Пародонтология. Необходимо помнить, что ответственность за дозирование или введение лекарственного средства несёт врачстоматолог

• Название: Необходимо помнить, что ответственность за дозирование или введение лекарственного средства несёт врачстоматолог
• Анкор: Пародонтология.doc
• Дата: 29.01.2018
• Размер: 5.4 Mb.
• Имя файла: Пародонтология.doc
• Тип: Документы; #14998
• Категория: Медицина
• страница: 14 из 26

§2 - повышенная концентрация глюкозы в крови натощак

- диабет беременных

■г - диабет как следствие заболеваний поджелудочной железы, применения медикамен-

1 тов, эндокринных нарушений, инфекций и генетических синдромов.

о* > Превалирование сахарного диабета в высокоразвитых индустриальных странах со-

§ ставляет около 8% населения:

і - почти половина случаев не диагностируется

д- - 85-90% - сахарный диабет типа II

^ - Около 5-10%- сахарный диабет типа I

2 - Начиная с 7-й декады жизни увеличение частоты на 18-20%.
a> > Классические симптомы как следствие гипергликемии:

^ - триада: полиурия, полидипсия, полифагия

О - зуд, слабость, переутомление

оо - подверженность инфекции.

> Гипергликемия вызывает:

• 
  осмотический диурез
  
• 
  ухудшение снабжения тканей кислородом и перфузии
  
• 
  нарушение хемотаксиса, фагоцитоза и адгезии нейтрофильных гранулоцитов.
  

> Влияние на обмен коллагена:

• 
  Концентрация глюкозы в тканях оказывает значительное влияние на синтез, созрева­
  ние и гомеостаз коллагена
  
• 
  У больных сахарным диабетом в десневом экссудате обнаружена повышенная кол-
  лагенолитическая активность
  

> Другие патогенетические механизмы:

- Гипергликемия вызывает обратимую гликолизацию липидов и протеинов

• 
  прототипом является гликолизированный гемоглобин НВА 1с
  
• 
  маркер диабетического контроля.
  

• 
  Необратимое, неэнзиматическое образование AGE (Advanced Glycated Endpro-
  ducts).
  
• 
  AGE изменяют форму и функцию многочисленных компонентов внеклеточного ма-
  трикса, включая коллаген.
  
• 
  Реакции AGE со специальными рецепторами (RAGE) на диабетических клетках-ми­
  шенях:
  

• 
  эндотелии и мезенхимальные клетки
  
• 
  нервные клетки
  
• 
  моноциты/макрофаги.
  

- Как следствие:

• 
  васкулярная дисфункция: фокальные тромбозы и сужение сосудов
  
• 
  ухудшение заживления ран
  
• 
  гиперактивация моноцитов с избыточным высвобождением провоспалительных
  медиаторов, а также секреции фактора увеличения инсулина (Insulin-like Growth
  factor-IGF).
  

> Примечание: зависимые от AGE процессы, играют главную роль в патогенезе диабети­
ческих осложнений (рис. 8.2):

• 
  ретинопатия
  
• 
  нефропатия и как следствие ренальная гипертензия
  
• 
  нейропатия
  
• 
  макроангиопатия (атеросклероз с сердечно-сосудистыми, церебро-васкулярными и
  

o>

Системная фаза ™

_I

m Ф

2

Рис. 8.2. Возможная взаимозависимость между маргинальным пародонтитом и сахарным диабетом. Последствием хронического инфицирования грамотрицательными бактериями зубной бляшки при сахарном диабете является увеличение резистентное™ тканей к инсулину и гипергликемии. Поэтому происходит накопление необратимо поражённых протеинов (AGE - advanced glycated endproducts), которые соединяются с рецепторами макрофагов (RAGE) и вызывают избыточную реакцию этих кле­ток, сопровождающуюся высвобождением большого количества провоспалительных цитокинов, и окончательное катаболическое состояние (по Grossi & Genco, 1998).

