|
Пародонтология. Необходимо помнить, что ответственность за дозирование или введение лекарственного средства несёт врачстоматолог
§2 Гингивиты, вызванные специфическими вирусными инфекциями 85
■Е Гингивиты, вызванные специфическими грибковыми инфекциями 86
Зі Слизисто-кожные заболевания участка дёсен 86
g. Аллергические реакции 88
о Травматические поражения 88
Реакции на инородные тела 88
Пародонтит 89
Хронический пародонтит 89
Агрессивный пародонтит 89
Пародонтит как проявление системных заболеваний 90
Некротические заболевания пародонта 92
Общие сведения 92
Некротический язвенный гингивит 92
Некротический язвенный пародонтит 93
Пародонтальные абсцессы 94
Десневой абсцесс 94
Пародонтальный абсцесс 94
Перикоронарный абсцесс 94
Пародонтально-эндодонтические поражения 95
Комбинированное пародонтально- эндодонтическое поражение 95
Врождённые или приобретенные деформации и состояния 96
Местные факторы при сохранившихся зубах, способные оказывать влияние
на гингивит/пародонтит, вызванные зубной бляшкой 96
Слизисто-десневые деформации и состояния при сохранившихся зубах
и на беззубом альвеолярном отростке 96
Окклюзионная травма 96
7 Диагностика заболеваний пародонта 97
Анамнез 97
Общие сведения 97
Общий анамнез 97
Специальный анамнез 98
Клиническое обследование 99
Внеротовое обследование 99
Внутриротовое обследование 99
Функциональное обследование 100
Пародонтальное обследование 101
Слизисто-десневое обследование 105
Гигиена полости рта 107
Рентгенологическое обследование 109
Общие сведения 109
Панорамный послойный рентгеновский снимок 109
Особенности внутриротовых снимков 110
Компьютерная томография 112
Содержание ^
Интраоперационная диагностика морфологических дефектов 113 |2
Общие сведения 113 ■§
Костные карманы 113 S
Фуркации -: 114 g
Расширенная диагностика 116 Q
Общие сведения 116
Системы диагностических тестов 116
Микробиологические тесты 118
Маркеры специфического и неспецифического ответов хозяина , 124
Генетические тесты у людей 126
Неприятный запах изо рта 127
Диагнозы 129
Общий диагноз 129
Диагноз при сохранении зубов 129
Прогноз 129
Планирование лечения 130
Общие сведения 130
Обсуждение клинического случая 130
8 Общемедицинское значение 132
Системная фаза 132
Общие сведения 132
Инфицированные пациенты 132
Повышенный риск эндокардита 132
Другие показания для профилактики антибиотиками 134
Геморрагические диатезы, лечение антикоагулянтами 135
Атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания 136
Взаимозависимость между маргинальным пародонтитом
и сердечно-сосудистыми заболеваниями 136
Сахарный диабет (Diabetes mellitus) 136
Беременность 140
Остеопения, остеопороз 141
Курение табака 141
9 Лечение в экстренных случаях 144
Травмы 144
Некротические язвенные заболевания пародонта 144
Рецидивирующий герпес полости рта (Gingivostomatitis herpetica) 145
Пародонтальный абсцесс 146
Пародонтально-эндодонтические поражения 147
10 Фаза I - этиологическое лечение 148
Механические способы удаления зубной бляшки 148
Общие сведения 148
™ Содержание
§2 Техники чистки зубов зубной щёткой 148
■с Гигиена межзубных промежутков 150
s^ Химические способы удаления зубной бляшки 152
g> Общие сведения 152
о Хлоргексидин 152
Триклозан 154
Ионы металлов 154
Другие добавки 154
Местная анестезия 156
Общие сведения 156
Побочные действия местных анестетиков 156
Анестезия сплетения и проводниковая анестезия 156
Над- и поддесневой скейлинг, сглаживание поверхности корня,поддесневой кюретаж.. 158
Общие сведения 158
Определения 158
Цели 158
Показания 158
Противопоказания 158
Инструменты 158
Клиническая методика 161
Критическая оценка 163
Дезинфекция полости рта 164
11 Фаза II - корригирующие мероприятия 167
Хирургические вмешательства на тканях пародонта 167
Общие сведения 167
Гингивэктомия 168
Общие сведения 168
Цели 168
Показания 168
Противопоказания 168
Инструменты 168
Клиническая методика 169
Послеоперационное лечение 171
Критическая оценка 171
Гингивопластика 173
Определение 173
Цели 173
Показания 173
Противопоказания 173
Инструменты 173
Клиническая методика электротомии 173
Критическая оценка 174
Лоскутные операции 175
Содержание
Цели 175
Показания 175 j^
Противопоказания .__. 175 ^
Инструменты г 175 g.
