ю
3 х 500 мг/д 7-Ю
2 х 500 мг/д 7
4 х 300 мг/д 7
2x250 мг/д 3
3x400 мг/д 7-Ю
3 х 500 мг/д
2x500 мг/д 7-Ю
2 х 500 мг/д
Антибиотики и противогрибковые средства гм
Рис. 13.3. По сравнению с полученными в крови данными, в десневой жидкости обнаружено 2-4-кратное увеличение концентрации тетрациклина гидрохлорида. Дозы: 250 мг каждые 6 часов (по Gordon etal, 1981)
однако не обладающей антимикробным эффектом (Augmentan); группы бета-лак-тамазы в этом случае подвергаются необратимому блокированию.
- Тетрациклин:
бактериостатические антибиотики широкого спектра действия, нарушающие син
тез бактериальных протеинов
высокая субстантивность. При системном применении тетрациклин накапливается
в пародонтальных карманах с поверхности корня и выделяется даже после завер
шения его использования
в случае применения тетрациклина гидрохлорида и доксициклина гидрохлорида
концентрация их в десневой жидкости в 2-4 раза выше, чем в крови (рис. 13.3).
Миноциклин накапливается в ещё большей концентрации; он обнаружен также в
слюне после системного применения
независимо от антимикробного действия тетрациклин способствует подавлению
активности коллагеназы (см. ниже).
- Производные нитроимидазола (метронидазол, орнидазол):
нарушают синтез нуклеиновой кислоты бактерий; точный механизм неизвестен
ограниченный спектр действия на анаэробы (напр, трихомонада) и облигатно ана
эробные бактерии
антибиотик на выбор при некротическом язвенном гингивите/пародонтите и в слу
чае не поддающихся лечению инфекций с облигатно анаэробными пародонтальны-
ми патогенами
в опытах на животных выявлена их мутагенность и канцерогенность. Несовмести
мы с приёмом алкоголя.
- Клиндамицин:
нарушает синтез протеина
особенно эффективен к грамнегативным, облигатно анаэробным бактериям
ипользуется для поддерживающей терапии резистентных к лечению случаев, не
ассоциируемых с наличием E.corrodens (резистентный)
Примечание: возможно развитие псевдомембранного колита вследствие суперин
фекции пищеварительного тракта с участием Clostridium difficile; принимать во
внимание только в случае непереносимости пациентом других антибиотиков.
- Азалиды, новое поколение макролидов, прежде всего азитромицина (сумамед):
активность к анаэробным и грамотрицательным бактериям
накапливаются в высокой концентрации в слюне и десневой жидкости.
- Фторхинолоны, напр, ципрофлоксацин (ципробай), офлоксацин (таривид):
го о.
го
I 1
І
(N ГМ
Антибиотики и противогрибковые средства
3.
О)
2
I
ингибирование ДНК гиразы
ципрофлоксацин проявляет исключительную активность по отношению к много
численным факультативно анаэробным, грамотрицательным бактериям (напр, к
проблемным штаммам Pseudomonas aeruginosa)
Примечание: Фторхинолоновые антибиотики не следует рутинно применять в сто
матологии ввиду угрозы развития устойчивости.
- Комбинированные препараты:
метронидазол с амоксициллином прежде всего при инфекциях тканей пародонта,
вызванных A. actinomycetemcomitans
в случае аллергии к пенициллину как исключение можно использовать комбина
цию ципрофлоксацина с метронидазолом.
m Местное применение антибактериальных средствПрименение местных антисептических средств в ополаскивателях и в зубных пастах см. с. 153. Маргинальный пародонтит проявляется местно, поэтому возможно местное эффективное применение антибактериальных медикаментов. Для эффективного применения используемые местно антибактериальные вещества должны удовлетворять следующим требованиям:
Препарат должен попасть в требуемое место, т.е. в пародонтальный карман
Должен находиться там в соответствующей концентрации
Должен достаточно долго оставаться в месте действия.
В этих случаях применяют препараты для ирригации карманов, вещества с продолжительным и/или контролируемым высвобождением (рис. 13.4): - Препараты для ирригации карманов, вводимые посредством канюль с тупым кон цом или специальных устройств для внутриротовых орошений, однако они, напр, препараты иода (Betaisodona) или раствор хлоргексидина имеют лишь ограниченное действие: - Препараты с продолжительным высвобождением медикамента оказывают бакте рицидное действие более продолжительное время:
бензоат метронизадола в форме 25% геля на основе глицерилового моноолеата и
кунжутного масла (Elyzol). Гель, отвердевающий под действием десневой жидко
сти, вводят посредством канюлей с тупым концом дважды с интервалом 1 неделя.