периферическо-васкулярными заболеваниями)

• 
  осложнение процессов заживления ран
  
• 
  поражение пародонта.
  

Примечание: профилактикой осложнений является гликемический контроль. > Сахарный диабет и пародонтит:

- Поражения пародонта (рис. 8.3) при недостаточно контролируемом или не диагно­
стируемом сахарном диабете:

• 
  гипертрофия дёсен, усиленная кровоточивость
  
• 
  склонность к пролиферации
  
• 
  склонность к абсцессам пародонта
  
• 
  прогрессирующая деструкция тканей пародонта.
  

- Риск пародонтита у больных сахарным диабетом почти в три раза выше, чем у здоро­
вых лиц.

Рис. 8.3. Клинический случай пациентки, больной диабетом типа II и пародонтитом. Геморрагия, гипертрофия, кровоточивость дёсен со склонностью к образованию абсцесса.

5 Системная фаза


Таблица 8.3 Диагностика сахарного диабета

Недиагностированный пациент (при подозрении) Диагностированный диабетик
s

X

ш га

го

_І

ф О

00

• 
  Симптомы сахарного диабета: полиурия, полидипсия,
  полифагия, необъяснимое снижение массы тела и
  
• 
  Глюкоза в плазме > 200 мг/дл (не натощак)
  
• 
  Сахар в крови (натощак)
  

• 
  при диабете: > 126 мг/дл
  
• 
  нормальный: 70-110 мг/дл
  
• 
  повышенный: 110-126 мг/дл
  

• Непереносимость глюкозы: глюкоза в плазме 2 часа
после приёма эквивалента 75 г безводной глюкозы в
виде водного раствора

• 
  при диабете: > 200 мг/дл
  
• 
  нормальная переносимость глюкозы: <140 мг/дл
  
• 
  ограниченная переносимость: 140-200 мг/дл
  

Примечание: принципиальное подтверждение в следу­ющие дни одним из трёх методов

Гликолизированный гемоглобин: отражает среднюю величину сахара в крови в течение последних 4-6 недель

• нормальный уровень: НЬА1: 5,5 8,4%

НЬА1с: 4,4-6,7%

• 
  НЬА1с<8%: компенсированный установ­
  ленный (цель: <7%)
  
• 
  НЬА1с 8-10%: средне компенсированный
  
• 
  НЬА1с>10%: плохо компенсированный
  

• 
  Повышенный риск прогрессирующего пародонтита у лиц с низким уровнем лечения
  сахарного диабета: относительный риск > 10.
  
• 
  Взаимозависимость:
  

• 
  хронические инфекции нарушают метаболический контроль: возрастающая рези-
  стентность тканей к инсулину
  
• 
  санация пародонта оказывает положительное влияние на метаболический кон­
  троль. При необходимости поддержка систематическим назначением неметабо-
  лизирующего в почках доксициклина (вероятность нефропатии), ингибирующего
  коллагеназу ткани.
  

> При подозрении на сахарный диабет необходимо назначить целевое исследование
(табл. 8.3). Для быстрой и доступной экспресс-диагностики в стоматологической
практике применяют глюкометры, позволяющие:

• 
  подтвердить предполагаемый диагноз
  
• 
  проверить уровень сахара в крови диагностируемого лица.
  
• 
  Большое внимание следует уделять контролю качества.
  

Беременность

> Тяжёлые заболевания пародонта у будущих матерей повышают риск недостаточной
массы тела новорожденного (менее 2500 г):

• 
  относительный риск (с учётом других факторов риска), составляет около 7
  
• 
  ввиду недостаточного количества исследований, неясно, уменьшается ли риск после
  санации пародонта.
  