Различные операционные техники 175 Q
Этапы модифицированной техники по Видману 177
Послеоперационное лечение 180
Критическая оценка 181
Заживление пародонтальной раны „ 185
Общие сведения 185
Наличие прогениторных клеток 185
Восстановление биосовместимой поверхности корня 185
Устранение эпителиальной ткани из процесса заживления 186
Стабилизация раны 186
Материалы-заменители кости 187
Факторы роста и дифференциации 188
Кондиционирование корня с использованием протеинов матрикса эмали 189
Направленная регенерация тканей 190
Мембраны 190
Показания 191
Противопоказания 192
Клиническая методика 193
Послеоперационное лечение 194
Критическая оценка 195
Лечение поражений фуркации 197
Общие сведения 197
Основные морфологические понятия 197
Структуры на участке фуркации 198
Консервативное лечение поражений фуркации 198
Ампутация корня и гемисекция 199
Премоляризация 202
Туннелирование 203
Регенеративные мероприятия 205
Возможные стратегии лечения 208
Хирургические вмешательства на слизисто-десневом участке 211
Общие сведения 211
Расширение зоны кератинизированной ткани свободным
десневым трансплантатом 211
Пародонтальные рецессии 214
Лоскут, смещаемый латерально 215
Лоскут, смещаемый в направлении коронки, после расширения
преддверия полости рта свободным десневым трансплантатом 216
Лоскут, смещаемый в направлении коронки,
с соединительнотканным трансплантатом 217
? Содержание
§j Серповидный лоскут, смещаемый в направлении коронки 219
■Е Техника оболочки , 220
ЗІ Направленная регенерация тканей 221
а» Критическая оценка покрытия рецессии 223
о Френэктомия 223
Окклюзионная и реставрационная терапия 225
Окклюзионная травма 225
Окклюзионная шина 226
Окклюзионное пришлифовывание 226
Временное шинирование зубов 227
Аспекты протезирования при заболеваниях пародонта 228
12 фаза III - поддерживающая послеоперационная терапия 232
Оценка факторов риска, сотрудничество с пациентом и решение проблем 232
Общие сведения 232
Оценка факторов риска 232
Местные факторы риска 232
Факторы риска, относящиеся к зубам 234
Общие факторы риска 235
Сотрудничество с пациентом 235
Решение проблем, вызванных факторами риска 237
13 Медикаментозная терапия 238
Антибиотики и противофибковые средства 238
Антибиотики для системного применения 238
Местное применение антибактериальных средств 242
Управление реакцией хозяина 244
Ингибиторы тканевой коллагеназы 244
Противовоспалительные средства 245
Нестероидные противовоспалительные средства 245
Местные глюкокортикостероидные средства 245
Литература ...246
Предметный указатель 250
Перечень сокращений !Р
A. actinomycetemcomitans- Actinomyces actlnomycetemcomitans- патоген пародонта >| ААР - AmericanAcademyofPeriodontology(англ.) - Американския Академия периодон- J тологии £■* З"
ААС - Acellular Afibrilar Cementum(англ.) - бесклеточный цемент, безволокнистый о.