раствор миноциклина гидрохлорида в форме 2% мази на основе гидроксиэтил-
 Рис. 13.4. Клиренс антимикробного препарата, введённого внутрь кармана: А Ирригация кармана Б Носитель медикамента, обеспечивающий продолжительное высвобождение В Контролируемое высвобождение препарата (noTonetti, 1997).
m Антибиотики и противогрибковые средства гм
целлюлёзы, аминоалкилметакрилата, триацетина и глицерина (Dentomycin, Perio- g
cline). с
- Препараты с контролируешь^ высвобождением медикамента: о.
25% тетрациклина гидрохлорид, которым пропитывают нерассасываемую нить из
синтетического полимера (Actisite), вводят в карман специальными штопферами и
удаляют через 7-10 дней. Фиксация нити цианакрилатным клеем и/или пародон- S
тальной повязкой. Концентрация тетрациклина в десневой жидкости по меньшей н
мере в течение одной недели превышает 1000мг/мл. o>
Желатиновый чип содержит 34% хлоргексидина (PerioChip). Биологически разла- j§
гаемый чип длиной 5 мм, шириной 5 мм, толщиной около 1 мм, его нарезают в зави- 5|
симости от морфологии кармана. При сохранении в десневой жидкости в течение |jj
одной недели концентрация хлоргексидина достигает 125 мкг/мл. 2
10% гиклат доксициклина в биологически разлагаемом носителе из Poly-DL-лакти- го
да и М-метил-2-пирролидона (Atridox).
Критическая оценка - препараты с контролируемым высвобождением вещества применяются альтернативно для инструментальной обработки поверхности корня:
Во время поддерживающего послеоперационного лечения при явно выраженной
гиперчувствительности дентина.
При выраженной утрате твёрдых тканей в результате повторного скейлинга.
Примечание: комбинированная терапия (скейлинг и сглаживание поверхности корня
с местной аппликацией эфективных антимикробных медикаментов) в большинстве
случаев не даёт дополнительного эффекта. Исключение - ситуации с наличием па-
родонтальных карманов, существенно не уменьшающиеся после инструментальной
терапии:
открытые фуркации
глубокие костные карманы.
Общее примечание: пародонтальные патогены, как правило, заселяют не только
пародонтальные карманы, но и обширные участки полости рта.
Местная антибиотикотерапия не показана особенно в случае трудноустранимых,
возможно инвазивных бактерий как A. actinomycetemcomitans.
Местная противогрибковая терапия:
- Диагностика кандидоза полости рта:
белый, удаляемый налёт или диффузные эритематозные пятна
культуру с мазков помещают непосредственно в среду Никерсона: оценивают че
рез 24 и 48 часов при комнатной температуре
цитология мазков: наличие грибов, их следы в эпителиальных клетках
при хроническом кандидозе проведение биопсии и серологических исследований.
Повышение эффективности гигиены полости рта и зубных протезов. На начальном
этапе для этого можно использовать препараты хлоргексидина.
В сложных случаях применение средств местной противогрибковой терапии (та
блетки для сосания, ополаскиватели, жевательная резинка, гели, мази, препараты
для протезов) содержащих:
нистатин
амфотерицин В
миконазол.
- У пациентов со сниженным иммунитетом показана противогрибковая профилактика
кандидоза полости рта. Более того, если одновременно не проводить санацию пище
варительного тракта, то имеется вероятность реинфекции.
cs Управление реакцией хозяина
Ингибиторы тканевой коллагеназы
го
Q.
о; та
го О
ф
І
I
Новый терапевтический метод для поддержки инструментального/механического лечения пародонтита. Используется ингибирующее действие тетрациклина на метал-лопротеиназу матрикса, образуемые прежде всего нейтрофильными гранулоцитами, напр, в случае Acne conglobata:
Перитерапевтическое, продолжиительное системное применение не обладающих
антибактериальным эффектом доз производных тетрациклина как доксициклинги -
клат (Periostat): дважды по 20 мг/д в течение 9 месяцев
Риск развития устойчивости.
В настоящее время ведутся работы по созданию других производных тетрациклина, не обладающих антимикробным действием.
|
|
|
Скачать 5.4 Mb.