> В течение беременности могут наблюдаться различные поражения пародонта, вынуж­
дающие пациенток чаще обычного обращаться к стоматологу-пародонтологу:

• 
  интенсивно выраженный гингивит беременных
  
• 
  пиогенная гранулёма (Granuloma pyogenicum): опухоль беременных (рис. 8.4)
  
• 
  ухудшение состояния пародонта при уже имеющемся пародонтите
  
• 
  повышение подвижности зубов к концу беременности.
  

> Инфекции пародонта необходимо контролировать с самого начала беременности:

- санация открытых кариозных поражений

Системная фаза

Рис. 8.4. Во время беременности иногда - как реакция на местный раздражитель - развивается Granuloma pyogenicum (т. н. опухоль беременных)

• 
  внедрение эффективной гигиены полости рта
  
• 
  удаление поддесневого зубного камня (скейлинг)
  
• 
  влияние на режим питания
  
• 
  старательное поддерживающее лечение
  
• 
  Примечание: нет никаких противопоказаний относительно поддерживающего
  внутриротового применения хлоргексидинсодержащих препаратов во время бере­
  менности.
  

> Цель лечения - снижение количества патогенов полости рта (S. mutans, A. actinomy-
cetemcomitans, P. gingivalis) у будущих матерей:

• 
  снижается риск ранней передачи ребёнку
  
• 
  предотвращается развитие кариеса и воспалительных заболеваний пародонта.
  

Остеопения, остеопороз

> Остеопения и остеопороз чаще поражают женщин в период климакса:

• 
  высокий уровень эстрогенов перед менопаузой и заместительная гормональная
  терапия эстрогенами защищает от остеопороза и уменьшает риск пародонтита и по­
  тери зубов
  
• 
  при подозрении на наличие болезни необходим гинекологический консилиум, изме­
  рения плотности кости, гормональная заместительная терапия:
  

• 
  эстроген и прогестерон для женщин с маткой
  
• 
  эстроген для женщин после гистерэктомии
  
• 
  при необходимости медикаментозное лечение (NaF, кальций, витамин D, дифосфо-
  нат).
  

Курение табака

> Курение табака - это наиболее значимый и устранимый фактор риска многочислен­
ных серьёзных и угрожающих жизни заболеваний:

• 
  хронические обструктивные заболевания лёгких
  
• 
  рак бронхов, полости рта и гортани
  
• 
  сердечно-сосудистые заболевания.
  

> В Германии такое же высокое количество курящих как в среднем по Европе:

• 
  курят сигареты около 37% взрослых мужчин и 22% женщин
  
• 
  самый высокий процент курящих лиц в возрастной группе 25-40 лет: 48% мужчин и
  36% женщин.
  

ф

S X

ф пз

м ф о

и

5

ф ф ю

о

00

Системная фаза

<и

ш го

ш О

і

I Ю О

Со стоматологической точки зрения курящих легко определить клинически по:

• 
  меланозу курящих, который проявляется в 20-30% случаев и касается обычно
  злостных курильщиков (рис. 8.5)
  
• 
  интенсивному образованию зубного камня, табачному налёту
  
• 
  относительно незначительным признакам воспаления дёсен:
  

• 
  небольшое покраснение
  

• 
  незначительная склонность к кровоточивости при зондировании.
  Примечание: у курящих лиц всегда необходимо проводить тщательное исследование
  всей полости рта с целью возможного выявления рака (см. рис. 7.2):
  

- лейкоплакия

• 
  лейкокератоз курящих.
  Патомеханизмы:
  
• 
  Табачный дым нарушает, в первую очередь, сопротивляемость инфекции:
  

• 
  уменьшенный хемотаксис и фагоцитоз нейтрофильных гранулоцитов
  
• 
  ограниченное образование антител.
  

- Стимулирование высвобождения провоспалительных медиаторов моноцитами.

- Рост облигатно анаэробных патогенов пародонта, как, напр. В. forsythus и P. gin-
givalis.

• 
  Высокие дозы никотина повреждают фибробласты десны и периодонта.
  Эпидемиологические данные подтверждают роль курения табака как основного фак­
  тора риска развития и прогрессирования маргинального пародонтита:
  
• 
  Относительный риск пародонтита у курящих составляет от 2,5 до 6.
  