AEFC - AcellularExtrinsicFiberCementum(англ.) - бесклеточный цемент инородных во- о локон (внешний) ^
AIFC - AcellularIntrinsicFiberCementum(англ.) - бесклеточный цемент собственных во- a> локон (внутренний) §_
АР - AggressivePeriodontitis(англ.) - агрессивная форма периодонтита i≥
API - ApproximalraumPlaqueIndex(нем.) - индекс зубной бляшки в межзубных промежутках (Lange, 1978)
AST - AspartatAminotransferase- аспарагиновая аминотрансфераза (энзим) BANA - тест для выявления бактерий P. gingiualis, В. forsythusи Т. denticola, на основе пептида N-a-benzoyl-DL-arginin-2 naphthyl-amid
С - Complement(англ.) - дополнитель, состоящий из ряда компонентов, напр. СЗа, СЗЬ, С5ит.п.
CD4 - Т-лимфоциты, вспомогательные
CD8 - Т-лимфоциты, цитотоксичные (Тс) и супрессивные (Ts) CD 11/18 - адгезивные рецепторы лейкоцитов
CIFC - CellularIntrinsicFiberCementum(англ.) - клеточный цемент собственных волокон (внутренний)
CMSC - CellularMixedStratifiedCementum(англ.) - клеточный цемент смешанных волокон
СОХ - циклооксигеназа (энзим)
СР - Chronicperiodontitis(англ.) - хронический периодонтит
CPTN - CommunityPeriodontalTreatmentNeeds(англ.) - индекс необходимости лечения пародонта (Ainamo et al, 1982)
CRP - C-reactiueProtein(англ.) - протеин, С-реактивный
DMS - DeutscheMundgesundheits-Studie(нем.) - программа научного исследования полости рта в Германии, проводимая Институтом немецких стоматологов (Institut der Deutsc-hen Zahnarzte) (напр. DMS III в 1997 г.)
E1A - EnzymImmunoassay(англ.) - энзиматический иммунологический анализ EPF - EuropeanFederationofPeriodontology(англ.) - Европейская Федерация периодон-тологии
ESI - ExtentandSeverityIndex(англ.) - индекс величины и степени тяжести деструкции пародонта
FcyR - рецептор лейкоцитов
GBI - Gingival BleedingIndex(англ.) - индекс кровоточивости дёсен (Ainamo & Bay, 1975)
GI - Gingival Index (англ.) - десневой индекс (Loe & Sillness, 1963) ICAM-1 - эндотелиальный интегрин Ig - иммуноглобулин IL - интерлейкин INF - интерферон
Перечень сокращений
<и >s КВЕ - KoloniebildendeEinheit(нем.) - элемент, образующий колонию і J RP- KeinePeriodontitis(нем.) - отсутствие периодонтита
S З" LPS - липосахарид - продукт бактериального эндотоксина
а. МСР - Monocyte Chemoatractant Protein(англ.) - хемотоксин, отвечающий за миграцию о о лейкоцитов
J MHC-II - антиген дополнителя
a> ММР - MatrixMetalo-Proteinase(англ.) - энзимы, разлагающие протеиновую матрицу
g_ Mg - макрофаг
,2 NHANES - nationalHealthAndNutritionalExaminationStudy(англ.) - Научное исследование здоровья населения и питания в США
NIDCR - National Institute of Dental ande Craniofacial Research в США (англ.) - Национальный институт стоматологических и черепно-лицевых исследований NK - NaturalKiller(англ.) - естественный киллер; фракция лимфоцитов NSAID - нестероидные противовоспалительные средства
NUG/P - NekrotisierendeUlcerativeGingivitis/Periodontitis(нем.) - некротический язвенный гингивит/периодонтит
OHI - Ога/ HygieneIndex(англ.) - индекс гигиены полости рта; состоит из 0D1 (Ога/ DebrisIndex) и ОСІ (OralCalcusIndex) (Greene & Vermillion, 1960) OPT - ортопантограмма
PBI - PapillenBlutungsIndex(нем.) - индекс кровоточивости сосочков (Saxer & Muhle-mann, 1975)
PCR - Polymerase ChainReaction(англ.) - цепная реакция полимеразы PCR - PlaqueControlRecord(англ.) - контроль зубной бляшки
PDI - Periodontal DiseaseIndex(англ.) - индекс заболевания периодонта (Ramfjord, 1959) PGE2 - простагландин Е2
PI - Periodontal Index (англ.) - периодонтальный индекс (Russel, 1967) РП - PlaqueIndex(англ.) - индекс зубной бляшки (Sillness & Loe, 1964) РМА - индекс гингивита (Р - papilla, М - marg, A - alveola)
PMN - Polimorphnuclearneutrophilleukocytes(англ.) - полиморфноядерный нейтрофиль-ный лейкоцит
PSR - Periodontal ScreeningandRecording(англ.) - исследование и регистрация состояния пародонта
QHI - Quigley-HeineIndex(англ.) - индекс гигиены полости рта (Quigley & Heine, 1962) SBI - Sulcus BleedingIndex(англ.) - индекс кровоточивости борозды (Muhlemann & Son, 1971)
SCG - Schmelz-ZementGrenze(нем.) - граница эмаль/цемент SEM - ScanningElectronMicroscope(англ.) - электронный сканирующий микроскоп Th-1, Th-2 - фракции лимфоцитов TNF - TumorNecrosisFactor(англ.) - фактор альфа некроза опухоли
Развитие зуба
Общие сведения {5
> Понятие «пародонт» (с греч. para «возле, около, вдоль», и odons«зуб»; англ. periodon-S. tium) включает ткани, которые:" о
удерживают зубы в кости челюсти го
обеспечивают межзубную связь в зубной дуге ,s
сохраняют эпителиальную оболочку полости рта также на участке прорезавшегося зуба. §2
> Филогенетическое, биологическое и функциональное единство пародонта образуют ™, 4 различных типа тканей: ^
десна, маргинальный периодонт н
цемент корня о
собственная альвеолярная кость і
периодонт(десмодонт). vg
Десна, как кератинизированная мягкая ткань, окружает зуб и части альвеолярного от- g ростка на уровне высоты шейки зуба. <и
Минерализованные, несхожие с костной тканью, формы цемента корня, собствен-§ пая альвеолярная кость и часть альвеолярного отростка соединяются посредством <и периодонтального волокнистого аппарата.s
Периодонтальные коллагеновые и в незначительной мере окситалановые пучки во- о локон с одной стороны частично прикрепляются к внутренней стенке альвеолярной о кости, а с другой - к цементу корня. m
Направленность волокон в периодонтальной щели обусловлена функционально ив .д. течение функционирования они подвергаются постоянному обновлению, т.е. синтези- s руются фибробластами. U
Составляющие волокон периодонтальной связки, располагающиеся как в цементе кор ня, так и в собственной альвеолярной кости, называются волокнами Шарпея.
Количество и форма зубов строго предопределены генетически. Вначале развития £ зубов на 5-6 неделе развития эмбриона образуется эпителиальное уплотнение экто- g дермально-эпителиальной оболочки первичной полости рта (Stomodeum) на участке g будущей дуги челюсти: одонтогенный эпителий, называемый зубной пластинкой или *i зубным валиком.|
На основе этого эпителиального зубного валика развитие зубов управляется цепочкой о промежуточных реакций клеток и тканей (рис. 1.1). Эктодермальные и эктомезенхи- го мальные клетки достигают достаточно высокой степени дифференцирования и, нако- < нец, преобразуются в высокодифференцированные эмалевые матрицы или предентин, *- выделяющие амело- и одонтобласты.
Развитие коронки
На 6-8 неделе внутриутробного развития клетки зубного валика пролиферируют на определенных участках (впоследствии позиции молочных зубов) в расположенную глубже мезенхимальную ткань. Здесь они индуцируют уплотнение мезенхимы, исходящей из нервной пластинки, называемой детерминированной зубной мезенхимой. В процессе морфогенеза зачатка зуба на 8-12 неделе внутриутробного развития на стадии образования зубных почек возникает шаровидный эмалеобразующий орган. Одонтогенная мезенхима делится на 2 клеточные линии:
Зубной сосочек содержит временные клетки одонтобластов и будущую пульпу
Из зубных мешочков, окружающих зачаток зуба, развивается удерживающий аппа рат зуба.