• 
  Значительно повышенный относительный риск пародонтита у детей и подростков (> 10).
  

- Более 50% заболеваний пародонтитом, вызванных курением сигарет, проявляется у
лиц в возрасте до 45 лет.

• 
  При полном отказе от курения частоту пародонтита можно сократить на 30-60%.
  Результаты терапии:
  
• 
  Лечение пародонтита у курящих лиц способствует уменьшению глубины кармана.
  

- Однако восстановление прикрепления у курящих на 25-60% меньше, чем у некуря­
щих. Это действительно для всех способов лечения:

• 
  нехирургической терапии
  
• 
  лоскутных операций
  
• 
  регенеративных мероприятий
  
• 
  мероприятий по пластической хирургии и хирургии пародонта
  
• 
  местной терапии антибиотиками.
  

Рис. 8.5. Типичный клинический вид пародонта злостного курильщика: меланоз дёсен курильщи­ка, прежде всего на нижней челюсти, рецессия и массивные зубные отложения Типичные симптомы воспаления выражены очень слабо.

Системная фаза

- Прежде всего при регенеративных мероприятиях у злостных курильщиков следует

учитывать неблагоприятный прогноз послеоперационного процесса заживления ран.

> Положительный эффект после окончательного прекращения курения сигарет проявля­
ется немедленно: - і

• 
  уменьшение интенсивности прогрессирования пародонтита o>
  
• 
  улучшение заживления ран после хирургических вмешательств на пародонте. *
  

> Современная стоматологическая профилактика должна содержать последовательную і
программу отвыкания от курения: З"

• 
  регулярное определение количества выкуренных сигарет, заполнение анкет (табл. 8.4) §
  
• 
  консультации врача для курящих S
  
• 
  последовательное замещение никотина: никотиновый пластырь, никотиновая жева- «
  тельная резинка: ^
  

• 
  менее, чем 7% курящих ещё год спустя остаются абстинентами, но О
  
• 
  25% курящих, остающихся абстинентами спустя, 1 неделю после применения за- со
  менителей никотина, остаются ними также по истечении 1 года.
  

• 
  Сотрудничество с врачом по общим болезням, психологом и т.п.; при необходимости
  медикаментозная поддержка (антисимпатотонизирующие средства, антидепрессан­
  ты, анксиолитики)
  
• 
  О частичном достижении цели можно говорить тогда, когда пациент бросит курить
  по меньшей мере во время хирургических вмешательств на тканях пародонта и также
  неделю спустя после их проведения.
  

> Заблаговременная экстракция сомнительных зубов у курящих, которые не имеют же­
лания или не в состоянии отказаться от пагубных привычек.

• 
  При необходимости убедить их в низкой эффективности восстановительного лече­
  ния и вживления имплантатов.
  
• 
  В любом случае последовательный контроль инфекции пародонта.
  

Таблица 8.4 Анкета курящих

Курите ли Вы в настоящее время или курили Да □

когда-либо? Нет D

В каком возрасте Вы начали регулярно курить? С Годы

С какого возраста Вы курите регулярно? С Годы

Курите ли Вы в настоящее время по меньшей мере Да □

один раз в день? Нет □

Сколько сигарет на день Вы выкуриваете в среднем? Сигареты в день

Сколько сигар на день Вы выкуриваете в среднем? Сигары в день

Сколько порций табака (трубок, порций жевательного или Порций в неделю

нюхательного табака) используете Вы в среднем вдень?