00 ™ Развитие зуба
Эпителий полости рта Взаимодействие тканей *2
Ё
I
а. го
ф
Эмалеобразу-
І1 ющий орган |
I
Амело- Соедини- Эпителиальное бласты тельный влагалище
эпителий Гертвига о ф
и О Ф
Эктомезен-химальной нервной
пластинки
Зубной сосочек
I
Одонто-бласты
Дентин
Клетки пульпы
І Пульпа
Зубной
Г фолликул І і
Остео- Цемента- Фибро-бласты бласты бласты
Костная ткань Цемент Периодонт
Бесклеточный цемент инородных волокон (наружный) Клеточный цемент смешанных волокон
Связка с функциональным направлением волокон 0) S
Рис. 1.1. Развитие пародонта - это составляющая процесса развития зуба. Вследствие взаимодействия между эпителием и расположенными глубже эктомезенхимальными тканями нервной пластинки происходит развитие коронки (эмаль, пульпа, дентин). Ткани собственного пародонта (цемент, собственная альвеолярная кость и периодонт) развиваются из собственного зубного фолликула. Вследствие пролиферации эпителиального влагалища Гертвига (HES) начинается развитие корня (по McNeal & Somerman, 1999). ■І-
S ш
І
1
у
S
1
т- >
На стадии образования зубных колпачков клетки эмалеобразующего органа делятся на 4 цитологически и функционально отмежёванных слоя:
внешний эпителий эмалеобразующего органа
сетчатый слой (Stratum reticulare)
промежуточный слой (Stratum intermedium)
внутренний эпителий эмалеобразующего органа.
Завершается формирование стадией колокола зачатка зуба, определяющей впослед-ствие его форму.
Эмалево-дентинная граница устанавливается тогда, когда отмежёвываются одонто-бласты и амелобласты и затем появляются на участке будущих бугорков или режущих краев с секрецией предентинной и эмалеобразующей матриц. Зубной сосочек и эма-леобразующий орган окружены зубным мешочком, отделяющим зубной сосочек от окружающей мезенхимы.
В процессе одонтогенеза зубной валик молочных моляров пролиферирует дистально и отвечает за рост зачатков постоянных зубов.
Зачатки постоянного первого моляра формируются на 13-15 неделе эмбрионального развития.
Зачатки постоянных зубов формируются между 5-ым месяцем пренатального развития (центральные резцы) и 10-ым месяцем постнатальной жизни (вторые премоляры) и развиваются как зубная пластинка молочных зубов из апикально удлиненной латеральной зубной пластинки сначала лингвально или палатинально зачаткам молочных зубов. Образование корня
> Образование корня начинается тогда, когда отложенные дентин и эмаль соединяются внутренним и внешним эпителием, впоследствии эмалево-цементная граница. Завершается формирование коронки.
Развитие зуба
. В результате последующей пролиферации эпителия образуется эпителиальное влагалище Гертвига, расположенное в пространстве между зубным сосочком и собственным мешочком корня:
Как диафрагма оно апикально выгибается по направлению к середине
Двуслойное эпителиальное влагалище отвечает за дифференцирование одонтобла- стов, образующих дентин корня
Оно представляет собой как бы литейную форму для будущих корней зубов.
В процессе удлинения дентинных трубок происходит прорезывание зуба, в то время как диафрагма остаётся на месте.
По направлению к коронке эпителиальное влагалище Гертвига теряет контакт с поверхностью корня. Как образование оно дезинтегрирует и преобразуется в свободную сеть эпителиальных пучков, т.н. эпителиальных остатков Малассе.
Іе
о
го
>s
ф
го
о
X
ф
Цементогенез
По иному, чем внутренний слой эпителия эмалеобразующего органа, отмежёвывается внутренний слой эпителиального влагалища Гертвига, т.е. не в направлении эмалеобра-зующих амелобластов:
Взаимодействие клетка/клетка способствует дифференцированию клеток смежной эктомезенхимальной ткани зубного сосочка отодонтобластов, начинающегося с об разования предентина
Сразу после этого происходит первое отложение эмалеобразующего материала на поверхности предентина
Последний индуцирует отмежевание цементобластов из зубного мешочка и способ ствует закреплению цемента на поверхности дентина.
После расщепления эпителиального влагалища Гертвига клетки собственного зубного мешочка вступают в контакт с новообразованными поверхностями корня (взаимодействие клетка/матрица). Начинается образование собственного цемента (рис. 1.2).
Цементобласты
Фолликулярные клетки
Эпителиальные клетки
Остеобласты
Рис. 1.2. Начальные стадии образования бесклеточного цемента инородных волокон. Фибробласты зубного мешочка на участке апикального края после дезинтеграции эпителиального влагалища Гертвига вступают в контакт с предентином и после сцепления и дифференцирования начинают формировать цементобласты и коллагеновые фибриллы. Образуется начальный волокнистый край с максимальной плотностью волокон. Зона минерализации достигает базиса волокон и продвигается вперед к начальному волокнистому краю (по McNeal & Somerm-an, 1999).
и О Ф
ш
о
I
ф
S
I ф
S.
d
I
U
ф
т
о та
< Развитие зуба
{2 > Клетки собственного зубного мешочка образуют, кроме этого, зачатки клеток и пучков
J волокон периодонтальной связки и собственной альвеолярной кости.
g > Вскоре после начала образования эмали и дентина на участке бугорков у многокорне-
о.вых зубов в зоне цервикальной петли эпителия эмали формируются 2 или 3 эпителиаль-
с ных пучка:
'§ - Эпителий пролиферирует в форме языков над зубным сосочком по направлению к
■§ середине.
j≤ - Он появляется и исчезает по мере роста эмалеобразующего органа на участке буду-
s щего свода фуркации.
g - Образуется будущее дно дентинной фуркации.
^ > Таким образом формирование участка фуркации является частью процесса развития
* коронки зуба:
о - В эпителиальном влагалище Гертвига закладываются корни зубов.
° - Эпителиальное влагалище Гертвига определяет их форму,
s - В случае многокорневых зубов оно делится на 2-3 разветвления.
б - Наличие эмалевого эпителия объясняет частое образование параплазий эмали на
з- участке фуркации:
^ • эмалевые проекции
с; • эмалевые языки
S • эмалевые перлы.
s - Эпителиальные языки расположены в соединительной ткани зубного сосочка и от межёвывают части эктомезенхимальной ткани от развивающегося зачатка зуба. По-
ф этому на участке слияния эпителия часто обнаруживаются отложения цемента в
^ форме:
g • гребешков
Q- • валиков.
и
о Маргинальный пародонт
и
*! > Эпителиальная часть десен имеет эктодермальное происхождение. Различают:
s - соединительный эпителий
о - бороздчатый эпителий полости рта
га - десневой эпителий полости рта.
^ > Соединительный эпителий является производным редуцированного эмалевого эпи- «- телия, предэруптивно окружающего коронку зуба. Редуцированный эмалевый эпите-
лий состоит из:
редуцированных по высоте амелобластов
клеток предыдущего промежуточного слоя (Stratumintermedium) эмалеобразую щего эпителия.
* Эпителий в форме первичного прикрепления эпителия закрепляется на эмали посредством гемидесмосом.
> На стадии прорезывания зубов в апикальном направлении происходит превращение редуцированного эмалевого эпителия в соединительный эпителий (вторичное эпителиальное прикрепление):
Кубоидные амелобласты изменяют свою форму и превращаются в вытянутые клетки соединительного эпителия.
Клетки промежуточного слоя снова обладают способностью деления и пребразуют- ся в базальные клетки соединительного эпителия.
Развитие зуба £3
Постэруптивно соединительный эпителий является саморегенерирующейся тканью. р
Обеспечивается также возобновление соединительного эпителия: g
После гингивэктомии клетки десневого эпителия полости рта мигрируют в направле нии зубодесневого участка. Q-
Эти клетки развиваются под влиянием подлежащей соединительной ткани (перио- с донта): 'Ц
отсутствие кератинизации j§
два слоя j≤
прикрепление к поверхности зуба. s
о
X О)
ю
S
о ш
и V
X S
о
I
ш
a> о
т
S
і
та
гч Макроскопическое и микроскопическое строение
Р Слизистая оболочка полости рта
X
2- > В зависимости от функционального назначения слизистую оболочку полости рта тра-
о диционнно подразделяют на:
«о - покровную
,s - специальную
£2 - жевательную.