Были ли у Вас серьёзные намерения в течение последних Да □

12 месяцев бросить курение? Нет D

Советовали ли Вам врач или медицинская сестра в течение Да D

последних 12 месяцев бросить курение? Нет □

Задумывались ли Вы над тем, что курение вредит Вашему Да □

здоровью? Нет D

Не знаю D

Намерены ли Вы бросить курение? Да □

Нет □

Не обязательно D

Лечение в экстренных случаях

* Травмы

Травма чаще всего имеет место при неправильном использовании гигиенических средств по уходу за полостью рта (травмирование зубной щёткой, рис. 9.1; травмиро­вание при использовании зубной нити), воздействие тепловых (напр, горячий сыр или пицца) или химических раздражителей. Дифференциальная диагностика:

• 
  некротический язвенный гингивит/пародонтит
  
• 
  герпетические инфекции.
  _м > Терапевтическое лечение:
  

Ц - механическое удаление зубной бляшки

і - наложение десневой повязки на травмированный участок

^ - контрольное посещение через 1 неделю.

• 
  наложение десневой повязки на травмир
  
• 
  полоскание полости рта 0,1-0,2% раствором биглюконата хлоргексидина (СНХ)
  

Некротические язвенные заболевания пародонта

В зависимости от объёма, интенсивности и локализации поражений различают следу­ющие формы:

• 
  некротический язвенный гингивит
  
• 
  некротический язвенный пародонтит (рис. 9.2)
  
• 
  некротический стоматит.
  Дифференциальная диагностика:
  
• 
  герпетическая инфекция, в частности Gingivostomatitis herpetica
  
• 
  травмы.
  

Диагностические и терапевтические клинические методики:

- Дифференциальная картина крови и ВИЧ-тест с целью исключения:

• 
  гематологических заболеваний, в частности агранулоцитоза и лейкемии
  
• 
  ВИЧ-инфекции.
  

- Местная терапия:

• 
  осторожное удаление зубных отложений
  
• 
  обработка некротических участков 3% раствором Н₂Ог
  
• 
  использование препаратов хлоргексидина: полоскание полости рта 0,1-0,2% рас­
  твором хлоргексидина, 1 % гель.
  

- Ежедневные контрольные посещения до полного отсутствия жалоб.

- При сохранении жалоб после исключения возможных противопоказаний системно
назначают метронидазол (3x250 мг/сутки в течение 7 дней).

Рис. 9.1. Потеря межзубных сосочков вследствие неправильного пользования щёткой для чистки межзубных промежутков

ІА

Лечение в экстренных случаях

Рис. 9.2. Некротическое поражение тканей пародонта:

а Потеря межзубных сосочков при некротическом язвенном пародонтите у ВИЧ-сероотрицательного мужчины, 28 лет

6 Образование секвестера между 46 и 45, 45 и 44 зубами

в Состояние через 3 месяца от начала заболевания. Значительная потеря альвеолярной кости. Сле­дует обратить внимание на сохранность костной пластинки пародонта на мезиальной поверхнос­ти 46 зуба.

> Примечание: в связи с высоким регенерирующим потенциалом утраченных межзуб­
ных сосочков, прежде всего у лиц молодого возраста, при надлежащей гигиене полости
рта следует:

• 
  использовать зубную нить для чистки межзубных промежутков
  
• 
  пластическую коррекцию дёсен проводить исключительно при сохранении межзуб­
  ных кратеров.
  

Рецидивирующий герпес полости рта (Gingivostomatitis herpetica)

> Gingivostomatitis herpetica - это первичная инфекция, вызванная вирусом простого
герпеса (Herpes-simplex-Virus, HSV-1):

• 
  пик заболеваемости в возрасте 2-4 лет (афтозный стоматит)
  
• 
  проявляется также у лиц молодого возраста: возможна связь с ВИЧ-инфекцией.
  

> Дифференциальная диагностика:

• 
  некротический язвенный гингивит
  
• 
  полиморфная экссудативная эритема (Erythema exsudativum multiforme).
  

> Терапевтическая клиническая методика:

• 
  избегание накладок других инфекций с патогенными бактериями, местное удаление
  зубных отложений
  
• 
  применение препаратов хлоргексидина
  
• 
  при необходимости назначение вирусостатических препаратов (ацикловир)
  
• 
  в зависимости от клинической картины заболевания направление на консультацию к
  врачу-терапевту или педиатру.
  