2 > Некератинизированная покровная слизистая оболочка включает:
£ - слизистую оболочку альвеолярного отростка
£ - слизистую оболочку преддверия полости рта (Vestibulum oris)
о - слизистую оболочку щёк и губ
- слизистую оболочку дна полости рта и нижних поверхностей языка vg - слизистую оболочку мягкого нёба.
g > Покровная слизистая оболочка полости рта состоит из трехслойного, некератинизиро-
a> ванного эпителия:
* - Базальный слой -* <и - Шиповатый слой
s - Неороговевающий слой.
о > Специальная слизистая оболочка спинки языка передает тактильные, температур-
о ные и вкусовые ощущения.
m > Кератинизированная жевательная слизистая оболочка включает десну и слизистую
.Q. оболочку твердого нёба:
s - Дёсны окружают зубы и альвеолярную кость и пролегают до слизисто-десневой
§| границы. С палатинальной стороны они имеют форму узкого края, переходящего в
J слизистую оболочку твердого нёба.
- В основном структурные характеристики эпителия слизистой оболочки твердого £ нёба сходны с характеристиками десны:
g • Десна имеет негомогенный, различной толщины кератинизированный слой (Strat-
g um corneum), где большинство клеток содержат ядро: паракератинизация.
* • Слизистая оболочка твердого нёба покрыта регулярным ортокератинизирован- s ным эпителием с кератинизированным слоем равномерной толщины без пикноти- о ческих ядер.
и • Толщина как эпителия твердого нёба, так и эпителия десны составляет в среднем
< около 0,3 мм.
Десна
Клинически здоровая десна (маргинальный пародонт) характеризуется определенными признаками как форма, цвет и консистенция (рис. 1.3):
Гирляндовидная форма проявляется образованием более или менее выраженных межзубных сосочков, вестибулярная и оральная части которых соединяются седло видным углублением, т.н. «седлом» (англ. «col»).
У людей североевропейского происхождения десна имеет бледно-розовый, коралло вый или мальвовый цвет. У южноевропейских, африканских и азиатских популяций меланоциты могут обуславливать более или менее темный цвет десны.
Бугристость поверхности типа апельсиновой кожуры создают сосулькообразно расположенные отростки соединительной ткани (Lamina propria) на участке при крепленной десны.
Десневая борозда разделяет часто неприкреплённую или маргинальную десну, при-
Макроскопическое и микроскопическое строение гч
Рис. 1.3. Клиническая характеристика здоровой jo
десны і
I і
>s ф
І І Ілегающую к поверхности эмали, от прикрепленной десны. Неприкреплённая десна х перекрывает границу эмаль/цемент прибл. на 1 -2 мм. g - Небольшое углубление на зубе 0,1-0,5 мм называется десневой бороздой: о Десневая борозда (Sulkus gingivae) ограничена поверхностью зуба, эпителием о борозды и коронковыми клетками соединительного эпителия. s
Примечание: глубину борозды невозможно определить с помощью пародонталь- Ь
НЫХ ЗОНДОВ. У- Ошзисто-десневая граница или Linea girlandiformis ограничивает десну в апикаль- Е ном направлении. ^ Гистологически различают три вида эпителия: s десневой эпителий на внешней стороне неприкреплённой и прикрепленной десны 3
эпителий борозды, ограничивающий десневую борозду латерально "О"
некератинизированный соединительный эпителий, расположенный на внутрен- ^ ней стороне неприкреплённой десны, покрывающий эмаль или также поверхность s корня. g
Эпителий борозды и десневой эпителий полости рта представляют собой кератинизи- о. рованный четырёхслойный эпителий, содержащий (рис. 1.4а): w базальный слой (Stratum basale) о
шиповатый слой (Stratum spinosum) jj
грануляционный слой (Stratum granulosum)
ороговевающий слой (Stratum corneum). 2 Десневой эпителий полости рта всегда содержит ряд неэпителиальных клеток: н
меланоциты і
клетки Лангенханса, представляющие антиген ^
- клетки^ Меркеля, действующие как чувствительные механорецепторы тактильного и * прессорного восприятия малые лимфоциты, прежде всего цитотоксичные Т-клетки, реже Т-клетки-помощники. Соединительный некератинизированный эпителий состоит из 2 слоев: -базального (Stratum basale)
надбазального (Stratum suprabasale).
Десневой эпителий и эпителий борозды полости рта на 70-80% паракератинизирован-ные, т.е. кератинизированый слой (Stratum corneum) содержит ещё пикнотические ядра клеток. В 20-30% случаев прикрепленная десна ортокератинизированная (рис. 1.4а), т.е. в плотно расположенных одна на другой роговых чешуйках ядра клеток отсутствуют. Соединительный эпителий обеспечивает эпителиальную оболочку полости рта во время и после прорезывания зуба. Механизм прикрепления соединительного эпителия к структуре поверхности зуба гм Макроскопическое и микроскопическое строение
Рис. 1.4. Ткани пародонта а Собственная пластинка (Lamina propria) и десневой эпителий полости рта сба-зальным, шиповатым, зернистым и ороговевшим слоями. Эпителий в данном случае ортокератинизированный. 6 Клеточный цемент смешанных волокон со слоями клеточного цемента собственных волокон (CIFC) и бесклеточного цемента инородных волокон (AEFC), покрывающий внешнюю поверхность, в Периодонтальная связка собственной альвеолярной кости и AEFC. г Собственная альвеолярная кость на рентгеновском снимке как Lamina dura (напр, мезиальная поверхность 17 зуба). S X
ш
8.
ь
О
ф
S
8
1
(эмаль, цемент, Cuticula dentis) или к поверхности имплантата обеспечивается:
внутренним базалъным слоем, состоящим из гликопротеинов и коллагена
посредством гемидесмосом.
> Десна, кроме эпителия, состоит из плотной волокнистой соединительной ткани (La mina propria). Подслизистый слой отсутствует. Надальвеолярный волокнистый аппарат Lamina propria состоит из первичного и вторичного волокнистых аппаратов (табл. 1.1). Волокна вторичного волокнистого аппарата связывают первичные пучки волокон.
Цемент корня
> Цемент корня образуется преэруптивно во время закладки корня, а также в течение жизни после завершения роста корня. Ответственными за закладку цемента являются дочерние клетки эктомезенхимальных клеток зубного мешочка:
- цементобласты Таблица 1.1 Образование надальвеолярного волокнистого аппарата собственной пластинки (Lamina propria)
Первичный волокнистый аппарат
Вторичный волокнистый аппарат Зубодесневые волокна Зубо-надкостничные волокна Альвеолярно-десневые волокна Циркулярные волокна Транссептальные волокна
Трансдесневые волокна Интердесневые волокна Интерпапиллярные волокна Периостально-десневые волокна Интерциркулярные волокна Полуциркулярные волокна Макроскопическое и микроскопическое строение
В зависимости от наличия и функции приводится описание различных видов цемента корня (табл. 1.2). .
Бесклеточный безволокнистый цемент (ААС) находится исключительно на поверхности эмали в форме языков или островков при условии, что в процессе развития коронки зуба эмаль контактирует с соединительной тканью. Его функция (в случае наличия) неизвестна.
Бесклеточный цемент инородных волокон (AEFC) толщиной 20-250 мкм расположен в пришеечной и средней трети корня:
AEFC состоит из плотно расположенных (30 000 на мм2) вертикальных пучков кол- лагеновых волокон толщиной 4 мкм (волокна Шарпея).
Эти волокна переходят в периодонтальную связку и связывают корень зуба с альве олярной костью.
AEFC образуется фибробластами собственного зубного мешочка и таким образом имеет эктомезенхимальное происхождение (рис. 1.2).
Впоследствии его продуцируют фибробласты периодонтальной связки.
Примечание: AEFC служит исключительно для удержания зуба.
Клеточный цемент собственных волокон (CIFC) является чистым продуктом цементо-бластов собственного зубного мешочка, позже периодонтальной связки:
CIFC содержит цементоциты.
Коллагеновые волокна расположены циркулярно или спиралеобразно (параллельно поверхности корня).
CIFC не содержит волокон Шарпея
I
Q.
та >s
О)
X
та
о
a> ю о
ш
U
ш
У S
о
|
|
|