• 
  в определённых случаях проведение ВИЧ-теста.
  

> Рецидивирующие поражения (Herpes simplex, рис. 9.3), как правило, не требуют спе­
цифического лечения.

5

Лечение в экстренных случаях

Рис. 9.3. Инфицирование вирусом HSV-1 с локали­зацией на дёснах. После короткой везикулярной стадии произошло вскрытие пузырьков и обра­зовались эрозии. У пациентки обнаружено также типичное поражение на верхней губе.



X

та

>

х

3

z

І І

m m ш

a>

Рис. 9.4. Пародонтальный

абсцесс:

а Абсцесс 44 зуба, зуб

витальный 6 Надрез с маргинальной

стороны, гнойные

выделения в Состояние через 1 неделю.

Назначение системного

лечения пародонтита.

Пародонтальный абсцесс

Дифференциальная диагностика:

• 
  острый апикальный периодонтит
  
• 
  зубо-альвеолярный абсцесс
  
• 
  гистиоцитоз клеток Лангерганса.
  Диагностическая и терапевтическая клинические методики:
  
• 
  тест на витальности пульпы, внутриротовой рентгенснимок
  
• 
  местная анестезия
  
• 
  дренаж, по возможности надрез с маргинальной стороны (рис. 9.4)
  

• 
  осторожное удаление наслоений (debridement), инстилляция геля на основе 1% хлор-
  гексидина
  
• 
  в некоторых случаях терапия антибиотиками: ацитромицин или антибиотики на ос­
  нове амоксилина с клавулановой кислотой (амоксиклав)
  
• 
  при наличии множественных пародонтальных абсцессов назначение антибиотиков,
  устойчивых к беталактамазе:
  

• 
  отмена антибиотика
  

• 
  микробиологическое исследование (выращивание культуры бактерии, в обосно­
  ванных случаях антибиограмма)
  

• 
  ежедневные контрольные посещения до полного отсутствия жалоб.
  

- Начало систематического лечения пародонтита.

Лечение в экстренных случаях

Пародонтально-эндодонтические поражения

> Дифференциальный диагноз и терапия:

- Эндодонтическая причина:

• 
  распространение периапикальной инфекции по периодонту
  

• 
  отсутствие реакции в тесте на чувствительность пульпы (предположительно мёрт­
  вая пульпа)
  
• 
  эндодонтическое лечение; при сомнительном прогнозе адекватное медикаментоз­
  ное лечение
  

• 
  не проводить инструментальную обработку поверхности корня
  
• 
  рентгенологический контроль через 3 и 6 месяцев.
  

- Пародонтальная причина:

• 
  ретроградный пульпит, положительный тест чувствительности пульпы
  
• 
  решение о жизнеспособности зуба.
  

• 
  Примечание: при деструкции кости вплоть до самой верхушки корня, как правило,
  безуспешный прогноз сохранения зуба.
  
• 
  при необходимости эндодонтическое лечение; при сомнительном прогнозе меди­
  каментозное лечение
  

• 
  тщательная инструментальная обработка поверхности корня
  
• 
  рентгенологический контроль через 3 и б месяцев.
  

- Часто неясные причины пародонтально-эндодонтического поражения:

• 
  последовательное терапевтическое лечение обоих источников инфекции: лечение
  корневых каналов, лечение тканей пародонта
  

• 
  в общем сомнительный прогноз сохранения зуба.
  

X

к та

5

X

ш ш

_I

00

Механические способы удаления зубной бляшки

Общие сведения

а; > Цель этиологического лечения - сокращение количества патогенов полости рта. На
g первый план выдвигается изменение экологических условий внутри полости рта:

a> - Экстракция утративших функцию зубов, в некоторых случаях изготовление времен-